Trastornos Ansiosos en Población Infantojuvenil PDF

Escuela de Medicina – Universidad de Valparaíso Quinto año – 06.03.2024 – Docente: Elisa Sepúlveda Transcribe: Javier Luke – María José Martínez Clínica de Salud Mental – 2024 TRASTORNOS ANSIOSOS EN POBLACIÓN INFANTOJUVENIL EPIDEMIOLOGÍA Los trastornos ansiosos son uno de los trastornos más frecuent...

Escuela de Medicina – Universidad de Valparaíso Quinto año – 06.03.2024 – Docente: Elisa Sepúlveda Transcribe: Javier Luke – María José Martínez Clínica de Salud Mental – 2024 TRASTORNOS ANSIOSOS EN POBLACIÓN INFANTOJUVENIL EPIDEMIOLOGÍA Los trastornos ansiosos son uno de los trastornos más frecuentes en NNA en general. Sobre su prevalencia, hasta el día de hoy existe un único estudio chileno del 2012, el cual indica que la prevalencia de patologías de salud mental varia entre 4-20%. Impedimento D: Hace referencia a la gravedad del cuadro, por lo que la tabla muestra la prevalencia de trastornos ansiosos graves. Se extrae de la tabla: Un 8.3% de NNA tiene trastorno ansioso severo (impedimento D). Si hacemos la diferencia por sexo, alcanza un 11% en las chicas, y esta cifra aumenta a un 40% sin el criterio de impedimento D. Las patologías internalizantes (ansiedad, depresión y TEPT) son más frecuentes en mujeres en todas las edades, esto se debe al componente biológico y también en gran parte al componente social. Los 3 trastornos más frecuentes en Chile son fobia social, ansiedad generalizada y ansiedad de separación, siendo este último el más frecuente. Las prevalencias de estos 3 cuadros van cambiando acorde a la edad, presentándose la ansiedad de separación hasta en un 6,1% de los escolares y disminuyendo a un 3,4% en mayores de 12 años; mientras que la fobia social aumenta un poco hacia la adolescencia. La ansiedad de separación en la adultez muchas veces se puede confundir con trastorno de pánico, debido a la vergüenza que genera en una persona adulta relatar que siente miedo de separarse de sus seres queridos. Debido a que son trastornos tan prevalentes, no se puede pretender que sea solo labor del psiquiatra el atender a estos NNA, sino que también debe ser rol del médico general, al igual que el TDAH. MIEDO Y ANSIEDAD Miedo: respuesta fisiológica ante una amenaza real (concreta, precisa) con la finalidad de defender al individuo. Ansiedad: Estado cerebral que se parece al miedo, pero que ocurre en ausencia de un peligro o amenaza objetivable. Es decir, ocurre solo con la idea que algo pueda pasar. La ansiedad y el miedo representan reacciones normales al peligro, ambas tienen fluctuaciones relacionadas con la edad, con una fuerte similitud transcultural (normal si son cortos periodos). MIEDOS NORMALES Los miedos van apareciendo y desapareciendo, dependiendo de la edad: Edad 0 – 1 años 1 – 2 años 2 – 5 años 6 – 12 años Adolescente Ambiente Ruidos fuertes Alturas Tormentas Monstruos / Oscuridad Exámenes/ Mal rendimiento Separación Estar solo Al momento de la separación Mental (Idea de separarse) Social Abstracto Extraños No tener amigos No ser popular Miedo al miedo Es normal que un lactante de 2 años que antes se daba con todos, empiece a tenerle miedo a extraños y a separarse de su madre, ya que se siente a salvo únicamente con personas que conoce. 1 Entre los 2 y los 5 aparece un miedo a sucesos que no se les han explicado (tormentas, terremotos, truenos, desastres naturales en general) Miedo a la muerte: ocurre usualmente entre los 9 y 10 años, es normal a esa edad. Ocurre porque el concepto de muerte se adquiere a través de un proceso de entendimiento, el cual se termina de adquirir completamente a los 9 años, y luego muestran el miedo. Miedo al miedo: “y si me da un ataque de pánico” “y si hago el ridículo”. Por tanto, un niño de 5 años que tenga miedo a las tormentas exhibe un miedo normal. Pero si este mismo niño le tiene miedo a las tormentas y además tiene miedo a quedarse solo, a dormir solo y a no tener amigos, este niño exhibiría miedos que no son propios de la edad. ANSIEDAD PATOLÓGICA Es excesiva o ilógica para la situación que la causa Dura mucho más de lo esperable: cuando hablamos de ansiedad normal, al desaparecer el objeto estresante, debiera desaparecer por completo la ansiedad. Provocado por una causa neutra o inofensiva. Ej.: usar la micro, ir al colegio con falda cuando había que ir con buzo. Causa un malestar/sufrimiento importante: insomnio, pesadillas, vómitos. Interfiere en el día a día del niño: Ej.: falta de concentración en clases. Produce conductas de evitación: hace más difícil trabajar la ansiedad. No hay nada peor que evitar los miedos ya que lo que ocurre a nivel cerebral es una mentira, la cual debe afrontarse y si se evita, se va reforzando la idea falsa. Sin embargo, nada debe ser drástico, las cosas deben ocurrir, pero a su tiempo pues tampoco se trata de torturar a la persona. TRASTORNOS ANSIOSOS Trastorno de ansiedad de separación Mutismo selectivo Trastorno de pánico Trastorno ansiedad generalizada (TAG). Trastorno estrés post traumático (ya no forma parte de los T. ansiosos, forma parte de los trastornos de estrés agudo) Fobia social TOC (ya no forma parte de los T. ansiosos, forma parte de los trastornos de control de impulsos) TRASTORNO POR ANSIEDAD DE SEPA RACIÓN Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo, secundaria a la separación de una persona significativa o de su hogar. Generalmente suele ser la mama, pero puede ser papa, abuela y podría ser incluso juguetes dependiendo de la edad (aunque es raro que haya una ansiedad exclusiva con el juguete transicional y que no esté acompañada de ansiedad de separación por el cuidador). El síntoma central es la ansiedad, pero cardinalmente puede haber insomnio, síntomas somáticos, déficit atencional, baja en la capacidad del procesamiento, etc., lo que puede confundir con depresión. Por otro lado, las crisis de pánico pueden ocurrir en todos los trastornos ansiosos pero el momento en que se gatilla la crisis, es lo que dará luces de cuál es el tipo de trastorno ansioso. Se debe preguntar dirigidamente, ya que los niños lo niegan fácilmente: ¿Piensas que le puede pasar algo malo a tu mamá cuando sale? ¿Te ha pasado alguna vez que piensas que le puede pasar algo malo a alguien más de tu familia? ¿Qué piensas cuando estas lejos de tus papás? Desde los 3 años en adelante se puede hablar de ansiedad por separación pues antes de eso sería normal. En general los papás consultan cuando no pueden llevar a sus hijos al jardín o cuando no pueden dormir solos. Presentan la máxima ansiedad o incluso una crisis de pánico, pero al momento de la separación. Muchas veces cuando se presenta más tardíamente en escolares o adolescentes, se podría interpretar como agorafobia, es decir miedo a los espacios abiertos. Pero indagando más se puede llegar a la base de que en realidad esa ansiedad es que no quiere salir porque no quiere separarse y conductualmente se expresan de la misma forma: no salir de la casa. Para ser categorizado como un trastorno ansioso, debería durar al menos 1 mes pues puede haber ocurrido un evento familiar como por ejemplo que la mamá haya sido hospitalizada y el niño claramente no quiera separarse de ella. PRESENTACIÓN Rechazo escolar o inasistencias. Miedo a estar solo, niega a separarse de los seres queridos y sufre mucho cuando lo obligan a hacerlo. Negativa a dormir solo en su pieza. Pesadillas con contenidos de temáticas de separación. 2 Temor y preocupación de que los seres queridos sufran daño durante la separación. Quejas somáticas sin causa orgánica demostrable. Al momento de abordar la entrevista con un NNA ansioso, debemos hacer los esfuerzos por calmar el ambiente, que sea una conversación relajada, juegos, centrándonos en los intereses del NNA, evitando hacerlo sentir más ansioso aun pues, si está muy ansioso, tampoco será posible sacar una buena historia. Así mismo, con ansiedad uno no piensa con tanta claridad por lo que complicaría la realización de la entrevista. Puede usarse la proyección contándole sobre miedos que podrían tener otras personas, como por ejemplo “tengo otros pacientes de tu edad que le dan miedo los temblores, ¿te pasa?”, de manera que no se sienta como la única persona con dichas preocupaciones. TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG) El origen de la ansiedad no es por algo en específico, sino que se habla de ansiedad flotante (sensación de estar nervioso constantemente frente a distintos focos). Preocupación excesiva e incontrolable ante la vida en general, que aparece en múltiples contextos, causando disfunción en el funcionamiento diario. Hay ausencia de una alteración orgánica que explique los síntomas, careciendo de una base real. En general estos pacientes relatan estar la mayor parte del tiempo preocupados, les cuesta estar tranquilos y se preocupan por cosas que no son propias de su edad. Las temáticas de estas preocupaciones más frecuentes son: Aprobación – Rendimiento: Son niños que, por ejemplo, están preocupados porque tienen que estudiar, tener buenas notas o quedarán repitiendo, pero tienen promedio 68. Eventos pasados y futuros: Preocupados de lo que podría pasar, ejemplo, guerras, terremotos, etc. (creencias de que “todo lo posible se vuelva probable”). Situaciones nuevas o no familiares: Cumpleaños, salidas, nuevo curso, etc. En general se asocia a trastornos depresivos y fobias. Considerar que en general no se consulta propiamente por la ansiedad, sino por las consecuencias que conlleva, como faltar al colegio, manifestaciones somáticas, etc. FOBIA SOCIAL El foco de ansiedad es exponerse a situaciones sociales donde se está juzgado o evaluado por otros. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el niño se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar, o a la posible evaluación por parte de los demás. El niño teme actuar de un modo que sea humillante o embarazoso. El niño reconoce o no que ese temor es excesivo o irracional. Si reconocen como un problema no tener amigos o las consecuencias de la dificultad de la interacción social. La exposición a situaciones sociales temidas provoca una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar forma de una crisis de angustia situacional. Las situaciones temidas generan conductas evitativas, anticipación ansiosa o malestar intenso que interfieren con la rutina normal del niño. Se recomienda exponer gradualmente al niño a las situaciones, no de golpe. COMORBILIDAD La probabilidad de presentar otro trastorno ansioso es de un 50%, y 40 - 60% trastornos del ánimo, TDAH o trastornos de conducta. De esto se concluye que es importante ir a buscar otros trastornos en los pacientes ansiosos, para así tratarlos todos y se puedan sentir completamente mejor. TRATAMIENTOS Los tratamientos son multimodales (psicoterapia, fármacos (depende), apoyo con el colegio, etc). Los ISRS son los fármacos de primera elección para niños y adolescentes. o Inhiben la recaptación de serotonina en el espacio intersináptico. o Aumenta la concentración de serotonina en el espacio intersináptico. o Se produce un downregulation, y durante este, interneural cambian todas las señales de segundos mensajeros, hasta estimular el núcleo para que transcriba más tipos de proteínas, particularmente BDNF. o Los efectos se vislumbran al mes de uso, por toda la secuencia de adaptación. o Se da una dosis diaria. Metaanálisis (2007): o 6 ECC. 1136 pacientes. Tasa de respuesta de un 69%. NNT =3. NNH =143. o La tasa de respuesta a fármacos en cuadros ansiosos es mucho mejor que los mismos fármacos en cuadros depresivos. o En padres con hijos ansiosos se recomienda el tratamiento de ambos. 3 ESTUDIO CAMS Estudio multicéntrico. 488 niños entre 7 – 17 años. TaS12, TAG, Fobia social. 4 grupos de tratamiento. o Sertralina, TCC, combinado y placebo. Tratamiento combinado tuvo tasa de respuesta del 81%. Tratamiento farmacológico sólo responde más rápido y tiene mejor respuesta que la psicoterapia sola, pero las mejoras duran menos en el tiempo. Mientras que la psicoterapia se demora más en responder, pero tiene resultados que se mantienen en el tiempo. LÍNEA DE FÁRMACOS 3 Sertralina → 1° línea. o 50 mg, empezar con medio comprimido durante una semana, y luego aumentar a uno entero. o Máx. 200 mg. Escitalopram4 → 2° línea en NNA mayores de 12 años. Disponible en atención secundaria. o Min. 10 mg. o Máx. 30 mg. Fluoxetina → 2° línea, funciona para NNA, pero no tan bien como la Sertralina. Disponible en APS. o Min. 20 mg. o Máx. 80 mg. Paroxetina NO funciona en NNA en ansiedad ni depresión. Antidepresivos duales tampoco funcionan. BENZODIACEPINAS Las BZD se pueden usar como coadyuvantes en casos graves. Se evitan por su potencial adictivo (especialmente las de vida media corta) especialmente en un cerebro en desarrollo. Usar la mínima dosis efectiva durante un corto plazo por riesgo de dependencia. Mejor usar BZD de vida media larga porque el potencial adictivo es menor por la frecuencia de dosificación. Se recomienda evitar en menores de edad por la reacción paradojal. El retiro debe ser lento y progresivo. CONCLUSIONES Los trastornos ansiosos son frecuentes en los niños y pueden provocar un impacto muy negativo en la vida. Aumentan el riesgo de otro trastorno psiquiátrico, sobre todo depresión. Si la ansiedad es moderada o grave, se trata combinando psicoterapia más ISRS. o Cuando los cuadros ansiosos son leves se tiende a intentar solo psicoterapia, por ser más tolerables por los NNA. o Según el DSM el criterio de gravedad se define según cuántos síntomas se tiene. Los ISRS son más efectivos en los trastornos ansiosos que en depresión. Las BZD de vida media larga pueden ser útiles como coadyuvante en casos graves.5 1 En este cuadro en específico, no está demostrado el efecto positivo de los fármacos, por lo que se puede ser más flexible en el tiempo de tratar solo con psicoterapia y eventualmente si no hay mejoría agregar fármacos. 2 Se inicia primero solo con psicoterapia los primeros 3 meses. Si lo anterior no funciona se debe incluir el fármaco (TCP 2023). 3 Las dosis mínimas son equivalentes entre sí, por ejemplo, 50 mg de Sertralina es equivalente a 10 mg de Escitalopram. 4 Citalopram es 20 – 60 mg. 5 Profe dice que en su opinión dejaría el uso de BZD para el especialista, y si en la prueba una alternativa es la BZD esa no es la correcta. 4