Trastornos de Síntomas Somáticos y Trastornos Relacionados PDF

Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados 11 Enrique Aubá Guedea y Carmen Laspra Solís OBJETIVOS s Conocer la clasificación y nosología de los trastornos de síntomas somáticos. *e Conocer los ant...

Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados 11 Enrique Aubá Guedea y Carmen Laspra Solís OBJETIVOS s Conocer la clasificación y nosología de los trastornos de síntomas somáticos. *e Conocer los antecedentes históricos de los trastornos de síntomas somáticos y la evolución de los trastornos somatomorfos. e Conocer los diferentes abordajes terapéuticos indicados. APROXIMACIÓN HISTÓRICA A LOS flictos psicológicos. Estos cuadros clínicos sue- TRASTORNOS DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS len asociarse con personalidades con dificultad para la introspección y expresión emocional. Somatización y trastornos somatomorfos El abordaje terapéutico es complejo y tienden La somatización es un concepto ampliamen— a la cronicidad. te utilizado en medicina y en el lenguaje colo- quial que hace referencia al proceso de expre- De DSM-IV-TR a DSM-5 sión corporal de una tensión psíquica. El concepto tiene un origen psicodinámico, Los trastornos somatomorfos tienen dificultad está basado en la experiencia clínica y en la ob- para ser aceptados y han estado en continua dis- servación fenomenológica, pero carece en sí de cusión, a pesar de reflejar sin duda una realidad una explicación fisiopatológica. Además de la clínica. Son criticados por diferentes motivos: imprecisión conceptual del término en sí (e-Re- 1) al tratarse de síntomas médicos de origen en cuadro 11-1), el hecho de que esté tan extendi- principio desconocido, se tiende a realizar el diag- do su uso fuera del ámbito científico contribu- nástico por un criterio negativo (ausencia de ex- ye a que su significado sea algo vago y difuso. plicación médica, descarte, ausencia de criterio La categoría referida a los trastornos soma- positivo); 2) existe una importante superposi- tomorfos había aparecido en DSM-II1 (1980) y ción y comorbilidad con trastornos de ansiedad ha permanecido durante las últimas cuatro dé- y depresivos, lo cual apunta a una fisiopatología cadas (e-Recuadro 11-2), hasta que ha sido re- común, y hace difícil separarlos; 3) los criterios categorizada en DSM-5 (así como en CIE-11). diagnósticos son exigentes y estrictos, de manera que el diagnóstico quedaba reservado para pacien- tes con amplia y constante expresión sintomática, Los trastornos somatomorfos se caracte- mientras que otros con fenómenos similares pero rizan por cuadros clínicos en los que pre- de menor intensidad quedan excluidos, y 4) el tér- dominan los síntomas físicos sin alteracio- mino somatización, dada la deformación deriva- nes «orgánicas» demostrables. da de su extendido uso, tiene una connotación negativa para el paciente, por una mmprensión Existen presunciones firmes de que los sínto- dualista deformada, en la que además se identi- mas están ligados a factores estresantes o con- fica lo psicológico como inventado o «no real». 121  122 SECCIÓN II * Psiquiatría general en la edad adulta La categoría de trastornos somatomorfos * 300.89 Otro trastorno de síntomas somáti- está descrita desde la clasificación de trastor- cos especificados. nos mentales y desde la historia de la psiquia- * 300.82 Trastornos de síntomas somáticos no tría. Para profesionales que trabajan desde otras especificados. especialidades médicas o desde atención pri- Con esta clasificación se ha reducido el nú- maria, es una clasificación difícil de manejar. mero total de trastornos y subcategorías. Desa- Los trastornos somatomorfos se superponen con parecen el trastorno de somatización y el tras- los denominados síndromes somáticos funcio- torno hipocondríaco y se crean dos nuevos nales, descritos desde cada especialidad, como trastornos: el trastorno de síntomas somáti- son: la fibromialgia, el síndrome de fatiga cró- cos y el trastorno de ansiedad por enfermedad. nica, el síndrome del intestino irritable, la dis- Desaparece el trastorno por dolor, que pasa a ser pepsia funcional, el síndrome de la articulación incluido dentro del trastorno de síntomas somá- temporomandibular, el dolor pélvico crónico, ticos, considerándose el dolor como un tipo de el dolor crónico de espalda, la sensibilidad quí- síntoma somático. Sale de la categoría el trastor- mica múltiple, entre otros. Estos síndromes son no dismórfico corporal, que pasa a la del tras- mejor aceptados por los pacientes, aunque tam- torno obsesivo-compulsivo. Se incluyen dentro bién tienen claras limitaciones, ya que no se co- de la categoría los apartados «Factores psicoló- rresponden con un sustrato y mecanismo fisio- gicos que inf luyen en otras afecciones médicas» patológico detinido. y «Trastorno facticio», que en DSM-IV-TR es- Durante los años previos a las nuevas versio- taban fuera de la categoría de los trastornos so- nes de la clasificación se han venido haciendo matomorfos. Continúa el trastorno de conver- diferentes propuestas para mejorar la categoría sión, bajo el nombre de «Trastorno de síntomas de los trastornos somatomorfos. En grandes lí- neurológicos funcionales» (Tabla 11-1). neas se pueden distinguir dos aproximaciones: DSM-5 mantiene trastornos dentro de la 7) los que proponen eliminar la categoría de los nueva categoría «Trastornos de síntomas somá- trastornos somatomorfos, y 2) los que proponen ticos y trastornos relacionados», siguiendo un mantenerla, simplificándola y ajustando crite- criterio de agrupación por relación con sínto- rios diagnósticos. Cada una de estas propuestas mas físicos. El orden en la clasificación de esta viene respaldada por estudios epidemiológicos, categoría subraya la relación que tienen estos y difiere en los elementos de los trastornos soma- trastornos con el estrés, ya que está situada a tomorfos que se quieren priorizar en cada caso. continuación de las categorías «Trastornos re- lacionados con traumas y factores de estrés» y En DSM-5 se ha optado por eliminar la ca- «Trastornos disociativos», por este orden. En tegoría de trastornos somatomorfos y crear cuanto a la nomenclatura, es significativo el la categoría de trastornos de síntomas so- sentido de los cambios de DSM-5. Elimina el máticos. término somatomorjfo, mal aceptado y con con- notaciones relacionadas con un proceso diná- mico sin clara explicación fisiopatológica. Y En la clasificación (DSM-5), la categoría suprime el término hipocondría, también con «Trastornos de síntomas somáticos y trastor- difícil aceptación por los pacientes, a la vez que nos relacionados» queda de la siguiente manera: pasa a subrayar el carácter ansioso del trastorno. * 300.82 Trastorno de síntomas somáticos. CIE-11 hace modificaciones en la misma línea * 300.7 Trastorno de ansiedad por enfermedad. que DSM-5. El capítulo de trastornos somato- 300.11 Trastorno de conversión (trastorno de morfos de CIE-10 ha sido sustituido en CIE-11 síntomas neurológicos funcionales). por un capítulo denominado «Trastornos de dis- * 316 Factores psicológicos que influyen en trés corporal o de la experiencia corporal». El tras- otras afecciones médicas. torno central se denomina trastorno de distrés e 319 Trastorno facticio. corporal, equivalente al trastorno de síntomas  CAPÍTULO 11 * Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados 123 Tabla 11-1. Equivalencia diagnóstica en DSM-1V-TR y DSM-5 Trastorno de somatización Trastorno de sintomas somáticos Trastorno somatomorfo indiferenciado Trastorno por dolor Trastorno conversivo Trastorno de síntomas neurológicos funcionales Hipocondría Trastorno de ansiedad por enfermedad Trastorno dismórfico corporal No aplicable Factores psicológicos que influyen en otras Factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas afecciones médicas Trastorno facticio Trastorno facticio Trastorno somatomorfo no especificado Trastorno de síntomas somáticos no especificado Adaptada de Butcher y Hooley, 2018. somáticos de DSM-5. Además, incluye en el ca- mas específicos (dolor localizado) o inespecífi- pítulo un trastorno nuevo, la disforia de identidad cos (fatiga). La ausencia de explicación médica corporal, que no estaba en clasificaciones previas. no es criterio diagnóstico. Los síntomas pueden Se trata de un trastorno poco frecuente que con- estar 0 no asociados a una enfermedad médi- siste en un deseo intenso y persistente de quedar ca conocida. Lo que define de esta manera el físicamente con discapacidad de manera signi- trastorno de síntomas somáticos es la presencia ficativa. El trastorno hipocondríaco de CIE-10 de síntomas físicos y una vivencia despropor- pasa a denominarse hipocondriasis en CIE-11, y cionada (pensamientos, ansiedad relacionada, es recolocado en el capítulo de trastornos obse- tiempo dedicado). Pacientes con los denomina- sivo-compulsivos. dos síndromes somáticos funcionales (síndrome del intestino irritable, fibromialgia, fatiga cró- nica) pueden no cumplir criterios de trastorno TRASTORNOS EN DSM-5 de síntomas somáticos por no cumplir el crite- rio B (preocupación). A la vez, en pacientes con Trastorno de síntomas somáticos un trastorno médico establecido (diabetes, en- El trastorno de síntomas somáticos es un tras- fermedades cardíacas, etc.) no se excluye el diag- torno de nueva creación en DSM-5. Los crite- nóstico de trastorno de síntomas somáticos, que rios diagnósticos son los siguientes: se podrá establecer si la vivencia de los síntomas es desproporcionada. Se estima una prevalencia * Uno o más síntomas que causan malestar de 5-7% en la edad adulta. o dan lugar a problemas significativos en la Aunque se hagan paralelismos con el anterior vida diaria. trastorno de somatización, debe notarse que el * Pensamientos, sentimientos o comporta- nuevo trastorno de síntomas somáticos es sustan- mientos sucesivos relacionados con los sín- cialmente diferente, teniendo lugar un cambio tomas somáticos. radical. Deja de ser criterio diagnóstico la pre- * Se trata de un trastorno persistente (por lo sencia de síntomas físicos sin explicación médi- general más de 6 meses). ca, y el foco pasa a estar en la preocupación des- Este trastorno suele presentar múltiples sín- proporcionada sobre síntomas físicos presentes, tomas. A veces presenta un solo síntoma grave, tengan origen desconocido o conocido. Una per- con mayor frecuencia dolor. Pueden ser sínto- sona, con una enfermedad definida que se acom-  124 SECCIÓN II e Psiquiatría general en la edad adulta paña de síntomas con clara explicación, puede sido desdoblado dentro de las dos nuevas ca- tener un trastorno de síntomas somáticos cuan- tegorías diagnósticas: trastorno de síntomas do la preocupación y vivencia de los síntomas es somáticos (cuando se acompaña de síntomas desproporcionada y será igualmente «diagnosti- físicos) y trastorno de ansiedad por enferme- cada» que una persona con una preocupación in- dad (cuando no están presentes síntomas fí- tensa sobre unos síntomas de origen desconoci- sicos). Se estima que el 75% de la anterior do o sin explicación. En DSM-IV-TR también hipocondría es ahora trastorno de síntomas se incluían en el trastorno somatomorfo los casos somáticos y el 25% restante es trastorno de de pacientes con síntomas físicos explicables pero ansiedad por enfermedad. vivenciados de manera desproporcionada. Trastorno de conversión (trastorno Sin embargo, ahora el foco pasa de estar de síntomas neurológicos funcionales) en el tipo de síntomas a la vivencia de los sintomas. El trastorno de conversión en DSM> viene de- finido por: * Uno o más síntomas de alteración de la fun- Trastorno de ansiedad por enfermedad ción motora o sensitiva voluntaria. * Pruebas de incompatibilidad entre el sínto- El trastorno de ansiedad por enfermedad en ma y las afecciones neurológicas o médicas DSM-5 viene definido por: reconocidas. * Preocupación por padecer o contraer una en- * No se explica mejor por otro trastorno mé- fermedad grave. dico o mental. * No existen síntomas somáticos 0, si están * Presenta un malestar clínicamente signifi- presentes, son únicamente leves (p. ej., sen- cativo. saciones fisiológicas normales, disfunciones Suele presentar uno o más síntomas de diver- benignas y autolimitadas). sos tipos, destacando los síntomas motores (de- * Alto grado de ansiedad relacionada con la bilidad, parálisis, movimientos anormales, alte- salud. ración de la marcha y de la postura) o síntomas * Comportamientos excesivos relacionados con sensoriales (modificación de la sensibilidad de la la salud. piel, vista y oído). También se incluyen las crisis * Preocupación presente durante al menos no epilépticas (0 psicógenas), episodios de falta 6 meses. de respuesta que se asemejan al síncope o coma * La preocupación no se explica por otro tras- y los cuadros de disfonía, afonía, disartria, sen- torno mental. sación de nudo en la garganta, diplopía. El trastorno de ansiedad por enfermedad El diagnóstico se basa en el cuadro clínico viene definido por la preocupación despropor- general y es determinante la demostración de cionada y ansiedad relacionada con la salud. incompatibilidad entre el síntoma y el posible Las pruebas diagnósticas no alivian la ansie- cuadro neurológico al que se refiere. Aunque dad y preocupación. Presentan tasas elevadas suele estar relacionado con situaciones de estrés de utilización de servicios médicos y los pacien- psicológico o trauma, su ausencia no excluye el tes que lo sufren suelen tener la sensación de no diagnóstico. No se requiere determinar que los estar siendo tomados en serio por el sistema sa- síntomas no se producen intencionadamente, nitario. Se estima una prevalencia en población dado lo difícil que es de valorar la voluntarie- general de 1,3 y 10% y en la población médi- dad ante determinados síntomas o conductas. ca ambulatoria entre un 3 y 8%, siendo simi- La prevalencia exacta es desconocida. Los lar en hombres y en mujeres. síntomas conversivos transitorios son frecuen- Debe notarse que el anterior trastorno hi- tes. En un nivel especializado de atención neu- pocondríaco (DSM-IV-TR) en DSM-5 ha rológica se estima que el 5% de las derivacio-  CAPÍTULO 11 * Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados 125 nes a clínicas de neurología se corresponden * El individuo se presenta como enfermo. con trastornos de conversión. * Comportamiento engañoso evidente inclu- so en ausencia de recompensa. Factores psicológicos que influyen * No se explica por otro trastorno mental. en otras afecciones médicas Por otra parte, encontramos el trastorno facti- Se trata de un apartado que en DSM-IV-TR esta- cio aplicado a otra persona (víctima). En este caso ba fuera de la categoría de los trastornos somato- el diagnóstico se aplica al autor, no a la víctima. mortos y que en DSM-5 ha sido incluida con los La víctima puede estar siendo sujeto de maltrato. trastornos de síntomas somáticos y relacionados. El diagnóstico de trastorno facticio requiere Los factores pueden afectar de una de las si- demostración de acciones manipuladoras en au- guientes maneras: sencia de recompensas externas tangibles. Los pacientes con trastorno facticio suelen conllevar * En el curso de la enfermedad, destacándo- un componente de ansiedad y de dependencia se la asociación temporal entre el factor y la de cuidados. Esto sirve para diferenciar de los evolución de la enfermedad y el desarrollo o cuadros propiamente de simulación, que pre- exacerbación o retraso en la recuperación de sentan un beneficio tangible añadido. la enfermedad. Se estima una prevalencia del 1% en medio * En el tratamiento, por ejemplo, con bajo hospitalario. Son más frecuentes los episodios cumplimiento al tratamiento. intermitentes que los episodios clínicos y los * Pueden ser factores de riesgo para determi- cuadros persistentes. nadas patologías. * Influyen en la fisiopatología subyacente por- que precipitan o exacerban síntomas o episo- ABORDAJES TERAPÉUTICOS dios de enfermedades. El abordaje terapéutico de los trastornos de Los tipos de factores psicológicos o de com- síntomas somáticos debe realizarse desde una portamiento más frecuentes son: perspectiva multidisciplinar que incluya, entre 1. Malestar psicológico. otros, farmacoterapia y diversos tratamientos 2. Patrones de interacción personal. psicológicos. 3. Estilos de afrontamiento. 4. Comportamientos desadaptativos para la salud Farmacoterapia (negación de síntomas, pobre adherencia). El tratamiento farmacológico se basa funda- El diagnóstico en este caso debe realizarse mentalmente en fármacos antidepresivos, aun- cuando el efecto sobre el curso es evidente. Las que no constituyen un tratamiento único ni afecciones médicas implicadas pueden tener una para todos los trastornos. Se suelen emplear in- fisiopatología definida clara (diabetes, hiperten- hibidores selectivos de la recaptación de seroto- sión, psoriasis, etc.), puede tratarse de síntomas nina, fármacos de acción dual, antidepresivos funcionales (fibromialgia, intestino irritable, mi- tricíclicos. Es importante iniciar el tratamiento graña) o síntomas médicos idiopáticos (dolor, fa- farmacológico en el momento adecuado den- tiga, mareos). No está definida la prevalencia. tro del proceso de aceptación del paciente, y de manñera integrada con otros abordajes no far- Trastorno facticio macológicos. Los criterios diagnósticos para el trastorno fac- ticio aplicado a uno mismo son los siguientes: Psicoeducación * Falsificación de signos o síntomas físicos o Las intervenciones psicoeducativas buscan faci- psicológicos, o inducción de lesión, o enfer- litar información al paciente y su familia sobre medad asociada a engaño identificado. la enfermedad, los síntomas y el tratamiento.  126 SECCIÓN II e Psiquiatría general en la edad adulta Se consigue de esta manera resolver la incerti- de evitación. Las técnicas operantes de la tera- dumbre del paciente y aumentar la sensación pia conductual están dirigidas a reducir las con- de control que ayuda a reducir el malestar aso- ductas de dolor, aumentar las conductas fun- ciado a la situación de enfermedad. cionales y restaurar las actividades diarias. Se asume desde esta posición que, al incrementar la actividad, los síntomas no solo no aumentan, Relajación sino que disminuyen, aunque no desaparezcan. La relajación es una pieza común en los trata- mientos multimodales de los trastornos de sín- Mindfulness tomas somáticos y está especialmente indicada en aquellos casos en los que predominan sín- El entrenamiento en mindfulness busca reducir la tomas de dolor. Su eficacia deriva de la dismi- ansiedad anticipatoria y el sufrimiento mediante nución de la tensión muscular implicada en el la promoción de una actitud de aceptación ante dolor, que consigue romper el círculo vicioso los síntomas. Mediante estas técnicas, se entrena tensión-dolor-tensión. la observación de la experiencia de dolor o la ex- periencia sensorial, sin juzgarla y sin reaccionar a ella. De este modo se va produciendo una des- Terapia cognitiva vinculación entre el dolor y la valoración afectiva. Desde el planteamiento de la terapia cognitiva, el malestar no vendría provocado por los sínto- Terapias contextuales: mas en sí mismos, sino por una serie de creencias terapia de aceptación y compromiso desadaprativas en torno a ellos. Este enfoque pro- pone la identificación de pensamientos irracio- La terapia de aceptación y compromiso tiene nales y su sustitución por otros mediante técni- como objetivo principal enseñar al paciente a cas como la reestructuración cognitiva. Este tipo convivir con el dolor, mejorar su funcionalidad de intervenciones estarían especialmente indica- y reducir las conductas de evitación. Parte de la das en el trastorno de ansiedad por enfermedad. premisa de que focalizarse en controlar el dolor desencadena conductas de evitación que alejan al paciente de cosas importantes en sus vidas Terapia conductual y les conduce a mantener un rol de enfermos. En ciertos casos los síntomas adquieren un com- Este modelo resalta la importancia de los valo- ponente conductual en forma de quejas, cam- res personales del individuo y les orienta a per- bios posturales, expresiones faciales o conductas seguirlos a pesar del dolor. RESUMEN El capítulo de los trastornos de sintomas somáticos y trastornos relacionados es una categoría de nueva creación en DSM-5 y, para comprenderlo bien, debe conocerse el concepto histórico de la somatización y la anterior categoría de los trastornos somatomorfos. No se trata de un cambio de nomenclatura sino de una deconstrucción con una nueva definición de los trastornos. Los trastor- nos de sintomas somáticos tienen, en mayor o menor medida, relación con factores estresantes o conflictos psicológicos. En la nueva versión de la clasificación se da protagonismo a la preocupación desproporcionada en la vivencia de los sintomas. El abordaje terapéutico de los trastornos de sínto- mas somáticos debe ser multidisciplinar e integrado en el proceso diagnóstico y de aceptación por parte del paciente. La nueva clasificación debe ayudarnos no solo para tratar a los pacientes sino para seguir investigando en la fisiopatología subyacente, definiendo mejor la desregulación de los sistemas fisiológicos de respuesta al estrés, congénita o adquirida, en la base de muchos síntomas.