Trastornos de Ansiedad PDF

Global Burden of Disease Study (2019) que utilizó datos epidemiológicos publicados, han reforzado la conclusión de cualesquiera que sean las diferencias nosológicas, los trastornos mentales y el abuso de estupefacientes constituyen las causas principales de años­vida perdidos por discapacidad entre...

Global Burden of Disease Study (2019) que utilizó datos epidemiológicos publicados, han reforzado la conclusión de cualesquiera que sean las diferencias nosológicas, los trastornos mentales y el abuso de estupefacientes constituyen las causas principales de años­vida perdidos por discapacidad entre todas las enfermedades médicas, afectando más de 300 millones de personas en el mundo. En términos generales, se acepta que los países con altos ingresos deben generar preparación profesional suficiente en países con ingresos bajos y medios para contar con unAccess Provided by: modelo de atención adecuadamente equilibrado para emprender tratamientos de tipo científico­estadístico de los trastornos clínicos. Investigaciones recientes han indicado un incremento impresionante en la prevalencia de trastornos mentales en países de desarrollo rápido como China, que pudieran reflejar un mayor reconocimiento del problema y también las consecuencias de perturbaciones sociales, estigmas y recursos históricamente inadecuados. Un ejemplo notable de las maneras como el desajuste social y el aislamiento contribuyen a exacerbar las necesidades insatisfechas de la salud mental se observó en la pandemia de COVID­19, que ha tenido como resultado una mayor frecuencia de trastornos psiquiátricos diagnosticados en personas tanto afectadas como no afectadas, así como en los cuidadores. Un aspecto de interés global a nivel mundial sigue siendo la necesidad de mejorar las estrategias preventivas y emprender programas de intervención más definitivos y eficaces. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Son las enfermedades psiquiátricas de mayor prevalencia en la población y se encuentran en 15% a 20% de los pacientes que acuden a las consultas médicas. La ansiedad, definida como una sensación subjetiva de inquietud, temor o aprensión, puede indicar un proceso psiquiátrico primario o formar parte de una enfermedad médica primaria, o ser una reacción a esta. Los trastornos primarios de ansiedad se clasifican de acuerdo con su duración y evolución, y según la existencia y naturaleza de todos los factores desencadenantes. En la valoración del paciente con ansiedad, se debe establecer primero si esta precede o sigue a la enfermedad médica o si se debe a un efecto secundario de los fármacos. Alrededor de 33% de los pacientes que se presentan con ansiedad tienen una etiología médica de sus síntomas psiquiátricos, pero también puede haber un trastorno de ansiedad con síntomas somáticos en ausencia de una enfermedad médica identificable. TRASTORNO DE PÁNICO Manifestaciones clínicas Este trastorno se define por la presencia de crisis recurrentes e impredecibles de pánico, que son episodios identificables de miedo y malestar intensos asociados a distintos síntomas físicos, como palpitaciones, sudor, temblor, sensación de ahogo, dolor torácico, mareo y temor a una desgracia inminente o a morir. También son frecuentes parestesias, molestias digestivas y sensaciones irreales. Entre los criterios diagnósticos también se exige como mínimo un mes de preocupación o interés por los ataques o un cambio en el comportamiento vinculado con ellos. La prevalencia de por vida del trastorno de angustia (o de pánico) es de 2% a 3%. Las crisis de angustia comienzan de modo repentino, se manifiestan en término de 10 min y por lo regular muestran resolución en el lapso de 1 h, y aparecen inesperadamente. Alguno puede aparecer al despertar. La frecuencia y gravedad de los ataques de pánico varían desde una vez a la semana, hasta grupos de ataques separados por meses de bienestar. El primer ataque por lo común ocurre fuera del hogar y comienza típicamente en el final de la adolescencia o el comienzo de la vida adulta. Con el tiempo, algunas personas desarrollan ansiedad de anticipación, que desemboca en miedo generalizado que les obliga a evitar un número progresivamente creciente de lugares o situaciones que pueden provocar el episodio. La agorafobia, que suele aparecer en los pacientes con trastorno de angustia, es un miedo irracional adquirido a estar en lugares donde alguien puede sentirse atrapado o ser incapaz de escapar. Sin embargo, puede ser diagnosticado incluso si no existe un trastorno de pánico. Típicamente, hace que los pacientes limiten cada vez más sus actividades y en un sentido literal, su movilidad geográfica. A menudo los pacientes sienten vergüenza por no poder abandonar la casa y depender de la compañía de terceros para salir a la calle y no ofrezcan esta información; no es raro que el diagnóstico pase inadvertido si el médico omite hacer un interrogatorio directo. Diagnóstico diferencial El diagnóstico se establece después de descartar la etiología orgánica de las crisis. Son muchos los procesos cardiovasculares, respiratorios, endocrinos y neurológicos en los que la ansiedad es el síntoma principal. Los pacientes con trastorno de angustia verdadero a menudo prestan atención a un componente específico, marginando a los demás. Por ejemplo, 20% de los pacientes con síncope como síntoma clínico principal sufre un trastorno primario del estado de ánimo, de ansiedad o por abuso de sustancias, y el más frecuente de ellos es el trastorno de angustia. El diagnóstico diferencial del trastorno de angustia se complica por la frecuente existencia de comorbilidad psiquiátrica, sobre todo el abuso de alcohol y de benzodiacepinas, que los pacientes pueden utilizar como forma de automedicación. El 75% de los pacientes con un trastorno de angustia satisface también los criterios de depresión mayor en algún momento de su enfermedad. Cuando los antecedentes son inespecíficos, la exploración física y las pruebas analíticas orientadas permiten descartar los estados de ansiedad de causa orgánica, como los debidos a feocromocitoma, tirotoxicosis o hipoglucemia. El electrocardiograma (ECG) y el ecocardiograma permiten identificar los procesos cardiovasculares que se asocian a la angustia, como la taquicardia auricular paroxística y el prolapso de válvula mitral. En dos estudios, el trastorno de angustia fue el diagnóstico principal en 43% de los pacientes con dolor torácico que tenían angiografías normales, y se Downloaded 2023­3­8 10:57 P Your IP is 181.115.232.138 encontró CAPÍTULO en 452: 9% de todos los pacientes Trastornos mentales, ambulatorios Victor I. Reusremitidos para exploración cardiaca. Este trastorno se diagnostica también en muchos pacientes Page 2 / 34 remitidos ©2023 para pruebas McGraw Hill. All funcionales respiratorias Rights Reserved. Termso of con síntomas Use de Policy Privacy síndrome de colon Notice irritable. Accessibility Etiología y fisiopatología booksmedicos.org satisface también los criterios de depresión mayor en algún momento de su enfermedad. Cuando los antecedentes son inespecíficos, la exploración física y las pruebas analíticas orientadas permiten descartar los estados de ansiedad de Access Provided by: causa orgánica, como los debidos a feocromocitoma, tirotoxicosis o hipoglucemia. El electrocardiograma (ECG) y el ecocardiograma permiten identificar los procesos cardiovasculares que se asocian a la angustia, como la taquicardia auricular paroxística y el prolapso de válvula mitral. En dos estudios, el trastorno de angustia fue el diagnóstico principal en 43% de los pacientes con dolor torácico que tenían angiografías normales, y se encontró en 9% de todos los pacientes ambulatorios remitidos para exploración cardiaca. Este trastorno se diagnostica también en muchos pacientes remitidos para pruebas funcionales respiratorias o con síntomas de síndrome de colon irritable. Etiología y fisiopatología La etiología del trastorno de angustia se desconoce, pero parecen confluir factores como predisposición genética, alteración de la respuesta vegetativa y aprendizaje social. El trastorno de angustia muestra agregación familiar; es concordante en 30% a 45% de los gemelos monocigotos, y mediante pruebas de detección en el genoma se han identificado loci de riesgo probable. Los ataques agudos de angustia al parecer guardan relación con mayores descargas noradrenérgicas en el locus cerúleo. El goteo intravenoso de lactato sódico desencadena un ataque en 66% de los sujetos con el trastorno de angustia, y tienen el mismo efecto la yohimbina (un antagonista adrenérgico α2), el tetrapéptido de colecistocinina (CCK­4, cholecystokinin tetrapeptide) y la inhalación de dióxido de carbono. Se ha planteado la hipótesis de que cada uno de los estímulos mencionados activa una vía en la que participan neuronas noradrenérgicas en el locus cerúleo y neuronas serotoninérgicas en el rafé dorsal. La fMRI con el paciente en reposo ha permitido identificar anormalidades en la red neuronal por defecto que abarca al lóbulo temporal medial, con mayor activación en la corteza sensitivomotora en el trastorno de pánico y de la conectividad entre la amígdala­región frontal en el trastorno de ansiedad social. Los fármacos que bloquean la recaptación de serotonina pueden evitar las crisis. Los sujetos con trastorno de pánico tienen mayor sensibilidad a los síntomas somáticos, que desencadenan mayor agitación detonando la crisis de pánico; por lo tanto, la intervención terapéutica incluye modificar la interpretación cognitiva del paciente de las experiencias que generan ansiedad además de evitar la crisis misma. TRATAMIENTO Trastorno de pánico Los objetivos alcanzables del tratamiento consisten en reducir la frecuencia de las crisis de angustia y amortiguar su intensidad. El componente fundamental del tratamiento farmacológico lo constituyen los antidepresivos (cuadros 452–1, 452–2, 452–3). Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor) benefician a la mayoría de los pacientes con trastorno de angustia y no tienen los efectos adversos de los antidepresivos tricíclicos (TCA, tricyclic antidepressants). La fluoxetina, paroxetina, sertralina y el inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (SNRI, serotonin­norepinephrine reuptake inhibitor) venlafaxina recibieron la aprobación de la U.S. Food and Drug Administration (FDA) para esta indicación. Las dosis iniciales de SSRI deben ser entre el 33% y la mitad de la dosis antidepresiva habitual (p. ej., 5 a 10 mg de fluoxetina, 25 a 50 mg de sertralina, 10 mg de paroxetina, 37.5 mg de venlafaxina). Los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAOI, monoamine oxidase inhibitors) son también eficaces y pueden ser beneficiosos, en especial en pacientes con manifestaciones comórbidas de depresión atípica (p. ej., hipersomnia y aumento de peso). Sin embargo, el insomnio y la hipotensión ortostática que producen, junto a la necesidad de seguir una dieta baja en tiramina (evitando el queso y el vino), limitan su utilización. Los antidepresivos suelen tardar dos a seis semanas en producir su efecto, y las dosis deben ajustarse a la respuesta clínica. Al comienzo del tratamiento y luego en forma esporádica, las benzodiacepinas son útiles para mejorar la ansiedad de anticipación y aliviar de inmediato los síntomas de angustia (cuadro 452–4). Los fármacos aprobados por la FDA incluyen alprazolam y clonazepam. Una revisión Cochrane reciente no encontró diferencia entre los antidepresivos y benzodiacepinas respecto a la tasa de respuesta, aunque los pacientes toleraron un poco mejor estas últimas. En los casos resistentes al tratamiento, hubo cierta evidencia de eficacia con el aumento de corto plazo con aripiprazol, divalproex sódico o pindolol. Tampoco existe una diferencia clara en la eficacia de corto plazo entre las terapias psicológicas y los antidepresivos o benzodiacepinas, solos o combinados. La intervención psicoterapéutica temprana y la orientación destinada a controlar los síntomas mejora la eficacia de la farmacoterapia. Es posible enseñar a los enfermos técnicas de respiración, señalarles los cambios fisiológicos que se suceden con la angustia y enseñarles a exponerse voluntariamente a los hechos desencadenantes en un programa terapéutico que abarca 12 a 15 sesiones. Son componentes importantes de un tratamiento satisfactorio las asignaciones de tareas en el hogar y la vigilancia del cumplimiento de las órdenes terapéuticas. Una vez lograda una respuesta satisfactoria se continúa la administración de fármacos durante uno a dos años, para evitar recidivas. Los datos de estudios comparativos indican un índice de buenos resultados de 75% a 85%, aunque es un poco menor la posibilidad de que se obtenga la remisión completa. CUADRO 452–1 Downloaded 2023­3­8 10:57 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 452: Trastornos mentales, Victor I. Reus Antidepresivos Page 3 / 34 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility DOSIS booksmedicos.org  respuesta satisfactoria se continúa la administración de fármacos durante uno a dos años, para evitar recidivas. Los datos de estudios comparativos indican un índice de buenos resultados de 75% a 85%, aunque es un poco menor la posibilidad de que se obtenga la remisión completa. Access Provided by: CUADRO 452–1 Antidepresivos DOSIS DIARIA NOMBRE EFECTOS SECUNDARIOS COMENTARIOS USUAL, mg SSRI Fluoxetina 10–80 Cefalea; náusea y otros efectos GI; nerviosismo; Administración una vez al día, casi siempre en la mañana; la Sertralina 50–200 insomnio; disfunción sexual; pueden afectar las fluoxetina tiene semivida muy prolongada; no debe combinarse Paroxetina 20–60 concentraciones plasmáticas de otros fármacos con MAOI Fluvoxamia 100–300 (excepto sertralina); acatisia rara Citalopram 20–60 Escitalopram 10–30 TCA y tetracíclicos Amitriptilin 150–300 Anticolinérgicos (boca seca, taquicardia, Administración una vez al día, casi siempre al acostarse; Nortriptilina 50–200 estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa); concentraciones sanguíneas disponibles de la mayor parte de Imipramina 150–300 transpiración; temblor; hipotensión postural; retraso TCA; la sobredosis puede ser letal (dosis letal = 2 g); la Desipramin 150–300 en la conducción cardiaca; sedación; aumento de peso nortriptilina es la mejor tolerada, sobre todo en ancianos Doxepina 150–300 Nausea, anxiety, boca seca Aprobada por la FDA para OCD Clomipramina 150–300 Somnolencia, extreñimiento y boca seca Dosis requerida dos o três veces al día Maprotilina 25–150 Posible letalidad en OD y EPS Protriptilina 15–40 Trimipramina 75–200 Amoxapina 100–300 Inhibidores mixtos de la recaptación de noradrenalina/serotonina (SNRI) y antagonistas de receptor Venlafaxina, XR 75–375 Náusea, mareo, boca seca, cefalea, aumento de la Administración dos a tres veces al día (formulación de presión sanguínea, ansiedad e insomnio liberación prolongada disponible); menor posibilidad de interacciones farmacológicas que los SSRI; contraindicado con MAOI Desvenlafaxina 50–400 Náusea, mareo, insomnio. Principal metabolito de la venlafaxina. No aumenta su eficacia (Pristiq) con una dosis más alta Duloxetina 40–60 Náusea, mareo, cefalea, insomnio, estreñimiento Pueden ser útiles en el tratamiento del dolor neuropático e incontinencia de esfuerzo Mirtazapina 15–45 Somnolencia, aumento de peso, neutropenia rara Administración una vez al día; antagonista de 5HT3 Vilazodona 40 Náuseas, diarrea, cefalea, ajustes de dosis si se También agonista parcial del receptor 5HT1a administra junto con inhibidor/estimulante de CYP3A4 Vortioxetina 5–20 Náusea diarrea, hiperhidrosis, cefalea, baja incidencia Sin efectos específicos de p450; antagonista del receptor de 5­ de sedación o aumento de peso Hta y 5­, agonista parcial de 5­HT1n y agonista de 5­HT1a. La Downloaded 2023­3­8 10:57 P Your IP is 181.115.232.138 mayor parte noradrenérgicos de SNRI CAPÍTULO 452: Trastornos mentales, Victor I. Reus Page 4 / 34 ©2023Levomilnacipram McGraw Hill. All Rights 40–120 Reserved. Terms of Usehiperhidrosis, Náusea, estreñimiento, Privacy Policy Notice incremento raro Accessibility La mayor parte noradrenérgicos de SNRI de la presión arterial/pulso booksmedicos.org  Vilazodona 40 Náuseas, diarrea, cefalea, ajustes de dosis si se También agonista parcial del receptor 5HT1a administra junto con inhibidor/estimulante de CYP3A4 Access Provided by: Vortioxetina 5–20 Náusea diarrea, hiperhidrosis, cefalea, baja incidencia Sin efectos específicos de p450; antagonista del receptor de 5­ de sedación o aumento de peso Hta y 5­, agonista parcial de 5­HT1n y agonista de 5­HT1a. La mayor parte noradrenérgicos de SNRI Levomilnacipram 40–120 Náusea, estreñimiento, hiperhidrosis, incremento raro La mayor parte noradrenérgicos de SNRI de la presión arterial/pulso Fármacos de acción mixta Bupropión, CR, 250–450 Nerviosismo; rubor; convulsiones en pacientes con Administración tres veces al día, pero hay formulación XR riesgo; anorexia; taquicardia; psicosis disponible de liberación sostenida; menos efectos secundarios sexuales que SSRI o TCA; puede ser útil para ADD del adulto Trazodona 200–600 Sedación, boca seca, irritabilidad ventricular, Útil en dosis bajas para el sueño por efectos sedantes, sin hipotensión postural, priapismo raro efectos secundarios anticolinérgicos Trazodona de 150–375 Somnolencia diurna, mareos, náuseas liberación extendida Nefazodone 300–600 Cefalea, náuseas, mareo Rara vez riesgo de insuficiencia hepatica, priapismo MAOI Fenelzina 45–90 Insomnio, hipotensión, edema, anorgasmia, aumento Pueden ser más eficaces en pacientes con manifestaciones Tranilcipromina 20–50 de peso, neuropatía, crisis hipertensiva, reacciones atípicas o depresión resistente al tratamiento tóxicas con SSRI, narcóticos Isocarboxazida 20–60 Incremento de peso e hipotensión menores que con la fenelzina. Selegilina 6–12 Reacción cutánea local, hipertensión Sin restricciones dietéticas con dosis de 6 mg transdérmica ADD, Trastorno por déficit de atención (attention deficit disorder); FDA, U.S. Food and Drug Administration; MAOI, inhibidores de la monoaminooxidasa; OCD, trastorno obsesivo­compulsivo; SSRI, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina; TCA, antidepresivo tricíclico; EPS, síntomas extrapiramidales; GI, digestivo CUADRO 452–2 Tratamiento de los efectos secundarios de los antidepresivos SÍNTOMAS COMENTARIOS Y ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS Digestivos Náusea, pérdida del apetito Generalmente breves y proporcionales con las dosis; considerar una reducción transitoria de la dosis o administrar con las comidas o con antiácidos Diarrea Famotidina, 20–40 mg/d Estreñimiento Esperar tolerancia; intentar cambios de dieta, ablandadores de heces, ejercicio; evitar los laxantes Disfunción sexual Considerar la reducción de la dosis o las vacaciones terapéuticas Downloaded 2023­3­8 10:57 P Your IP is 181.115.232.138 Anorgasmia/impotencia; Betanecol, 10–20 mg 2 h antes de la actividad, o ciproheptadina, 4–8 mg 2 h antes de la actividad, o bupropión, 100 mg CAPÍTULO 452: Trastornos mentales, Victor I. Reus Page 5 / 34 trastorno de la eyaculación dos veces ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. al día, Terms of oUse amantadina, Privacy100 mg 2–3 Policy veces al día Notice Accessibility Hipotensión ortostática booksmedicos.org Tolerancia improbable; aumentar el consumo de líquidos, ejercicios de piernas, usar medias elásticas; fludrocortisona,  transdérmica ADD, Trastorno por déficit de atención (attention deficit disorder); FDA, U.S. Food and Drug Administration; MAOI, inhibidores de la monoaminooxidasa; OCD, Access Provided by: trastorno obsesivo­compulsivo; SSRI, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina; TCA, antidepresivo tricíclico; EPS, síntomas extrapiramidales; GI, digestivo CUADRO 452–2 Tratamiento de los efectos secundarios de los antidepresivos SÍNTOMAS COMENTARIOS Y ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS Digestivos Náusea, pérdida del apetito Generalmente breves y proporcionales con las dosis; considerar una reducción transitoria de la dosis o administrar con las comidas o con antiácidos Diarrea Famotidina, 20–40 mg/d Estreñimiento Esperar tolerancia; intentar cambios de dieta, ablandadores de heces, ejercicio; evitar los laxantes Disfunción sexual Considerar la reducción de la dosis o las vacaciones terapéuticas Anorgasmia/impotencia; Betanecol, 10–20 mg 2 h antes de la actividad, o ciproheptadina, 4–8 mg 2 h antes de la actividad, o bupropión, 100 mg trastorno de la eyaculación dos veces al día, o amantadina, 100 mg 2–3 veces al día Hipotensión ortostática Tolerancia improbable; aumentar el consumo de líquidos, ejercicios de piernas, usar medias elásticas; fludrocortisona, 0.025 mg/día Anticolinérgicos Esperar tolerancia Sequedad de boca, ojos Mantener una buena higiene oral; usar lágrimas artificiales; goma de mascar sin azúcar Temblor, sacudidas Los antiparkinsonianos no son eficaces; usar reducción de dosis­incremento lento; lorazepam, 0.5 mg dos veces al día, o propranolol, 10–20 mg dos veces al día Insomnio Programar las dosis por la mañana; trazodona, 50–100 mg al acostarse Sedación Cafeína; programar todas las dosis para la hora de acostarse; bupropión, 75–100 mg por la tarde Cefalea Valorar alimentación, estrés, otros medicamentos; intentar la reducción de dosis; amitriptilina, 50 mg/día Ganancia de peso Reducir los carbohidratos; ejercicio; considerar fluoxetina Pérdida del efecto terapéutico ¿Relacionada con tolerancia? Aumentar la dosis o dar descansos terapéuticos; añadir amantadina, 100 mg dos veces al con el tiempo día, o buspirona, 10 mg tres veces al día, o pindolol, 2.5 mg dos veces al día CUADRO 452–3 Posibles interacciones farmacológicas de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina FÁRMACO EFECTO Inhibidores de la monoaminooxidasa Síndrome de serotonina, contraindicación absoluta Agonistas serotoninérgicos, por ejemplo triptófano, fenfluramina, triptanos Posible síndrome de serotonina Fármacos metabolizados por las isoenzimas de P450: tricíclicos, otros SSRI, antipsicóticos, Lentificación del metabolismo con aumento de las Downloaded 2023­3­8 antagonistas 10:57triazolobenzodiacepinas, β, codeína, P Your IP is 181.115.232.138 antagonistas del conducto del calcio concentraciones sanguíneas y toxicosis potencial CAPÍTULO 452: Trastornos mentales, Victor I. Reus Page 6 / 34 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Fármacos que se unen fuertemente a las proteínas del plasma, por ejemplo warfarina Tendencia a la hemorragia por desplazamiento booksmedicos.org  Pérdida del efecto terapéutico ¿Relacionada con tolerancia? Aumentar la dosis o dar descansos terapéuticos; añadir amantadina, 100 mg dos veces al con el tiempo día, o buspirona, 10 mg tres veces al día, o pindolol, 2.5 mg dos veces al día Access Provided by: CUADRO 452–3 Posibles interacciones farmacológicas de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina FÁRMACO EFECTO Inhibidores de la monoaminooxidasa Síndrome de serotonina, contraindicación absoluta Agonistas serotoninérgicos, por ejemplo triptófano, fenfluramina, triptanos Posible síndrome de serotonina Fármacos metabolizados por las isoenzimas de P450: tricíclicos, otros SSRI, antipsicóticos, Lentificación del metabolismo con aumento de las antagonistas β, codeína, triazolobenzodiacepinas, antagonistas del conducto del calcio concentraciones sanguíneas y toxicosis potencial Fármacos que se unen fuertemente a las proteínas del plasma, por ejemplo warfarina Tendencia a la hemorragia por desplazamiento Fármacos inhibidores del metabolismo de los SSRI por las isoenzimas P450, por ejemplo Aumento de los efectos secundarios de los SSRI quinidina SSRI, Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. CUADRO 452–4 Ansiolíticos DOSIS ORAL COMIENZO SEMIVIDA NOMBRE EQUIVALENTE, DE LA COMENTARIOS (HORAS) MG ACCIÓN Benzodiacepinas Diazepam 5 Rápido 20–70 Metabolitos activos; muy sedante Flurazepam 15 Rápido 30–100 El flurazepam es un profármaco; los metabolitos son activos; muy sedante Triazolam 0.25 Intermedio 1.5–5 Sin metabolitos activos; puede inducir confusión y delirio, especialmente en ancianos Lorazepam 1 Intermedio 10–20 Sin metabolitos activos; conjugación hepática directa con glucurónido; muy sedante; aprobado por la FDA para ansiedad con depresión Alprazolam 0.5 Intermedio 12–15 Metabolitos activos; no demasiado sedante; aprobado por la FDA para trastorno de pánico y ansiedad con depresión; aparición fácil de tolerancia y dependencia; difícil de retirar Clordiazepóxido 10 Intermedio 5–30 Metabolitos activos; moderadamente sedante Oxazepam 15 Lento 5–15 Sin metabolitos activos; conjugación directa con glucurónido; no demasiado sedante Temazepam 15 Lento 9–12 Sin metabolitos activos; moderadamente sedante Clonazepam 0.5 Lento 18–50 Sin metabolitos activos; moderadamente sedante; aprobado por la FDA para trastorno de pánico Downloaded 2023­3­8 10:57 Clorazepato 15 P Your IP is 181.115.232.138 Rápido 40–200 Sedación baja, absorción poco fiable CAPÍTULO 452: Trastornos mentales, Victor I. Reus Page 7 / 34 ©2023No McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility benzodiacepínicos booksmedicos.org Buspirona 7.5 2 semanas 2–3 Metabolitos activos; administración cada 8 h, la dosis usual es 10–20 mg cada 8 h; no  Fármacos inhibidores del metabolismo de los SSRI por las isoenzimas P450, por ejemplo Aumento de los efectos secundarios de los SSRI quinidina Access Provided by: SSRI, Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. CUADRO 452–4 Ansiolíticos DOSIS ORAL COMIENZO SEMIVIDA NOMBRE EQUIVALENTE, DE LA COMENTARIOS (HORAS) MG ACCIÓN Benzodiacepinas Diazepam 5 Rápido 20–70 Metabolitos activos; muy sedante Flurazepam 15 Rápido 30–100 El flurazepam es un profármaco; los metabolitos son activos; muy sedante Triazolam 0.25 Intermedio 1.5–5 Sin metabolitos activos; puede inducir confusión y delirio, especialmente en ancianos Lorazepam 1 Intermedio 10–20 Sin metabolitos activos; conjugación hepática directa con glucurónido; muy sedante; aprobado por la FDA para ansiedad con depresión Alprazolam 0.5 Intermedio 12–15 Metabolitos activos; no demasiado sedante; aprobado por la FDA para trastorno de pánico y ansiedad con depresión; aparición fácil de tolerancia y dependencia; difícil de retirar Clordiazepóxido 10 Intermedio 5–30 Metabolitos activos; moderadamente sedante Oxazepam 15 Lento 5–15 Sin metabolitos activos; conjugación directa con glucurónido; no demasiado sedante Temazepam 15 Lento 9–12 Sin metabolitos activos; moderadamente sedante Clonazepam 0.5 Lento 18–50 Sin metabolitos activos; moderadamente sedante; aprobado por la FDA para trastorno de pánico Clorazepato 15 Rápido 40–200 Sedación baja, absorción poco fiable No benzodiacepínicos Buspirona 7.5 2 semanas 2–3 Metabolitos activos; administración cada 8 h, la dosis usual es 10–20 mg cada 8 h; no sedante; sin efectos aditivos con etanol; útil para controlar la agitación en pacientes con demencia o lesion cerebral FDA, U.S. Food and Drug Administration. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Manifestaciones clínicas Los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada (GAD, generalized anxiety disorder) tienen una preocupación persistente, excesiva o no realista asociada a otros signos y síntomas que, en general, consisten en tensión muscular, dificultad para concentrarse, hiperreactividad del sistema nervioso autónomo, sensación de estar “al límite” o inquietud e insomnio (cuadro 452–5). El trastorno suele comenzar antes de los 20 años, y pueden encontrarse antecedentes de miedos infantiles e inhibición social. La prevalencia de por vida del GAD es de 5% a 6%; el peligro es mayor en parientes de primer grado de personas con la entidad diagnóstica. Como dato interesante, estudios de familias indican que el GAD y el trastorno de angustia se Downloaded 2023­3­8 segregan de manera 10:57 P Your independiente. IP de Más is 181.115.232.138 80% de los pacientes con GAD sufren también depresión mayor, distimia o fobia social. Es frecuente el CAPÍTULO 452: Trastornos mentales, Victor I. Reus Page 8 / 34 consumo de sustancias, en especial el abuso de alcohol, sedantes hipnóticos o ambos. Estos pacientes admiten fácilmente que se preocupan en ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility exceso por temas nimios, con grave repercusión para su vida cotidiana; sin embargo, y a diferencia de lo que ocurre en el trastorno por angustia, no suelen referir síntomas como sensación de ahogo, palpitacionesbooksmedicos.org o taquicardia. Los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada (GAD, generalized anxiety disorder) tienen una preocupación persistente, excesiva o no realista asociada a otros signos y síntomas que, en general, consisten en tensión muscular, dificultad para concentrarse, hiperreactividad del sistema nervioso Access Provided by: autónomo, sensación de estar “al límite” o inquietud e insomnio (cuadro 452–5). El trastorno suele comenzar antes de los 20 años, y pueden encontrarse antecedentes de miedos infantiles e inhibición social. La prevalencia de por vida del GAD es de 5% a 6%; el peligro es mayor en parientes de primer grado de personas con la entidad diagnóstica. Como dato interesante, estudios de familias indican que el GAD y el trastorno de angustia se segregan de manera independiente. Más de 80% de los pacientes con GAD sufren también depresión mayor, distimia o fobia social. Es frecuente el consumo de sustancias, en especial el abuso de alcohol, sedantes hipnóticos o ambos. Estos pacientes admiten fácilmente que se preocupan en exceso por temas nimios, con grave repercusión para su vida cotidiana; sin embargo, y a diferencia de lo que ocurre en el trastorno por angustia, no suelen referir síntomas como sensación de ahogo, palpitaciones o taquicardia. CUADRO 452–5 Criterios diagnósticos del trastorno de ansiedad generalizada A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) que ocurren la mayor parte de los días durante un periodo de al menos 6 meses, en relación con ciertas actividades o acontecimientos (como el rendimiento laboral o escolar). B. El individuo encuentra difícil controlar la preocupación. C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (y algunos de estos síntomas se hallan presentes la mayor parte de los días durante un periodo de 6 meses): 1) inquietud o sensación de estar atrapado o al límite; 2) fatigabilidad excesiva; 3) dificultad para concentrarse o bien la mente se queda en blanco; 4) irritabilidad; 5) tensión muscular; 6) alteraciones del sueño (dificultades para conciliar el sueño o permanecer dormido, sueño inquieto no reparador). D. Los síntomas de ansiedad, preocupación o de tipo físico causarán perturbaciones clínicamente importantes o deficiencias en áreas sociales, de ocupación y otras importantes del funcionamiento. E. La perturbación no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia (como estupefacientes, o fármacos), u otro cuadro médico (como hipertiroidismo). F. La perturbación no se explica mejor por otro trastorno mental (como ansiedad o preocupación por ataques de pánico en el trastorno de angustia; valoración negativa en el trastorno de ansiedad social [fobia social], contaminación u otras obsesiones en el trastorno obsesivo­convulsivo; separación de las figuras de vinculación en el trastorno de ansiedad y separación, recordatorios de hechos traumáticos en el trastorno de estrés postraumático, incremento de peso en la anorexia nerviosa, molestias físicas en el trastorno de síntomas somáticos, percepción de imperfecciones en la imagen en el trastorno dismórfico corporal; tener una enfermedad grave en el trastorno de ansiedad patológica o el contenido de ideas delirantes de la esquizofrenia o un trastorno delirante). Fuente: Reproducido con autorización de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5a ed. (Derechos reservados ® 2013). American Psychiatric Association. Todos los derechos reservados. Etiología y fisiopatología Todas las sustancias que generan ansiedad actúan en el complejo del receptor para ácido aminobutírico γ­conducto iónico del cloro (GABA)A, lo que implica a este sistema neurotransmisor en la ansiedad y ataques de pánico. Se piensa que las benzodiacepinas se unen a dos lugares receptores de GABAA diferentes: el tipo I, con amplia distribución neuroanatómica, y el tipo II, concentrado en el hipocampo, cuerpo estriado y neocorteza. Los efectos antiansiedad de las distintas benzodiacepinas reciben influencia de su unión relativa a las subunidades α2 y α3 del receptor GABAA, y la sedación y la deficiencia de la memoria, a la subunidad α1. También parece que la serotonina (5­hidroxitriptamina [5­HT]) y los esteroides neuroactivos reducidos (moduladores alostéricos de GABAA) participan en la ansiedad, y la buspirona, un agonista parcial del receptor para 5­HT1A, y ciertos antagonistas del receptor 5­HT2A y 5­HT2C (p. ej., mirtazapina y nefazodona) pueden tener efectos beneficiosos. TRATAMIENTO Trastorno de ansiedad generalizada La combinación de intervenciones farmacológicas y psicoterapéuticas es la más eficaz, aunque rara vez se consigue un alivio completo de los síntomas. Suele estar indicado un ciclo breve de benzodiacepinas, preferiblemente lorazepam, oxazepam, clonazepam, o alprazolam aunque solo los últimos dos han sido aprobados por la FDA. (Los dos primeros se metabolizan por conjugación más que por oxidación y, por tanto, no se acumulan en2023­3­8 Downloaded caso de afección 10:57 P hepática; Your IP isel 181.115.232.138 último también tiene metabolitos activos limitados). Su administración debe iniciarse con la menor dosis CAPÍTULO 452: Trastornos mentales, Victor I. Reus entre la potencia en miligramos por kilogramo, la semivida, la liposolubilidad, las rutas posible y según las necesidades. Existen diferencias Page 9 / 34 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility metabólicas y la presencia de metabolitos activos entre las distintas benzodiacepinas. Los compuestos liposolubles que se absorben con rapidez, como el diazepam, tienen un comienzo de acción rápido y mayor potencial de abuso. En general, las benzodiacepinas no deben prescribirse por booksmedicos.org efectos antiansiedad de las distintas benzodiacepinas reciben influencia de su unión relativa a las subunidades α2 y α3 del receptor GABAA, y la sedación y la deficiencia de la memoria, a la subunidad α1. También parece que la serotonina (5­hidroxitriptamina [5­HT]) y los esteroides neuroactivos reducidos (moduladores alostéricos de GABAA) participan en la ansiedad, y la buspirona, un agonista parcial del receptor para 5­HT1A, y Access Provided by: ciertos antagonistas del receptor 5­HT2A y 5­HT2C (p. ej., mirtazapina y nefazodona) pueden tener efectos beneficiosos. TRATAMIENTO Trastorno de ansiedad generalizada La combinación de intervenciones farmacológicas y psicoterapéuticas es la más eficaz, aunque rara vez se consigue un alivio completo de los síntomas. Suele estar indicado un ciclo breve de benzodiacepinas, preferiblemente lorazepam, oxazepam, clonazepam, o alprazolam aunque solo los últimos dos han sido aprobados por la FDA. (Los dos primeros se metabolizan por conjugación más que por oxidación y, por tanto, no se acumulan en caso de afección hepática; el último también tiene metabolitos activos limitados). Su administración debe iniciarse con la menor dosis posible y según las necesidades. Existen diferencias entre la potencia en miligramos por kilogramo, la semivida, la liposolubilidad, las rutas metabólicas y la presencia de metabolitos activos entre las distintas benzodiacepinas. Los compuestos liposolubles que se absorben con rapidez, como el diazepam, tienen un comienzo de acción rápido y mayor potencial de abuso. En general, las benzodiacepinas no deben prescribirse por más de cuatro a seis semanas, debido a la aparición de tolerancia y el riesgo de abuso y dependencia. Debe vigilarse de cerca la suspensión del tratamiento, ya que es posible que ocurran recaídas. Es importante advertir a los pacientes que el uso concomitante de alcohol o de otros fármacos sedantes puede exacerbar la neurotoxicidad y dificultar su capacidad funcional. Son elementos esenciales de la terapéutica; un planteamiento optimista que anime al paciente a clarificar los desencadenantes ambientales, a anticipar sus reacciones y a planificar estrategias de respuesta eficaces. Los efectos secundarios de las benzodiacepinas suelen ser paralelos a sus respectivas semividas. Los fármacos de acción más prolongada, como diazepam, clorodiazepóxido, flurazepam y clonazepam, tienden a producir acumulación de metabolitos activos, con sedación, alteración cognitiva y decremento del rendimiento psicomotor. Los fármacos de acción más breve, como alprazolam, lorazepam y oxazepam, pueden dar lugar a ansiedad diurna y a insomnio matutino precoz, y provocar ansiedad e insomnio de rebote cuando se interrumpen. Si bien los pacientes presentan tolerancia a los efectos sedantes de las benzodiacepinas, es menos probable que se habitúen a los efectos secundarios de tipo psicomotor. La suspensión de las benzodiacepinas de acción más prolongada puede llevarse a cabo mediante el descenso progresivo y gradual de la dosis (10% cada una a dos semanas) a lo largo de seis a 12 semanas. La interrupción es más difícil en los pacientes que han recibido benzodiacepinas de acción breve; a veces, para lograrla es preciso cambiar a otra benzodiacepina de acción larga o usar medicación coadyuvante, como un β bloqueador o carbamacepina, antes de intentar la suspensión de la benzodiacepina. La gravedad y duración de las reacciones de supresión o abstinencia varían; comprenden depresión, ansiedad, letargia, diaforesis, hiperreactividad del sistema nervioso autónomo y, en raras ocasiones, convulsiones. La buspirona es un ansiolítico no benzodiacepínico. No tiene efecto sedante, no induce tolerancia ni dependencia, no interactúa con el receptor de benzodiacepinas ni con el alcohol, y carece de potencial de desinhibición o abuso. Sin embargo, su efecto solo aparece después de varias semanas y precisa tres dosis diarias. Es improbable que los pacientes con respuesta previa a las benzodiacepinas consideren que este fármaco es tan eficaz como aquellas, pero los que han sufrido traumatismos craneoencefálicos o tienen demencia, los que presentan síntomas de ansiedad y agitación suelen responder bien a él. El escitalopram, la paroxetine, duloxetina y la venlafaxina tienen la aprobación de la FDA para el tratamiento del GAD, casi siempre en dosis similares a las que son eficaces en la depresión mayor, y tal vez sean preferibles, al uso de benzodiacepinas en el tratamiento de la ansiedad crónica. Las benzodiacepinas están contraindicadas durante el embarazo y la lactancia. Los anticonvulsivos con propiedades GABAérgicas pueden ser eficaces también contra la ansiedad. Los fármacos como gabapentina, oxcarbazepina, tiagabina, pregabalina y divalproex han producido algún beneficio en diversos síndromes vinculados con la ansiedad cuando se usan para indicaciones no incluidas en la etiqueta. TRASTORNOS FÓBICOS Manifestaciones clínicas La característica fundamental de los trastornos fóbicos es un miedo intenso y persistente a ciertos objetos o situaciones, de modo que la exposición a ellos provoca una reacción de ansiedad inmediata. El paciente evita el estímulo fóbico y esta evitación suele deteriorar su funcionamiento profesional o social. Las crisis de angustia pueden ser desencadenadas por el estímulo fóbico o aparecer espontáneamente. Al contrario de los pacientes con otras formas de trastornos de ansiedad, los que sufren fobias desarrollan ansiedad solo en situaciones específicas. Las fobias más frecuentes son el miedo a los espacios cerrados (claustrofobia), a la sangre o a viajar en aeronaves. La fobia social se caracteriza por un miedo específico a situaciones sociales o a actividades donde la persona se ve expuesta a desconocidos, o a su posible examen o valoración por terceros. Como ejemplos pueden citarse mantener una conversación en una fiesta, usar baños públicos o conocer a extraños. En cada caso, el afectado sabe que su miedo es irracional Downloaded 2023­3­8 10:57 P Your IP is 181.115.232.138 y exagerado 452: CAPÍTULO respecto a las circunstancias. Trastornos El contenido mentales, Victor I. Reus específico de cada fobia puede variar con el género sexual, el origen étnico o los límites Page 10 / 34 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility culturales. Los trastornos fóbicos son frecuentes y afectan entre 7% a 9% debooksmedicos.org la población. Se afecta el doble de mujeres en comparación con los varones. Los