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TEORICO VASCULAR MAJON OTERO R4. 2024 EVALUACION PREOPERATORIA DE PACIENTE COORDINADO PARA CIRUGIA VASCULAR DEFINICION: ARTERIOPARTIA PERIFERICA: es la aterosclerosis de la vasculatura arterial no cardiaca de mediano y gran calibre. Se hace diagnostico con un índice tobillo brazo, la PAS d...

TEORICO VASCULAR MAJON OTERO R4. 2024 EVALUACION PREOPERATORIA DE PACIENTE COORDINADO PARA CIRUGIA VASCULAR DEFINICION: ARTERIOPARTIA PERIFERICA: es la aterosclerosis de la vasculatura arterial no cardiaca de mediano y gran calibre. Se hace diagnostico con un índice tobillo brazo, la PAS del tobillo sobre la PAS del brazo inferior a 0,9. Tiene una clínica que puede ser progresiva desde asintomática, después el paciente empieza con una claudicación intermitente hasta que llega a la isquemia critica. Hay una clasificación que es la de FONTEIN que es la clasificación de las etapas clásicas de esta enfermedad. Lo que caracteriza a estos pacientes es que tienen una alta incidencia de otras comorbilidades como ERC, HTA, DM, son pacientes frágiles y como es una enfermedad sistémica afecta a múltiples territorios vasculares, son panvasculares y la arteriopatía coronaria no escapa a estos territorios afectados y es una de la principales causas de mortalidad de estos pacientes. Cada territorio vascular afectado se puede considerar como un marcador de riesgo CV, y estos pacientes que van a ver en poli o en la cx, menos del 10% van a tener coronarias sanas, mas de la mitad van a tener una coronariopatía avanzada o grave y algunos van a venir con porcentaje de IAM no reconocido o isquemia miocárdica silente y la disfunción sistólica del VI es 5 veces mas frecuente en estos pacientes. Estos son datos de prevalencia de infarto y de muerte, están en el Miller; van a ver que hay un % de muerte y infarto en el perioperatorio que persiste a largo plazo, a los 2 - 5 años del post operatorio, a pesar del tto enérgico médico y quirúrgico. Esto habla de la naturaleza sistémica de la aterosclerosis y del riesgo no solo del órgano en cuestión afectado sino del resto de la vasculatura que se afecta a nivel sistémico. Porque es importante la valoración preoperatoria? Porque es una oportunidad de iniciar algún tto, optimizar mejorar algún tto, intervenir con exámenes dg, intervención terapéutica para poder ajustar y disminuir el riesgo preoperatorio en estos pacientes. Empezamos con las guías, hay varias guías: las canadienses, las europeas, las americanas. La catedra usa las guías Europeas para la valoración de los pacientes, se actualizaron en el 2022, lo que dicen es que la evaluación clínica del riesgo de un paciente se va a basar en el riesgo relacionado a la cirugía y el riesgo relacionado al paciente y uno tiene que tratar de disminuir tanto el riesgo de uno o de otro y llegar a concluir en la esquina más baja donde se disminuye el riesgo de las dos partes. Ahí tenemos el cuadro de la clasificación de las cirugías, donde están resaltadas las vasculares, algunas se modificaron con las guías del 2017 y lo más importante es saber que podemos hacer para disminuir el riesgo de la cirugía. La guía te recomienda que para aquellos pacientes de alto riesgo CV, se recomienda realizar los procedimientos endovasculares, y esto porque cuando haces una reparación endovascular usas un acceso femoral y no una cirugía a cielo abierto y por eso se asocia a una morbilidad mas baja que la reparación abierta. Ha habido múltiples estudios comparando cx abierta vs endovascular tanto a nivel de enfermedad femoropoplítea como de los aneurismas de aorta y se vio que el beneficio inicial de la mortalidad en estos procedimientos endovasculares se pierde desp de 3-4 años. Después de 3-4 años la morbimortalidad se iguala cuando comparas los dos procedimientos y esto se debe a la morbilidad general, especialmente a la morbimortalidad CV. Esto se vio en los aneurismas de aorta abdominales, paso lo mismo con el tto de la enfermedad femoropoplítea, el bypass se asocio con una morbimortalidad a los 30 días más alta y no se vio diferencia en cuanto a la mortalidad pero si la morbilidad fue menor. Entonces por lo general el accionar, se empieza en aquellos pacientes con poco paño, con muchas comorbilidades se empieza por endovasculares, si tiene paño se recomienda el bypass porque la tasa de fallo de la cirugía es menor con el endovascular hay mas tasa de fallo del puente porque a nivel femoro poplíteo son más móviles los vasos y hay mas falla de la técnica. El concepto es ese, todo lo endovascular tiene menor morbilidad y mortalidad pero después a largo plazo esa morbimortalidad se iguala para los dos procedimientos. Después pasamos a la otra parte que es lo del riesgo del paciente. Este era el algoritmo que usábamos en las guías del 2014 y ahora cambio en agosto del 2020. Cosas grandes a destacar no es especifico para cx cardiovascular, lo que cambia es que no existe más CCA, ahora hay que evaluarlos y ver que se puede optimizar antes de la cx, no se juegan por un score de riesgo especifico, LEE no es el score de riesgo recomendado y se abre una calificación de 3 brazos de acuerdo a 3 grandes cosas la EDAD, los FC CV y si el paciente tiene o no una enfermedad cardiovascular establecida, en base a eso viene la recomendación de si corresponde realizar ECG, evaluar a capacidad funcional o pedir biomarcadores. Ahora pasamos a hablar de los índices de riesgo y esto es lo que les decía en la última década aparecieron una cantidad de índices, dentro de ellos el score de LEE pero que dicen estos autores, ellos decidieron no recomendar un score de riego especifico porque hay una gran variabilidad en la predicción de riesgo en un mismo paciente según que score de riesgo se le aplique. Entonces recomiendan elegir uno en particular y saber que debemos tener en cuenta además del score de riesgo basarnos en los criterios clínicos y no solo en un score de riesgo particular. Además de que ellos no recomiendan un score en particular, pasa que con los clásicos LEE y NSQIP MICA para esta población de ptes en cx vascular no están validados para poblaciones especiales, entonces subestiman el riesgo Y esto es un estudio que es un subanálisis del estudio VISION que está muy bueno que agarro solo a pacientes e hicieron un subgrupo que se sometían a cx de enfermedad vascular y calcularon LEE y NSQIP MICA y le hicieron monitorización seriada con troponinas y midieron como variable final el infarto de miocardio, el PCR y la muerte de causa cardiovascular y concluyeron que estos dos scores que son los recomendados por las guías actuales, predicen mal o no predicen con tanta finalidad que pacientes van a sufrir estos desenlaces. Ellos vieron que usando la vigilancia con troponinas la predicción del riesgo de estos scores mejoraba. Este es el área bajo la curva para los dos índices de riesgo y vieron que están por debajo de 0.70 ambos calculadores muestran una precisión moderada xq el área es menor a 0.70 y se hicieron intentos para crear índices de riesgo específicos pero no han logrado encontrar ningún score con una precisión buena en esta población- Pasamos a la capacidad funcional, estas eran las guías 2014 donde había un punto en el algoritmo donde se tomaba en cuenta la capacidad funcional, se decía que cuanto era buena era difícil que hubieran malos resultados, cuando era mala la relación con la tasa eventos cardiacos post operatorios era débil. La nueva actualización te dice que si bien se venía cuestionando la valides de evaluar subjetivamente la capacidad funcional, hicieron un estudio de corte prospectivo más reciente en pacientes de alto riesgo , que encontró que la incapacidad autoreferida por el paciente de subir dos tramos por escalera se asociaba de manera independiente a eventos adversos CV mayores y mortalidad a los 30 días. Lo otro que recomiendan ellos es un score que se basaron en un estudio multicéntrico que se llama índice de DASI, que es una calculadora online que comparado con la valoración subjetiva de la capacidad funcional te lleva a una estimación mas precisa del riesgo cardiaco que si usas solo la capacidad funcional subjetiva. Todo tiene sus pro y sus contras, la capacidad funcional subjetiva sigue vigente sabemos que estima bien el riesgo y se hace al pie de la cama, no necesitas tener celular ni internet para entrar a la calculadora, pero si tenes tiempo el índice de DASI tiene una estimación mas precisa. La claudicación que tienen los pacientes de cirugía vascular genera una capacidad funcional que enmascara los síntomas de cardiopatia isquémica y no te permite evaluar la capacidad funcional. Hasta ahora vimos que los índices de riesgo no están validados para esta población especial y que el índice de lee y NSQP MICA en cirugía vascular te infraestima el riesgo, la capacidad funcional en estos pacientes no te sirve tanto porque en general no caminan. Entonces ahí entra el papel de los biomarcadores. Entonces en esta guía nueva, hacen hincapié los biomarcadores, primero tiene un valor predictivo alto para descartar isquemia, con valor pronóstico de complicaciones cardiacas y las troponinas tienen 4 ventajas con respecto al BP y pro BNP que están más ampliamente disponibles, son mas baratas, si son normales permiten descartar un infarto los días previos y si comparas los niveles post op con preop podes hacer dg de injuria miocárdica aguda. Y ahí entramos en esto de injuria miocárdica periopperatoria, todo se remonta al 2012 cuando en este estudio VISION empezaron a investigar los diferentes puntos de corte y como se asociaban a mortalidad a los 30 días y ahí descubrieron que hay una entidad que escapa o que no cumple con los criterios universales de infarto de miocardio y que igual tenia un pronostico relevante, se vio que habían elevaciones silentes de troponinas, silentes porque no se acompañaban de síntomas ni de cambios en el ECG, pero que igual estos pacientes marchaban mal tanto a corto como a largo plazo, este es un cuadro que muestra todos los estudios que han habido en estos años sobre esta patología que es la injuria miocárdica y se vio que hacer un subdiagnostico es relevante clínicamente porque tienen un pronóstico desfavorables tanto a corto como a largo plazo, no solo tienen mayor mortalidad a los 30 días y al años sino que tienen mayor riesgo de complicaciones cv arritmias, infartos e insuficiencia cardiaca. Y como pasa desapercibida porque es asintomática en el 90% de los casos y la única manera de hacer un dg confiable es a través de una vigilancia estrecha con troponinas, ahí surge en estas guías de 2022, estas recomendaciones de a quien pedirle las troponinas y como hacer el dg de injuria miocárdica. Entonces ahí aparece, que la catedra ajusto el protocolo para búsqueda de injuria miocárdica. Lo mas importante es que también te dice en caso de que diagnostiques la injuria que pasos seguir para el manejo de estos pacientes, lo primero es hacer un ECG para ver si tiene elementos de SCA de alto riesgo que amerite un cateterismo, descartado eso, ósea ECG normal y sin síntomas ahí arrancas a hacer una evaluación entre todo lo que cause disbalance entre oferta y demanda de oxígeno, vas a ver si esta anémico, hipovolémico, hipotenso si esta taquicárdico, le vas a pedir un ETT, todas cosas que vos puedas modificar para mejorar una de las causas subyacentes que tienes que pensar que es el disbalance entre oferta y demanda. Ahora algunas cosas puntuales de la evaluación preoperatoria de estos pacientes sobre todo de esta población en particular que son los pacientes de cirugía vascular. Estos pacientes son panvasculares y como decíamos al principio mas del 50% van a tener enfermedad arterial coronaria grave o avanzada entonces vos decis la cap funcional no nos sirve, los índices de riesgo vana infraestimar el riesgo y ya sabemos que son panvasculares, entonces decís como los estudio? A todos hay q hacerles test funcionales de isquemia? A todos hay q hacerles cateterismo? Y ahí esta lo interesante, que paso con las pruebas de isquemia y que pasa con la revascularización coronaria profilactiva, se han hecho muchos estudios donde se vio que nno hay beneficio en realizar tets de isquemia o revascularización profiláctica en pacientes con SC crónicos o enfermedad coronaria estables. Capitulo aparte es el paciente que tiene un SCA y ese se tiene que tratar como las guías de SCA de la población no quirúrgica Pero paciente con enfermedad coronaria estable nada, no se tiene que estudiar. No hay q hacer cateterismo ni pruebas de isquemia a todos los pacientes, porque atrasas la cirugía como 3 semanas, aumentando el riesgo de que progrese la enfermedad por la cual se va a operar este paciente o que tenga una rotura del aneurisma, entonces lo mejor es optimización y optimizar todo el polo CV del paciente, optimizar el punto de vista farmacológico y ver como optimizar el tto antiagregante y anticoagulante en el pre y post operatorio. Entonces esto es un poco lo que les venia diciendo, este estudio estudió el valor de las pruebas de esfuerzo no invasivas en pacientes de riesgo intermedio y alto que se iban a someter a cirugía vascular y lo más importante era que todos estaban con TTO Beta bloqueantes, vieron que no hubo diferencias significativas en la incidencia de iam o de meurte cv a los 30 días a aquellos que se les hizo una prueba de isquemia frente a los que no se les hizo una prueba de isquemia y que el retraso fue la cirugía fue de 3 semanas, acá hay una cosas que es importante, a veces el accidente de placa que vos podes llegar a tener en el postoperatorio el infarto del paciente en el post operatorio no siempre es por un accidente de placa de la estenosis mas critica que es la que te da el test de isquemia positivo, entonces a veces no tiene mucho sentido hacerle un test de isquemia. Retrasar la cirugía por un test de isquemia en un paciente con un SC estable. Este es otro estudio que se llamo CARP donde valoraron la revascularización profiláctica coronaria antes en la cirugía vascular mayor en paciente con SC estable y vieron que no había beneficios en los criterios de evaluación preoperatoria ni a largo plazo. No hubo diferencias entre los pacientres que trataton con revascularización coronaria profiláctica y los que recibieron tto medico en cuanto a tasa de infartos y mortalidad a los 30 días y casi a los 3 años. Entonces para resumir: lo mas importante es entender la fisiopatología del infarto de miocardio perioperatorio. Lo que podemos llegar a creer es que los pacientes con enfermedad coronaria prexistente que se van a someter a cx vasc, tienen mayor riesgo de sufrir un infarto de miocárdico perioperatorio debido a un proceso conocido como SCA que se va a ver potenciado por una respuesta al estrés por la cirugía entonces en base a esta premisa hay q estudiarlos porque son de altos riesgo pero hay q tener presente que el SCA se debe a la inestabilidad de una placa de ateroscletosis, que sufre una rotura, se va a exponer la superficie protrombótico donde se pegan las plaquetas y se va a trombosar. Ahora no solo existe esa teoría de inestabilidad de placa sino que hoy en día se cree que el evento coronario agudo se da por un ciclo una reacción inflamatoria donde se erosiona la placa y se vuelve a curar, a eso se ke suma que ese SCA puede ocurrir en cualquier placa y no en la que tiene la estenosis mas critica que te da la prueba positiva y a eso se le suma que en el SCA se puede potencias en el preoperatorio por la respuesta al estrés que les decía, por aumento de las catecolaminas con aumento cronotrópico e ionotrópico positivo del corazón que va a llevar a un disbalance entre oferta y demanda de oxigeno. Entonces pareciera lógico pensar que la combinación de esta rotura aleatoria de una placa inestable que es lo que te da un SCA mas la potenciación de este SCA por el estrés que te da la cirugía indica que la prevención mas eficaz va a ser conseguir el mejor tto medico sistémico para estbilizar la placa y aliviar el estrés del corazón durante el perioperatorio en lugar de hacer una prueba de isqwuemia que da positiva y llevarlo a un cateterismo. Acá entra el papel de los BB y las estatinas, es importante porque lo mejor en estos pacientes es optimizar el tto sistémico, con respecto a las indicaciones de BB las guias no cambian en relación a las del 2017, siguen siendo las mismas. Si vienen con BB tienen indicación de seguir recibiendo y con respecto a los pacientes que hay que iniciar ahí la recomendación no es tan fuerte no es IB xq acá hay un tema de cuando comenzar tto., esto viene por el estudio POISE que aquellos pacientes que les arrancaron BB en el preop inmediato doisminuyo la tasa de eventos CV pero aumento el riesgo de ACV por hipotensión, entonces de ahí es que surge de que si el paciente no tiene BB se recomienda iniciarlos pero con ciertas precauciones hay que tratar de iniciarlo con tiempo antes de la cx, por lo menos una semana ideal 30 días antes de la cx hasta conseguir la FC objetivo de 60.70 lpm uy que la PAS no sea menor a 100. Los BB tienen dos efectos, a corto plazo disminuye el consumo miocardico porque disminuye la contractilidad y la FC pero a largo plaza tienen un efecto antiinflamatorio eso es importante por la importancia de estabilizar esta placa y mas medicación antiinflamatoria le demos. Por eso son cardioprotectores, en agudo te disminuyen la contractilidad y la FC y a largo plazo tenes ese efecto antiinflamatorio sistémico que estabilidad la placa. Después esta el papel de las estatinas pasa los mismo, tienen un efecto hipolipemiente, antinflamatorio antioxidante y estabilizadores de placa y las indicaciones son las mismas que las guias de 2014. El paciente que las venia utilizando las continua y con respevvvto al inicio lo mismo hay recomendaciones de que se debe iniciar en pacienres coordinados paracx vascular iniciarlas en el preoperarorio pero no hay estudio del momento de inicio ni la dosis de estatinas. Por último no olvidar además del polo vasc de estos pacientes, del polo respiratorio y polo renal. En el polo resp tienen riesgo de complicaciones resp post operatorias sobre todo en cx abierta de aorta porque van a tener mayor riesgo de atelectasias, neumonía, insf respiratoria. En pacientes que yaviene con pocp paño porque por lo general son tabaquistas, EPOC y las estrategias que deje de fumar, fisioterapia, optimizar tto con inhaladores, si podemos usar técnicas regionales son mejor,, si hacemos AGB hacer técnicas de ventilación protectiva, reclutamiento y reposición, evitando hipervolemia. En el post operatorio movilización precoz y fisioterapia. Y para esto es fundamental la analgesia peridural, hay que ver cada caso en particular porque vienen con AAS, doble antiagregados y acordar los tiempos de suspensión. Por ultimo el riesgo renal en estos pacientes porque es frecuente en el postoperatorio, la causa es multifactorial porque son pacientes hta, así como tiene aterosclerosis de la coronarias y de los mmii van a tener de la aorta abdominal y de las arterias renales, la crea mayor a 2 no se olviden que es un factor independiente para complicaciones cardiacas desp de la cirugía no cardiaca es una de as variables de LEE y el clearence de crea menor a 60 lo mismo es un FR de mortalidad tienen mayor riesgo de IRA en el post operatorio y no olvidemos que todo lo que `puede causar en el intraoperatorio este riesgo de IRA. Combinación de bajo gasto, presiones centrales altas, los contrastes que son nefrotóxicos la cirugía de aorta con pinzamiento y las cirugías con altos cambios de volúmenes intravasculares. Las medidas perioperatorias para disminuir el riesgo van a ser la hidratación preoperatoria ver la crea previa, si empeoró estando internados, se le puede dejar un SF la noche previa, evitar nefrotóxicos por ej aines, limitar la cantidad de contraste y mantener la PA de perfusión en estos pacientes, el objetivo es mantener perfusión renal, y paras eso es importante el manejo de Pa y volumen para eso monitorización invasiva para procedimientos vasculares.