Infecciones Virales SNC PDF

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Virus// 2024 INFECCIONES VIRALES SNC Dra. Karol Barboza Arrieta Illustration by Smart-Servier Medical Art  01 Infecciones SNC Illustration by Smart-Servier Medical Art Las infecciones víricas del cerebro y del SNC pueden causar las enfermedades víricas más graves debido a la importancia del SNC y su limitada capacidad para reparar los daños sufridos. Patogenia Inmuno Daño vírica patogenia tisular  La encefalitis es una inflamación del parénquima cerebral asociado a disfunción neurológica y que puede deberse a una gran variedad de causas tanto infecciosas como autoinmunes Las causas infecciosas constituyen aproximadamente el 50% de las etiologías identificables, siendo las más frecuentes y entre ellas, HSV-1 es la causa más frecuente de encefalitis esporádica a nivel mundial  Epidemiología Se estima que la incidencia de meningitis viral en la población general oscila entre 5-17 casos por cada 100.000 habitantes/año en los países desarrollados. Cuadros clínicos muy variados que abarcan desde la meningitis hasta la encefalitis. Aun considerando que en la mayoría de los casos tienen un carácter benigno y limitado en el tiempo, por su condición de enfermedades transmisibles, pueden provocar brotes epidémicos y el posible desenlace fatal o secuelas que originan pueden alcanzar una gran repercusión social Se estima que las meningitis virales son hasta 20 veces más frecuentes durante el primer año de vida y que disminuyen con la edad.  Sangre Arbovirus Macrófagos VIH SNC Piel VHS Musculatura Polio-rabia  Vía de transmisión Orofecal Enterovirus Vía aérea Adenovirus Sexual VIH meningitis aséptica durante la primo-infección y encefalitis subaguda-crónica en pacientes sin control inmunovirológico Zika Guillain-Barré Mordeduras Rabia Picadura de artrópodo Arbovirus VHS Entre el 50 y el 75% de los casos virales identificados, es la causa no epidémica más común de encefalitis infecciosa en la mayoría de los países desarrollados la mayoría de ocasiones asociada al virus de VHS-1, el cual se presenta en un 95% de los casos, excepto en las poblaciones neonatales donde predomina el VHS-2 Otros HHV El VZV es la segunda causa más común de encefalitis vírica después del VHS EBV encefalitis que suele darse durante la primo infección HHV-6 que se produce en la mayoría de los individuos del mundo antes de los 2 años de edad y en adultos que cuentan con inmunosupresión Arbovirus WNV la causa más común demostrada de encefalitis viral epidémica en los Estados Unidos y es el arbovirus más frecuente que causa encefalitis en América del Norte La JEV es la causa más común de encefalitis infecciosa a nivel mundial, y se da en el sur y el este de Asia Otros: virus del dengue, del zika y chikungunya Enterovirus Infecciones agudas 24-95% Importante en neonatos https://www.kerwa.ucr.ac.cr/handle/10669/83209  Es una patología que requiere gran sospecha diagnóstica: ○ Punción lumbar ○ Resonancia magnética Diagnóstico sindrómico de las meningitis y encefalitis, considerar: ○ epidemiología, manifestaciones clínicas y las posibilidades de diagnóstico virológico  Meningitis Viral Meningitis Bacteriana Aspecto LCR No hay turbidez o poco turbio Turbio Presión intracraneana Normal (no hay edema cerebral) Hipertensión Células que predominan Linfocitos PMN (se puede ver un predominio de (según diferencial de leucocitos) éstos también en una fase aguda o temprana de una meningitis viral)** Glucorraquia Normal (porque para que la glucosa pase Disminuida (cuando un proceso la BHE, tiene que ser transportada inflamatorio muy intenso afecta la BHE, activamente desde la sangre hasta el el sistema de transporte de glucosa se espacio sub-aracnoideo. Esta velocidad detiene. Y a glucosa no puede de transporte más o menos hace que 2/3 atravesar por sí misma la BHE). Entre de la glucosa de sangre estén en el LCR). más baja sea la Glucorraquia, más probable es una meningitis bacteriana Proteínas en LCR Normal (35-45mg/100mL) Elevada, porque se afecta la BHE y cruzan las proteínas. Manifestaciones clínicas- meningitis El curso clínico de la meningitis viral es benigno. El comienzo suele cursar de forma aguda con fiebre, cefalea frontal o retroorbitaria, fotofobia y rigidez de nuca. En ocasiones existe alteración del estado mental, pero no suele ser profundo ni llegar al coma, como tampoco suelen producirse convulsiones, a no ser que exista también encefalitis. Es frecuente la existencia de otros síntomas de afectación sistémica como mialgias, anorexia o malestar general. En el caso de coexistir manifestaciones digestivas, estas consisten en náuseas, vómitos, dolor abdominal o diarrea. Pueden acontecer otras manifestaciones acompañantes como pleurodinia, pericarditis o exantemas. Manifestaciones clínicas- encefalitis Alteraciones de las funciones cerebrales superiores. Enfermedad febril aguda, acompañada de manifestaciones derivadas de la afectación encefálica: confusión, agitación, alucinaciones, alteraciones de la conducta, disminución del nivel de conciencia (incluso coma), convulsiones y signos neurológicos focales (debilidad, parálisis de pares craneales, ataxia, afasia, movimientos involuntarios, etc.). Pueden darse hiponatremia por secreción inadecuada de ADH (hormona antidiurética), diabetes insípida y alteraciones de la termorregulación. Las convulsiones son más frecuentes que en las meningitis. Los signos de irritación meníngea no están presentes, a no ser que se trate de una meningoencefalitis. Los reflejos osteotendinosos pueden estar exaltados y aparecer reflejos patológicos Diagnóstico  Guía ¿Cuáles son los mecanismos por los cuales los virus superan la barrera hematoencefálica? ¿Cuáles son los mecanismos de daño en las células? ¿Cuáles son los tres prototipos de infecciones y mencione sus características? ¿Cómo se realiza el diagnóstico?  02 Virus de la Rabia Illustration by Smart-Servier Medical Art https://www.youtube.com/watch?v=IJzIo_tEL14 La duración del período de incubación está determinada por: 1) la concentración del virus en el inoculo; 2) la proximidad de la herida al cerebro; 3) la gravedad de la herida; 4) la edad del organismo anfitrión, y 5) el estado de su sistema inmunitario. Los anticuerpos pueden impedir la diseminación del virus hacia el SNC y el cerebro cuando se administran o se generan durante el período de incubación. Habitualmente el período de incubación es lo suficientemente largo para permitir la generación de una respuesta protectora y terapéutica de anticuerpos si se aplica una inmunización activa con la vacuna inactivada de la rabia.  03 Picornaviridae Illustration by Smart-Servier Medical Art  Los picornavirus se pueden clasificar en función de su especificidad de receptor de superficie celular. Los receptores de los poliovirus, algunos virus Coxsackie y los rinovirus pertenecen a la superfamilia proteica de las inmunoglobulinas. Por lo menos el 80% de los rinovirus y varios tipos de virus Coxsackie se unen la molécula de adhesión intercelular 1 (ICAM-1), que se expresa en las células epiteliales, los fibroblastos y las células endoteliales. Algunos virus Coxsackie, echovirus, y otros enterovirus se unen al factor de aceleración de descomposición (CD5 5). Los poliovirus se unen a una molécula diferente (PVR/CD155) que remeda el receptor del virus del herpes simple. Un gran número de tipos de células humanas posee el receptor de los poliovirus, pero no todas estas células toleran la replicación de estos agentes Enterovirus Illustration by Smart-Servier Medical Art Vías de ingreso al SNC Atravesar BHE durante la viremia (independiente del receptor) Vía axonal retrógrada desde los músculos hasta la médula espinal y el cerebro  Respuesta inmune La respuesta inmune en la infección por enterovirus, resulta de la producción de anticuerpos IgM (6 meses) e IgG (años)específicos. La producción de IgA es estimulada por la replicación viral en las mucosas faríngea e intestinal. La infección enteroviral produce una respuesta inmune humoral, tipo específica de larga duración. Los anticuerpos neutralizantes protegen contra la enfermedad, pero no contra la infección. La protección conferida por la IgA secretoria, limita la diseminación sistémica, así como la cantidad y la duración de la eliminación viral desde las mucosas. Cuadros clínicos asociados  Cuadros clínicos Dependen de: ○ 1) el serotipo vírico; 2) la dosis infectante; 3) el tropismo tisular; 4) la vía de entrada; 5) la edad del paciente, el sexo y el estado de salud, y 6) el embarazo El período de incubación de la enfermedad provocada por los enterovirus varía entre 1 y 35 días, dependiendo del virus, el tejido diana y la edad del individuo. Los virus que afectan a las regiones bucal y respiratoria son los que tienen los períodos de incubación más cortos Infecciones Poliovirus Illustration by Smart-Servier Medical Art  Patogénesis Combinación de: ○ Destrucción citolítica irreversible de neuronas motoras ○ Daño inflamatorio reversible a las astas anteriores e intermedias. ○ Puede involucrar tálamo, hipotálamo  Cuadros por Poliovirus Enfermedad asintomática Aparece cuando la infección vírica se limita a la bucofaringe y al intestino (90%) Poliomielitis abortiva (enfermedad menor) Enfermedad febril inespecífica que aparece aproximadamente en el 5% de los individuos infectados. En estos aparece fiebre, cefalea, malestar, dolor de garganta y vómitos a los 3-4 días de la exposición. Poliomielitis no paralítica o meningitis aséptica Afecta a una proporción comprendida entre el 1% y el 2% de los pacientes infectados El virus progresa hasta el sistema nervioso central y las meninges provocando dolor de espalda y espasmos musculares, además de los síntomas de la enfermedad menor  Cuadros por Poliovirus Poliomielitis paralítica, o enfermedad mayor 0,1% a 2% de los individuos infectados por poliovirus y representa el cuadro más grave. Aparece a lo largo de los 3 o 4 días posteriores a la resolución de la enfermedad menor, por lo que se trata de una enfermedad bifásica. En esta enfermedad, el virus se disemina desde la sangre hasta las células del asta anterior de la médula espinal y la corteza motora cerebral. La gravedad de la parálisis estaría determinada por la magnitud de la infección neuronal y de la identidad de las neuronas afectadas. La parálisis espinal puede afectar a una o más extremidades, mientras que la parálisis bulbar (craneal) puede afectar a una combinación de nervios de pares craneales e, incluso, al centro respiratorio de la médula  Poliomielitis Paralítica Parálisis flácida asimétrica sin pérdida sensorial. Los poliovirus de tipo 1 causan 85% de casos El grado de parálisis es variable, pudiendo afectar solamente a un grupo de músculos o bien provocar una parálisis flácida completa de las cuatro extremidades. La parálisis puede progresar durante los primeros días para después alcanzar una recuperación completa, una parálisis residual o la muerte. La mayoría de recuperaciones tiene lugar en el plazo de seis meses, aunque a veces se llegan a necesitar hasta dos años para una remisión completa  Poliomielitis bulbar Cuadro más grave y puede afectar a los músculos de la faringe, cuerdas vocales y respiratorios, y puede causar la muerte del 75% de los pacientes  Síndrome postpoliomielítico Secuela de la poliomielitis que puede aparecer 30-40 años después y afectar a un 20% al 80% de los pacientes infectados inicialmente. Se caracteriza por dolor, debilidad, fatiga y dolor muscular así como un deterioro de los músculos afectados en el primer episodio. ¿Pérdida de las neuronas de los nervios inicialmente afectados o persistencia del virus?  Síntomas Hallazgos neurológicos Lab Enfermedad Normal Virus se detecta en menor (3-5 días) Síndrome gripal, fiebre 38- sangre, frotis faríngeo, 40º, anorexia, nausea, heces. vómito, cefalea, dolor No se detectan muscular anticuerpo Enfermedad Aumento de cefalea y Signos LCR: Pleocitosis. PMN mayor fase no fiebre. Dolor encuello y encefalopáticos: inicialmente y luego paralítica (5-7 espalda, Músculos Irritabilidad, ansiedad. linfocitosis, Glucosa días) adoloridos Signos meningeos. normal. Proteínas Rigidez nucal, elevadas. Exámenes El virus se detecta en neurológicos Kerning y sangre, Heces y LCR, Brudzinski positivos. serología positiva Espasmo muscular  Síntomas Hallazgos Lab neurológicos Enfermedad Progresión rápida. Parálisis Espinal: LCR:Linfocitosis, Mayor paralítica Debilidad muscular Atrofia muscular, glucose normal, Infantes: Extremidades y pérdida de reflejos proteínas tronco. Parálisis Bulbar: aumentadas. Menores de 5 años una Disfagia, disfonía, Normaliza en 4-5 pierna insuficiencia Semanas Mayores un brazo y ambas respiratoria piernas Parálisis Bulboespinal Adolescentes y adultos debilidad asimétrica en las 4 extremidades  Infecciones por Coxsackie y echovirus Illustration by Smart-Servier Medical Art Cuadros por Coxsackie y Echovirus Herpangina (diversos tipos de virus Coxsackie A, B y Echovirus) Fiebre, faringitis, dolor a la deglución, anorexia y vómitos. Los hallazgos clásicos son lesiones y úlceras vesiculares alrededor del paladar blando y la úvula. Con una menor frecuencia, las lesiones afectan al paladar duro. El virus se puede aislar a partir de las lesiones o de las heces. La enfermedad remite de manera espontánea y solamente requiere tratamiento sintomático. La enfermedad de manos, pies y boca (Coxsackie A10, 16 EV71) Es un exantema vesicular con lesiones vesiculares de las manos, pies, boca y lengua. El paciente presenta febrícula y la enfermedad remite después de varios días.  Cuadros por Coxsackie La pleurodinia, enfermedad de Bornholm o gripe del diablo (Coxsackie B) Enfermedad aguda caracterizada por un ataque súbito de fiebre y la presencia de dolor torácico pleurítico unilateral bajo que puede llegar a ser insoportable. También puede aparecer dolor abdominal e, incluso, vómitos, y los músculos del lado afectado pueden presentar dolor con la palpación. Puede durar una media de cuatro días, pero puede recidivar después de permanecer asintomática durante varios días. Cuadros por Coxsackie y Echovirus Infecciones miocárdicas y pericárdicas (Coxsackie B) En niños mayores y adultos pero son notablemente más graves en los recién nacidos: cuadro febril y una insuficiencia cardíaca de comienzo súbito y origen desconocido. Se aprecia cianosis, taquicardia, cardiomegalia y hepatomegalia. La mortalidad de esta infección es elevada y habitualmente la autopsia revela la afectación de otros órganos, como el cerebro, el hígado y el páncreas. En los adultos jóvenes se describe, a menudo, una pericarditis benigna, aunque también puede aparecer en personas de más edad. Los síntomas son similares a los del infarto de miocardio con fiebre Cuadros por Coxsackie y Echovirus Meningitis La meningitis vírica (aséptica) es una enfermedad febril aguda acompañada de cefalea y síntomas de irritación meníngea, incluida rigidez de la nuca. En los pacientes con meningitis enterovírica pueden aparecer petequías o un exantema. Habitualmente se consigue la recuperación sin complicaciones, a menos que la enfermedad vaya asociada a una encefalitis (meningoencefalitis) o afecte a niños de edad inferior a un año Cuadros por Coxsackie y Echovirus Conjuntivitis hemorrágica aguda La infección provoca hemorragia subconjuntival y conjuntivitis. PI de 24 horas y desaparece al cabo de una a dos semanas. Enfermedad vía transplacentaria Algunas cepas del virus Coxsackie B y echovirus pueden producir una enfermedad diseminada grave. Diabetes Se ha sospechado que las infecciones pancreáticas por el virus Coxsackie B causan una diabetes insulinodependiente como consecuencia de la destrucción de los islotes de Langerhans Infecciones Rhinovirus Illustration by Smart-Servier Medical Art  Los rinovirus son partículas desnudas de aproximadamente 30nm El genoma es una molécula de ARN banda simple lineal La ruta de entrada es por el tracto respiratorio. El virus llega a las fosas nasales por inhalación de partículas o por tocarse la nariz con manos contaminadas 10-15 minutos después es transportado a la garganta. Una vez ahí se adsorbe a los receptores celulares conocidos como moléculas de adhesión intracelulares-1 (ICAM-1) y se inicia la infección. Se ha demostrado que el 95% de personas que se exponen a una cepa con la cual no se habían infectado antes, se infectan y de ellos el 75% van a presentar síntomas. La infección es localizada en el tracto respiratorio superior. Esto ocurre principalmente porque estos virus son ineficientes para replicarse a temperaturas superiores a los 33ºC. En algunos casos el virus puede llegar a bajas vías respiratorias y la infección en ese sitio no es permisible. Ni en TGI  Rhinovirus Período de incubación: es de solo 8-10 horas. Los primeros síntomas generalmente ocurren en pocas horas con un pico de 1-3 días. En 2-3 días de infección, el área loca se inflama conforme las células del sistema inmune invaden. ○ Generalmente hay edema causada por aumento en la permeabilidad de los capilares. Las membranas mucosas empiezan a secretar grandes cantidades de fluido: síntomas característicos del resfrío común como dolor de garganta, catarro, lagrimeo, estornudos, tos, congestión nasal y cefalea. ○ La causa de estos síntomas es la respuesta inmune: Las células infectadas por los rinovirus liberan señales (citoquinas) las cuales atraen células inmunes y previenen a las células vecinas de ser infectadas,(interferón-gamma, IL-8) las cuales a su vez atraen células inmunes y estimulan la cascada de citoquinas que amplifican la respuesta inmune.  Rhinovirus Dentro de las células, los virus se multiplican rápidamente y continúan liberándose. Los virus se propagan e infectan células vecinas. Cuando el SI alcanza su pico, los virus ya son eliminados sea por deglución o por el líquido nasal, la tos y estornudos. Este es el momento en que la persona se siente peor. El SI limpia los desechos y el organismo vuelve a la normalidad. Todo el proceso dura 10-14 días