Tema 25. Infecciones por CMV y VEB PDF

Patología Infecciosa Tema 23 TEMA 25: INFECCIONES POR CMV Y VEB 1. INTRODUCCIÓN La principal enfermedad por CMV que tratamos es la que aparece en pacientes trasplantados, de órgano sólido (TOS) y...

Patología Infecciosa Tema 23 TEMA 25: INFECCIONES POR CMV Y VEB 1. INTRODUCCIÓN La principal enfermedad por CMV que tratamos es la que aparece en pacientes trasplantados, de órgano sólido (TOS) y médula ósea (TPH). En todos se hace seguimiento de carga viral de CMV y muchas veces se plantea tratamiento antes de saber incluso si está elevada la carga vírica o no. Segunda causa más frecuente de síndrome mononucleósico, después del virus de Epstein-Barr. Síndrome neonatal con afectación neurológica y auditiva. Colitis y enfermedad inflamatoria intestinal. Infección congénita. En pacientes con VIH. Hoy en día, es poco frecuente que encontremos una infección por CMV en paciente con VIH. Sin embargo, en los años 90 sí era más frecuente. En otros inmunodeprimidos. En el inmunocompetentes / inmunosenescencia El virus de Epstein-Barr es el virus de la mononucleosis infecciosa, y prácticamente el 100% de la población, a partir de una cierta edad, tiene IgG positiva, porque ha tenido contacto con el virus, y está latente. Sin embargo, de manera excepcional también puede ser el desencadenante de cuadros muy graves como: Síndrome hemofagocítico. Enfermedad linfoproliferativa postrasplante. Tumores epiteliales: cáncer gástrico y cáncer nasofaríngeo. Cuando el virus está latente, puede expresar diversos genes que ayuden al desarrollo de neoplasias. Infección crónica activa. 2. VIRUS Son parásitos intracelulares obligados. Su material genético (DNA o RNA) está rodeado de una carcasa proteica y necesita la maquinaria de una célula para replicarse. Son los responsables del desarrollo de enfermedades infecciosas, autoinmunes y neoplasias (desde un hepatocarcinoma hasta un cáncer de cuello uterino). Los virus DNA habitualmente se integran en el núcleo de la célula hospedadora (Ej: herpesvirus), mientras que los virus RNA tienen diferentes estrategias para replicarse (transcripción inversa para conseguir doble cadena (Ej: VIH) o utilización del RNA del virus en el citoplasma de la célula hospedadora para producir las proteínas del virus). 1 Patología Infecciosa Tema 23 Pueden provocar, además, dos tipos de infecciones: Infecciones agudas. Infecciones persistentes. A su vez, podemos distinguir: ✓ Infecciones crónicas (por ej. VHB, VHC). ✓ Infecciones latentes (por ej. VVZ, VHS, CMV, VEB): Las infecciones latentes se caracterizan por tener una primoinfección, con cuadro florido (la varicela, por ejemplo) y luego queda latente en el organismo para toda la vida. Estas latencias hacen que el virus pueda volver a replicarse y a dar clínica, ante determinadas circunstancias, como por ejemplo la inmunodepresión. 3. CITOMEGALOVIRUS (CMV) En los países desarrollados el 60-70% de la población tiene una infección latente con IgG positiva. En África puede llegar al 100% de la población. 3.1. DIAGNÓSTICO Serología (IgG y IgM): cuando los dos sean negativos, no ha habido contacto con virus. En cambio, una IgG positiva y una IgM negativa significa que ha habido contacto y el virus ha quedado latente en el organismo. El diagnóstico serológico habitualmente sirve poco en la clínica. Si el donante es IgG negativo significa que no ha contraído la enfermedad nunca. Biopsia de colon o médula ósea: veremos la típica célula en ojo de lechuza (inclusiones a nivel nuclear). Se realiza, sobre todo, en pacientes con colitis o enfermedad de Crohn en los que hay que discernir si la inflamación del colon se debe a la propia actividad de su enfermedad inflamatoria o a una infección por CMV. Se emplea cada vez menos. Suele preferirse hacer la PCR en sangre. Antigenemia: se usaba antes y es útil, sobre todo, en pacientes trasplantados. Consiste en determinar un antígeno del virus por fluorescencia en neutrófilos, de tal manera que cuando hay más de un cierto porcentaje de neutrófilos con dicho antígeno, la prueba se considera positiva. PCR (DNA del CMV). Se trata del mejor indicador de infección activa por CMV. También indica si hay respuesta al tratamiento o no. La carga vírica es positiva en la primoinfección, luego se negativiza cuando queda latente, y si se reactiva el virus, vuelve a estar positiva. 3.2. TRANSMISIÓN o Beso (saliva). o Trasfusión. Esto se ha reducido porque se hacen test previos a los donantes. o Vía sexual. o Vía vertical (madre-hijo). 2 Patología Infecciosa Tema 23 o Trasplante. Es la más importante. Si tenemos un donante y un receptor y el donante es IgG positivo para CMV, aunque esté inactivo (latente), si el receptor es negativo, el virus se transmitirá y se producirá una infección activa en el receptor. En cambio, si el receptor es también positivo, contamos con el riesgo de que se reactive el virus en el mismo (receptor). 3.3. ELIMINACIÓN Se produce a través de las secreciones de la saliva y de la orina que contienen las bacterias. 3.4. CLÍNICA Existen dos tipos de infecciones: INFECCIÓN PRIMARIA: normalmente la primoinfección por CMV pasa desapercibida a diferencia de la primoinfección por VEB, que suele debutar con mononucleosis infecciosa. INFECCIÓN SECUNDARIA: la reactivación cuando el virus ya está latente en el organismo. INFECCIÓN PRIMARIA → ESTADO DE LATENCIA → INFECCIÓN SECUNDARIA A veces, la primoinfección puede ser asintomática, pero cuando esto no ocurre, podemos encontrarnos con una amplia variedad de afectaciones (se produce una viremia, por lo que puede afectar a cualquier órgano): Afectación neonatal. Se afecta el 1% de los neonatos, el 10% de estos tendrá sintomatología y el 50% de estos últimos tendrá afectación neurológica y sensorial. Síndrome mononucleósico clásico. No tan agresivo como el VEB, presenta más fiebre pero menos adenopatías Hepatitis. Anemia hemolítica. Leucopenia y trombopenia. Es muy frecuente cuando hay una infección activa por CMV. Hay veces en las que el paciente tiene leucopenia, y no se sabe si es por el propio virus (infiltración del virus en médula ósea), o por el tratamiento con Valganciclovir. Retinitis. Principalmente en pacientes VIH, por lo que se ve poco en la actualidad. Esofagitis y colitis. Lesiones a todos los niveles del tubo digestivo. Neumonitis. Una de las causas más frecuentes de mortalidad en personas trasplantadas de médula ósea. Única manifestación clínica que puede causar la muerte en CMV. Mielitis. Encefalitis. Miocarditis. Glomerulonefritis 3 Patología Infecciosa Tema 23 3.5. CONCEPTOS 3.6. PATOGENIA Cuando alguien tiene infección latente por CMV, y tiene el DNA del virus integrado en las células (linfocitos, macrófagos, células epiteliales…) ante determinados estímulos como otra infección, citotóxicos, o rechazo, se produce un aumento de TNF y citocinas proinflamatorias, activando el factor NF-kB que produce la replicación del CMV. Una vez reactivado, ya puede volver a causar daños directos o indirectos. Además de los efectos directos sobre los distintos órganos, también puede causar efectos indirectos, ya que se trata de un virus inmunomodulador.  Directos: Síndrome viral: fiebre, hipertransaminasemias... Enfermedad invasiva.  Indirectos (aparece sobre todo en TRASPLANTADOS): Rechazo agudo o crónico. Es importante tener en cuenta que el rechazo favorece la infección por CMVy la infección por CMV, a su vez, favorece el rechazo. Inmunosupresión. Enfermedad proliferativa por VEB. Enfermedad en el injerto. Inmunodepresión celular. Se activa en pacientes inmunodeprimidos, provocando aún más inmunodepresión. Inmunosenescencia. Efectos generales (ateroesclerosis, enfermedad linfoproliferativa por VEB, DM, ECV, etc.). Empeoramiento hepatitis VHC. Que progrese a cirrosis en menos tiempo, etc. Esto es unpoco pasado, ya que hoy en día en casi todos los pacientes con VHC trasplantados se consigue erradicar el virus. 4 Patología Infecciosa Tema 23 3.7. TRATAMIENTO Hoy en día disponemos de diversos antivíricos eficaces. Sin embargo, el que más se usa es el mismo fármaco que se usaba en pacientes con retinitis asociada a pacientes con SIDA en los años 90: el Ganciclovir (VI). Normalmente a los imunocompetentes no hace falta tratarlos, se suele tratar a los inmunodeprimidos (transplantados, etc). Habrá un primer tratamiento de inducción a dosis más altas durante un periodo de tiempo corto y luego se pasará al tratamiento de mantenimiento con dosis más bajas. Los fármacos usados se pueden administrar de la siguiente forma según el caso: (Quedarse con los nombres de cada fármaco, la vía de administración y el principal efecto adverso.) Tratamiento endovenoso ✓ GANCICLOVIR (IV): es el fármaco de primera elección, sobre todo, en pacientes graves con un alto riesgo vital. El problema de este antivírico es que provoca neutropenia como efecto adverso principal, por lo que ante un paciente trasplantado con infección por CMV que está siendo tratado con ganciclovir y presenta neutropenia, no sabemos cuál es la verdadera causa de la misma, si la propia infección o el tratamiento con el antivírico. Ante una infección activa grave debemos tratar primero con ganciclovir a dosis adecuadas y, una vez pasado el peligro, ya nos preocuparemos por la toxicidad del fármaco. ✓ FOSCARNET Y CIDOFOVIR: son las alternativas, respectivamente. El foscarnet tiene, sobre todo, toxicidad renal y el cidofovir se usa menos. Por tanto, en el caso de que la infección se trate con dichas alternativas se deben hacer controles periódicos de creatinina. Es recomendable poner aporte extra de líquidos intravenosos para evitar la toxicidad renal. Tratamiento oral ✓ VALGANCICLOVIR: igual de eficaz que el ganciclovir. Se administra de entrada en pacientes con infección por CMV poco agresiva o para pasar de tratamiento endovenoso a tratamiento oral (1º Ganciclovir IV → Si hay mejora del paciente, pasamos a VALGANCICLOVIR VO). Provoca también neutropenia como efecto adverso principal. 5 Patología Infecciosa Tema 23 Existen otros dos nuevos fármacos que se suelen utilizar en caso de que haya resistencias a los antivíricos ya descritos: LETERMOVIR (en trasplantados de médula ósea) y el MARIBAVIR (análogo de cidofovir). 3.7.1. PROFILAXIS o Profilaxis en embarazadas y de alto riesgo, cuando desarrollan una infección aguda por CMV porque pueden trasmitirlo a los neonatos, con Globulina hiperinmune específica ante CMV. Aunque habitualmente se pone, no hay estudios suficientes que demuestren la eficacia de dicha profilaxis. o Profilaxis universal: consiste en poner tratamiento a un paciente que todavía no tiene infección por CMV, pero cuenta con un riesgo alto, por ejemplo, un receptor de trasplante seronegativo (IgG-) que recibe el órgano de un donante seropositivo (IgG+). Se debe de poner durante los 3-6 primeros meses postrasplante, ya que es la época de mayor inmunosupresión y mayor riesgo de infecciones por oportunistas. Se hace independientemente de los síntomas o los análisis. o Tratamiento anticipado (pre-emptive therapy): consiste en hacer secuencialmente PCR (en sangre) en asintomáticos ante la presencia de viremia, de tal manera que si se eleva la PCR antes de que el paciente tenga síntomas, se pone tratamiento. Estrategia más conservadora. Se utiliza más la profilaxis universal que el tratamiento anticipado porque es más cómodo, básicamente. 3.8. CICLO BIOLÓGICO DEL CMV Lo importante de este esquema son los genes que pueden generar resistencia: El gen UL54 codifica para la polimerasa. Aeste nivel actúa el ganciclovir, el foscarnet y el valganciclovir. Existe resistencia cruzada, es decir, aunque el paciente no haya recibido foscarnet, será resistente a él. El gen UL97 codifica para la fosfotransferasa. Sobre éste actúa el maribavir. Aquí sí usamos foscarnet. El letermovir actúa sobre las terminasas. Por tanto, si un paciente presenta resistencia al tratamiento convencional porque tiene unamutación a nivel del gen UL54, pues debemos utilizar otros fármacos como, por ejemplo, el letermovir. Esto es poco frecuente, pero existe, por lo que cuando no hay respuesta de la carga viral al tratamiento, tenemos que hacer un test de resistencia. 6 Patología Infecciosa Tema 23 4. VIRUS DE EPSTEIN-BARR (VEB) Es un virus que está muy relacionado con la oncología. Algunas de sus características son: Herpesvirus, DNA de doble cadena. La primoinfección suele debutar con una mononucleosis infecciosa. Seroprevalencia: >95% de la población va a tener IgG+. Latencia toda la vida Se transmite, sobre todo, a través de la saliva, aunque también puede ser por vía sexual. Periodo de incubación largo: 30-50 días Tras la mononucleosis infecciosa, se sigue eliminando de forma intermitente por la saliva, sobre todo, durante el primer año. Esto quiere decir que es muy difícil controlar la transmisión, por lo que los pacientes con mononucleosis infecciosa no se deben aislar. Durante la mononucleosis infecciosa se produce: o Una infección lítica de las células epiteliales de la boca y de los linfocitos B. o Una respuesta vigorosa de linfocitos T CD4 y CD8, que va a dar lugar a la linfomonocitosis en sangre periférica. El VEB queda latente en los linfocitos B de memoria durante toda la vida. El problema en este caso del VEB es que influye en la génesis de tumores durante la propia infección latente siempre y cuando existan unos factores genéticos determinados en el hospedador. 4.1. PATOGENIA En la infección primaria, con la llegada del virus se provoca la destrucción de las células epiteliales de la orofaringe (entra el virus a través de la saliva), y entran también en linfocitos B. Éstos expresan diferentes proteínas del virus: LMP (proteína latente de membrana) y el antígeno nuclear de EB. En la primoinfección, algunas de estas células son destruidas por linfocitos T citotóxicos (sobre todo CD8) o por las células NK. Algunas células B quedan con el virus y expresan pocas proteínas de membrana para evitar ser destruidas. En determinados momentos podría de nuevo expresar proteínas y liberar viriones al exterior, volviendo a ser infectivo. Hay glucoproteínas del virus que se unen específicamente a receptores de las células B. La glucoproteína 350 se une al receptor CD21 del linfocito B y, a través de las citocinas, se produce la activación de lascélulas T. A continuación, tiene lugar una tormenta de linfocitos T (CD4, CD8), en la que predominan los CD8, que va a producir una respuesta citotóxica. También se desencadena una respuesta humoral policlonal (de ahí salen los Ac heterófilos positivos). Una vez resuelta la infección, el virus queda latente en las células B de memoria y ahí evade la respuesta inmunológica. Son importante, sobre todo, el antígeno nuclear del VEB y las proteínas latentes de membrana, codificadas por unos genes que pueden activarse o expresarse en determinadas circunstancias. Según el gen que se exprese, habrá más riesgo de que se desarrolle un tumor u otro. 7 Patología Infecciosa Tema 23 4.2. SÍNDROME MONONUCLEÓSICO MANIFESTACIONES CLÍNICAS ✓ Fiebre molesta y, a veces, intermitente ✓ Faringoamigdalitis. ✓ Adenopatías cervicales posteriores. ✓ Esplenomegalia. ✓ Hepatomegalia, a veces. ✓ MEG por infección aguda. MANIFESTACIONES ANALÍTICAS ✓ Linfomonocitosis en sangre periférica con linfocitos atípicos activados. Se da en más del 50% de los casos. Si, por el contrario, en vez de linfocitosis encontramos neutrofilia, es más probable que la mononucleosis sea de origen bacteriano. ✓ Hipertransaminemia: casi todos los herpesvirus, en su primoinfección, causan un aumento de las transaminasas. En pocas ocasiones requiere ingreso. (A continuación dejo unas reflexiones sobre el síndrome mononucleósido sacadas de un experimento que ha comentado en clase): En un estudio que se hizo en los pacientes que estaban ingresados en el hospital por síndrome mononucleósico causado por el VEB se observó que había más niños que niñas ingresadas y que la mayor parte de los ingresos se hacían por alteración de la bioquímica hepática, lo cual es un poco improcedente, ya que hasta un 7-8% de los pacientes con mononucleosis infecciosa tienen parte de las transaminasas elevadas y la bilirrubina elevada. Los ingresos por mononucleosis se deben hacer por otros motivos como, por ejemplo, ante una clínica demasiado molesta (síntomas respiratorios, gran dificultad al tragar…) o ante una trombocitopenia, pero no por una simple elevación de bilirrubina. La estancia media hospitalaria es de 4 días, aunque hubo un 20% que estuvo más de una semana. Además, en nuestro medio una tercera parte de los pacientes que ingresaron por mononucleosis tenían datos de infección actual o reciente por Chlamydophila pneumoniae. También en un 10% de los pacientes hubo coinfección por CMV. Se usaron corticoides en el 60% de los casos y se observó que los pacientes que fueron tratados con glucocorticoides tuvieron una estancia más larga. Por eso, se hizo un segundo estudio en el que se midiendo la correlación entre el día de inicio de los corticoides y el día del alta se llegó a la conclusión de que la estancia hospitalaria es menor en aquellos pacientes en los que se inicia precozmente el tratamiento con glucocorticoides. Por tanto, aunque los corticoides se utilizan solamente en los casos más agresivos, si hay que utilizarlos, cuanto antes, mejor. 8 Patología Infecciosa Tema 23 4.2.1. ETIOLOGÍA DEL SÍNDROME MONONUCLEÓSICO El 80% de las veces, el responsable es el virus de Epstein-Barr. También pueden causarlo CMV, VHS6, Toxoplasma gondii o VIH, entre otros. El VIH lo causa en un porcentaje muy pequeño, pero es importante detectarlo y saberlo. Por los síntomas, no se puede diferenciar cuál es el agente etiológico, pero parece que tiene más participación faríngea (faringitis con exudados blanquecinos), adenopatías y linfocitosis el VEB y menos el CMV. En cambio, el CMV puede ser que provoque más fiebre y síntomas respiratorios que el VEB. El CMV, además, puede aparecer a cualquier edad, pero suele aparecer en personas más mayores. Si comparamos las edades, la edad media de la infección del VEB es de 19-20 años y la de CMV es de 27 años. Se piensa en la posibilidad de que algún otro agente pueda influir en el cuadro mononucleósico, coinfectando al paciente junto con el VEB. En los cuadros respiratorios de vías altas y en las neumonías con más frecuencia de la que creíamos hay coinfección virus-bacteria. Esto quiere decir que existe un porcentaje no despreciable de pacientes con mononucleosis infecciosa por VEB, que al mismo tiempo tienen una neumonía atípica por Chlamydophila pneumoniae. Otros agentes implicados: Chlamydophila pneumoniae, hepatitis viral aguda, Rubéola, Parvovirus B19, Parotiditis y reacciones farmacológicas (por ejemplo, fenitoína o sulfamidas). VEB CMV 70-80% 5-15% Edad media de aparición: 19-20 años. Edad media de aparición: 27 años. Predomina la faringitis con exudado blanquecino, las Predomina la fiebre y los síntomas respiratorios. adenopatías y la linfocitosis. Es relativamente frecuente la coinfección virusbacteria (Ej: mononucleosis por VEB y neumonía atípica por Chlamydophila pneumoniae). 9 Patología Infecciosa Tema 23 4.2.2. DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME MONONUCLEÓSICO VEB (80%): el diagnóstico se hace principalmente con pruebas serológicas. Solamente se recurre a la carga vírica en sangre en caso de complicaciones hematológicas malignas. ✓ Ac heterófilos: si son positivos, dan el diagnóstico de síndrome mononucleósico por VEB. Sin embargo, debemos tener en cuenta que puede haber falsos negativos si los cogemos en los primeros días. Muchas veces no se hace. ✓ VCA IgM (EIA): el Ac contra el antígeno de la cápside viral va a ser positivo. ✓ EBNA: es el antígeno nuclear del Epstein Baar. Indica infección reciente en las últimas 4 semanas a partir del inicio de los síntomas. ✓ Carga vírica en sangre: se pide en caso de complicaciones hematológicas malignas como, por ejemplo, el síndrome hemofagocítico o algún tipo de linfoma. La enfermedad proliferativa post- trasplante es una de las complicaciones más peligrosas que puede dar este virus. Se da generalmente en niños, que reciben un trasplante de progenitores hematopoyéticos y son todavía seronegativos para el virus. Luego, se infectan y desarrollan algo parecido a un linfoma de células T. No suele ser necesaria esta prueba para el diagnostico de VEB, suele valer con la serología. CMV (5-15%): o IgM (en la primoinfección) e IgG. o En este caso sí es importante pedir la carga vírica en sangre, sobre todo, en un paciente inmunodeprimido. Toxoplasma (solicitar serología para ver IgM e IgG). VIH HHV-6 (solicitar serología para ver IgM). No existe tratamiento antivírico VEB ni vacunas. Se pauta tratamiento sintomático (AINES). Se recomienda no realizar ejercicio físico en 3 semanas y aunque no hay estudio que lo avale, se pueden pautar glucocorticoides en complicaciones, cuando el paciente no puede tragar... 10 Patología Infecciosa Tema 23 4.4. COMPLICACIONES Hematológicas: la más frecuente es la anemia hemolítica (suele ser autolimitada) o la neutropenia. Neurológicas (1-5%, aunque quizás en nuestro medio el porcentaje sea menor): meningitis, mielitis, síndrome de Guillain-Barré (semanas después de la infección). Rotura esplénica (0,5-1%). Por eso, se le recomienda a los pacientes que no hagan ejercicio físico durante unas semanas. Obstrucción vías respiratorias altas: es lo que más suele provocar la consulta en urgencias. Infección fulminante (muy infrecuente, puede ser fatal). Hay dos complicaciones agudas, que son mucho más agresivas y que ponen en peligro la vida del paciente: o Síndrome hemofagocítico o linfohistiocitosis hemofagocítica: tormenta inmunológica despertada por una infección o una neoplasia. Se caracteriza por pancitopenia o citopenia, fiebre, esplenomegalia, aumento de la ferritina y hemofagocitosis en médula ósea (macrófagos que fagocitan linfocitos, neutrófilos y eritrocitos). También vamos a encontrar datos de activación macrofágica, bajo el fibrinógeno, altos los triglicéridos, elevado el receptor de IL-2, etc. - Niños de 1-14 años mayor que en adultos (1/1.600.000). Lo más frecuente es que se dé en niños con algún defecto a nivel del sistema inmunitario. En los adultos el síndrome hemofagocítico tiene otras causas como, por ejemplo, el CMV y la leismania. - Defectos genéticos en la citotoxicidad celular o regulación aberrante de la respuesta inflamatoria. - Mortalidad del 40%. o Varones con síndrome linfoproliferativo ligado a X. - Niños normales hasta que sufren una primoinfección por VEB (MI): grave o fatal (33%). - De base hay una alteración del gen SH2D1A, de tal manera que, si se da una infección por VEB en este caso, se desregula la respuesta inmunológica, impidiendo la muerte celular (inducida por la activación) y produciéndose una proliferación incontrolada de linfocitos T CD8, que da lugar al síndrome linfoproliferativo. - Se tiene que tratar con poliquimioterapia. - En supervivientes: hipogammaglobulinemia (15%) o linfoma B (15%). 11 Patología Infecciosa 4.5. ESPECTRO EXTENDIDO DEL VEB Infección aguda: lítica (mononucleosis infecciosa). Crónica: latente, que modifica la respuesta inmune. Hay diferentes patrones de latencia del VEB y esos patrones se pueden asociar a diferentes enfermedades inmunológicas graves. En algunos de los pacientes con infección latente por VEB, pueden desarrollarse diversas neoplasias hematológicas. o Linfoma y enfermedad lifoproliferativa de células T, NK y B. o Cáncer nasofaríngeo y cáncer gástrico. Se conoce que hay vinculación como factor etiológico del carcinoma nasofaríngeo. Es un cáncer endémico en el Sudeste asiático. En personas que tienen carcinoma nasofaríngeo el DNA del virus en sangre lo encontramos de forma persistente. o Infección crónica activa por el VEB (CAEBV). Cuadro poco frecuente (más frecuente en sudeste asiático). o Papel causal en enfermedades autoinmunes: - LES (lupus eritematoso sistémico). - Esclerosis múltiple. - Artritis reumatoide. - S. Sjogren. - Hepatitis autoinmune. - Tiroiditis autoinmune. En pacientes que tienen linfoma y mononucleosis infecciosa se usa rituximab. 4.6. ESPECTRO DE MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA INFECCIÓN POR VEB Infección aguda: ✓ Mononucleosis infecciosa. ✓ Síndrome hemofagocítico. En casos excepcionales, cuando hay un trastorno genético (En varones con el síndrome linfoproliferativo ligado al X o en niños con inmunodeficiencias combinadas). Infección crónica: la infección crónica latente que se asocia a neoplasias hematológicas suele ser en personas con inmunodeficiencias primarias o en pacientes con VIH (NOTA: el linfoma no Hodgkin es una enfermedad definitoria de SIDA; sin embargo, el linfoma de Hodgkin, aunque no sea definitoria de SIDA, se da con más frecuencia en pacientes VIH positivos). El 1% de los cánceres está provocado por el VEB. ✓ Enfermedad proliferativa células B ✓ Linfoma células B ✓ Linfoma de Burkitt (muy típico) ✓ Carcinoma nasofaríngeo ✓ Linfoma Hodking ✓ Infección crónica activa por VEB (CAEBV) ✓ Enfermedad linfoproliferativa células T/NK ✓ Linfiomas células T y NK 12 Patología Infecciosa ✓ Cáncer gástrico - Infección crónica (>6 meses), que se ve muy poco en nuestro medio. - Pronóstico muy grave. - Se caracteriza por una Inflamación persistente que se manifiesta con síntomas inespecíficos. - Síntomas inespecíficos CRÓNICOS: lesiones cutáneas (hipersensibilidad a las picaduras de mosquito y erupción similar a la “hydroa vacciniforme”, que es la reacción que se daba a la vacuna de la viruela y que ya no se ve porque es una enfermedad erradicada y ya no se ponen esas vacunas), fiebre, hepatitis, linfoadenopatías. - Tenemos una población clonal de linfocitos T y NK infectados por VEB bajo una latencia de tipo 2. - Más en niños con trastornos inmunes de base. - Suelen progresar a enfermedad linforpoliferativa postrasplante y a linfoma. - DNA VEB en sangre periférica > 10^2-3.2 - Trasplante de progenitores hematopoyéticos es el único tratamiento eficaz. 5. CONCLUSIONES Los virus más banales y comunes pueden dar lugar a cuadros más graves que siempre hay que tener en cuenta. Las pruebas moleculares y la PCR son pruebas mejores que las serologías. En el caso del CMV la serología se utiliza más para estudiar la seroprevalencia y realizar un estudio pretrasplante donantereceptor que para confirmar el diagnóstico (para ello, se utiliza la PCR). En cambio, en el caso del VEB la serología sí es útil, aunque ante cuadros graves (paciente VIH que tenga una alteración neurológica o una lesión cerebral que se deba a un linfoma) se puede recurrir también a la PCR del VEB en LCR. Ambos virus son inmunomoduladores: sustancias que estimulan o deprimen el sistema inmune. No tratar igual a un paciente inmunodeprimido que a uno inmunocompetente. El clínico tiene que ser resolutivo con las infecciones banales como, por ejemplo, no ingresar a los pacientes con mononucleosis si no hace falta, al mismo tiempo que saber cuándo hacer un estudio exhaustivo ante una determinada patología. ÁNIMO CHAVALES, MUCHOS KISSES PERO POCO EPSTEIN BAAR JIJI :) 13