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Epidemiología de las infecciones virales Mecanismo de entrada y diseminación Realizado por: Luana Paredes. revisado por Carlos Guerrero Profesora: Maria Ines Odreman La epidemiologia estudia la difusión de la enfermedad a través de la población. La infección de una población es similar a la infe...

Epidemiología de las infecciones virales Mecanismo de entrada y diseminación Realizado por: Luana Paredes. revisado por Carlos Guerrero Profesora: Maria Ines Odreman La epidemiologia estudia la difusión de la enfermedad a través de la población. La infección de una población es similar a la infección de un individuo, en el sentido de que el virus ha de extenderse a través de la población y se controla mediante la vacunación, para subsistir los virus deben continuar infectando nuevos anfitriones sensibles, inmunológicamente vírgenes. La presencia a ausencia de una envoltura en el virus es el principal determinante estructural del modo de transmisión vírica. Murray Sexta Edición pág. 474 ¿Cómo se puede propagar un virus en la naturaleza? Siempre se ha escuchado en relación a si una cepa viral es más virulenta que otra, si una cepa viral es más infectocontagiosa que otra, todo eso obedece a unas características propias inherentes al virus es lo que se conoce como la genética propia del virus. Recordemos que una cosa es infectividad (que tan eficiente es una partícula viral para propagarse de un hospedador a otro) y otra patogenicidad (el daño que causa el virus en el tejido) Todos los virus van a causar daño en diferente grado, hay virus altamente infecciosos que tiene una alta capacidad de propagación pero no causan mayor complicación (daño citopatico en el hospedado, un ejemplo: la influenza, pero su complicación seria la neumonía) El dengue que si es más grave y requiere de un vector, pueden haber cepas que una vez que ingresan al organismo causan mucho daño. Los rinovirus que son los que causan el resfriado común, se puede tener un resfriado hoy y en 15 días volver a tener un resfriado, pero el resfriado tiene un toque muy generalizado a nivel del tracto respiratorio superior (implica congestión nasal, rinitis pero no necesariamente fiebre) sin embargo los rinovirus tienen una alta tasa de infectividad, se transmite de un individuo a otro pero no hay mayor complicación. ¿Qué tan infeccioso es un virus? Los epidemiólogos utilizan un término que se conoce como Ro que es el número de reproducción y nos permite cuantificar la infección y el # quiere decir el periodo de incubación. Podemos tener un número de reproducción Ro alto y un periodo de incubación corto. Ese número de reproducción nos indica la cantidad de casos secundarios o individuos que pueden infectarse a partir del caso índice. Influenza: tiene un Ro2, rinovirus: sube a 5 y a 6 y sarampión: puede subir hasta 10 o 12. Quiere decir que por cada caso índice 12 personas se van a infectar (ej del sarampión) Mientras más alto el Ro mayor es la capacidad infectiva del virus. Podemos tener virus con Ro muy alto pero un periodo de incubación corto por ejemplo: influenza (periodo de incubación de 3 a 5 días). Características del Hospedador: Nos enfocaremos en el grado de inmunidad del hombre. Todo depende de la inmunidad natural generando sus propias defensas celular y humoral e inmunidad adquirida por vacunas pasivas. Susceptibilidad de la población: En clases anteriores se mencionó el famoso término en epidemiologia “Inmunidad de rebaño”: Mientras más personas hayan vacunadas pues las personas que no se han vacunado podrán estar protegidas. Mientras más personas estén vacunadas más limitado estará el virus para causar una infección. Pero eso no quiere decir que todos los virus apliquen este concepto o estas circunstancias. Cuando nos enfrentamos a cepas virales, ejemplo el dengue, existen 4 serotipos individuales, si una persona se infecta con el tipo 1 se adquiere inmunidad frente a ese tipo no al 2,3 y 4, quiere decir que la persona se debe infectar con los 4 tipos para tener un espectro significativo de inmunidad, pero sucede que hay poblaciones donde la mayoría se ha infectado con dengue tipo 2 y tienen inmunidad pero hay cepas virales que causan más daño y son también dengue tipo 2 y la respuesta del organismo será aparatosa. Eso quiere decir una población susceptible (que tan expuesta ha estado la población a un virus) Si en un población nunca se ha tenido dengue se puede tener esas situaciones de dengue hemorrágico (dengue severo) e incluso año tras año se ve variabilidad en la signo/sintomatología del paciente, hoy se pueden ver manifestaciones gastrointestinales y el próximo año se puede ver manifestaciones típicamente respiratorias, y así irán cambiando. La susceptibilidad relativa de un individuo y la gravedad de la enfermedad dependen de los siguientes factores: 1. El mecanismo de exposición y la localización de la infección. 2. El estado inmunitario, la edad y el estado general de salud del sujeto. 3. La dosis vírica 4. La genética del virus y del organismo anfitrión Ambiente: Cambios climáticos y algunas situaciones estacionales del año. Por ejemplo se sabe que el rinovirus durante la época de invierno se puede tener brotes importantes de rinitis, los cambios climáticos y cambios en ecosistemas, deforestación, talas y quemas también cambian la situación, conducta y movilidad de los vectores. En Mucuchies por ejemplo no se encontraba antes el vector de dengue a esas alturas. El cambio climático influye en los arbovirus que son los virus que se transmite por vectores. Ecología: en relación con los reservorios animales, teniendo al hombre también como especie, mientras más estrecha sea la relación del hombre con una especie salvaje pues tendremos una alta probabilidad de que el virus haga un salto de especie, perpetuándose el virus en el tiempo con nuevos hospedadores para poder replicarse y persistir en la naturaleza. Todas estas cosas se deben de tener en cuenta para evaluar determinantes epidemiológicos. Los virus sobreviven en la naturaleza solamente si son capaces de ser transmitidos de un hospedador a otro, ya sean de la misma especie o de otra distinta. Por esto la razón de los saltos de especie: si los hospedadores van mermando en la naturaleza o la respuesta inmunológica va neutralizando cada vez más el virus, entonces el virus tendrá que buscar varias opciones. Otra vía importante para los rotavirus: la vía orofecal. Y además de dengue, zika y chikungunya que comparten el mismo vector. También se debe de tener en cuenta la transmisión horizontal que puede ser directa o indirecta y la vertical que es transplacentaria, es decir aquellos virus que logran alcanzar la circulación sanguínea y atravesar la placenta por el paso a través del canal de parto. Una vez los virus logran el paso de la circulación sanguínea dentro de la anatomía del cuerpo de la madre pues llegan a la circulación fetal. (muchos de ellos causan malformaciones congénitas, abortos/óbito y los virus que más preocupan aquí son los virus teratogenicos como el virus de la rubeóla, que en el neonato se puede observar falta de audición, ceguera alteraciones a nivel del SNC que a lo largo del desarrollo cognitivo del niño se ira notando. Mecanismo de transmisión 1. Entrada por el Sistema Respiratorio: Mecanismo de transmisión más importante para las infecciones virales más comunes en el hombre. Esta es la primera vía de diseminación más frecuente Recordando que bacterias y hongos no patógenos los adquirimos o estamos en contacto con ellos todos los días (8 microorganismo por minuto= 11.250 por día) ¿cómo no nos pasa nada? Algunos no tienen factores de virulencia y patogenicidad pero en el caso tal de que los tuviera, y no manifestamos ningún signo ni síntomas es gracias a los linfocitos T. Entonces lo mas importante es que adquirimos la partícula viral a través de la inhalación, aerosoles y microgotas. La tos es un reflejo, cuando tenemos irritación o un proceso alérgico de hipersensibilidad la tos es un mecanismo de defensa y además de esa tos generada dentro de ese conjunto de elementos que nos ayuda contra los agentes virales infecciosos esta la producción del moco y el epitelio ciliar en el TRS y en el TRI y dentro de esas secreciones tenemos la ayuda de la IgA secretora: que se encarga de proteger las mucosas, e igG: La mas abundante del cuerpo. Partículas menores 5mm pueden llegar directamente a los alveolos pulmonares y allí están los macrófagos (TRI) que inician el proceso de elaboración y presentación del antígeno en el contexto del complejo mayor de histocompatibilidad, y de las partículas mayores a 5mm se encargara en primera instancia el moco ciliar, va a tratar de expulsarlo hacia la parte posterior de las fauces para que a través del reflejo de la tos se pueda expulsar las partículas infecciosas. Ejemplos de los virus que ingresan por esta vía: Rhinovirus, coronavirus e influenza virus. Ruta de transmisión menos sujeta a control ambiental efectivo Las microgotas logran atravesar grandes distancias y hay que tener unos aspectos en cuenta: El contacto con esas microgotas puede ser directo: estando muy cerca de una persona que tose o estornuda, o indirecto a través de fómites que en cuestión de una hora o media hora por viabilidad o contigüidad se puede adquirir la infección si haber estado en contacto directo. Propulsión de nariz- boca: tanto la tos como el estornudo es un mecanismo de respuesta de defensa y hay una participación fisiológica de la contracción de los músculos diafragmáticos y abdominales, mientras mayor sea el estornudo pues mayor va a ser la propulsión de microgotas que pueden viajar a largas distancias. Aire cruzado: es un elemento que puede solventar esta situación, se recomienda en ambientes cerrados abrir las ventanas y que haya cruce de aire si hay movimiento de aire pues será mucho mayor la factibilidad de que podamos eliminar esas microgotas. Los virus envueltos los que tienen la contigüidad de la membrana plasmática de la célula hospedadora son más sensibles a la acción de detergentes y los virus desnudos son más resistentes a desinfectantes. En esta tabla tenemos algunos ejemplos de tipos de virus, familia y cuadros clinicos y estacionalidad climatica(epoca de lluvia y sequia en nuestro caso) ver mejor en las diapos,  2. Entrada por el Sistema Digestivo: Segunda vía de diseminación más frecuente para los virus infecciosos, los ácidos y enzimas proteolíticas pueden inactivar los virus, pero los virus no envueltos desnudos son capaces de resistir a la acción de estos ácidos, jugos gástricos y sales biliares. Tenemos el auxilio y la ayuda de la IgA secretoria y las vellosidades intestinales para albergar los receptores específicos que pueden contener o adherir las partículas virales. La diseminación es a través de las heces y es una vía más controlable que la vía respiratoria, ya que la persona con u cuadro de gastroenteritis está más confinada que una persona que tenga un cuadro respiratorio, las vías oro fecales también son más controlables ya que se puede hervir agua y de tener aguas limpias. Ejemplo: Rotavirus, poliovirus y virus de hepatitis A 3. Entrada por el Sistema Genitourinario: Aquí encontramos los virus que causan las enfermedades de transmisión sexual, las infecciones del recién nacido al momento de pasar por el canal de parto. Ejemplo: Virus del herpes, hepatitis B (VHB), virus del papiloma humano (VPH), y virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Portadores asintomáticos: dentro de este grupo se encuentra el mayor número de virus que cursan de manera asintomática, se pueden encontrar muchos pacientes con un cuadro clínico avanzado y cursaron en primera instancia incluso en la fase aguda de la enfermedad solamente con un malestar general, febricula pero se trataba de VIH. Para que pueda existir la transmisibilidad es necesaria la presencia de abrasiones o lesiones, si no hay daño o lesiones en el tejido/ epitelio será mucho más difícil para el virus atravesar esa barrera física. Ejemplo: HIV, Herpes virus y Hepatitis B. 4. Entrada por la conjuntiva: la conjuntiva es un epitelio delgado que tiene la porción externa del ojo. Es una vía infrecuente para la mayoría de los virus. Enterovirus 70 si se transmiten por esta vía, a pesar de que los enterovirus son gastrointestinales pero tenemos la particularidad de que este enterovirus se puede adquirir por secreciones oculares pero tiene su blanco (donde causara daño) a nivel del tracto gastro intestinal. Adenovirus 8: se necesita un elemento post traumático ya que se ha visto en el caso de los adenovirus son pacientes que previamente tenían una lesión ocular y a través de las manos o fómites se puede transmitir el adenovirus y causar una conjuntivitis, lo que más llama la atención dentro de este grupo son los virus que se transmiten de manera iatrogénica son los que tienen mayor frecuencia de este grupo transmitido por la conjuntiva. Ejemplo: Virus sincitial respiratorio (VSR), Adenovirus, Enterovirus 5. Entrada por la piel: (tercer lugar como puerta de entrada o salida de infecciones virales) Necesitamos abrasiones (picaduras de insectos, artrópodos, saliva, heces de esos vectores, mordeduras, tatuajes) objetos punzo penetrantes: en el caso de las personas con tatuajes o personas que cursan con adicciones. Como puerta de salida: Solo sirve para los virus que producen vesículas cutáneas: herpes simplex, varicela, viruela, vaccianiavirus.En el caso de la varicela quienes la tuvieron de pequeños pueden desarrollar a futuro “la culebrilla” que es herpes zoster, es porque el virus permanece latente. Ejemplos: VPH, Molusco contagioso y virus de la rabia 6. Entrada por trasplante de órganos: En este caso virus de Epstein Barr y Citomegalovirus que de hecho son los 2 virus más importantes porque cuando se hace el entrecruzamiento para el trasplante de órganos uno suele referir si ha tenido hepatitis o no, y en ese screening se puede hacer por serología pues es más fácil detectar, sin embargo estos 2 virus mencionados pueden permanecer de manera latente en el organismo y no ser detectado a menos que sea hagan pruebas de biología molecular para poder detectar el material genoma. Nota: El test de screening o tamizaje es una prueba que se utiliza para la determinación precoz de enfermedades y que permite conocer la posible prevalencia de una enfermedad que afecta a una población. 7. Entrada por derivados sanguíneos: VIH, Hepatitis B Y C, se relaciona también con el uso de jeringas (tatuajes y algún tipo de adicción)  Diseminación Viral: Para el proceso de replicación que se detallara en las próximas clases, ese proceso lleva a una infección si ya tenemos el virus presente, y esa infección puede ser local o sistémica, el virus permanece en el sitio de entrada y ahí se replica y causa el daño, o puede desde ese punto de entrada diseminarse al resto del organismo. Así tenemos la viremia primaria o secundaria que también depende del tipo de virus. Virus que cause una infección localizada: VPH, queda restringido dentro de la mucosa genital y aparte puede estar de forma en cabillos (en las manos) o verrugas en miembros superiores u otras partes del cuerpo siendo otro tipo de VPH. Molusco contagioso: también permanece en piel, las lesiones son pequeñas, son vesículas y lesiones tipo perladas y es muy común en personas que van a piscinas. Pero hay virus que una vez que ingresan al organismo si buscan la diseminación sanguínea: Citomegalovirus ej. El primer punto de replicación de la primera viremia la vamos a tener en ese virus en el sitio de entrada, en las células que se encuentran cercanas al sitio de entrada, y luego tendremos una diseminación sanguínea hacia los diferentes órganos o células que sean blancos y ahí se verifica entonces la viremia secundaria. La viremia primaria y secundaria responde al hecho de que el sistema inmunológico reaccione, durante los primeros 7 días tendremos la IgM (infecciones agudas) en ese proceso de replicación viral la igM empieza a batallar, y vemos una caída de la replicación viral (de 3-4 meses dura la IgM) cuando comienzan a declinar los títulos de IgM el virus tiene la posibilidad de iniciar una viremia secundaria en los tejidos a los cuales ha llegado luego de la diseminación, y es en ese momento también cuando coincide la curva de IgG que demuestra memoria inmunológica. Ojo siempre con los portadores asintomáticos. La mayoría de las infecciones no tienen consecuencias, en realidad estudiaremos muchas patologías virales que no van a tener complicaciones. Si nos infectamos mucha de las infecciones son asintomáticas gracias a la activación del brazo humoral y celular de la respuesta inmunológica. (RIH Y RIC) Para el virus tampoco la cosa es tan fácil, pues tiene que ir adaptándose a nuevos hospedadores y circunstancias y enfrentar el sistema inmunológico, entonces los virus se valen de respuesta, si no puede entrar por un lado va hacia otro manejar otro mecanismo. Si las particulas virales son sensibles al calor, a la humedad y a los rayos uv, la respuesta sera aumentar las particulas, aumentar la tasa de repliciacion viral para garantizar una densidad poblacional optima que le permita captar el mayor numero de celulas posibles receptoras para poder iniciar el proceso de replicacion. Particulas virales estables a PH bajos y proteasas, la mejor via que tendran para ingresar es la via intestinal. Particulas virales que no han sido expuestas al medio ambiente, necesita de otro elemento: un vector. El virus dengue no se puede lanzar solo sobre una superficie porque muere si no tiene el mosquito, eso es porque es un virus que a lo largo de la evolución nunca estado en el medio ambiente. Ahora si las partículas virales se han propagado por contacto físico directo entonces se valdrán de los fluidos corporales. Son mecanismos, son estrategias de diseminación de defensa que tiene el virus para poder propagarse, el responde a esas necesidades. Requerimientos para asegurar una infección exitosa, esto es como un manual, el manual de una infección exitosa: Suficientes partículas virales de acuerdo al virus. En el punto inicial de entrada tenemos tres situaciones, tenemos tres características de células en las infecciones virales la primera es la célula susceptible ¿cuándo una célula es susceptible a un virus a la infección por un virus? cuando expresa sobre su superficie los receptores necesarios para que el virus con su ligando pueda unirse a él y entrar al interior de la célula. Segundo lugar: células permisivas: células que tiene no solo el receptor sino que en la maquinara interna de la célula el virus va a encontrar las enzimas o proteínas necesarias para llevar a cabo el mecanismo de replicación, porque el virus necesita tomar el control de la célula tomar el control metabólico de la célula, si en el interior de esa célula no existe la maquinaria o las proteínas o las enzimas que yo necesito para replicarme para que la voy a invadir. Tercer lugar: ¿cuándo una célula es accesible al virus? cuando no solo tengo el receptor, tengo los elementos necesarios para llevar a cabo el proceso de la replicación pero además de eso me permite llegar al blanco inicial a la célula blanco. De nada le sirve a un virus, por ejemplo el virus hepatotropos que va a afectar al hígado para qué va a buscar una vía de acceso llegar hasta músculo estriado, para qué va a llevar la búsqueda por ejemplo va de alguna manera a ver mecanismos de llegar hasta el sistema nervioso o  central para qué va a atravesar la barrera hematoencefálica si ese no es el blanco, necesito llegar al hígado entonces necesita garantizar los mecanismos y las vías que le permitan llegar hasta el órgano blanco. Esas son las tres condiciones de célula: célula susceptible célula permisiva y célula accesible. Tenemos que cumplir con esos tres niveles para poder llevar a cabo entonces el proceso de una infección exitosa. En todo caso tiene que rebasar la respuesta del sistema inmune, cuando nosotros hablamos de una viremia primaria una viremia secundaria y de un efecto psicopático perse con cambios en el tejido es porque el virus ha logrado rebasar la respuesta del sistema inmune otra cosa es que el sistema inmune luego va a batallar para tratar de neutralizarlo. Por ejemplo con anticuerpos neutralizantes que es lo que nosotros vemos en el esquema de la defensa humoral frente los virus pero si no logra rebasar la respuesta obviamente no va a ver infección, si lo logra, si logra todas estas condiciones será un virus exitoso, claro tenemos que tener en cuenta también la cantidad, las defensas, la virulencia, la edad del hospedador, el ambiente, el clima, toda una serie de factores que vimos al inicio de la clase. Patrones de infección: Es la capacidad de producir la enfermedad que sobreviene, vemos el efecto de la replicación viral en el hospedador, el efecto de la respuesta celular en los virus que es lo que dará origen a los signos y a los síntomas porque hay una respuesta de las células, si mi organismo responde entonces yo como lo voy a demostrar con signos y síntomas. El espectro de infecciones puede ser benignas o letales. Benignas: virus de influenza si no hay mayor complicación, un virus sincitial respiratorio en un niño también si no hay mayor complicación pero por ejemplo en infección con retrovirus ya es otra historia una infección con el virus de hepatitis b, una infección con el virus del VIH porque bajo determinadas circunstancias puede comprometer la vida del paciente entonces de una u otra manera podemos hablar de que virus letales Ebóla incluso más letal que el VIH porque el VIH obviamente hablar hoy en día de que hay mayor control también tenemos la sorpresa y que eso es ahora un motivo de estudio de los pacientes esencialmente grupos femeninos de pacientes de origen africano que expresan modificaciones en el receptor para que pueda unirse el virus VIH y causar la infección. El virus necesita de dos receptores un receptor y un correceptor para poder ingresar a la célula hoy en día hay poblaciones femeninas que tienen mutaciones cambios en uno de esos receptores, entonces el virus no tiene el receptor y correceptor no va a poder ingresar no va a poder entrar. Entonces por eso es hay virus que podemos decir que son letales los virus que producen leucemia por ejemplo también es otro grupo de virus letales, virus hemorrágicos como el virus Ébola, el virus Marburg, hantavirus son virus que tienen un periodo agudo muy corto de acción y en escasos 15 días 20 días podemos tener una altísima tasa de mortalidad esos virus aún no tienen un equilibrio total con el hospedador. Las infecciones son de dos tipos agudas o crónicas, agudas cuando por supuesto se presentan en un periodo muy corto de tiempo tienen auto resolución y las crónicas son las que van a permanecer de manera latente en el organismo. Aquí entonces tenemos esta sub clasificación: tenemos la infección aguda lítica que rompe las células, influenza virus se caracteriza por eso y rinovirus porque producen ciclos líticos esos ciclos líticos es durante el proceso de replicación no es porque ellos causen lisis y dejan el tejido con un daño permanente o determinado o transformando es porque durante el proceso de replicación viral es un proceso lítico. Infecciones abortivas: cuando el virus no encuentra permisividad (no encuentra el receptor) hay cambios y hay modificaciones en el receptor entonces ese virus obviamente debe abortar el proceso de infección. Entonces en las infecciones abortivas no tenemos receptor y en la maquinaria metabólica de la célula quizás no tenemos los elementos por ejemplo polimerasa I y III dentro de los cinco tipos de polimerasas que tenemos en el proceso de replicación hay una de ellas que falta, entonces en ese caso hay que abortar el proceso de replicación. Infección persistente: sobrevida celular de viriones, persistente es porque va a permanecer a lo largo de la vida del hospedador. Tenemos la infección persistente latente en este caso el virus puede permanecer de manera episomal y posteriormente dar origen a ciclos de replicación líticos un ejemplo el virus del herpes. Infección persistente crónica: hay una replicación permanente del virus aún a tasas muy bajas quizás imperceptibles pero eso hace del individuo por más que no muestre signos y síntomas un individuo de riesgo ejemplo pacientes con virus de hepatitis B los pacientes con virus de hepatitis B siempre va a ser un paciente que tiene virus de hepatitis B aun cuando nosotros lo tratemos y este controlado, pacientes con VIH el paciente con VIH puede ser paciente 0 positivo que es muy diferente a un paciente con SIDA es muy diferente podemos tener pacientes con VIH perfectamente estable en un estado de salud en condiciones óptimas porque obviamente no hay tratamiento no hay infecciones alternas paralelas, podemos tener pacientes y de hecho así tenemos pacientes que durante años están estables pero no deja de ser un paciente VIH no deja de ser un paciente que puede ser un riesgo puede representar un riesgo, en contacto directo bajo determinados espacios, circunstancias, elementos, situaciones con un individuo, sigue siendo un paciente que tiene una infección crónica hay una replicación a muy baja tasa pero crónica. Transformadoras: son esas infecciones también episomal pero también el genoma, el ADN en este caso el virus se agrega o se incorpora al ADN de la célula del hospedador, y al incorporarse a la célula del hospedador no es algo normal y se puede dar el caso entonces de que comiencen a producirse una serie de proteínas que el virus codifique dentro del genoma del hospedador, una serie de proteínas que se van a expresar de manera errante o de manera errónea en el tejido y es entonces cuando tenemos las características transformantes en el epitelio, el ejemplo más claro el VPH, la presencia de virus de papiloma humano claro hablamos de los de alto riesgo, también hay una serie de virus de papiloma humano pero los de alto riesgo 16 y 18 presentes en el cuello del útero en la matriz, son elementos transformantes la oncoproteína E1 y la oncoproteína P pueden de alguna manera a lo largo del tiempo generar cambios y esos son los cambios oncológicos que vemos en los pacientes, porque hay una asociación ¿qué pasó en ese caso? los genes del VPH se incorporan a la célula entonces cambian por supuesto y esos cambios se generan en transformaciones oncológicas en la paciente. Infección lenta: que es la infección de los priones recuerden la enfermedad de Chris Jacob la enfermedad de las vacas locas, la enfermedad del cerebro espongiforme, bueno esas infecciones no se presentan ni siquiera en el transcurso de 5 años se presenta en el transcurso de 10-15 años es cuando nosotros vemos las primeras manifestaciones en el paciente se infectaron hace 15 hace 20 años atrás y apenas en ese momento es que se comienzan a ver lesiones o alteraciones neurológicas que nos lleva a pensar en la posibilidad de esa patología y bueno y comenzar a estudiar. Nota: La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es una enfermedad por priones caracterizada por un deterioro progresivo de la funcionalidad mental que evoluciona a demencia, sacudidas involuntarias de los músculos y marcha tambaleante. Una de las variantes se transmite por ingestión de carne contaminada. Este es un caso típico con la famosa culebrilla (herpes zoster) es una infección persistente y de tipo latente, hay una fase silenciosa, esta la fase inicial lítica de replicación y luego viene esta fase silenciosa, en este paciente hubo una reactivación en las terminaciones nerviosas es donde queda albergado desde pequeños el virus de la varicela se va a las terminaciones nerviosas allí queda ante determinadas circunstancias que si el estrés que si ansiedad que si otras enfermedades hay una reactivación del virus. Comienza el proceso de replicación y tenemos estos pacientes con esas lesiones si nosotros las tocamos obviamente están llenas de flujo transparente, no es secreción purulenta es una secreción hialina no hay ningún problema para las personas que tuvieron varicela o que fueron vacunadas, pero mientras nosotros tengamos un paciente con condiciones activas bajo estas condiciones siempre hay que manejarlo con cierto cuidado con ciertas medidas de bioseguridad. ahora porque las lesiones están totalmente secas no tenemos ningún tipo de secreción no hay mayor inconveniente, es decir durante el inicio del herpes zoster y hacia la etapa final no hay ningún problema de que nos acerquemos al paciente sin ningún tipo de bioseguridad (de bioseguridad extrema usar tapabocas, usar guantes tener ciertas condiciones de aislamiento) y el riesgo no es para todo el mundo ojo no es que de repente se tenga un paciente y hay que encerrarlo, hay que verificar que normalmente de pequeño no haya tenido varicela o quizás no recibió la vacuna. Herpes simple tipo 1 un produce un tipo de lesiones genitales y orales y el tipo 2 ( herpes zoster) que es el produce este tipo de lesiones que es la varicela, si de pequeños tuvimos varicela es el mismo tipo de virus es exactamente el mismo solo que de adulto bajo determinadas circunstancias se puede reactivar este virus, ojo no es que a todo el mundo le dará herpes zoster de adulto hay que ver las condiciones del paciente y por qué realmente hay un proceso de reactivación estamos hablando quizás de pacientes inmunosuprimidos. Otra condición que tenemos que evaluar la diseminación neuronal en el caso de la diseminación los virus ingresan a las terminaciones nerviosas y lo hacen por estructuras sensoriales y esto viene al caso justamente lo que estamos hablando, los virus que permanecen de forma latente en el sistema nervioso. Recorren el trayecto del nervio el sistema nervioso central y lo hacen de una forma retrógrada o de una forma anterógrada es decir desde el extremo de la célula nerviosa hacia el cuerpo neuronal o viceversa. En el caso de los virus que se transmiten por el sistema nervioso central también hay que tener muy en cuenta el hecho de la anatomía de todo este conjunto, en el caso de las placas cribiformes que se encuentran en el etmoides y hacen contacto con la parte superior (cabeza). Los virus que se transmiten por vía respiratoria pueden entrar en contacto y pasan a través de las placas cribiformes y llegan hasta el encéfalo y en el encéfalo puede producir daño. Ese movimiento puede ser retrógrado o anterógrado con respecto al cuerpo neuronal y la cercanías, la contigüidad anatómica permite que estos virus que se transmitan por vías respiratorias pues puedan alcanzar fácilmente otras vías de diseminación y en el caso de los que están ubicados por supuesto en el sistema nervioso central rápidamente pueden reactivarse y alcanzar nuevamente la circulación sanguínea. ¿En la etapa inicial de la infección qué necesita el virus? tiene que ganar el acceso dentro del hospedador, y las vías son limitadas. Los determinantes de la patogénesis viral: estos son los elementos 1 La entrada del hospedador. 2 Mecanismo de diseminación viral. 3 Tropismo tisular: ¿Hacia dónde voy? tengo que ir al sitio que realmente necesito llegar. 4 Efecto sobre la células hospedadoras la respuesta humoral y celular. 5 Mecanismo de elevación viral. Aquí tenemos en el tiempo, en los días de infección la viremia pasiva que es la viremia inicial que se verifica en el punto de entrada en donde llega el virus en ese momento entre el día 0 y 4 hasta la primera semana siete primeros días tenemos la producción de IgM. Entonces qué pasa comienzan a caer los títulos de la viremia primaria, comienzan a caer porque comienzan actuar los anticuerpos neutralizantes los anticuerpos que van reconocer las primeras estructuras o proteínas de la superficie del virus. Pero eso luego es sorteado por el virus lo supera y comienza el proceso de viremia secundaria ¿dónde es ese proceso de viremia secundaria? en la gran mayoría de los virus ese proceso se verifica en el tejido blanco o en circulación sanguínea en la diseminación hematómica en ese momento que es a partir de los 7 días ya los 15 días podemos tener una viremia secundaria verificar que en los tejidos o en la circulación sanguínea y eso coincide el alza en esa curva secundaria coincide con la producción de la IgG y tenemos también la producción de una respuesta celular que también trata de coordinar junto con los anticuerpos neutralizantes pero dentro de la respuesta inmunológica frente a los virus son los anticuerpos neutralizantes los que llevan de alguna manera la batuta en cuanto a la defensa inicial luego con el transcurrir del tiempo ya serán mecanismos celulares los que actúen por ejemplo ¿en el caso del VIH Cuál es la célula que actúa? La célula CD4, la célula CD4 sobre la CD8 y sobre la célula NK ahora cómo pasan los virus de un lugar a otro? Excretados por fluidos biológicos, por contacto directo, por derivados hematológicos, eso depende de virus. Lo importante es finalmente, que para la perpetuidad de los virus en la naturaleza necesitamos que estos cuatros puntos se alineen, virus con las características genéticas, la población si es susceptible o no, la densidad poblacional el virus tiene que llegar a un sitio donde la densidad poblacional sea óptima no va a llegar a una población a una comunidad si a lo largo del tiempo pues tenga pocos habitantes porque acaba con la población, por eso es que la gran mayoría de los virus que han hecho salto de especie se han encontrado en especies de animales selváticos donde el número o la densidad poblacional de esos animales es alta es más hay estudios muy interesantes sobre ecología viral que hablan de una disminución hablamos en sentido selvático no con intervención del hombre donde había una disminución de los hospedadores o de reservorio y los virus inmediatamente cambian de hospedador porque hay una disminución poblacional (hablamos simplemente de procesos de depredación propia de la naturaleza) Entonces el virus busca otras vías otro operador otros reservorios, y los ciclos zoonoticos: cuando se verifica el paso de los virus entre los reservorios, hospederos, vectores.