TEMA 32: CIRUGÍA DEL HÍGADO PDF

Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TEMA 32: CIRUGÍA DEL HÍGADO Profesor: Diego López Guerra 32.1. ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL HÍGADO...

Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TEMA 32: CIRUGÍA DEL HÍGADO Profesor: Diego López Guerra 32.1. ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL HÍGADO HÍGADO El hígado es una víscera abdominal maciza (órgano sólido) muy importante y la más grande del organismo (3% del peso corporal, con un peso de 1,4 – 1,5 Kg). Se localiza en el hipocondrio derecho, bajo la parrilla costal. Se divide en lóbulo derecho (más grande y pegado a la vesícula) e izquierdo. Es un órgano que se traumatiza con facilidad. Está situado en la parte superior del abdomen, por debajo el diafragma. El hígado está protegido en gran parte por las costillas de la caja torácica, de manera que a no ser que exista hepatomegalia (en la que el hígado sobresale por debajo de las costillas), no es un órgano fácil de palpar. Contiene unas inserciones ligamentosas: ® El ligamento falciforme: lo une al diafragma y lo divide en lóbulos derecho e izquierdo. ® El ligamento coronario. ® Los ligamentos triangulares izquierdo y derecho. ® El ligamento redondo o de Arancio. La vena cava pasa por detrás del hígado. IMPORTANTE: El hígado izquierdo quirúrgico no se corresponde con el lóbulo izquierdo. Desde el punto de vista anatómico, el hígado se divide en lóbulo derecho y lóbulo izquierdo, aunque realmente hay una parte del lóbulo hepático derecho que pertenece funcionalmente al lado izquierdo del hígado, eso depende fundamentalmente de la vascularización hepática. Tema 32 1 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA RELACIONES ANATÓMICAS (importante) IMP: anatomía funcional; formado por 8 segmentos y 4 secciones divididas por cada vena suprahepática. Las relaciones anatómicas del hígado: Cara superior à Diafragma. Cara inferior à Es la más compleja, duodeno, colon, vesícula biliar, riñón derecho... Cara posterior→ Libre de peritoneo y en relación con la vena cava inferior retrohepática, la tapa. Lo importante es la “H” (visión inferior del hígado) que forman: En la parte de delante encontramos el ligamento redondo o de Arancio y la vesícula. En la parte de atrás está la cava y el ligamento redondo o de Arancio. En el centro de esa H entran los vasos y salen vías biliares. ¿Qué entra por el pedículo hepático? Entran la vena porta, la arteria hepática y la vía biliar. A esto se le conoce como TRIADA PORTAL. A su vez el hígado se divide en: ® Lóbulo derecho: Más grande. ® Lóbulo izquierdo. ® Lóbulo cuadrado: Entre la vesícula y el ligamento redondo. ® Lóbulo caudado: Entre la vena cava y el ligamento venoso de Arancio. Esencialmente se divide en lóbulo derecho e izquierdo, separados por el ligamento falciforme. ANATOMÍA FUNCIONAL DE COUINAUD Lo que hemos visto anteriormente era las divisiones anatómicas del hígado. Ahora veremos las divisiones funcionales, las que se utilizan a la hora de tomar referencias en cirugía. Como ya sabemos, anatómicamente, el hígado se divide en lóbulo derecho e izquierdo. Sin embargo, funcionalmente se divide en hemihígados derecho e izquierdo por una línea imaginaria, la LÍNEA DE CANTLIE, que va desde la vena cava a la vesícula, dividiendo hemihígados izquierdo y derecho, con vascularización diferente. De esta forma, no es lo mismo hablar de hígado derecho que de lóbulo derecho. Tema 32 2 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA Por tanto, la división anatómica no es la división funcional (lóbulo no es lo mismo que hemihígado), esdecir, el lóbulo izquierdo no se corresponde con el hígado izquierdo. El hígado izquierdo funcional comprende el lóbulo izquierdo y parte del derecho, que concretamente es el segmento IV. La anatomía funcional del Couinaud es una división en función de los segmentos portales, que se rigen por las venas suprahepáticas, es decir, en función de por donde pasan esas venas, el hígado se divide en sectores, teniendo cada uno una irrigación determinada. Las tres venas suprahepáticas (VSH; derecha, media e izquierda) dividen al hígado en 4 secciones: o Posterior derecha. o Anterior derecha. o Medial izquierda. o Lateral izquierda. Las fronteras son las cisuras (en el fondo están las suprahepáticas, estas cisuras no se ven por fuera del hígado): o Cisura portal derecha. o Cisura sagital o media. o Cisura portal izquierda. SEGMENTOS HEPÁTICOS Al hacer un plano imaginario horizontal/transversal en los hemihígados derecho e izquierdos divididos por la línea de Cantle dividimos el hígado en 8 segmentos (I-VIII). Cada segmento va a tener una rama independiente de la triada portal, su triada portal (arteria hepática o rama arterial + rama de la vena porta + canalículo biliar). Por tanto, se puede extirpar un segmento sin que repercuta en el resto. Por otro lado, a la hora de llevar a cabo resecciones hepáticas, también son relevantes estos segmentos, de forma que: La hepatectomía derecha consiste en la extirpación de los segmentos 5, 6, 7 y 8. (los segmentos laterales derechos, todo aquello que se irriga por la arteria hepática derecha y por la vena hepática derecha.) Tema 32 3 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA La hepatectomía izquierda no es lo mismo que la lobectomía izquierda, ya que en esta última solo se extirpan los segmentos 2 y 3; mientras que en la hepatectomía la resección sería más amplia (incluye el segmento 4 que es del lóbulo derecho). El segmento 4 se divide a su vez ena y b. El segmento 1/lóbulo caudado es independiente, está en la parte de atrás, pegado a la cava. En estas resecciones hepáticas, aunque hablamos de segmentos, nos estamos basando en el drenaje de las venas suprahepáticas: La vena suprahepática derecha recoge la sangre del hemihígado derecho, segmentosposteriores (6 y 7) y mediales (5 y 8). La vena suprahepática izquierda recoge la sangre del 2 y el 3. La vena suprahepática medial recoge la sangre del 1 y el 4. No le interesa que nos sepamos los segmentos ni secciones. Lo que le interesa es que sepamos que se divide por las venas suprahepáticas y que cada segmento va a recibir a la triada portal. VASCULARIZACIÓN (importante) Al hígado le entra una doble vascularización (es al único órgano que le pasa esto junto a la hipófisis) La triada portal entra en el hígado por medio del hilio hepático y está formada por la vena porta, arteria hepática (que generalmente proviene del tronco celíaco) y la vía biliar. Cada uno de los segmentos tendrá su propia triada portal haciendo que cada segmento sea “independiente”. Además, latriada portal está envuelta en una vaina de tejido de origen peritoneal llamada vaina de Glisson. CIRCULACIÓN PORTAL La vena porta se divide fundamentalmente en 2 ramas principales: derecha e izquierda; y cada una de estas ramas se irá dividiendo progresivamente para irrigar los diferentes segmentos y secciones. La vena porta recoge la sangre de todo el territorio esplácnico, refiriéndonos a la sangre que proviene del intestino cargada de los nutrientes y sustancias de la digestión; de esta manera, estas sustancias lleganal hígado para ser metabolizadas. Es importante conocer el sistema porta porque cuando hay congestión e hipertensión portal (secundaria a cirugía, por cirrosis, etc), aumenta la presión retrógradamente, estas venas se “hinchan” y dan colaterales al esófago, estómago, colon y otros órganos, pudiendo dar varices sangrantes (ej: varices esofágicas). De esta forma se explicapor qué la cirugía hepática puede ser causa de hemorroides (aunque en realidad es la hipertensión portal secundaria a la cirugía). Cada segmento tendrá su propia irrigación portal. CIRCULACIÓN ARTERIAL La arteria hepática común viene del tronco celíaco, al igual que la arteria esplénica y la gástrica izquierda. La hepática común da a su vez la gastroduodenal y la hepática propia, y esta última se divide en hepática derecha, media e izquierda, se subdividen para dar irrigación a los segmentos. La circulación arterial es la responsable de aportar el oxígeno necesario al hígado. El profesor ha comentado que la porta tiene contenido en oxígeno, no es sangre venosa exactamente, pero su aporte de oxígeno es insuficiente porque ya llega con cierto déficit al provenir del intestino, por eso es necesario queel hígado reciba también sangre arterial oxigenada de manera “más directa” por así decirlo. Hay muchas variantes anatómicas y debemos saber las más importante puesto que es imprescindible a la hora de operar, pues nos podemos encontrar con ellas (realmente lo que este año quiere el profesor es Tema 32 4 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA que sepamos que estas variantes existen, son relativamente frecuentes y tienen su trascendencia a la hora de operar, pero dice que no nos exigirá saber todas las variantes posibles en el examen). IMP: hay más anomalías arteriales en hígado que en cualquier otro órgano. Las variantes más importantes son: Arteria hepática derecha proveniente de la mesentérica superior (11%). Arteria hepática izquierda de la gástrica o de la coronaria estomática (2%, aunque el profe insiste en que es más frecuente). o La combinación de ambas se ve con bastante frecuencia. A veces viene toda la arteria hepática de la mesentérica superior, pero esto es más raro (lasdos anteriores son más frecuentes). Recordad (EXAMEN): Normalmente la arteria hepática derecha sale del tronco celíaco y la anomalíamás frecuente es que salga de forma independiente del tronco celíaco, por la mesentérica superior. Esto no lo ha dado, pero quizás es importante, os pongo TOCHO. Vena porta: Contiene el 70% del flujo vascular procedente del intestino y bazo. Está formada por la confluencia de la vena esplénica con las mesentéricas superior e inferior. Tema 32 5 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA RESUMEN Como he comentado al principio del tema, hay mucha información, pero este año el profesor acortó bastante, así que en este apartado os voy a indicar lo que el profesor quiere que sepamos: ® Características anatómicas del hígado (repaso) ® El hígado está protegido en su mayor parte por las costillas, por lo que no es fácilmente palpable. ® Las relaciones anatómicas del hígado. ® La división macroscópica anatómica del hígado no corresponde con la división funcional ® Las venas suprahepáticas (3) dividen al hígado en 4 secciones funcionales. ® Haciendo un corte transversal las secciones se subdividen en 8 segmentos. ® Cada segmento tiene su propia triada portal (arteria hepática, vena porta y conducto biliar, envueltos en una vaina de peritoneo), lo que permite extirpar un segmento sin repercutir en el resto del hígado. ® La vena porta recoge la sangre del territorio esplácnico (intestinos) y la lleva hasta el hígado. ® La principal arteria que irriga al hígado es la arteria hepática, procedente del tronco celiaco. Pero existen variaciones anatómicas. 32.2. NOMENCLATURA QUIRÚRGICA DEL HÍGADO Existe una nomenclatura global que se estableció como consenso hace poco para denominar las resecciones que se realizan en el hígado. Lo que os voy a escribir a continuación es lo que el profesor quiere que sepamos, después hay una serie de tablas que tienen algo más de información, las tablas no hay que saberlas. ® Hepatectomía derecha/izquierda: es la resección del hemihígado derecho/izquierdo. ® La resección de una sección se denomina seccionectomía. ® La resección de un segmento se denomina segmentectomía. Tema 32 6 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA ® La resección del hemihígado derecho junto con algunos segmentos izquierdos recibe el nombre de hepatectomía derecha ampliada o triseccionectomía derecha (este realmente lo puso más de ejemplo de como rizar el rizo, lo importante son los tres puntos anteriores) 32.3. MALFORMACIONES DE LA VÍA BILIAR Realmente, el profesor, a la hora de explicarlo lo ha considerado más como variaciones anatómicas, no “malformaciones”. Igual que en el apartado anterior, en este también ha resumido, os adelanto que lo único que quiere es que sepamos que existen variaciones de la vía biliar extrahepática con relativa frecuencia y que las variaciones de la vesícula biliar son menos frecuentes; el único apartado que sí le interesa que sepamos muy bien al completo es el de las variantes en la ampolla de Vater. Tema 32 7 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA VÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA El tercer componente de la triada portal es la vía biliar. Nos vamos a centrar en la vía biliar extrahepática. El hígado produce bilis, que va pasando a los conductos biliares de cada segmento y al final estosconductos desembocan en la vía biliar derecha (hemihígado derecho) y la vía biliar izquierda (hemihígado izquierdo); de forma normal los conductos biliares extrahepáticos derecho e izquierdo se unen a la salida del hígado en un tronco común denominado tronco hepático común. De la vesícula biliar sale el conducto cístico, que se une de forma oblicua al conducto hepático común dado lugar al conducto colédoco, el cual desemboca en la 2ª porción duodenal a nivel del a papila. Sin embargo, existen diferentes VARIANTES ANATÓMICAS DEL DRENAJE BILIAR (frecuente), que son bastante comunes: ® Lo que acabamos de ver como “normal” ocurre en poco más de la mitad de los pacientes. ® Las variantes suelen darse sobre todo por encima del colédoco. Algunas de las variantes son: El profe ha dicho “no vamos a entrar en ellas” pero os las pongo paporsi. ® La triple confluencia. ® El drenaje ectópico sectorial derecho. ® La ausencia de confluencia biliar. VARIANTES DEL CONDUCTO CÍSTICO El conducto cístico también tiene muchas variantes que debemos conocer. Como vemos en la imagen, el conducto cístico: 1. Puede ser muy corto o estar ausente. 2. Puede ser muy largo y discurrir paralelo al colédoco hasta que se una al hepático común. 3. Puede dar la vuelta al colédoco y posteriormente unirse (en espiral anterior y a la izquierda del hepático común o en espiral posterior y a la izquierda del hepático común). Tema 32 8 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA 4. Puede ir adherido (pegado) al hepático común. Es importante saber las variantes ya que, si, por ejemplo, tenemos un paciente con un cólico biliar, debemos hacerle una colecistectomía. Si este paciente tiene un cístico corto, cuando el cirujano tire de la vesícula puede traerse la vía biliar sin querer, angularla y hacer daño a esta vía (iatrogenia). Como ya hemos dicho antes, este año al profesor no le interesa que sepamos todas las opciones posibles que existen, sino que estas variaciones son frecuentes y es importante tenerlas en mente a la hora de realizar cirugías. VARIANTES DE LA VESÍCULA Encontramos variantes (poco frecuente) de la vesícula como: ® Que haya dos. ® Que no haya. Ausencia de vesícula. VARIACIONES A NIVEL DE LA AMPOLLA DE VATER Este aparado sí es importante y hay que saberlo. El conducto colédoco desemboca junto con el conducto de Wirsung (conducto pancreático) a nivel de la ampolla de Váter, formando el esfínter de Oddi. La introducción del colédoco en el duodeno se produce: ® En el 70% de los casos, mediante un conducto común largo con el pancreático. ® En el 20% desembocan con un conducto común muy corto (también unido al pancreático). ® En un 10% desembocan a nivel de la papila de forma independiente. De manera que realmente hay dos orificios en la papila, uno de cada conducto. Como hemos dicho antes, todas estas anomalías del cístico hay que tenerlas en cuenta cuando se realizan las colecistectomías, que son una de las intervenciones más frecuentes en la cirugía digestiva, ya que pueden hacer que se produzcan iatrogenias en la realización de las mismas. Pero lo importante de esta variación es las repercusiones que puede tener también a la hora de Tema 32 9  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA desarrollar una pancreatitis, ya que la pancreatitis más frecuente normalmente es la litiásica (una piedra obstruye el conducto común del colédoco y Wirsung impidiendo que los jugos pancreáticos puedan salir y se produce la inflamación del páncreas). IMP: triada portal con su contenido, que cada segmento tiene su propia triada y genera un conducto biliar que desembocará en el común. QUISTES DE COLÉDOCO Un quiste de colédoco es una unión anómala del conducto pancreato-biliar. Es una de las malformaciones más frecuentes. Son dilataciones congénitas de la vía biliar, tanto intrahepática como extrahepática. Habitualmente estos quistes son lesiones benignas rellenas de líquido. Es más frecuente en la infancia y en mujeres (normalmente se diagnostican en la edad adulta). La incidencia es de 1/100.000 habitantes, más en países orientales (Asia, India, Pakistán…). CLASIFICACIÓN DE TODANI (IMPORTANTE) Clasificación de los quistes de colédoco: Tipo I: Es el más frecuente (50%). Hay una dilatación a modo de saco, fusiforme, en el tercio medio. El problema de esto es que suele producir malfunción y problemas de drenaje biliar y, en general, esto suele derivar en colangitis y, a largo plazo, en colangiocarcinoma (Es el principal riesgo de estas patologías que, a pesar de ser benignas, pueden acabar produciendo malignidad por múltiples infecciones y lesiones). Dilatación en conducto biliar. Tipo II: Divertículo sacular. Hay una dilatación lateral del colédoco, como una evaginación. Tipo III: La dilatación del colédoco es a nivel de la ampolla de Váter (coledococele). Más distal. Tipo IV: Es bastante frecuente (35%). Aparecen dilataciones de ambas vías biliares, intrahepáticas y también extrahepáticas o en varias zonas del colédoco. Tipo V: Es el más grave (10%, el menos frecuente). Son dilataciones que afectan al árbol biliar intrahepático, por lo que todo el árbol biliar está formado por pequeños quistes de difícil Tema 32 10 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA tratamiento, con forma arrosariada (como si fuese un rosario), que afectan a la vía intra y extrahepática. Encontramos estos quistes en la enfermedad de Caroli. El tratamiento suele ser trasplante hepático por deterioro crónico del hígado. CLÍNICA Es importante operarlos porque estos quistes, al ser la pared de la vía biliar anómala, puede degeneraren un cáncer de vías biliares, en un colangiocarcinoma. Además, cualquier líquido retenido en el organismo puede dar lugar a un sobre crecimiento bacteriano y posterior infección dando lugar a una colangitis, patología MUY GRAVE, que puede ser mortal. Dolor, ictericia y masa abdominal en niños. Esto es poco frecuente, porque aparece más en adultos. En adultos sobre todo dolor e ictericia; pudiendo llegar a dar complicaciones como colangitis (infección de la vía biliar, su causa más frecuente es la litiasis biliar), y pancreatitis (este ocurre sobre todo en el quiste de colédoco tipo III). o TRIADA DE CHARCOT (colangitis): fiebre + ictericia + dolor abdominal. Debemos de quitarlo por la posibilidad de que evolucione a colangiocarcinoma. DIAGNÓSTICO Siempre que un paciente llega con ictericia, la primera prueba diagnóstica que se le hace es una analítica (laboratorio inespecífico, no hay pruebas específicas): ® Ligeras elevaciones de las enzimas hepáticas y la bilirrubina, pero inespecíficas. ® Puede haber leucocitosis por la fiebre. Pero en muchas ocasiones nos podemos encontrar en la analítica con que ningún parámetro esté alterado. Tema 32 11  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA Posteriormente, se le hace pruebas de imagen: Ecografía y TAC (aunque el TAC deberíamos intentar evitarlos en niños por la radiación). La ecografía es la prueba fundamental en toda patología biliar ya que es inocua, rápida y muy accesible; y nos da un diagnóstico de sospecha. Más específicas, son la colangiografía transparietohepáticao la colangio-RM (metemos contraste en vía biliar para verel árbol biliar. Pinchamos en el hígado con punción transparietohepática, localizamos, echamos contraste, y vemos). Por tanto, la colangiografía es el método diagnóstico y más especifico para el diagnóstico de quistes. Imagen: Vemos el colédoco muy dilatado en forma de saco (2). TRATAMIENTO El tratamiento principal consiste en resecar la vía biliar y hacer un puente para permitir que la bilis pase al intestino, y para ello usamos un asa de intestino que se lleva arriba y se anastomosa a la vía biliar. Se realiza para evitar complicaciones ya que puede acabar en cáncer. Tipo I o Resección de la vía biliar anómala dilatada. o Luego, hacer una anastomosis llamada hepático-yeyunostomía (“puente” que sustituye al trozo que hemos quitado, se anastomosa a la vía biliar). Tipo II o Resección+ hepaticoyeyunostomía (Se hace una Y de Roux). Tipo III o Esfinterotomía endoscópica (con una CPRE se da un corte a la ampolla de Vater, esfínter de Oddi). Tipo IV. Como hay dilataciones dentro del hígado: o Si están confinadas a un lóbulo, se puede hacer la resección del lóbulo afectado. o Pero si está afectado todo el hígado, hay que hacer una hepatectomía. Tipos V. Gran complejidad de la patología, los quistes suelen afectar a todo el hígado así que se realiza trasplante hepático. Es necesario operar los quistes de colédoco puesto que existe riesgo de que acaben en un colangiocarcinoma. 32.4. TRAUMATISMOS DE HÍGADO El hígado es un órgano que tiene una masa importante (3% del total de la masa corporal). Aunque está muy protegido, es un órgano con mucha sensibilidad a los traumatismos, sobre todo cerrados (graves, con lesiones asociadas. Ej: accidentes de tráfico). Por supuesto, en los traumatismos penetrantes (arma de fuego o arma blanca) cualquier órgano sepuede afectar. El hígado se encuentra protegido por las costillas. Normalmente nosotros no tocamos el hígado, solo se palpa si existe una hepatomegalia. Tema 32 12 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA En los últimos años, ha habido un cambio en el tratamiento gracias a la cirugía de control de daño (EXAMEN) (recuperar al paciente del shock, hipovolemia, hipotermia y en segundo tiempo hacer otra intervención). Es una técnica muy importante porque salva muchas vidas. Es decir, en un primer momento se estabiliza al paciente y se hace una cirugía de las lesiones más importantes para que “salga del paso”, después se lleva a cuidados intensivos y cuando ya esté mejor se realiza otra intervención del resto de lesiones. Esto se comenzó a hacer porque al principio intentaban realizar todo el tratamiento del tirón y el paciente no aguantaba las 7 horas (por ejemplo) de cirugía. Hay dos técnicas para llevarla a cabo: IMPORTANTE ® Comprimir con las manos o con compresas. Packing hepático. ® Maniobra de Pringle. CLASIFICACIÓN (AAST) Esta clasificación clasifica los traumatismos según el tamaño del hematoma y la profundidad de la herida. Divide las lesiones fundamentalmente en hematomas o laceraciones (como un corte, existe solución de continuidad en el hígado); además, en función de la afectación de la lesión existen distintos grados de gravedad, a mayor número (de la clasificación), mayor gravedad, por ejemplo, los hematomas o laceraciones de grado I son los más leves y los de grado IV son más graves. Clasificación (AAST) No hay que estudiársela, solo a modo informativo I. Hematoma: subescapular, que afecte 3 cm de profundidad. IV. Laceración: herida que afecta 25-50% del lóbulo. V. Laceración: rotura que afecta >50% del lóbulo hepático.Vascular: lesión venosa yuxtahepática. VI. Es incompatible con la vida por la destrucción completa del hígado. ¡¡¡Lo que viene a continuación sí es importante!!! El 80-90% de los casos son los más leves (I, II, III) y no necesitan tratamiento quirúrgico. o Los podemos controlar con medidas conservadoras. o Las heridas no son muy profundas o son de corta longitud. o Menor mortalidad (10%). El 10-20% de los casos graves (IV, V) porque son heridas más profundas o traumatismos que afectan a un hemi-hígado, incluso lesionando vasos importantes. o Casi siempre van a requerir cirugía. o Son mucho menos frecuentes y tienen una alta mortalidad (25-50%), no tanto introperatoriamente, sino por las complicaciones que pueden tener en el postoperatorio (además estos pacientes suelen tener lesiones asociadas como traumatismos torácicos o craneales…) *El tto se lleva a cabo en función del grado. IMP lo 1º siempre es estabilizar y siempre que se pueda hacer una prueba de imagen de control a la semana. Tema 32 13 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA DIAGNÓSTICO La presentación de los traumatismos del hígado es muy variable: ® Lesión abdominal aislada: Lesión solo en el hígado. Es muy raro. Da la siguiente clínica: dolor, hipovolemia, rigidez, defensa abdominal, sangrado. En ocasiones puede haber lesiones visibles (por ejemplo, un hematoma del tórax por cinturón de seguridad) ® Paciente politraumatizado: Es más común. Valoración inicial del traumatismo: En la valoración primaria del traumatismo, se deben comprobar las funciones vitales mediante la regla ABC (vía aérea, ventilación y circulación, y hemorragias del paciente). IMPORTANTE Una vez que conseguimos la valoración primaria y estabilizamos al paciente, haremos una valoración secundaria más profunda, una vez que el paciente está estable hemodinámicamente (incluye pruebas de imagen). o Si el paciente que ha tenido el traumatismo sigue estando inestable, hipotenso y está perdiendo mucha sangre por la cavidad abdominal (está en shock), se realiza una ECOfast y se le traslada al quirófano de urgencia (según el profe llevar al paciente a quirófano sin haberle hecho pruebas previamente es una aventura y tiene una alta tasa de mortalidad; sin embargo, hay veces que no hay otra opción). o Si el paciente está estable, podemos hacer pruebas de imagen, fundamentalmente ECO y TC para ver qué lesiones tiene y qué órganos están afectados, y así poder encuadrarlo en la clasificación. o También se puede hacer un lavado para visualizar mejor las lesiones, aunque está en desuso gracias a las pruebas de imagen. A ver en el tema 36 de traumatismos veremos mejor el protocolo, pero este año el profesor básicamente ha dicho que si el paciente está estable hemodinámicamente podemos hacer pruebas de imagen (TAC o ECOfast) y luego ya se verá si tto conservador o qx: y si está inestable se le manda normalmente directo a quirófano (como mucho se podría permitir el ECOfast si no está muy mal). En el ECOfast normalmente lo que se busca es líquido libre porque puede ser sangre asociada al traumatismo. Y muy importante el “fast”, hay que hacer una ECO rápida, no puedes estar ahí media hora mirando. TC ABDOMINAL: Vemos un gran hematoma parenquimatoso. Tema 32 14  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TRATAMIENTO Como la mayoría de los traumatismos son “leves” (tipo I, II, III), van a permitir: El 85% de los casos tiene tto conservador porque el Manejo conservador (85% de los casos): 85% de los casos de traumatismo hepático o Lo que nos va a dar la pauta a seguir es son de grado I y II la estabilidad hemodinámica del paciente (el TAC solo va a ser orientativo) ya sea del tipo I o IV. o Lo que nos indica es la estabilidad del paciente: si viene con un grado 2 pero el paciente se está muriendo, se opera. Lo que determina si se opera o no el paciente es la estabilidad hemodinámica, el TAC es solo orientativo. Si en grados leves el paciente está bien, se hace tratamiento conservador, pero si el paciente cambia hay que ingresar y controlar. o El manejo conservador se lleva a cabo en los traumatismos tipo I, II y III. Se ingresa en UCI y se hace el tratamiento. o Una vez diagnosticados, en 5-7 días, se realiza un TC de control para ver cómo evolucionan las lesiones. Tratamiento quirúrgico: o En pacientes de entrada inestables, independientemente del grado, que no se pueden tratar, o en pacientes que ha fracasado el tratamiento conservador, hay que hacer tratamiento quirúrgico. También en pacientes que han sufrido lesiones por arma de fuego, que por su alta energía cinética suelen producir en un 95% de los casos lesiones asociadas. o En estos casos, lo primero que hay que hacer es estabilizar al paciente aspirando toda la sangre del abdomen y llevando a cabo la famosa “cirugía de control de daños” para sacar de la hipotensión al paciente. Hay dos técnicas: § Maniobra de compresión bimanual (la más imp): Consiste en meter compresas y apretar conlas manos para ver si deja de sangrar. Es poco importante. § Maniobra de Pringle: Camplaje completo del hilio hepático (arteria hepática, vena porta y vía biliar). Es decir, el cirujano con sus propias manos o una pinza bloquea el pedículo vascular hepático quitándole así el flujo de sangre al hígado. Esto nos va EXAMEN!! a permitir ver. Se utiliza a la hora de operar, ya que con esta técnica podemos controlar la hemorragia y reparar las lesiones hepáticas. Se utiliza de forma intermitente durante la operación (cada 10-15 minutos quitamos el bloqueo y dejamos que vuelva a entrar sangre en el hígado) ya que si no el paciente moriría por una isquemia hepática. Esta técnica me salva la hemorragia masiva. En resumen, torniquete en triada portal que no deja que entre ni salga sangre, por lo que deja de sangrar. § Packing hepático: Otras veces no podemos hacer nada porque el hígado sangra Tema 32 15 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA profusamente o el destrozo es grande, y no disponemos de los medios necesarios para operar al paciente en ese hospital y necesitamos mandarlo a otro más especializado. En este caso tenemos que hacer un taponamiento (packing hepático) metiendo compresas a presión sobre el hígado para que deje de sangrar y así salvar la vida del paciente. Una vez puestas las compresas, se cierra el abdomen, se lleva a UCI (o se traslada al otro hospital) y se mantiene el taponamiento unas 24 - 48 h (como máximo 75h). Una vez que pasa este tiempo, observamos qué pasa. Si no sangra, se quita el packing y se vuelve a cerrar. A veces, sólo con este taponamiento, cesa la hemorragia, si sigue sangrando pues lo operamos si podemos. Ojo cuidado porque a veces se hace un overpacking, es decir, comprimimos demasiado el hígado, comprimiendo a su vez la vena cava y provocando la muerte del paciente. Compresión Maniobra de Pringle Maniobra de Paking COMPLICACIONES Muchas veces se dan complicaciones (60%) originándose: - Hemorragias: es lo más catastrófico, lo más importante. - Abscesos: todo el tejido traumatizado se puede infectar secundariamente y producir necrosis. - Fístulas (>biliar): al romperse las vías biliares intrahepáticas se producen estas fístulas biliares postoperatorias que se solucionan solas o con una CPRE. Estas complicaciones tienen una mortalidad del 10-50%. En definitiva, existen muchas posibles complicaciones (a veces el hígado puede estar partido por la mitad y hay bilis por todos lados…) y no solo son complicaciones del momento, sino que tras la operación también pueden aparecer. La mortalidad en los casos graves puede alcanzar el 50% y normalmente no sedebe solo al traumatismo hepático, sino también a lesiones asociadas. *El trauma hepático es una de las cosas más graves que pueden pasarle a un paciente. Conclusión: Del apartado de traumatismos hepáticos, el profesor quiere que nos quede claro lo siguiente: el concepto de cirugía de control de daños, en qué consisten las maniobras de Pringle y de Paking, que la mayoría de los traumatismos hepáticos son leves y el tto es conservador y, que cuando los traumatismos son más graves suelen requerir cirugía y la mortalidad es elevada. Tema 32 16 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA PREGUNTA MIR: En un paciente diagnosticado de traumatismo hepático mediante TC, el criterio más importante para suspender el tratamiento conservador y proceder a la intervención quirúrgica es: (MIR 2010) a) Que se produzcan modificaciones de la imagen radiológica en los controles que se realicen. b) Que se evidencie dolor, íleo paralítico y distensión abdominal. c) Que se produzca inestabilidad hemodinámica del paciente. d) Presencia de leucocitosis. e) Presencia de hematocrito inferior a 30%. Respuesta correcta: c 32.5. ABSCESOS HEPÁTICOS El hígado, al ser una víscera que actúa como filtro, tiene tendencia a formar abscesos. Estos han tenido unas décadasde remisión, pero ahora, con los viajes internacionales y la inmigración, ha vuelto a aumentar la incidencia de los mismos. Los abscesos hepáticos son colecciones de pus focales únicas o múltiples, que consisten en cavidades con necrosis y gérmenes. De tal forma podemos encontrar: ® Abscesos bacterianos (85%): son los que predominan en nuestro medio. ® Abscesos fúngicos (10%): suelen verse en inmunodeprimidos. ® Abscesos amebianos (5%): son más típicos de países tropicales, pero los estamos empezandoa ver en nuestro medio debido a la globalización. TOCHO: Aparece un contenido como en “pasta de anchoa”. El profesor jamás lo ha visto, pero a pesar de ello en el tratamiento siemprese cubren las amebas. ETIOPATOGENIA ABSCESOS PIÓGENOS En los abscesos piógenos, los gérmenes llegan al hígado por diferentes vías de diseminación desde un foco séptico extrahepático (el cual es importante localizar y tratar para evitar la recurrencia). Estas vías de diseminación son las siguientes (en orden de mayor a menor frecuencia): 1. Vía biliar: por infecciones dentro de la propia vesícula biliar; como colangitis u obstrucción biliar (vía ascendente). 2. Vía portal: por infecciones de otra zona del abdomen: diverticulitis, apendicitis, ascitis… 3. Vía arterial: por vía hematógena el foco puede llegar desde cualquier sitio del cuerpo, incluso de bacteriemias cutáneas, es muy típico que el origen sea una carie. 4. Por traumatismos: se produce una necrosis del tejido después del trauma y se puede infectar. Tema 32 17 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA 5. Por contigüidad: lo más frecuente es una colecistitis, aunque también abscesos subfrénicos. 6. Quistes criptogenéticos (idiopáticos): no sabemos de dónde viene el foco infeccioso. Representan el 15%. La vía biliar, portal y arterial son las más importantes (por eso tb las he subrayado) y la biliar y portal las más comunes. En general, la flora responsable suele ser mixta, pero predominan los bacilos Gram negativos, en especial E. coli. También puede deberse, aunque con menos frecuencia que E. coli, por Klebsiella. ABSCESOS AMEBIANOS Los abscesos amebianos están causados por Entamoeba histolítica. Aparecen sobre todo en el hígado derecho (porque tiene mayor flujo). Estos son mucho menos frecuentes en nuestro medio, siendo más comunes de países tropicales. Por tanto, si aquí vemos un paciente con este tipo de abscesos hay que preguntar si ha hecho algún viaje tropical recientemente, o puede ser también un campesino que ha bebido agua contaminada. Los trofozoítos (es la larva intermedia de este parásito) y los quistes se desarrollan en el colon de los portadores, de manera que… ® Los trofozoitos se eliminan por heces, por lo que puede aparecer infección por ingestión de los mismos (alimentos contaminados). ® Los trofozoitos pueden ascender por el conducto hepático desde el intestino. CLÍNICA ABSCESOS PIÓGENOS ® Fundamentalmente habrá un síndrome febril (alta en muchos casos: 39-40º) con deterioro del estado general, escalofríos, fiebre en picos, pérdida de peso, anorexia, sudores nocturnos, hipotensión… Es decir, el paciente tiene sensación de gravedad. ® Dolor en hipocondrio derecho y síntomas funcionales-digestivos. ® Si es muy grande puede cursar con ictericia (si comprime la vía biliar) ® En situaciones de sepsis el curso será muy agudo con escalofríos, hipotensión y microabscesos (no es ninguna tontería, se puede morir de una sepsis) ABSCESOS AMEBIANOS Los abscesos amebianos tienen un curso subagudo (más lento), a veces de meses; pasando un largo tiempo entre la infección del paciente y el desarrollo del absceso. Además, la fiebre es más baja. Tema 32 18 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA DIAGNÓSTICO Debemos seguir el siguiente orden a la hora de establecer el diagnóstico: 1. Diagnóstico de LOE (Lesión con Ocupación de Espacio): En primer lugar debemos plantearnos la pregunta ‘’ ¿tumor o absceso? ’’; es decir, debemos establecer un diagnóstico diferencial entre absceso amebiano o piógeno, quiste o tumor (nos podemos encontrar con que sea un tumor de páncreas no diagnosticado que su primera manifestación sea un absceso hepático) Es también importante explorar el colon y la vía biliar. 2. Detección del foco primario Si se confirma que es un absceso, hay que buscar el foco primario de los gérmenes para hacer un tratamiento empírico antes de recibir los resultados del antibiograma. De esta forma, tendremos en cuenta: ® HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN: es importante saber si el paciente proviene de un país tropical, así como averiguar si sus hábitos higiénicos no son muy correctos. ® LABORATORIO: encontraremos… ü Leucocitosis. ü Elevación discreta de enzimas hepáticas (FA, transaminasas) y bilirrubina. (En algunos casos) ü En los abscesos piógenos, el 50% de los hemocultivos son positivos. ü En los amebianos hay que hacer hemaglutinación de E. histolytica, que será (+) en un90% de los casos. ® PRUEBAS DE IMAGEN: En ECO y TAC se ven muy bien los abscesos por su gran sensibilidad y especificidad, veremos cómo es de grande, si se puede pinchar/tratar… Realizaremos en primer lugar una ECO, en la que observaremos una imagen hipoecogénica. Si con esta prueba no conseguimos ver nada, recurriremos al TC, en la que observaremos estructuras hipodensas así como otras lesiones asociadas (como diverticulitis). ® PRUEBAS DIRIGIDAS AL FOCO: como colonoscopia (un divertículo podría ser el origen), colangio RNM (en caso de que tengamos sospecha de infección biliar)… Tema 32 19  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TRATAMIENTO ABSCESOS PIÓGENOS Nos centraremos en tres puntos clave: ü DRENAJE DEL ABSCESO Como norma general en cirugía, debemos tener en cuenta que ‘’siempre que haya pus, drenamos’’. Por tanto, realizaremos un drenaje percutáneo a través de un Pig- Tail, un catéter que se introduce en la cavidad del absceso (ayudado por una ecografía). (Tiene forma de cola de cerdo, de ahí su nombre) En caso de que este no sea posible, realizaremos cirugía (es menos frecuente que se llegue a esto) ü ANTIBIOTICOTERAPIA En primer lugar, realizaremos un cultivo para averiguar qué bacterias han causado el absceso. Sin embargo, no debemos esperar a la llegada de los resultados para administrar antibióticos. Por tanto, administraremos una antibioticoterapia empírica durante 4 o 6 semanas (al menos 2 semanas vía IV y el resto vía oral ambulatoria, ya que es difícil que llegue al hígado) hasta que lleguen los resultados del cultivo. Se puede emplear una triple terapia, doble o un solo antibiótico; con el objetivo de cubrir los gérmenes digestivos (E. coli, Klebsiella y anaerobios). Cuando tengamos los resultados del cultivo, en caso de que el absceso no haya remitido, administraremos antibióticos concretos. ü TRATAMIENTO DEL FOCO PRIMARIO Una vez recuperado el paciente (es decir, cuando ha desaparecido la fiebre y haya un mejor estado general), hay que tratar el foco primario para evitar recidivas. La mortalidad de los abscesos piógenos puede darse en el 15% de los casos. ABSCESOS AMEBIANOS Los abscesos amebianos no requieren drenaje quirúrgico: únicamente realizaremos antibioticoterapia, que consistirá en lo siguiente: ® Metronidazol 750 mg/8h 10 días ® Idoquinol 650 mg/8 h 20 días ® Cloroquina Cuando encontramos un absceso, antes de averiguar realmente si este es piógeno o amebiano, se administra metronidazol cuando realizamos la antibioticoterapia empírica, por lo que se habla de que ‘’el absceso amebiano ya está cubierto’’. Del tto ha dicho que solo quiere que sepamos que consiste en: Metronidazol + antiparasitario. Tto médico, NO DRENAJE QX. Tema 32 20 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA PREGUNTAS En Flash venía este recopilatorio de preguntas, las he dejado porque no vienen mal como repaso: 1. ¿Cuál es la principal vía de diseminación de los abscesos? Vía ascendente: colangitis biliar. En la clase de este año, el profesor ha dicho que tengamos en cuenta que las vías más importantes son la biliar y la portal, sin resaltar una sobre la otra. 2. ¿Existen los abscesos hepátios de origen desconocido? Sí, son los criptogenéticos o idiopáticos (15%). 3. ¿Cuál es la flora habitual de los abscesos hepáticos? Mixta: E. Coli, Bacteroides y Klebsiella. 4. La clínica del absceso piógeno suele ser motivo de pregunta MIR. 5. ¿Tratamiento de elección en abscesos hepáticos y cuál es su mortalidad? Drenaje del absceso percutáneo por Pig-Tail, y la mortalidad es del 10-15%. 32.6. QUISTES HEPÁTICOS Son cavidades rellenas de un líquido neoformado, envueltas por una membrana. Hay varios tipos: ® Quistes congénitos simples (muy frecuentes, pero beignas) ® Enfermedad poliquística del hígado (poliquistosis) ® Quistes parasitarios (la más común hidatidosis) QUISTES HEPÁTICOS SIMPLES Colección de líquido habitualmente unilocular (aunque puede ser múltiple) de etiología no aclarada y con un tamaño variable (desde muy pequeños hasta grandes cavidades de más de 10 cm). Están envueltos por una cápsula simple epitelial de una única hilera de células y rellenos con contenido seroso, y no se suelen complicar. Normalmente son asintomáticos, por lo que se diagnostican de forma casual al hacer una prueba de imagen. Cuando el quiste es muy grande puede dar síntomas por distensión de la cápsula de Glisson (recubre al hígado) como dolor, incomodidad y cierta sensación de pesadez, dispepsia. La prueba de elección para diagnosticarlos es la ecografía (que recordemos que suele ser casual). También podemos hacer TAC y obtendríamos la siguiente imagen: El TAC de la izquierda nos muestra un quiste simple: lesión hipodensa con una cavidad única y homogénea. En el TAC de la derecha vemos más quistes simples múltiples. Tema 32 21 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA Es importante: hacer diagnóstico diferencial con otras neoplasias, en este caso neoplasias hepáticas. Tratamiento: normalmente no hay que hacer nada porque suelen ser pequeños, simplemente detectarlos. Sin embargo, cuando el quiste es grande y da síntomas (por ejemplo, si está produciendo compresión del estómago e impide comer al paciente pues hay que hacer cirugía), podemos realizar diferentes tratamientos quirúrgicos, como fenestración*, resecciones hepáticas parciales o punción- aspiración con un pig- tail (este último se realiza cuando hay síntomas compresivos, pero debemos ser conscientes de que vaa reproducirse o reaparecer). El concepto del tratamiento es que a no ser que haya síntomas o complicaciones No se opera. *La fenestración consiste en cortar la parte del quiste que sobrepasa el hígado para que el líquido contenido en su interior salga a la cavidad peritoneal y se reabsorba solo. POLIQUISTOSIS Es una enfermedad hereditaria autosómica que se presenta asociada en muchos casos (no siempre) a poliquistosis renal. Encontraremos múltiples quistes de distinto tamaño. Es una enfermedad benigna, pero que puede resultar potencialmente mortal por el deterioro de los órganos que puede llegar a producir. Aunque según el profesor de este año, a pesar de que haya una poliquistosis masiva no se suele producir insuficiencia hepática, aunque sí se suele producir insuficiencia renal. En general los quistes son asintomáticos, pero cuando crecen mucho o son muy numerosos el paciente tendrá sensación de peso, dolor y aumento del perímetro abdominal porque producen hepatomegalia; así como compresión de la víscera adyacente. Se diagnostica por ECO y TC para la evaluación quirúrgica. En cuanto al tratamiento, realizaremos una resección parcial o una fenestración cuando son muy sintomáticos. A veces se asocian a poliquistosis masivas, en las que tendremos que realizar un trasplante hepático; además si estos pacientes tienen asociada poliquistosis renal suelen acabar en trasplante renal también por una insuficiencia renal crónica. En este TC observamos cómo tanto el hígado como el riñón están ocupados por múltiples quistes (se ven como un plástico de burbujas), lo cual ha anulado la función de ambos órganos. La solución pasa por realizar un trasplante de hígado y riñón ya que, aunque pinches los quistes por separado, nunca seremos capaces de eliminarlos todos; por ello el tratamiento es sustitutivo. En las siguientes imágenes observamos poliquistosis masivas. Tema 32 22 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA HIDATIDOSIS HEPÁTICA La hidatidosis (´quiste de perro´) consiste en la aparición de quistes originados por el estado larvario de Tenia Equinococusgranulosus; un parásito que utiliza al humano como huésped intermediario en su desarrollo. Huésped intermedio: hombre, oveja Huésped definitivo: perro, zorro, lobo… PRESENTACIÓN Y DISTRIBUCIÓN Estos quistes se pueden presentar en cualquier parte del cuerpo, ya que el equinococo viaja por la sangre por todo el organismo y se acaba asentando; pero el sitio más frecuente es el hígado (80-90%) y en segundo lugar el pulmón. No ha dicho nada sobre que tengamos que saber con detalle la cadena de transmisión, solo ha dicho lo siguiente: Se transmite a través de las heces del perro. El hecho de que no tengas perro no te exime de contraer esta enfermedad en una zona endémica, porque se puede transmitir por la ingestión de alimentos contaminados con la larva (de esta manera la larva pasa a vía portal desde el intestino y llega alhígado), aunque obviamente si tengo 8 perros no vacunados pues presento más riesgo. La hidatidosis es una enfermedad con distribución mundial, pero se da sobre todo en países con mucha ganadería y poco control sanitario de los perros. En España aparece fundamentalmente en zonas ganaderas/áreas rurales como Extremadura, Castilla la Mancha y Aragón. Presenta una incidencia de 50/100.000 personas al año. Tema 32 23 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA CLÍNICA Clínicamente encontramos tres tipos de quistes: ® Asintomáticos: se detectan tras un hallazgo incidental. Son los más frecuentes. ® Sintomáticos: causan síntomas cuando se vuelven demasiado grandes, generando: ü Aumento del volumen del órgano ü Compresión ü Masa palpable ü Dolor vago y pesadez en hipocondrio derecho ® Complicados: puede aparecer… ü Infección ü Rotura: es lo más temido por el paciente, ya que se imaginan que el quiste va a reventar como un globo. La rotura es en realidad una fisura por tensión que vierte el líquido a la cavidad peritoneal. Esto puede provocar irritación peritoneal (lo cual causa mucho dolor debido a la sensibilidad del peritoneo, aunque sea una cantidad de líquido pequeña), y si entra en contacto con el torrente circulatorio puede causar un shock anafiláctico (síndrome de hipersensibilidad) en caso de que el paciente sea alérgico a la larva causantedel quiste, que cursará con prurito, urticaria, asma y shock. ü Comunicación con la vía biliar por perforación, lo cual puede desembocar en contaminación de la vía biliar (causando una ictericia obstructiva) o que se infecte el quiste. DIAGNÓSTICO Es muy importante la clínica y los antecedentes del paciente, principalmente si ha entrado en contacto con animales. Aunque si es asintomático lo más normal es que el diagnóstico se deba a hallazgo incidental. En cuanto al laboratorio, los resultados son muy inespecíficos: resultados negativos no significan que no esté presente el quiste; y resultados positivos no significan que el quiste esté presente. Realizaremos: Tema 32 24 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA ® Prueba de hemaglutinación de Ac a Equinococus. ® Técnica de inmunofluorescencia indirecta (IgE específica) ® Eosinofilia (por el síndrome de hipersensibilidad). Sin embargo, fundamentalmente el diagnóstico se hará por pruebas de imagen: ® La más importante es la ECO abdominal inicial, en la que observamos lesiones hipodensas con un contenido líquido similar a agua. Concretamente, se dice que la membrana adventicia que rodea al quiste tiene textura de “cristal de roca’’, apareciendo la característica arena hidatídica cuando se infecta. ® En el TAC también se ve muy bien. Vemos múltiples vesículas dentro del hígado (mejor prueba). ® En Rx simple podemos ver el quiste si está calcificado. ® En caso de sospecha de afectación de la vía biliar podemos hacer colangio-RMN ® Cuando sospechamos de complicaciones debemos hacer resonancias, ya que vemos mejor lavía biliar y podemos comprobar su comunicación con la misma. Pero recordad: solo cuando tenemos sospechas de complicación. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El tratamiento de elección en este caso será quirúrgico (siempre que se diagnostiquen) porque pueden dar complicaciones. Podemos realizar dos tipos de operaciones: ® Operaciones/Resecciones completas o radicales: puede ser… o Quistoperiquistectomia cerrada: quitamos el quiste íntegro Tema 32 25 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA o Quistoperiquistectomia abierta: primero rompemos el quiste, lo vaciamos y posteriormente lo quitamos. o Extirpación de órganos: A veces hay que hacer una hepatectomía de un segmento, de un lóbulo o del hemi- hígado correspondiente. La “calva hidatídica” es la parte del quiste que aflora desde el hígado (también hay parte en el interior del órgano). Siempre que sea posible vamos a intentar retirar el quiste completo para evitar recidivas, sin embargo, intentamos no cortar el quiste entero cuando nos encontramos cerca de la vena cava o de alguna estructura que pueda dar lugar a complicaciones importantes. La recidiva es del 2-5%. ® Operaciones/Resecciones parciales Las operaciones parciales se hacen cuando no se puede extirpar todo el quiste. Al ser una enfermedadbenigna, hacemos este tipo de cirugía en pacientes con cierto riesgo; pudiendo realizar: o Quistoperiquistectomía parcial. o Marsupialización externa. o Drenaje interno. El riesgo es que las recidivas serán mayores (15-20%), porque pueden quedar tenias microscópicas, por eso no es de elección (lo son las totales). El equipo quirúrgico del profesor ha comprobado que no existen diferencias en cuanto a recidiva entrela resección completa abierta y la cerrada; lo que sí ha encontrado es que existen más posibilidades de complicaciones cuando hacemos una cirugía parcial. Si hacemos en este caso una cirugía más agresiva tenemos menos riesgo de complicaciones, ya que si eliminamos el quiste de forma parcial a veces existen comunicaciones biliares con la pared del quiste que pasamos desapercibidas y pueden llevar a una obstrucción biliar. Quedaos con que TÉCNICAS MÁS AGRESIVAS EN ESTE CASO CONLLEVAN UN MENOR RIESGO DE COMPLICACIONES. IMPORTANTE: Del tto quirúrgico, con lo que hay que quedarse (lo único que ha mencionado este año el profesor) es que siempre que se pueda se quita elquiste completo, las únicas ocasiones en las que se deja un resto del quiste es porque esté adherido a una estructura importante (ej. vena cava) y al retirar el quiste exista riesgo de romper dicha estructura. Tema 32 26 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TRATAMIENTO MÉDICO Haremos un tratamiento médico con albendazol para mantener el quiste en los siguientes casos: ü Hidatidosis diseminada. ü Quistes hepáticos múltiples. ü Quistes recurrentes. ü Contaminación accidental del peritoneo. ü Paciente no apto para tratamiento quirúrgico: es muy mayor, no quiere operarse, ya se ha operado varias veces… Sin embargo, el abendazol es un tratamiento poco efectivo; por lo que también podemos hacer PAIR (punción, aspiración, inyección, reaspiración), aunque esto solo se hace en pacientes de alto riesgo quirúrgico muy complejos. De aquí igualmente lo que hay que saber es que en caso de hidatidosis diseminada o múltiple se puede dar tto médico con albendazol. En algunas ocasiones se pueden asociar el tratamiento quirúrgico con el médico Tema 32 27 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TEMA 33: CIRUGÍA DE LA LITIASIS BILIAR Profesor: Gerardo Blanco Fernándezç ÍNDICE: 1. Introducción 2. Colelitiasis y sus formas clínicas (IMP) 3. Aspectos técnicos de la colecistectomía 4. Coledocolitiasis (como complicación de la colelitiasis) 5. Derivación biliodigestiva 6. Conclusiones 33.1. INTRODUCCIÓN Tema muy importante debido a la elevada prevalencia y costes asociados que tiene. Supone un motivo de consulta muy importante en atención primaria, cirugía y quirófano. También es habitual que sea un hallazgo incidental en una prueba de imagen para otra patología. La incidencia de litiasis biliar y de intervenciones asociadas a la misma parece ir en aumento en países desarrollados con una tasa global de 10-15%; por ejemplo, en Badajoz, se operan 1 al día más o menos (unas 500 al año). La litiasis es la formación de cálculos. Si hablamos de colelitiasis biliar es que es la formación de litiasis en la vesícula sea en el punto que sea. El contexto global de la litiasis biliar incluye la formación de cálculos en toda la vía biliar y la vesícula (otra cosa es que luego, haya nombres propios según la zona concreta: cuando está en el colédoco se llama coledocolitiasis, por ejemplo). La formación de litiasis se forma por varios factores a lo largo de los años: Supersaturación de bilis segregada. Concentración de bilis en la vesícula biliar. Nucleación de cristales. Disminución de la motilidad de la vesícula biliar (la vesícula no se contrae correctamente). COMPOSICIÓN Y FORMACIÓN La mayoría de los cálculos biliares se forman por precipitación de colesterol y calcio (cálculos de colesterol puro 3cm (cálculos tan grandes pueden originar alteraciones anatómicas tales como displasia, que posteriormente puede convertirse en neoplasia) o cuando hay un drenaje anómalo del páncreas en la vía biliar (esto lo podemos comprobar con una colangioRNM). En estos casos está indicado quitar la vesícula, aunque no haya síntomas. Cuando en medio de una cirugía encontramos colelitiasis, está indicado hacer colecistectomía siempre y cuando no cambie la estrategia quirúrgica. Tema 33 5 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA **Vesícula en porcelana: es aquella cuyas paredes se han calcificado; se debe a brotes repetidos de inflamación. Difícil de distinguir de un cálculo grande por pruebas de imagen. El profesor también dice que es raro que una vesícula en este estado no de síntomas, pero en los libros lo incluyen aquí. Se ve en eco. COLELITIASIS SINTOMÁTICA El cólico biliar es la forma más frecuente de las colelitiasis sintomáticas (aunque la más frecuente de todos los tipos en la asintomática). Es causado por el bloqueo temporal del conducto cístico. La contracción de la vesícula biliar (para intentar echar esa piedra) produce dolor por espasmos del músculo liso. Tiende a producirse después de una comida típicamente rica en grasa. CLÍNICA  Puede manifestarse inicialmente en forma de dispepsia.  Típico dolor en epigastrio e hipocondrio derecho (fundamentalmente), habitualmente después de comidas (sobre todo comidas copiosas) al contraerse la vesícula para eyectar la bilis. ¿Por qué se produce el dolor? Si el cálculo se enclava, la vesícula se contrae espasmódicamente para intentar expulsarlo, si lo consigue el dolor se alivia, pero si no, se puede producir un tapón que aumenta el dolor.  Suele ser nocturno y asociado a ingestas más pesadas.  Más raramente el dolor puede ser retroesternal, con irradiación hacia escápula derecha.  Se pude acompañar de náuseas y vómitos, que habitualmente alivian el dolor.  Cede en poco tiempo (horas, y luego reaparece).  Se alivia con medicación espasmolítica (buscapina). Lógico: pues inhibe la contracción.  Aparece de forma episódica. El paciente que ha sufrido un episodio de cólico biliar tiene indicación de tratamiento porque tiene riesgo de recidivas.  No presenta fiebre (D/D con colecistitis en la cual sí hay fiebre  EXAMEN). El cólico se produce debido a que el cálculo obstruye la vesícula a nivel del cuello tras las comidas por motivo de que la vesícula se contrae para expulsar la bilis y empuja el cálculo hacia el cuello, produciendo obstrucción. (ESTO ES MUY IMPORTANTE!!!) Si se producen cólicos biliares repetidos, se terminará produciendo una obstrucción crónica de la vesícula biliar  COLECISTITIS CRÓNICA. ¡IMPORTANTE! La colecistitis crónica NO es secundaria a una colecistitis aguda, sino a cólicos biliares de repetición. Se puede producir colecistitis crónica por episodios repetidos de colecistitis aguda, pero también puede haber colecistitis crónica en ausencia de colecistitis aguda. DIAGNÓSTICO La ecografía abdominal-superior (gold estándar) sirve para confirmar el diagnóstico con la visualización de laslitiasis, así como para descartar complicaciones (principalmente colecistitis y coledocolitiasis). Tiene muy alta sensibilidad. Es diagnóstica en >95% de las ocasiones, es raro tener que recurrir a otras pruebas como colangioRMN o ecoendoscopia. No es necesario realizar analítica porque será normal. Dx diferencial con pancreatitis u otras TRATAMIENTO El tratamiento de elección es la colecistectomía laparoscópica (no es una urgencia, pero tiene indicación). Existe otra técnica NOTES, que consiste en extraer la vesícula a través de orificios naturales: estómago y Tema 33 6  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA.. vagina; por el estómago la morbilidad es mayor porque es necesario perforar el estómago. Esta técnica no está estandarizada y la suelen escoger personas a las que les importa muchísimo las cicatrices, ya sea por cuestiones personales o profesionales (ej: modelo). COMPLICACIONES DE LA COLELITIASIS Fundamentalmente pancreatitis aguda, colecistitis (infección de la vesícula) y coledocolitiasis secundaria. COLECISTITIS AGUDA Se trata de una complicación inflamatoria de la colelitiasis. Infección de la vesícula que si queda fiebre. Mientras que en el cólico biliar (colelitiasis) la obstrucción es temporal y autolimitada, en la colecistitis aguda la obstrucción del cístico no se resuelve y se produce inflamación, con edema y hemorragia subserosa. Posteriormente aparecerá infiltrado inflamatorio y más adelante fibrosis. Si no se resuelve la obstrucción, el edema de la vesícula e incremento del grosor de su pared produce alteración en los propios vasos sanguíneos de la vesícula con aparición de zonas de isquemia y posterior necrosis (colecistitis gangrenosa) que pueden derivar en gangrena y perforación. Esto puede aparecer tan rápido como a los tres días del comienzo del cuadro, pero habitualmente sucede en la segunda semana. Puede producirse sobreinfección secundaria sobre la bilis estática. Los gérmenes más frecuentes son las enterobacterias (GRAM -) (E.coli, Klebsiella spp fundamentalmente), seguidas de cocos grampositivos de origen entérico y anaerobios. La colelitiasis no asocia fiebre porque es el cuadro general Clínica colecistitis aguda: Dolor en hipocondrio derecho con irradiación ocasional a escápula derecha. Náuseas y vómitos. Fiebre no muy alta: 40ºC (IMP)  Ictericia DIAGNÓSTICO Analítica: reactantes de fase aguda elevados, colestasis (bilirrubina elevada), perfil hepático alterado, leucocitosis… Podemos hacer de prueba diagnóstica ECO o TAC-abdominal. TRATAMIENTO Dieta absoluta Sueroterapia Analgésicos Antibióticos (para los mismos gérmenes que en la colecistitis: Gram -) Drenaje biliar (en cuanto sea posible, lo importante es evacuar cuanto antes esa vía infectada, en cuanto los Ab hayan hecho un poco de efecto y eso haya disminuido se interviene): es lo más eficaz o CPRE (es lo ideal) o CTH (colangiografía transhepática, pincho vía biliar desde fuera) en caso de que no se pueda la CPRE o En cirugía, en los casos raros (evitar si es posible ya que el paciente está grave) 33.6. CIRUGÍA DE DERIVACIÓN BILIODIGESTIVA Procedimiento de unir la vía biliar con el tubo digestivo, saltándose la papila. Se trata de una cirugía que puede ser utilizada para múltiples procesos:  Cirugía de la litiasis biliar con cálculos impactados de larga evolución que no conseguimos extraer.  Obstrucción biliar maligna como procedimiento paliativo  Tras resección de la vía biliar por proceso benigno o maligno.  En algunas ocasiones en trasplante hepático.  En estenosis biliares tras cirugía de la vía biliar o colecistectomías. Tema 33 12  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA Consiste en la anastomosis entre la vía biliar en alguno de sus tramos, conductos hepáticos (derecho, izquierdo o común) o el colédoco con el tubo digestivo para facilitar el paso de bilis al mismo. Puede realizarse una anastomosis con el duodeno (COLEDOCODUODENOSTOMÍA) o con el yeyuno mediante una “Y de Roux” (HEPATICOYEYUNOSTOMÍA). Esta última es algo más compleja, pero presenta menor tasa de complicaciones a largo plazo. **RECORDAD: -ostomía significa comunicar a través de una apertura en un órgano hueco. POSIBLES COMPLICACIONES Complicaciones generales comunes a todas las intervenciones: hemorragias, trombosis, dolor, tromboembolismo, etc. Comunes a cirugía digestiva: infección local en forma de abscesos que pueden acabar en peritonitis, fístulas de la anastomosis (dehiscencia de la anastomosis). Específicas: IMP o Infección de la vía biliar (colangitis). Más frecuente es caso de coledocoduodenostomía. También ocurre tras realizar una esfinterotomía. Por paso de contenido a la vía biliar. Puede ocurrir también en la hepaticoyeyunostomía por ascenso de gérmenes del tubo digestivo (Colangitis ascendente). Debe tratarse con antibióticos y si se repiten los episodios valorar cirugía. o Estenosis de la anastomosis: Provocará ictericia obstructiva y a veces colangitis por mal drenaje de la vía biliar. El tratamiento será dilatación de la anastomosis por técnicas mínimamente invasivas (endoscopia o radiología) y si fracasa o no pueden realizarse, nueva cirugía. Básicamente ha dicho que las complicaciones son 3: colangitis, estenosis y fístula (cualquier cosa que uno se puede abrir y verter su contenido al peritoneo siendo muy grave) 33.7. CONCLUSIONES  La litiasis biliar es muy prevalente y por ello conlleva mucho gasto sanitario.  La forma más frecuente es la colelitiasis simple (cálculo en la vesícula) y además asintomática, queno requiere tratamiento.  La forma sintomática más frecuente de la colelitiasis simple es el Cálculo biliar y su tratamiento es la colecistectomía laparoscópica.  La colecistitis aguda es una complicación y la mejor opción de tratamiento es la colecistectomía precoz.  La coledocolitiasis puede ser también por complicación de la colelitiasis y aunque sea asintomática Sí requiere tratamiento, porque si se vuelve sintomática las complicaciones pueden ser mortales.  Dolor y náuseas/vómitos aparecen en todos los cuadros.  Para hacer D/D importante fijarse en la fiebre (colecistitis y colangitis: -itis = inflamación/infección, para que os acordéis de por qué se produce la fiebre) y la ictericia (coledocolitiasis y colangitis).  Lógicamente, la fiebre se acompaña de toda su sintomatología: leucocitosis, reactantes de faseaguda elevados, etc.  IMPORTANTE: ha dicho en clase que tenemos que saber que es muy importante como damos la información al paciente. Por ejemplo, en el caso de una colelitiasis asintomática que observe cualquier médico de forma incidental lo mandará al cirujano y en muchos casos, el paciente viene mal informado por parte de estos ya que vienen con mucho miedo y ansiedad cuando en la inmensa mayoría de casos no hay que hacer ningún tratamiento. ¡¡¡¡IMPORTANTE no alarmar al paciente en este tipo de casos!!!! Tema 33 13  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TABLA IMPORTANTE QUE RESUME MUY BIEN EL TEMA COLELITIASIS Sintomática: COLECISTITIS COLEDOCOLITIASIS COLANGITIS Asintomática CÓLICO BILIAR ++ Dolor HD + (Signo de + + Murphy) Náuseas y Vómitos + + + + + ++ Fiebre 40ºC Ictericia + + PRUEBA ECO ECO ColangioRNM ECO y TAC Dx TAC-abdominal Antibióticos (Gram-) + CPRE Antibióticos Colecistectomía TTO No Colecistectomía (siempre tto incluso (Gram -) + laparoscópica laparoscópica en asintomáticos) CPRE precoz Tema 33 14 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TEMA 34: INDICACIONES QUIRÚRGICAS DE LOS TUMORES HEPÁTICOS Y BILIARES. CIRUGÍA DEL PÁNCREAS EXOCRINO Profesor: Gerardo Blanco Fernández TUMORES HEPÁTICOS Y BILIARES 34.1. PRINCIPIOS DE LA CIRUGÍA HEPÁTICA El hígado es una víscera propiamente resectiva, es decir al contrario como la cirugía de estómago o intestino que podemos quitar y reconstruir en el hígado no se reconstruye. Otra característica es que es un órgano vital ya que sin él no podemos vivir (a diferencia por ejemplo de los riñones que incluso una persona a los que le falle los 2 puede vivir gracias a la diálisis, igual con el páncreas) por lo que lo esencial va a ser el tamaño de hígado remanente y que este sea suficiente para que el paciente pueda vivir. No se puede operar cualquier hígado de un paciente con hepatopatía. Es por eso, que debemos hacer una valoración para seleccionar aquellos pacientes que se pueden someter a este tipo de cirugía. Se valora la función y reserva hepática. La capacidad del órgano no se mide solo en volumen. Para ello valoraremos la función hepática. Se podrán someter a cirugía los pacientes que reúnan estos requisitos:  Clasificación de Child: A (5-7): paciente con una función hepática normal o muy poco alterada. Hoy en día no se puede hacer una resección parcial quirúrgica a un paciente Child B y mucho menosC (entraríamos en terreno de trasplante). Forma más básica y práctica de medir la función.   Cifras de bilirrubina: tiene que estar baja, lo más próxima posible a las cifras normales. Operar un hígado con altas cifras de bilirrubina tiene alta mortalidad y morbilidad, por tanto, no se operaría.  Hipertensión portal: se mide mediante el gradiente portosistémico. Se mide la presión del hígado de forma indirecta. Se canaliza una vena del brazo (lo hacen los radiólogos) con un catéter, se mide en las venas suprahepáticas (presión venosa libre). Progresamos con el catéter y lo enclavamos (ya no pasa más el catéter), esto tiene relación directa con la presión de la porta (medimos de manera indirecta la presión en la porta). El gradiente entre ambas es lo que usamos. Un gradiente por debajo de 10 es asumible para cirugía. Si es mayor es peligroso (No resección). No siempre hay que llegar a este punto, pero cuando es un hígado cirrótico hay que comprobarlo. Las medidas de hipertensión portal clínicamente significativas indirectas en cirróticos son trombopenia, esplenomegalia y varices esofágicas. Si tiene estos criterios no hace falta medir el gradiente. Tema 34 1 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA SOLO HA DICHO QUE SI PRESENTA HTPo NO SE DEBE OPERAR Tema 34 1  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA  También debemos valorar el volumen del hígado remanente residual (es muy típico que los pacientes pregunten por la regeneración del hígado, en sí lo que hace es hipertrofiarse y de ahí crecer por lo que se le puede decir que sí para ello necesita insulina que llega por la porta y tiempo, pero muy poco alrededor de 1sem, pero siempre dentro de unos límites ya que si se hipertrofia demasiado se produce FHA) mediante una volumetría. Hígado sano/ hígado patológico. Es el llamado futuro remanente hepático. Esto se mide con TAC y RMN (nos van a dar una volumetría hepática que es esencial). IMP: Si es un hígado muy sano (joven, por ejemplo) se puede poner el límite en una resección con un 25- 30% de volumen remanente. Si es un paciente con un hígado enfermo (personas obesas, con complicaciones…) hay que subir a un 40% como mínimo de volumen remanente postcirugía. RESUMEN: estos 3 parámetros que miramos para ver la función hepática se van a pedir en pacientes con una hepatopatía de base ya que un paciente normal/sano no haría falta. Ahora dentro del paciente con enfermedad hepática de base debe CUMPLIR LOS 3 PARÁMETROS ya que por ejemplo puede ser Child A y tener la bilirrubina o la tensión portal elevadas entonces desde el punto de vista académico no se podría hacer resección (nos ha dicho que en clínica ya es otra cosa). PARÁMETROS DE FUNCIÓN HEPÁTICA: -marcadores de colestasis: bilirrubina total y directa, Fosfatasa Alcalina y GGT. -función de síntesis: albúmina y tiempo de protrombina (más rápida) -daño hepatocelular: GOT-AST y GPT-ALT - clínica: ascitis En cuanto a la repercusión funcional se mide mediante unas escalas en las que no entraremos. La más usada es la del 50-50. Si el 5º día tiene menos de 50 de actividad de protrombina (no sintetiza bien) y además acumula bilirrubina (>50) (no depura bien) es significativo de que no ha ido bien: daño sufrido en la Qx. Operar el hígado es algo serio, ya que tengo cierta limitación funcional. En cuanto a la evaluación pasiva es una forma indirecta de valorar gravedad, por tanto, sirve para pronóstico. Punto de corte para cirugía estaría en un Meld 9-10. También debemos hacer una evaluación dinámica, es decir, evaluar a cada paciente de forma individual. Para que lo entendamos, hemos dicho que, en un paciente sano, debemos dejar al menos un remanente funcionante de 40%, pero resulta que nuestro paciente tiene un remanente de 38%, ¿qué hacemos? Pues según lo que acabamos de decir, no le operaríamos; esta evaluación está indicada en estos casos, en los que debemos valorar a cada paciente de forma individual e intentar, siempre que sea posible, darle una oportunidad de sobrevivir. Tenemos varias formas: - Global con aclaramiento de verde de indocianina (la más frecuente). Le inyectamos una cantidad de esta sustancia al paciente y medimos la cantidad de verde que queda en el dedo. Si queda mucho quiere decir que el hígado no funciona bien y no es capaz de aclararlo; mientras que, si queda poco verde, nos indicaría que el hígado funciona bien. Nos selecciona los pacientes que se pueden operar de los que no se pueden tocar. A los 5 minutos, tiene que haber 5cm y varones (Tema 18.1). Excepción en adenoma: mujer que toma ACO (recordar que tiene gran relación con las hormonas femeninas), ya que si deja de tomarlos puede desaparecer el adenoma. Es un tumor que tiene riesgo de malignizar y de rotura, por lo que hay que operarlo. HIPERPLASIA NODULAR FOCAL La hiperplasia nodular focal es un tumor formado por un conjunto de hepatocitos, canalículos biliares y vasos alrededor de una cicatriz central (IMP, solo se da en un 10% pero si la ves lo confirmas) (patognomónica, imagen en rueda de carro).Es más frecuente en mujeres. No maligniza (diferencia entre adenoma e hiperplasia), por tanto, no se sueleoperar (no se hace nada) pero suele crecer mucho. Indicación de cirugía:  Clínica, si presenta dolor o fenómenos compresivos.  Crecimiento.  Tenemos duda diagnóstica con el adenoma o HCH, suele ser la principal causa por la que la mayoría de HNF se operan. Si sabemos que es una hiperplasia no es necesaria la cirugía. HEMANGIOMA (es frecuente tenerlos) Tumor derivado de los vasos sanguíneos. Es el tumor hepático benigno primario más frecuente (vs. HEPATOCARCINOMA: tumor hepático primario maligno más frecuente). El hemangioma tiene riesgo de rotura, no suele malignizar. No hay que operar todos los hemangiomas. Si es un tumor pequeño no hay que operarlos, pero hay que asegurarse de que es un hemangioma. Indicación de cirugía:  Crecimiento rápido (en sí NO malignizan, pero puede haber un fallo diagnóstico y que sea otro tumor maligno por lo que ante la duda resección)  Clínica (comprensión, dolor, se palpa) o complicaciones (como por ejemplo las hemorragias por rotura)  Duda diagnóstica: hemangiomas atípicos, no tenemos claro qué es.  Valorar las características del paciente. Si tenemos un tumor rodeado completamente por parénquima hepático que lo protege, no se opera. Sin embargo, si el tumor sobresale del hígado (es decir, no está rodeado completamente por parénquima) y es de un tamaño >7cm (aunque no es una cifra exacta, dijo que si lo pregunta en el examen nos dará otras características como riesgo de sangrado, rotura o compresión para poder contestar) operaremos dependiendo de las características del paciente ya que tiene mayor riesgo de sangrado; si es un anciano de vida sedentaria no operaremos, pero si es un joven que hace trabajos de compresión, deporte de contacto, etc, sí operaremos.  Actualmente el tamaño solo NO es una indicación (antes sí lo era). IMPORTANTE. Complicaciones: Rotura (traumatismo), sangrado intratumoral, compresión de estructuras. Personalizo la decisión de si opero o no. Tema 34 4 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA IMPORTANTE: Tumor hepático más frecuente: hemangioma Tumor hepático maligno primario más frecuente: hepatocarcinoma Tumor hepático maligno más frecuente: metástasis hepática TUMORES HEPÁTICOS MALIGNOS TIPOS (IMP: id al drive del tema y mirar un tipo de pregunta que hace para pillar que no cabe) EPITELIALES Hepatocarcinoma: origen en los hepatocitos. Tumor primario maligno más frecuente. Hepatoblastoma. Más frecuente en niños. Cistoadenocarcinoma. Colangiocarcinoma: depende de los colangiocitos (viene de la mucosa de los conductos biliares). Segundo en frecuencia de primarios malignos, peor pronóstico. MESENQUIMALES (NO EPITELIALES). NO HA HABLADO DE ELLOS. Angiosarcoma Hemangioendotelioma epitelioide. Fibrosarcoma. Leiomiosarcomas. Estos son muy poco frecuentes (dice que desde el 2006 solo ha tenido 2 casos y solo en uno se pudo tratar mediante trasplante), no los vamos a ver y además su tto es qx siempre que se pueda, pero tiene poca efectividad ya que son tumores muy agresivos. HEPATOCARCINOMA Tumor hepático maligno primario más frecuente. Se comporta como dos entidades: sobre hígado sano (suelen ser diagnosticados más tarde por lo que tienen un tamaño mayor) o sobre hígado cirrótico (el 90% de los HCH y sobre todo por asociación con VHC, entramos en múltiples tipos de tto). En cuanto al tratamiento nos basamos en los criterios del Clinic de Barcelona para la elección de este. Este será a ser quirúrgico siempre que cumplanlas siguientes condiciones:  No extensión fuera del hígado (es decir no MTS a distancia)  Que cumpla los requisitos del principio (Child A, bilirrubina normal y no HTPo) IMPORTANTE: El hepatocarcinoma es un tumor de los hepatocitos, que histológicamente puede ser igual, pero que se comporta como dos entidades distintas según sea sobre hígado sano o cirrótico. La hepatitis B puede causar hepatocarcinoma sin provocar cirrosis (es un virus oncogénico en sí mismo). En la hepatitis C, en el 90% de los casos que aparece hepatocarcinoma es con cirrosis previa. Es muy importante realizar ECO cada 6 meses a pacientes cirróticos para detectar precozmente un hepatocarcinoma. Tratamiento quirúrgico: siempre habrá́ que realizar estudio de extensión para descartar metástasis, y valorar el volumen hepático remanente. Tema 34 5 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA  Hepatocarcinoma sobre hígado no cirrótico: Resección quirúrgica es el tratamiento de elección. Valorar volumen hepático del futuro remanente.  Hepatocarcinoma sobre hígado cirrótico: Para él el mejor tratamiento es el trasplante, ya que la cirrosis ha provocado el hepatocarcinoma, y esta puede recidivar, por lo que si se quita la parte afectada no servirá de nada. La recidiva del hepatocarcinoma es la regla. Hay una serie de criterios para trasplantar (criterios de Milán): nódulo único < 5 cm, o menos de tres nódulos de < 3 cm. Resección en casos seleccionados: tumor único, buena función hepática, sin HTP y bilirrubina baja o normal (estas 3 características sería un paciente Child super A, es utilizado por ellos en el hospital nos ha dicho si alguna vez tenemos un examen redactado que no pongamos esto). También se puede tratar por ablación con radiofrecuencia: meter una aguja y destruir un tumor por RF. Se utiliza, por ejemplo, en un paciente de 78 años con un tumor de 2 cm, que no se le puede realizar una cirugía. Otros ttos. Tratamientos paliativos: Alcoholización (por ecografía , varias sesiones, menores de 3 cm). Radiofrecuencia (más efectiva). Destruye por calor. Igual de efectivo que la qx en tumores