Tema 26. Infecciones por los virus de la influenza y coronavirus PDF

MedAlternativa TEMA 26: INFECCIONES POR LOS VIRUS DE LA INFLUENZA Y CORONAVIRUS 1. REPASO HISTÓRICO Muchos de estos virus tienen un origen zoonótico y en la mayoría de ellos, sobre todo, en los que han emergido más recientemente se ha identificado el animal ca...

MedAlternativa TEMA 26: INFECCIONES POR LOS VIRUS DE LA INFLUENZA Y CORONAVIRUS 1. REPASO HISTÓRICO Muchos de estos virus tienen un origen zoonótico y en la mayoría de ellos, sobre todo, en los que han emergido más recientemente se ha identificado el animal causante. ❖ En el 2002 apareció el primer coronavirus en zonas de Hong Kong y de aquí pasó a Canadá. La enfermedad que causa se llamó síndrome respiratorio agudo grave y provocó un brote epidémico que se controló en 2 años. Su mortalidad fue del 9%, el reservorio eran murciélagos y el vector las civetas. ❖ En el 2009 entró en circulación el último virus gripal, el H1N1, en México. Su mortalidad está en torno al 2%. El reservorio es el cerdo y las aves. Tenemos que recordar que casi siempre que hablamos de virus de la gripe las aves van a ser un posible reservorio. ❖ En el 2012 apareció el coronavirus de Oriente Medio en Arabia Saudí y Jordania. El reservorio probablemente sean los murciélagos y el vector los dromedarios. Tiene una mortalidad del 30% y una alta tasa de transmisión de contagio persona a persona. Este virus no está controlado, pero está reducido en la zona de la península arábica. ❖ El último en aparecer fue el SARS-COV-2, con una mortalidad en época pre-vacunal del 1-2%, aunque la hospitalaria en 2020 estuvo cerca del 30%. El reservorio probablemente sea el murciélago y el vector se desconoce, no se sabe si puede ser el pangolín. 1  MedAlternativa 2. VIRUS RESPIRATORIOS ❖ El VRS es más frecuente en niños y en personas con enfermedad neumocócica crónica. ❖ CMV causa neumonitis y VVZ neumonía bilateral. ❖ El coronavirus causa 15% de los resfriados comunes estacionales. 3. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN - Mayoritariamente se transmiten por mecanismo directo. - El SARS-CoV-2 puede transmitirse por mecanismo indirecto, a través de aerosoles, que pueden quedar suspendidos en el ambiente 2 o 3 horas. Comparte este mecanismo de transmisión con M. tuberculosis. - Los subrayados son posibles mecanismos de transmisión del SARS-CoV-2, es decir, directo, indirecto y por contacto. 3.1. NÚMERO REPRODUCTIVO BÁSICO, R0 ❖ El número reproductivo básico es el número medio de personas a la que se le transmite una infección. Hay que tener en cuenta que es una cifra dinámica. 2  MedAlternativa ❖ El SARS-COV 2 está en torno a 2, aunque varía en función de la fase epidémica, cuando hay un brote sube. En el caso de la gripe está en torno a 1,3-1,7. ❖ El virus que presenta mayor R0 es el virus del sarampión, cuyo R0 está entre 14-15, es decir, cada persona con sarampión, en promedio, infectaría a 14-15 personas en una población totalmente susceptible. 4. PANDEMIAS DE GRIPE La gripe recibió el nombre de influenza en el Renacimiento, porque se pensaba que los vapores de los lagos influenciaron en su aparición. Tuvo mucha importancia en la conquista de América, junto con el virus del sarampión y la viruela, los cuales afectaron a las personas que vivían allí. Los virus de la gripe hay que verlos como un equipo de 8 miembros que se van cambiando entre ellos, ya que van apareciendo distintos segmentos de RNA, procedente generalmente de aves, lo que hace que cada cierto tiempo entre en circulación un nuevo virus y se extiende por los 5 continentes. 3  MedAlternativa El nombre de cada virus viene determinado por sus 2 proteínas de superficie, la hemaglutinina y neuraminidasa. Existen 18 variedades de hemaglutinina y 11 de neuraminidasa. A continuación, vamos a descubrir cada uno de los virus causantes de pandemias: En 1918, apareció el virus de “la gripe española”, el cual tiene un origen aviar, ya que sus 8 segmentos están formados por RNA aviar. En 1957, aparece “la gripe asiática”, cuyo virus está formado por recombinación aviar y humano (H2N2 y H1N1). Presenta 5 segmentos RNA humanos y 3 aviares (H,N, PB1). En 1968, aparece “la gripe Hong Kong”, cuyo virus está formado por recombinación aviar y humano (H3 y H2N2). Presenta 6 segmentos RNA humanos y 2 aviares (H, PB1). La pandemia del 2009, fue causada por recombinación de virus aviares, porcinos y humanos. El virus se compone de 5 segmentos porcinos, 2 aviares (PB2, PA) y 1 humano (PB1). También se le conoce como la gripe del cerdo. Antes de que apareciera la última pandemia se sospechaba que el virus que iba a causar la próxima pandemia de gripe sería el H5N1 de la gripe aviar, que estaba causando mucha mortalidad en el sudeste asiática, sobre todo en Vietnam, pero no ocurrió así, porque este virus tenía menos tropismo que el resto por los receptores humanos. Una vez entra un nuevo virus, en los primeros 2-3 años aparece el virus durante todo el año, sin tener un periodo estacional claramente establecido, en cambio, cuando transcurre ese tiempo se establece claramente un periodo estacional, predominando la mayoría en los meses de invierno. Con la irrupción del coronavirus, ha habido inviernos (2020 y 2021) en los que no ha habido gripe, pero este invierno pasado sí tuvimos infección gripal y en marzo-abril dejó de haber casos. No podemos saber cuándo será la próxima pandemia, pero entre 10-40 años suele haber una nueva pandemia. 5. VIRUS INFLUENZA Transmisión : vía respiratoria directa > indirecta > contacto. Tasa global de ataque anual: ○ 5-10% Adultos (es más sintomática). ○ 10-30% Niños. Manifestaciones clínicas: ○ Comienzo brusco. ○ Fiebre mayor de 38º precedida de tiritona ○ Rinorrea, faringitis, tos, sibilancias. ○ Síntomas sistémicos: cefalea, artromialgia, digestivos (25%). Manifestaciones analíticas generales: ○ Leucopenia, linfopenia, elevación de LDH y de CK. Existen cuadros clínicos atípicos y muchos asintomáticos. En pacientes inmunodeprimidos aparecen más casos atípicos. 4  MedAlternativa 5.1 DIAGNÓSTICO Diagnóstico por RT-PCR virus en frotis nasofaríngeo (presenta alta S y E). PCR X4 (se realiza en los meses de invierno): ➔ Gripe A. ➔ Gripe B. ➔ VRS. ➔ SARS-CoV-2. PCR múltiple: ➔ 16 virus respiratorios. Rapidez en el diagnóstico. Una PCR negativa no descarta totalmente; si alta sospecha, repítase. Sólo se pide a pacientes con factores de riesgo o con clínica grave. 5.2 COMPLICACIONES ★ Neumonía primaria gripal: es el principal problema, ya que se produce una neumonía intersticial bilateral de predominio en los lóbulos inferiores. Se diferencia de la neumonía del coronavirus en que esta suele ser infiltrados parcheados de predominio periférico en lóbulos inferiores. Aunque no siempre tiene que ser así. ★ Neumonía secundaria bacteriana (alveolar, tardía): suele estar causada por el neumococo o el S. aureus. La causada por S. aureus es más frecuente en EEUU. ★ Neumonía mixta: presenta un patrón intersticial y alveolar. ★ Exacerbación de enfermedad crónica, como una ICC o un EPOC. ★ Afectación del SNC (encefalitis). ★ Síndrome de Reye en niños. ★ Rabdomiólisis: se eleva la CK. ★ Miocarditis y pericarditis. El cuadro más grave es la neumonía con distrés respiratorio del adulto. 5.3 TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA GRIPE ❖ Medidas generales. Hidratación. AINE (ibuprofeno). ❖ Medidas extraordinarias UCI. ❖ Aislamiento respiratorio y de contacto. ❖ Fármacos antivíricos (valorar antibacterianos). ❖ Vacunación. ❖ Inhibidores de la neuraminidasa (si enfermedad grave o factor de riesgo): Oseltamivir oral 5 d (10 d ID) Zanamivir (inhalado o IV). 5  MedAlternativa Peramivir (IV). ❖ Indicaciones de vacuna antigripal: lo ideal sería vacunar a toda la población. Alto riesgo: >64 Años. Residentes en residencias. Enfermedades crónicas. Inmunodepresión, DM, obesidad. Niños 6 meses-5 años. Embarazadas. Riesgo de transmisión: Personal sanitario. Empleados en residencias. Convivientes con personas de alto riesgo. Estudiantes sanitarios y sociosanitarios. Período de eliminación del virus: ± un día antes a 5 días después del comienzo de los síntomas (puede alargarse en inmunodeprimidos). Solo medidas generales en pacientes sin factores de riesgo y sin enfermedad grave. 5.1 RECOMENDACIONES VACUNACIÓN GRIPE Y COVID TEMPORADA 2024-2025 6  MedAlternativa 5.2 VACUNA ANTIGRIPAL Vacuna inactivada: se usa desde 1940. Contraindicaciones: HS al huevo y niños menores de 6 meses. Eficacia en adultos sanos: 70-90%. Es menor en niños, ancianos e inmunodeprimidos (30-40%). 6. TIPOS DE ESTUDIOS -> TOMA DE DECISIONES: GUÍAS CLÍNICAS (Solo ha mencionado Randomizado controlado (RCT) y Caso-control) 7  MedAlternativa 7. CORONAVIRUS 1. Alfa coronavirus: HcoV 229E HCoV NL63 2. Beta coronavirus: HCoV HKU1 MERS-CoV HCoV OC43 SARS-CoV-2 SARS-CoV Es un virus RNA, monocatenario, con envoltura, que tiene diversas proteínas estructurales (S, N, M, E) y proteínas no estructurales: polimerasa y proteasa. Frente a estas dos enzimas tenemos antivirales. Frente a la polimerasa se usa remdesivir y frente a la proteasa nirmatrelviy y ritonavir. La proteína S es la más importante ya que es la que se une a los neumocitos tipo II. Como todos los virus, muta y pasa de animales a humanos. Causan el 15% de los resfriados comunes estacionales. Se han ido identificando numerosas variantes, como delta, alpha, omicron, la cual es la más prevalente en la actualidad. A su vez la variante omicrón presenta numerosas subvariantes: JN1> XEC, XBB, BA 4/5. Parece que las nuevas variantes son menos agresivas que las primeras. 6.1. PATOLOGÍA El virus entra en el organismo, se une al receptor ACE-II del macrófago y al receptor ACE-II del neumocito tipo II. El macrófago activa el factor nuclear kappa beta, lo que causa una situación proinflamatoria, genera linfocitocinas, TNF, IL-6 e IL-1. Esto hace que migran neutrófilos, se activen los linfocitos y se genere un actividad inflamatoria en el alveolo, que es lo que causa la mayoría de lossíntomas y el daño alveolar. En este virus hay una hiperangiogénesis y una tendencia a la coagulopatía que es lo que lo diferencia del virus de la gripe. En el ciclo vital actúa la polimerasa y la proteasa. Además, en el organismo, hay más células a parte de los macrófagos y los neumocitos que tiene receptores ACE-II, como el endotelio, células musculares del miocardio, renales… por lo que causa una afectación multisistémica. 8  MedAlternativa 6.2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA INFECCIÓN POR EL SARS-CoV-2 (PRE-VACUNAL) La gravedad de la enfermedad viene determinada principalmente por la edad y las comorbilidades del paciente. Asintomática o cuadro leve, pocos días, autolimitado (80% de los casos). Ingreso por neumonía con hipoxemia o deterioro del estado general(10-15% de los casos). Necesidad de IOT y VM, SDRA(5% de los casos). Mortalidad global del 1-2%. 9  MedAlternativa 6.3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS COVID-19 6.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL SARS-CoV-2 Etapa pre-vacunal: ○ Espectro de gravedad y secuencia viremia/inflamación. Enfermedad leve-moderada. Enfermedad grave y crítica. ○ Manifestaciones clínicas por aparato y sistema. ○ Variantes: Síndrome auto-inflamatorio en niños. Long-covid (“síndrome post-covid”) y secuelas: más de 2 meses después de la enfermedad. Hasta en el 30% de los pacientes en etapa pre-vacunal. Cambio de la historia natural (vacunación y nuevas variantes). ○ Espectro de gravedad: La mayoría de los casos son leves (poco graves). Ancianos pluripatológicos descompensados. Casos prolongados en inmunodeprimidos: persiste más de 4 semanas, son los casos más difíciles de tratar, porque pueden tener cuadro leves- moderados que duran mucho y no podemos eliminarlo, lo que causa que a ese paciente que tenga, por ejemplo, un tumor, no se le pueda poner el siguiente ciclo de tratamiento. Esperando cambio a fase de endemia y estacionalización. El período de incubación es de aproximadamente 4-5 días (en más del 95% de los casos es inferior a 12 días). 10  MedAlternativa 6.5. COVID-19. DIAGNÓSTICO Y ESTUDIO INTRAHISPITALARIO  No es necesario hacer diagnóstico etiológico de las infecciones respiratorias leves en la comunidad (excepción, inmunodeprimido grave >48 h).  En Urgencias o ingresados: PCR SARS‐CoV‐2 (Ct y se secuencia variante). Ag menos S y E. o Test PCR SARS‐CoV‐2, gripe A, gripe B, VRS. o Test PCR 16 virus respiratorios.  Ingreso en aislamiento respiratorio (aerosoles).  Rx tórax, ECG, hemogr, bioq, coagulación con dímero‐D, prot C reactiva y PCT (IgG Covid‐19 en inmunodepresión grave).  Repetir PCR SARS‐CoV‐2 cada 5 días, seguimiento Rx (TC).  Si sospecha inicial o se alarga el ingreso, búsqueda activa infección bacteriana, valorar galactomanano. 6.6. TRATAMIENTO DE LA COVID-19 Medidas generales y sintomáticas como nutrición, hidratación. Se debe poner profilaxis anticoagulante con enoxaparina. Soporte ventilatorio: ○ Gafas nasales->mascarilla->CNAF->VM->IOT. Tratamiento antivírico ○ Remdesivir IV (inhibe la polimerasa). ○ Nirmatrelvir-ritonavir VO: su nombre comercial es paxlovid (lleva asociado ritonavir que es un inhibidor de la proteasa que se utilizó para el VIH). ○ Molnupiravir: se ha dejado de utilizar. Tratamiento antiinflamatorio o inmunomodulador: ○ Dexametasona. Fue el primero. ○ Tocilizumab (inh IL 6). ○ Anakinra (inh IL-1). ○ Baricitinib (inh JAK): vía oral. Alternativa al Tocilizumab. ○ Tofacitinib (inh JAK): vía parenteral. ○ Sotrovimad (anticuerpo monoclonal frente a la proteína S). ○ Plasma convaleciente: inicialmente no había estudios que demostraran su eficacia, aunque se ha visto que si se usa precoz puede ser muy bueno. El ritonavir inhibe el metabolismo de muchos fármacos, por ello hay que hacer búsquedas en internet para ver las interacciones. Recomienda la página Liverpool covid-19 interactions, para ver qué medicamentos se pueden asociar a los fármacos antivirales prescritos contra la covid-19. Hay que tener especial cuidado con neratinib, venetoclax (ambos son antineoplásicos). 6.7. TRATAMIENTO DE LA COVID-19 GRAVE. Ante un paciente grave que ingrese con insuficiencia respiratoria, neumonía y elevación de la PCR. Tratamos con: 11  MedAlternativa ○ Medidas generales y sintomáticas. ○ Soporte ventilatorio. ○ Tratamiento antivírico. ○ Tratamiento antiinflamatorio o inmunomodulador. ○ La dexametasona fue el primer fármaco usado para disminuir la mortalidad sí el paciente tiene problemas respiratorios. ○ Tocilizumab IV, una única dosis. Solo se utiliza sí el paciente está grave y tiene la PCR elevada. ○ Si el paciente tiene una enfermedad grave con neumonía o insuficiencia respiratoria añadimos Remdesivir. Hay que usarlo cuanto antes mejor. “WHO SOLIDARITY TRIAL CONSORTIUM”: fue un ensayo multicéntrico patrocinado por la OMS, donde analizaron en la primera de la pandemia, la eficacia de diversos antivíricos. Se concluyó que hidroxicloroquina, interferón, kaletra y remdesivir no tenían eficacia en el tratamiento contra la covid grave, pero remdesivir si tenía un efecto mínimo. Para contrastar su eficacia se aumentó el número de individuos estudiados y finalmente se concluyó que remdesivir si tenía un efecto significativo, por ello se utiliza. 6.8. FÁRMACOS EFICACES EN COVID-19 LEVE-MODERADA (RCT). Sotrovimab cuestionado por menor eficacia in vitro con las nuevas variantes 12  MedAlternativa 6.9. CONDICIONES PRIORIZADAS DE RIESGO PARA LA COVID-19 1) Receptores de trasplante TOS, TPH o CAR-T primeros 2 años post-trasplante o inmunosupresores para evitar rechazo o EICH. 2) Hemodiálisis o diálisis peritoneal. 3) Inmunodeficiencias primarias combinadas o con ausencia de respuesta vacunal. 4) Enfermedad oncológica o hematológica con mielotóxicos o con neutropenia 10 mg/día 28 d, o >40 mg/día 7 d). 9) Metotrexate, leflunomida, mercaptopurina, azatioprina, ciclosporina, micofenolato, tacrolimus o sirolimus, 3 meses previos. 10) Ac monoclonales anti-CD20 (ej rituximab) en los 6 meses previos. 11) Inmunomoduladores biológicos: inhibidores de la proliferación de linfos B, proteínas de fusión supresoras de linfos T, inhibidores de IL, Ac monoclonales antiCD52, moduladores de la esfingosina-1-fosfato, inhibidores de la proteinquinasa o inhibidores de la JAK, 3 meses previos , inhibidores tirosin kinasa Bruton (ibrutinib, etc). 6.10. TRATAMIENTO DE LA COVID-19 LEVE. 1. Ante un paciente asintomático no hay que hacer nada. 2. Ante una enfermedad leve con saturación de O2 por encima del 94% pautamos tratamiento sintomático. 3. Enfermedad leve y una condición priorizada pautamos remdesivir o paxlovid. Si el paciente está en su casa paxlovid, porque se toma vía oral, pero si está en el hospital remdesivir. En enfermedad grave son 5 días y en enfermedad leve para evitar progresión a grave son 5 días. En el caso de los inmunodeprimidos se puede prolongar hasta 10 días. 4. Si el paciente tiene más de 65 años, enfermedad leve de más de 48 horas de duración y enfermedad crónica pautamos antiviral cuanto antes mejor. 13  MedAlternativa 5. Paciente con enfermedad leve, condición priorizada y replicación persistente de más de 4 semanas se deben usar los dos antivirales juntos. 6. La posibilidad de poner sotrovimab o plasma convaleciente, si la IgG del SARS-CoV-2 está más baja de 260-280 (no hay un valor claro establecido). 7. Enfermedad grave (tabla). 14