El modelo cognitivo de ansiedad PDF

2 El modelo cognitivo de ansiedad En la terapia cognitiva para la ansiedad y la depresión a los pacientes se les enseña una máxima: “El modo en que pienso afecta sobre el modo en que siento”. Esta sencilla afirmación es el fundamento de la teoría cognitiva y la terapia de los trastornos emocionales y...

2 El modelo cognitivo de ansiedad En la terapia cognitiva para la ansiedad y la depresión a los pacientes se les enseña una máxima: “El modo en que pienso afecta sobre el modo en que siento”. Esta sencilla afirmación es el fundamento de la teoría cognitiva y la terapia de los trastornos emocionales y, sin embargo, los individuos muchas veces no logran reconocer el modo en que sus pensamientos afectan sobre su estado anímico. Dada la experiencia de activación fisiológica intensa e incontrolable que suele ocurrir durante la ansiedad aguda, es comprensible por qué quienes la padecen no reconocen sus bases cognitivas. A pesar de esta falta de reconocimiento, la cognición desempeña una función mediadora importante entre la situación y el afecto, tal y como se indica en el siguiente diagrama: Situación provocadora Pensamiento/Valoración ansiosa Sentimiento de ansiedad Los individuos suelen asumir que las situaciones y no las cogniciones (es decir, las valoraciones) son responsables de su ansiedad. Considere, por ejemplo, cómo se siente en el período previo a un examen. La ansiedad será mucha si espera que el examen sea difícil y usted duda de su nivel de preparación. Si espera que el examen sea relativamente fácil o está bastante seguro de su preparación, su ansiedad será baja. Lo mismo ocurriría con respecto a hablar en 68 TERAPIA COGNITIVA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD público. Si evalúa a su audiencia como amable y receptiva hacia su discurso, su ansiedad será inferior que si evalúa a la audiencia como crítica, aburrida o con actitud de rechazo hacia su presentación. En cada ejemplo no es la situación (p. ej., escribir un examen, dar una conferencia o mantener una conversación informal) lo que determina el nivel de ansiedad sino el modo en que se valora o evalúa la situación. Nuestro modo de pensar ejerce una poderosa influencia sobre cómo nos sentimos, si ansiosos o tranquilos. La perspectiva cognitiva puede ayudarnos a entender algunas contradicciones visibles en los trastornos de ansiedad. ¿Cómo es posible que sienta tanta ansiedad ante una amenaza irracional y tan improbable (p. ej., que pueda dejar de respirar), y sin embargo reaccionar con comodidad y sin aparente ansiedad ante peligros más realistas (p. ej., desarrollar cáncer de pulmón por una adicción crónica a la nicotina)? ¿Cómo se explica la naturaleza tan selectiva y específica de las situaciones de la ansiedad? ¿Por qué es tan persistente a pesar de la repetida no ocurrencia de la amenaza anticipada? Figura 2.1. Modelo cognitivo de la ansiedad. RESPUESTA INMEDIATA DE MIEDO Modo de orientación El procesamiento cognitivo sesga y conduce a errores MODO DE ACTIVACIÓN PRIMAL DE LA AMENAZA Respuestas inhibitorias defensivas, inmediatas Pensamientos e imágenes orientados a la amenaza REVALORACIÓN ELABORATIVA SECUNDARIA SÍNTOMAS ANSIOSOS SITUACIÓN, SEÑAL O ESTÍMULO ACTIVADOR Aumento de activación autónoma ESTADO DE ANSIEDAD EL MODELO COGNITIVO DE ANSIEDAD 69 En el presente capítulo examinaremos la naturaleza y persistencia de la ansiedad. Presentamos el modelo cognitivo de la ansiedad como explicación de una de las cuestiones más complejas y sorprendentes que afrontan los investigadores y profesionales de la salud mental: ¿Por qué persiste la ansiedad a pesar de la ausencia de peligro y los obvios efectos maladaptativos de este estado emocional altamente aversivo? El capítulo comienza con una revisión del modelo cognitivo (Figura 2.1), seguido por un comentario relativo a sus principios básicos, una descripción del modelo, el análisis de las bases cognitivas de la ansiedad normal y anormal y una presentación de las hipótesis cognitivas fundamentales. Revisión del modelo cognitivo de la ansiedad Ansiedad: un estado de mayor vulnerabilidad La perspectiva de la ansiedad se centra en el concepto de vulnerabilidad. Beck, Emery y Greenberg (1985) definían vulnerabilidad “como la percepción que tiene una persona de sí misma como objeto de peligros internos y externos sobre los que carece de control o éste es insuficiente para proporcionarle una sensación de seguridad”. En los síndromes clínicos, la sensación de vulnerabilidad se magnifica por efecto de ciertos procesos cognitivos disfuncionales (pp. 67-68). En la ansiedad, este aumento de la sensación de vulnerabilidad es evidente en las valoraciones sesgadas y exageradas que hacen los individuos del posible daño personal en respuesta a señales que son neutrales o inocuas. Esta valoración primaria de la amenaza conlleva una perspectiva errónea que sobrestima enormemente la probabilidad de que se produzca el daño y la gravedad percibida del mismo. Rachman (2004) señalaba que los individuos asustadizos son mucho más propensos a sobrestimar la intensidad de la amenaza, lo que consecuentemente les conduce a la conducta de evitación. Al mismo tiempo los individuos ansiosos no logran percibir las señales de seguridad de las situaciones de amenaza evaluada y tienden a subestimar su capacidad para afrontar el daño o peligro anticipado (Beck et al., 1985, 2005). Esta revaloración elaborativa secundaria, sin embargo, se produce inmediatamente como resultado de la valoración prima- 70 TERAPIA COGNITIVA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD ria de la amenaza, y en estados de ansiedad amplifica la percepción inicial de la amenaza. En consecuencia, la intensidad de un estado de ansiedad depende del equilibrio entre la propia valoración inicial de la amenaza y la valoración secundaria de la capacidad de afrontamiento y de la seguridad. El nivel o intensidad de la ansiedad puede expresarse del siguiente modo: Ansiedad elevada = l probabilidad/gravedad de la amenaza + n afrontamiento y seguridad Ansiedad baja = n probabilidad/gravedad de la amenaza + l afrontamiento y seguridad Ansiedad moderada = j probabilidad/gravedad de la amenaza + j afrontamiento y seguridad Beck y Greenberg (1988) señalaban que la percepción de peligro acciona un “sistema de alarma” que conlleva procesos conductuales, fisiológicos y cognitivos primales que evolucionaron a fin de proteger nuestra especie de los daños y peligros físicos (véase también Beck, 1985). La movilización conductual para manejar el peligro puede conllevar la respuesta de lucha o huida (alejamiento o evitación), pero también puede consistir en otras conductas instrumentales como la de solicitar ayuda, adoptar una postura defensiva o negociar para minimizar el peligro (Beck et al., 1985, 2005). La activación autónoma y otras respuestas fisiológicas que se producen durante la vulnerabilidad a la amenaza son aspectos importantes de este sistema de defensa reflejo primario. La presencia de la ansiedad activa la movilización conductual para manejar la amenaza percibida. Aunque esta movilización conductual primal se generó como respuesta rápida y eficiente ante el peligro físico, puede dificultar la actuación real cuando se activa en situaciones benignas o en las complejas, difusas y estresantes circunstancias de la sociedad contemporánea. La movilización del sistema de defensa primal puede tener, además, efectos adversos si se interpreta como señal de un trastorno grave, como cuando la persona con trastorno de angustia malinterpreta un elevado ritmo cardíaco y lo considera señal de un posible infarto miocardio (Beck et al., 1985; D.M. Clark & Beck, 1988). Un segundo tipo de respuesta conductual frecuente en los estados de ansiedad como resultado de la percepción de la amenaza es la de inmovilización en situaciones en las que el afrontamiento activo EL MODELO COGNITIVO DE ANSIEDAD 71 podría aumentar el peligro real o imaginario (Beck et al., 1985). Las señales de dicha respuesta de inmovilización se hacen evidentes cuando el individuo se queda “helado”, siente que se desmaya o se muestra ligeramente aturdido. Se asocia con la perspectiva cognitiva de estar completamente indefenso. La respuesta de inmovilización se observa en la ansiedad social, como cuando una persona muy ansiosa cree que se desmaya mientras trata de dar un discurso público. A pesar de la importancia de la movilización conductual y la activación fisiológica, la responsable de instigar la ansiedad es la valoración primaria inicial de la amenaza combinada con la valoración secundaria de inadecuación personal y de escasa seguridad. En este sentido, la cognición falsa es necesaria pero no suficiente para generar un estado de ansiedad. El modelo cognitivo de la ansiedad se enraíza en una perspectiva de procesamiento de información, según la cual la perturbación emocional se produce a consecuencia de un funcionamiento excesivo o deficitario del aparato cognitivo. Hemos definido previamente el procesamiento de información como “las estructuras, procesos y productos implicados en la representación y transformación del significado basado en datos sensoriales derivados del contexto externo e interno” (D.A. Clark et al., 1999, p. 77). La ansiedad, por lo tanto, es el producto de un sistema de procesamiento de información que interpreta una situación como amenazadora para los intereses vitales y para el bienestar del individuo. La centralidad de la asignación de sentido de amenaza (es decir, procesamiento de información) se ilustra detalladamente en un ejemplo presentado por Beck et al. (1985, 2005). La mayoría de los individuos podrían caminar tranquilamente sobre una barra de 15 centímetros de ancho sin ningún miedo, si estuviera colocada a unos pocos centímetros del suelo. Sin embargo, si eleváramos la barra a 30 metros del suelo, la mayoría de los individuos sentirían miedo y se negarían a caminar sobre ella. Lo que explica las diferentes experiencias emocionales en estas dos situaciones es que los individuos evalúan como muy peligroso el hecho de caminar sobre la barra colocada a 30 metros de altura. Dudan también de si mantendrán el equilibrio o si sentirán mareos o vértigo una vez que hayan avanzado unos pocos centímetros a lo largo de la barra. Aunque la barra esté a diferentes alturas, su 72 TERAPIA COGNITIVA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD capacidad para elicitar miedo o ansiedad depende de la percepción del peligro. De un modo idéntico, las percepciones de peligro son centrales en los estados de ansiedad clínica. El modelo cognitivo considera la ansiedad como una reacción ante la evaluación inapropiada y exagerada de vulnerabilidad personal derivada de un sistema defectuoso de procesamiento de información que contempla como amenazantes situaciones o señales neutrales. Esto es plenamente coherente con las definiciones de miedo y ansiedad propuestas en el Capítulo 1. Sobre la base del concepto de vulnerabilidad, en la Figura 2.1 se ilustran las estructuras, procesos y productos del sistema de procesamiento de información participantes en la experiencia de la ansiedad. Pauta clínica 2.1 En terapia cognitiva un enfoque fundamental consiste en la corrección de las falsas valoraciones de amenaza y valoraciones secundarias de vulnerabilidad, considerada necesaria para la reducción de la ansiedad. Procesamiento automático y estratégico El modelo cognitivo reconoce que tanto los procesos automáticos como los estratégicos participan en la ansiedad (véase Beck & Clark, 1997). En la Tabla 2.1 se presentan las características que definen los procesamientos controlado o automático y estratégico inicialmente descritos en Beck y Clark (1997). A nivel cognitivo, el procesamiento automático de la ansiedad ha sido claramente demostrado en el sesgo atencional preconsciente hacia los estímulos relacionados con la amenaza, que se evidenció en los experimentos de MacLeod (1999). Los hallazgos de las pruebas de memoria implícita sugieren la presencia de un sesgo automático de memoria hacia la información negativa en los trastornos de ansiedad (Coles & Heimberg, 2002; Williams et al., 1997). La investigación sobre condicionamiento clásico ha demostrado la adquisición de respuestas condicionadas de miedo (p. ej., una respuesta de conductividad de la piel) ante estímulos relevantes al miedo y enmascarados que se presentaban fuera del conocimiento consciente, indicando que el aprendizaje del miedo puede producirse como un proceso EL MODELO COGNITIVO DE ANSIEDAD 73 automático, preconsciente (Öhman & Wiens, 2004). La investigación de LeDoux (1996) ha documentado la adquisición de respuestas auditivas de miedo en roedores a través de la vía subcortical tálamoamígdala que pasa de largo los centros corticales superiores destinados al pensamiento, razonamiento y conciencia. Por lo tanto, es evidente que ciertos procesos cognitivos, neurofisiológicos y de aprendizaje, que son críticos para la experiencia de la ansiedad, se producen al nivel de procesamiento automático. Tabla 2.1. Características del procesamiento automático y estratégico Procesamiento automático Procesamiento estratégico (controlado) UÊ -ˆ˜ÊiÃvÕiÀ✠UÊ ,iµÕˆiÀiÊiÃvÕiÀ✠UÊ ˜ÛœÕ˜Ì>Àˆœ UÊ 6œÕ˜Ì>Àˆœ UÊ UÊ ˜Ìi˜Vˆœ˜>`œ œÊˆ˜Ìi˜Vˆœ˜>`œ UÊ ՘`>“i˜Ì>“i˜ÌiÊ«ÀiVœ˜ÃVˆi˜Ìi UÊ *i˜>“i˜ÌiÊVœ˜ÃVˆi˜Ìi UÊ ,?«ˆ`œ]Ê`ˆv‰VˆÊ`iÊw˜>ˆâ>ÀʜÊÀi}Տ>À UÊ i˜Ìœ]ʓ?ÃÊ`ˆÃ«œ˜ˆLiÊ>ʏ>ÊÀi}Տ>Vˆ˜ UÊ >«>Vˆ`>`ʓ‰˜ˆ“>Ê`iÊ«ÀœViÃ>“ˆi˜ÌœÊ>Ìi˜Vˆœ˜> UÊ ,iµÕˆiÀiʓÕV œÊ«ÀœViÃ>“ˆi˜ÌœÊ>Ìi˜Vˆœ˜> UÊ >«>âÊ`iÊ«ÀœViÃ>“ˆi˜ÌœÊ«>À>iœ UÊ -iÊÜÃ̈i˜iÊÜLÀiÊiÊ«ÀœViÃ>“ˆi˜ÌœÊÃiÀˆ> UÊ ÃÌiÀiœÌ‰«ˆVœ]ÊVœ˜iÛ>˜`œÊÌ>Ài>ÃÊVœÌˆ`ˆ>˜>ÃÊÞÊ muy practicadas UÊ *Õi`iʓ>˜i>ÀÊÌ>Ài>ÃʘÕiÛ>Ã]Ê`ˆv‰VˆiÃÊÞʘœÊ practicadas previamente UÊ >œÊ˜ˆÛiÊ`iÊ«ÀœViÃ>“ˆi˜ÌœÊVœ}˜ˆÌˆÛœÊVœ˜Ê análisis mínimo UÊ ˆÛiiÃÊ>ÌœÃÊ`iÊ«ÀœViÃ>“ˆi˜ÌœÊVœ}˜ˆÌˆÛœÊµÕiÊ conllevan el análisis semántico y la síntesis Aunque los procesos automáticos son importantes para la ansiedad, nunca debería pasarse por alto el papel central desempeñado por los procesos estratégicos más elaborativos y lentos en la persistencia de la ansiedad. Los juicios, razonamiento, memoria y pensamiento sesgados por la amenaza son elementos críticos de la experiencia subjetiva de la ansiedad que motivan a los individuos a solicitar tratamiento. No deberíamos pasar por alto la importancia de la preocupación, la rumiación ansiosa, las imágenes de la amenaza y los recuerdos traumáticos si queremos comprender los trastornos de ansiedad. De hecho, el procesamiento estratégico controlado nos permite interpretar la información nueva y compleja. McNally (1995) concluía que, 74 TERAPIA COGNITIVA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD dadas sus capacidades para asignar sentido, se requiere del procesamiento estratégico o elaborativo para que la persona ansiosa malinterprete las situaciones inocuas como amenazantes. Además, cualquier tarea cognitiva particular conlleva una mezcla de procesamiento automático y estratégico, de modo que un aspecto específico del procesamiento de la información no debería ser dicotomizado como automático o estratégico sino como el reflejo más de uno de los tipos de procesamiento que del otro (véase McNally, 1995). En este mismo orden, la involuntariedad frente a la preconciencia (es decir, fuera del conocimiento consciente) es el rasgo clave de la automaticidad de los estados ansiosos (McNally, 1995; Wells & Matthews, 1994). En el modelo cognitivo (Figura 2.1) la orientación inicial hacia la amenaza conlleva un proceso predominantemente automático, preconsciente. La activación del modo primal de la amenaza (es decir, la valoración primaria de la amenaza) será en gran medida automática a consecuencia de la necesidad de una evaluación rápida y eficiente de la potencial amenaza para la supervivencia del organismo. (El término modo se refiere a un agrupamiento de esquemas interrelacionados organizados para afrontar las demandas particulares que corresponden a los propios intereses vitales, supervivencia y adaptación [Beck, 1996; Beck et al., 1985, 2005; Clark et al., 1999].) Sin embargo, debe ocurrir algún tipo de procesamiento estratégico y controlado incluso en este estadio de respuesta inmediata a la amenaza por efecto de nuestra experiencia subjetiva, consciente de la angustia asociada con la valoración de la amenaza. A medida que iniciamos la valoración secundaria de los recursos de afrontamiento, la presencia o ausencia de seguridad y la revaloración de la amenaza inicial, el procesamiento de información será mucho más controlado, estratégico y elaborativo. Incluso en este estadio secundario responsable de la respuesta sostenida de ansiedad, el procesamiento no será completamente estratégico, tal y como se evidencia en la rumiación o preocupación ansiosa. Pauta clínica 2.2 La terapia cognitiva enseña a los individuos a ser más conscientes de sus valoraciones inmediatas de la amenaza y a corregir los procesos cognitivos secundarios que sean maladaptativos. EL MODELO COGNITIVO DE ANSIEDAD 75 Principios básicos del modelo cognitivo de la ansiedad El desarrollo del modelo cognitivo se ha visto favorecido por algunas propuestas derivadas de la perspectiva cognitiva (véase Figura 2.1). Tales propuestas fueron inicialmente articuladas en el modelo cognitivo original de la ansiedad (Beck et al., 1985, 2005) y se describen en los siguientes apartados (véase Tabla 2.2 para una definición de los principios básicos). Tabla 2.2. Principios básicos del modelo cognitivo de la ansiedad Valoraciones exageradas de la amenaza La ansiedad se caracteriza por una atención aumentada y altamente selectiva hacia el riesgo, amenaza o peligro personal que se percibe como si fuera a tener un grave impacto negativo sobre los intereses vitales o el bienestar. Mayor indefensión La ansiedad conlleva una evaluación imprecisa de los propios recursos de afrontamiento, generando una subestimación de la propia capacidad para afrontar la amenaza percibida. Procesamiento inhibido de la información relativa a la seguridad Los estados de ansiedad se caracterizan por un procesamiento inhibido o altamente restrictivo de las señales de seguridad y de la información que transmite la reducción de probabilidad o gravedad de la amenaza o daño percibido. Deterioro del pensamiento constructivo o reflexivo En los estados de ansiedad el acceso al pensamiento y razonamiento más constructivo, lógico y elaborativo es difícil y, por ello, se emplea de manera ineficaz para la reducción de la ansiedad. Procesamiento automático y estratégico La ansiedad conlleva una mezcla de procesos cognitivos automáticos y estratégicos que son responsables de la cualidad incontrolable e involuntaria de la ansiedad. Procesos auto-perpetuantes La ansiedad conlleva un ciclo vicioso en el que el aumento de atención centrada en uno mismo sobre las señales y síntomas de ansiedad contribuirá a la intensificación de la angustia subjetiva. Primacía cognitiva La valoración cognitiva primaria de la amenaza y la valoración secundaria de la vulnerabilidad personal pueden generalizarse de tal manera que una amplia serie de situaciones o estímulos adicionales sea malinterpretada como amenazante y varias respuestas defensivas fisiológicas y conductuales sean inapropiadamente movilizadas para manejar la amenaza. Vulnerabilidad cognitiva hacia la ansiedad El aumento de susceptibilidad a la ansiedad es el resultado de creencias nucleares sostenidas (esquemas) sobre la vulnerabilidad o indefensión personal y la saliencia de la amenaza. 76 TERAPIA COGNITIVA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD Valoraciones exageradas de la amenaza Previamente hemos presentado el concepto de valoración exagerada de la amenaza como rasgo primario y central de la ansiedad. El proceso de valorar o evaluar las señales internas y externas como amenaza, peligro o daño potencial para los recursos personales vitales o el propio bienestar conlleva la participación de un sistema defensivo rápido, automático y muy eficiente cognitivo, fisiológico, conductual y afectivo que se ha desarrollado para proteger y garantizar la supervivencia del organismo. Muchos autores han señalado la obvia importancia evolutiva de un sistema cognitivo acuñado para detectar rápida y selectivamente en el contexto cualquier indicio que constituyera un peligro físico para nuestros principales ancestros (Beck, 1985; D.M. Clark & Beck, 1988; Craske, 2003; Öhman & Mineka, 2001). La amenaza se valora rápidamente en términos de su proximidad temporal/física o naturaleza intensiva (es decir, “inminencia de la amenaza” [Craske, 2003] o “vulnerabilidad inminente” [Riskind & Williams, 2006]), probabilidad de ocurrencia y gravedad del resultado. En conjunto estas características evaluadas del estímulo generarán la asignación inicial del valor de la amenaza. Esta asignación primaria del valor de la amenaza es inherente a todas las experiencias de la ansiedad. En el modelo cognitivo esta valoración inicial, relativamente automática, se atribuye a la activación del modo primal de amenaza (véase Figura 2.1). La valoración de la amenaza conllevará varios procesos y estructuras cognitivas como la atención, la memoria, el juicio, el razonamiento y el pensamiento consciente. Esto se ilustra en el siguiente ejemplo. Imagine a un individuo que corre a lo largo de un camino rural solitario. Repentinamente escucha el ladrido de un perro en el jardín de una casa a la que se aproxima progresivamente. En ese mismo instante sus músculos se tensan, su ritmo se acelera y sus ritmos respiratorio y cardíaco también aumentan. Estas respuestas ante el ladrido del perro son provocadas por una valoración inicial rápida de la amenaza que simplemente registra en el conocimiento consciente del corredor el mensaje: “¿Estoy en peligro de que me muerdan?”. La situación recibirá la asignación de amenaza de alto valor si el corredor se encuentra próximo a la casa en cuestión, si piensa que es grande la probabilidad EL MODELO COGNITIVO DE ANSIEDAD 77 de que el perro esté suelto y si supone que es un perro grande y feroz (alta gravedad). Por el contrario, el corredor puede asignar un valor de baja amenaza si se encuentra alejado de la casa o si concluye que el perro está atado o simplemente es un perro doméstico y dócil. En consecuencia, una valoración inmediata de la amenaza será observable en todas las experiencias tanto de los estados normales como anormales de la ansiedad. En la ansiedad clínica, la valoración primaria de la amenaza es exagerada y desproporcionada en relación al valor real de la amenaza que conlleva un acontecimiento. Pauta clínica 2.3 La terapia cognitiva se centra en ayudar a los clientes a recalibrar las valoraciones exageradas de la amenaza y a aumentar su tolerancia al riesgo y a la incertidumbre vinculada con sus preocupaciones ansiosas. Mayor indefensión Una valoración secundaria de los recursos personales y de la capacidad de afrontamiento conlleva una estrategia de evaluación más consciente y estratégica de la propia capacidad para responder constructivamente ante la amenaza percibida. Esta valoración ocurre en la segunda fase elaborativa del modelo cognitivo (véase Figura 2.1). Dicha valoración secundaria implica los conceptos de Bandura (1977, 1989) de auto-eficacia (“¿Dispongo de la capacidad para afrontar estar amenaza?”) y de expectancia de resultado (“¿Qué probabilidad existe de que mis esfuerzos reduzcan o eliminen la amenaza?”). La auto-eficacia y expectancia de resultados positivos podrían generar una reducción de la ansiedad, especialmente si los esfuerzos iniciales de la persona para afrontar la amenaza parecen tener éxito. Por el contrario, la auto-eficacia percibida baja y la expectativa de un resultado negativo conducirían a un mayor estado de indefensión y a sentimientos de ansiedad más intensos. Aunque la valoración secundaria de los recursos de afrontamiento es provocada por la valoración primaria de la amenaza, ambas se producen casi simultáneamente como una evaluación altamente recíproca e interactiva (Beck et al., 1985, 2005). Como se ha señalado 78 TERAPIA COGNITIVA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD previamente, la intensidad de la ansiedad dependerá del grado de amenaza en relación a la propia capacidad percibida para afrontar el peligro. En nuestro caso del corredor que escucha el ladrido del perro, la ansiedad se minimizaría si él recordara experiencias previas positivas de trato con perros o si recordara que lleva consigo un spray que los asusta y aleja. En la ansiedad clínica los individuos presentan una sensación mucho más intensa de indefensión ante ciertas amenazas percibidas y concluyen que son incapaces de gestionar el miedo anticipado. Pauta clínica 2.4 El aumento de auto-confianza para afrontar la amenaza y la incertidumbre es un objetivo importante de la terapia cognitiva de la ansiedad. Procesamiento inhibido de la información relativa a la seguridad Beck (1985) señalaba que la ansiedad no sólo se caracteriza por un procesamiento selectivo aumentado del peligro sino también por una supresión selectiva de la información que sea incongruente con el peligro percibido. D.M. Clark y Beck (1988) incluyeron la subestimación de los factores de rescate (lo que pueden hacer los demás para ayudar) como error cognitivo que contribuirá a una evaluación exagerada de la amenaza en la ansiedad. Se sugiere que en los trastornos de ansiedad la información inmediata y automática de una valoración de amenaza basada en la activación de los esquemas de amenaza sesgará el sistema de procesamiento de información en favor de la detección y evaluación de la amenaza, es decir, que cualquier información incongruente con los esquemas de amenaza será filtrada e incluso ignorada. En consecuencia, cualquier información correctiva, que podría conducir a la reducción del valor de la amenaza asignado a la situación, se pierde y la ansiedad persiste. De este modo, en nuestro ejemplo, un corredor que sienta mucha ansiedad ante el ladrido de un perro no puede percibir que existe una valla alrededor de la propiedad, reduciendo así la probabilidad de que el perro salga hasta la calle. Esta aparente incapacidad para procesar las señales de seguridad de una situación se aprecia visiblemente en EL MODELO COGNITIVO DE ANSIEDAD 79 los trastornos de ansiedad, como cuando la persona que teme hablar en público no procesa las señales de una audiencia receptiva o el estudiante con ansiedad ante los exámenes que ha respondido satisfactoriamente a la mayoría de las preguntas difíciles. Otra consecuencia de inhibir el procesamiento de las señales de seguridad se produce cuando la persona busca intencionadamente vías inapropiadas para garantizar la seguridad o evitar el peligro. La persona con agorafobia puede salir exclusivamente en compañía de ciertos miembros de su familia, porque esto parece reducir la probabilidad de una crisis de angustia, o el individuo con obsesiones de contaminación puede desarrollar ciertos rituales compulsivos para reducir la ansiedad y garantizar una sensación de seguridad ante la prospectiva de contaminarse. Salkovskis (1996b) señalaba que las conductas de búsqueda de seguridad y evitación pueden contribuir a la persistencia de la ansiedad, porque ambas impiden confirmar que el peligro percibido es benigno o que no ocurrirá. Así, en la ansiedad sana la persona puede destinar horas a buscar en Internet información que confirme que una mancha cutánea es benigna y no es señal de melanoma. Sin embargo, en este caso la conducta de búsqueda de seguridad (es decir, búsqueda de reafirmación) puede ser particularmente maladaptativa y un potente componente contribuyente a la ansiedad si el individuo no logra encontrar pruebas concluyentes que desmientan la amenaza atribuida a la mancha de la piel. Otra forma de sesgo de desconfirmación se produce cuando la persona con trastorno de angustia, por ejemplo, inicia una respiración controlada (conducta de búsqueda de seguridad) cada vez que sienta tirantez en la garganta y tema asfixiarse. En este caso la respiración controlada impide que la persona compruebe que la sensación de la garganta no le llevará a ningún resultado catastrófico de asfixia. Pauta clínica 2.5 La mejora en el procesamiento de señales de seguridad que desmientan las amenazas percibidas es un elemento importante de la terapia cognitiva para los trastornos de ansiedad. 80 TERAPIA COGNITIVA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD Deterioro del pensamiento constructivo o reflexivo Durante los estados de ansiedad los modos constructivos del pensamiento son menos accesibles. Esto implica que el razonamiento deductivo más lento, más lógico y demandante de más esfuerzo, que conlleva un procesamiento más completo y equilibrado de la potencial amenaza de una situación, sea más difícil de lograr. El enfoque más constructivo y reflexivo ante la amenaza se produce bajo el control consciente y, por lo tanto, requiere más tiempo y esfuerzo porque conlleva no sólo una evaluación más completa de la amenaza y de las características de seguridad de la situación, sino porque también requiere la selección de conductas instrumentales para manejar la ansiedad. Beck et al. (1985, 2005) señalaban que este modo de pensamiento constructivo podría ser un sistema de reducción de ansiedad, alternativo al proceso automático de amenaza primal y potenciador de la ansiedad. Sin embargo, tal orientación cognitiva razonada y elaborativa parece estar ausente en los individuos que sienten ansiedad intensa. El predominio del modo primal de amenaza parece inhibir el acceso al modo constructivo de pensamiento. Beck (1996) afirmaba que una vez activado el modo primal o automático, éste tiende a dominar el procesamiento de información hasta que desaparezca la circunstancia activadora. La relativa inaccesibilidad del pensamiento constructivo contribuye a la persistencia de la ansiedad. Beck (1987) defendía que un factor clave en la experiencia del pánico es la incapacidad para valorar con realismo (es decir, aplicar pruebas, extraer información de experiencias pasadas, generar explicaciones alternativas) una sensación física específica (p. ej., dolor de pecho) de algún modo alternativo a la perspectiva catastrófica. La existencia del deterioro en el pensamiento reflexivo es una clave para recomendar la terapia cognitiva de la ansiedad. A los clientes se les enseñan habilidades de reestructuración cognitiva como medio para elaborar una perspectiva cognitiva más constructiva de la amenaza percibida. Pauta clínica 2.6 La terapia cognitiva trata de mejorar el acceso y la efectividad del pensamiento reflexivo para contrarrestar las valoraciones inmediatas falsas de la amenaza. EL MODELO COGNITIVO DE ANSIEDAD 81 Procesamiento automático y estratégico Ya hemos descrito el modo en que los procesos automáticos y estratégicos se evidencian en las diversas facetas de las bases cognitivas de la ansiedad. El procesamiento automático será más aparente en la valoración inicial de la amenaza, que conlleva activación del modo primal de la amenaza, mientras que el procesamiento estratégico controlado será más evidente en la fase elaborativa secundaria de la revaloración de la amenaza, los recursos de afrontamiento y de búsqueda de seguridad. Dada esta mezcla de procesamiento automático y controlado, una pregunta que surge es si la reflexión más trabajada y voluntaria podría tener un efecto significativo en la reducción de la ansiedad. Como se ha señalado previamente, hay bastantes pruebas empíricas derivadas de los experimentos de condicionamiento según las cuales las respuestas de miedo adquiridas pueden reducirse mediante la transmisión social de la información (p. ej., véase comentario de Brewin, 1988). Además, la información relativa a la previsibilidad y controlabilidad de una futura amenaza, peligro u otro suceso negativo determina, en gran parte, la presencia o ausencia de la aprehensión ansiosa (Barlow, 2002). Adicionalmente, la experiencia personal y clínica defiende la afirmación de que la cognición controlada consciente puede tener un efecto significativo reductor de la ansiedad. En nuestras vidas cotidianas todos hemos tenido experiencias de corregir la sensación inicial de ansiedad a través del reanálisis controlado, lógico y consciente de la amenaza percibida. Por lo tanto, las pruebas experimentales y las anecdóticas son coherentes con la afirmación de la terapia cognitiva de que las intervenciones terapéuticas como la reestructuración cognitiva, que recurre a procesos intencionados y controlados de pensamiento, pueden contribuir significativamente a la reducción de la ansiedad. La presencia de procesamiento cognitivo reflexivo y automático en la ansiedad significa que las intervenciones experienciales o conductuales, como la exposición directa al estímulo temido, serán necesarias junto a las intervenciones cognitivas controladas para reducir la ansiedad. Las estrategias de tratamiento basadas en la exposición son importantes porque permiten una activación más profunda, más generalizada y más intensa de los esquemas de amenaza y ofrecen oportunidades de recoger muestras directas que desmientan el alto 82 TERAPIA COGNITIVA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD valor inicialmente asignado a la amenaza por el paciente ansioso (para comentarios adicionales, véase Foa & Kozak, 1986). Estas experiencias conductuales son también recursos válidos para construir la auto-confianza en la propia capacidad para gestionar la amenaza anticipada. En el Capítulo 6 se comentan las intervenciones cognitivas del nivel de procesamiento estratégico, y en el Capítulo 7 se presentan varios ejercicios conductuales empleados para obtener pruebas que desmientan la amenaza. Pauta clínica 2.7 Las intervenciones de procesamiento cognitivo estratégico y los ejercicios más conductuales, experienciales, se emplean para modificar las valoraciones inmediatas de la amenaza y reducir los estados de ansiedad intensa. Procesos auto-perpetuantes Un episodio de ansiedad puede durar entre unos pocos minutos y varias horas. Por lo tanto, la persistencia de la ansiedad debe ser contemplada como un círculo vicioso o un proceso auto-perpetuante. Una vez activado el programa de ansiedad, tiende a auto-perpetuarse a través de diferentes procesos. En primer lugar, la atención centrada en uno mismo se ve fortalecida durante los estados de ansiedad, de forma que los individuos comienzan a ser agudamente conscientes de sus propios pensamientos y conductas relacionadas con la ansiedad. Esta atención aumentada hacia los síntomas de la ansiedad intensificará la propia aprensión subjetiva. En segundo lugar, la presencia de ansiedad puede deteriorar la ejecución en ciertas situaciones amenazantes, como cuando la persona ansiosa al hablar en público se queda en blanco o comienza a transpirar profusamente. La atención dirigida a estos síntomas podría interferir fácilmente con la capacidad de la persona para ofrecer su discurso. En el análisis final la persona ansiosa interpreta la presencia de la ansiedad misma como un resultado altamente amenazante que debe ser reducido tan rápidamente como le sea posible a fin de minimizar o evitar sus “efectos catastróficos”. En este caso la persona literal- EL MODELO COGNITIVO DE ANSIEDAD 83 mente siente “ansiedad por sentir ansiedad”. D.M. Clark y sus colaboradores han desarrollado modelos e intervenciones cognitivas para la angustia, la fobia social y el TEPT que subrayan los perjudiciales efectos derivados de malinterpretar la presencia de síntomas ansiosos de un modo catastrófico (o muy negativo) (D.M. Clark, 1996, 2001; D.M. Clark & Ehlers, 2004). Esta característica auto-perpetuante de la ansiedad, en consecuencia, indica que cualquier intervención destinada a interrumpir el ciclo debe contemplar las valoraciones relacionadas con la amenaza de los mismos síntomas ansiosos. Pauta clínica 2.8 La corrección de las malinterpretaciones de los síntomas ansiosos es otro componente importante de la terapia cognitiva para los trastornos de ansiedad. Primacía cognitiva El modelo cognitivo asegura que el problema central de los trastornos de ansiedad está en la activación de los esquemas hipervalentes de amenaza que presentan una perspectiva exageradamente peligrosa de la realidad y un punto de vista débil, indefenso y vulnerable de uno mismo (Beck et al., 19985, 2005). Desde una perspectiva cognitiva, una evaluación inicial rápida e involuntaria de la amenaza se produce en la primera fase de la ansiedad. Es dentro de este marco donde consideramos la primacía de la cognición en la adquisición y mantenimiento de las respuestas de miedo. Además, dada la importancia o primacía de la cognición, proponemos la necesidad de algún cambio en la conceptualización cognitiva de la amenaza antes de que se pueda esperar alguna reducción en la ansiedad. Sin tratamiento, la repetida valoración y revaloración de la amenaza y de la vulnerabilidad darán lugar a la generalización del programa de ansiedad, de modo que se extienda a una gama más amplia de situaciones. Pauta clínica 2.9 Es necesario modificar la evaluación cognitiva de la amenaza y de la vulnerabilidad para invertir la generalización y persistencia de la ansiedad. 84 TERAPIA COGNITIVA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD Vulnerabilidad cognitiva hacia la ansiedad Existen diferencias individuales en la susceptibilidad o riesgo hacia los trastornos de ansiedad. Algunos individuos presentan mayor riesgo a la ansiedad a consecuencia de ciertos factores genéticos, neurofisiológicos e historiales de aprendizaje que son factores causales en los trastornos de ansiedad (véase Capítulo 1). Sin embargo, el modelo cognitivo asevera también que algunos esquemas particulares sostenidos sobre reglas y presunciones relativas al peligro y a la indefensión pueden predisponer a un individuo a la ansiedad. Véase el Capítulo 4 para un comentario más detallado sobre los factores cognitivos, de personalidad y emocionales que pueden contribuir a la etiología de la ansiedad. Descripción del modelo cognitivo El modelo cognitivo trazado en la Figura 2.1 consta de una fase inicial e inmediata de la respuesta de miedo, seguida por una fase más lenta y elaborativa de procesamiento que determina la persistencia o finalización del estado ansioso. Nuestra descripción del modelo cognitivo comenzará por el extremo izquierdo del diagrama y seguirá hasta el producto final del extremo derecho. Aunque esto nos permita desarrollar una presentación sistemática del modelo cognitivo, en realidad todas las estructuras y procesos implicados en la ansiedad se activan casi simultáneamente, y todos ellos están tan interrelacionados que la alimentación recíproca y los circuitos de retroalimentación son obvios a lo largo de todo el programa de ansiedad. Situaciones, sucesos y estímulos activadores Los factores ambientales son importantes en el modelo cognitivo porque la ansiedad es una respuesta ante un estímulo interno o externo que provoca una valoración de amenaza. En este sentido el modelo es más coherente con una perspectiva de diátesis – estrés en la que situaciones o claves particulares (el estrés) activan el programa EL MODELO COGNITIVO DE ANSIEDAD 85 de ansiedad en individuos con una propensión sostenida a generar valoraciones primarias de amenaza (la diátesis). Aunque es posible que la ansiedad se produzca de forma espontánea, como las crisis de angustia que ocurren como “caídas del cielo”, el patrón más frecuente suele ser el de la ansiedad activada por una situación –o señal. Los tipos de situaciones que pueden provocar ansiedad no se distribuyen al azar. Las situaciones o estímulos activadores varían según el tipo de trastorno de ansiedad, por ejemplo, las situaciones sociales son fuente relevante de la fobia social, los estímulos que provocan recuerdos de un trauma pasado son relevantes para el TEPT y las circunstancias que se perciben como arriesgadas para las crisis de angustia son relevantes para el trastorno de angustia. Aunque las situaciones que provocan ansiedad son personalmente idiosincrásicas y muy diversas incluso dentro del mismo trastorno específico de ansiedad, un estímulo activará el programa de ansiedad sólo si es percibido como amenazante para los propios intereses vitales (Beck et al., 1985, 2005). Esta amenaza puede ser simbólica o hipotética, como se observa en el TAG, o puede ser percibida como real, como cuando la persona con agorafobia cree que acudir a unos grandes almacenes provocará un pánico tan intenso que podría sufrir un ataque cardíaco o la muerte. Beck et al., (1985, 2005) conceptuaron los intereses vitales en términos de objetivos muy valorados o metas personales pertenecientes a los dominios sociales o individuales. La “socialidad” (posteriormente denominada “sociotropía”) se refiere a los objetivos que conllevan el establecimiento y mantenimiento de relaciones cercanas, satisfactorias y auto-afirmantes con los demás, mientras que la “individualidad” (es decir, “autonomía”) se refiere a los objetivos relevantes para alcanzar una sensación de dominio personal, identidad e independencia. Adicionalmente, estos objetivos pueden expresarse tanto en la esfera pública como en la privada. A partir de aquí puede construirse una clasificación de los intereses vitales que permita comprender mejor el modo en que puede interpretarse el sentido amenazante de las situaciones (véase Tabla 2.3). 86 TERAPIA COGNITIVA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD Tabla 2.3. Clasificación de amenazas para los intereses personales Dominio Sociotropía Autonomía Intereses públicos Desaprobación Indiferencia Separación Aislamiento Abandono Privación Desaprobación Rechazo Derrota Deserción Desprecio Frustración Discapacidad Funcionamiento inapropiado Enfermedad Muerte Intereses privados Nota. Basado en Beck, Emery y Greenberg (1985). Los fines personales u objetivos de naturaleza social (sociotropía) correspondientes a la esfera pública se centran en nuestras relaciones con los contextos sociales más amplios (p. ej., una audiencia, estar en clase o en el trabajo, acudir a una fiesta) que ofrecen una sensación de pertenencia, aceptación, aprobación y afirmación, mientras que los mismos fines personales en el sector privado se refieren a nuestras relaciones sociales diádicas más íntimas (p. ej., parejas, hijos, progenitores) que nos aportan protección, amor, empatía y comprensión. Los objetivos personales individuales correspondientes a la esfera privada se refieren al logro de auto-suficiencia, dominio, independencia y competencia, mientras que la individualidad (autonomía) dentro del reino de lo público se refiere a la competición y comparación y donde las otras personas se convierten en instrumentos para alcanzar objetivos y metas personales. La sociotropía y la autonomía se entienden desde la perspectiva de lo individual, en consecuencia lo importante es la percepción de la aceptación, de la aprobación, de la independencia o de la competencia y no tanto si se ha alcanzado o no alguna meta “objetiva”. Los individuos difieren también en el valor o importancia que conceden a ciertos esfuerzos relativos a su propia valía personal (para un comentario adicional sobre la sociotropía y la autonomía, véanse Beck, 1983; D.A. Clark et al., 1999). Es obvio que una situación puede percibirse como altamente amenazante si se cree que no sólo puede interferir o impedir la satisfacción de metas o esfuerzos personales valiosos sino, incluso aún EL MODELO COGNITIVO DE ANSIEDAD 87 peor, puede conllevar un estado personalmente negativo y doloroso (p. ej., aislamiento, rechazo, derrota, e incluso la muerte). Por ejemplo, los individuos preocupados por la aprobación ajena pueden sentirse particularmente ansiosos si perciben claves sociales de posible desaprobación o crítica en un contexto social particular. Por otra parte, los individuos que conceden un gran valor a la salud y al funcionamiento óptimo de su mente y cuerpo (esfuerzos autónomos en la esfera privada) podrían percibir cualquier indicación de posible enfermedad o muerte como una amenaza grave a su propia supervivencia. Cualquiera de las amenazas percibidas, comunes a los trastornos de ansiedad, como la pérdida de control o muerte en la crisis de angustia y la evaluación negativa de los demás en la fobia social, puede entenderse en términos de amenaza a los propios intereses vitales en las esferas pública o privada de la sociabilidad y la autonomía. Pauta clínica 2.10 Es importante determinar los intereses vitales de cada individuo en los dominios social y autónomo para comprender la creación de evaluaciones de amenaza personal exageradas que subyacen a la condición de ansiedad. Modo de orientación Beck (1996) propuso inicialmente un agrupamiento de esquemas denominado modo de orientación que proporciona una percepción inicial muy rápida de una situación o estímulo. El modo de orientación opera sobre la base de coincidencias, de manera que estos esquemas se activan si las características de la situación coinciden con la plantilla de orientación. La plantilla del modo de orientación puede ser relativamente global, reflejando simplemente la valencia y posible relevancia personal de un estímulo. Es decir, el modo de orientación puede verse sesgado hacia la detección de estímulos negativos y personalmente relevantes. Podríamos esperar también que la depresión y la ansiedad no se diferencien en el nivel del modo de orientación, evidenciando orientación negativa en ambos trastornos.