Maximizar la terapia de exposición: Un enfoque basado en el aprendizaje inhibitorio PDF

Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 20, 1-24, 2015 doi: 10.5944/rppc.vol.1.num.1.2015.14403 www.aepcp.net ISSN 1136-5420 ht...

Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 20, 1-24, 2015 doi: 10.5944/rppc.vol.1.num.1.2015.14403 www.aepcp.net ISSN 1136-5420 http://revistas.uned.es/index.php/rppc © Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología Maximizar la terapia de exposición: Un enfoque basado en el aprendizaje inhibitorio* David Torrents-Rodas 1, Miquel A. Fullana 1,2, Bram Vervliet 3, Michael Treanor 4, Chris Conway 4, Tomislav Zbozinek 4 y Michelle G. Craske 4 1 Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España. 2 Parc de Salut Mar, Barcelona, España 3 KU Leuven-University of Leuven, Leuven, Bélgica 4 University of California, Los Angeles, USA Resumen: A pesar de la efectividad de la terapia de exposición para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, algunos pa- cientes no se benefician de ella o experimentan un retorno del miedo después del tratamiento. La investigación sugiere que las personas con ansiedad presentan déficits en los mecanismos supuestamente implicados en la terapia de exposición, como el aprendizaje inhibitorio. Centrarse en estos mecanismos podría mejorar la eficacia de los procedimientos basados en la exposi- ción. El principal objetivo de este artículo es proporcionar ejemplos a los clínicos sobre cómo optimizar la terapia de exposición aplicando el modelo de aprendizaje inhibitiorio. Las estrategias de optimización incluyen 1) violación de expectativas, 2) extin- ción intensificada, 3) refuerzo ocasional durante la extinción, 4) retirada de señales de seguridad, 5) variabilidad, 6) claves de recuperación, 7) contextos múltiples y 8) etiquetado de las emociones. Mediante estudios de caso se mostrarán formas de aplicar estas técnicas en varios trastornos de ansiedad. Palabras clave: Aprendizaje inhibitorio; terapia de exposición; trastorno obsesivo-compulsivo; trastorno de estrés postraumáti- co; fobia social; fobia específica; trastorno de pánico. Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach Abstract: Despite the effectiveness of exposure therapy for treating anxiety disorders, a number of patients fail to benefit or experience a return of fear after treatment. Research suggests that anxious individuals show deficits in the mechanisms believed to underlie exposure therapy, such as inhibitory learning. Targeting these processes may help improve the efficacy of expo- sure-based procedures. The primary aim of this paper is to provide examples to clinicians for how to apply this model to optimize exposure therapy with anxious clients, in ways that distinguish it from a “fear habituation” approach and “belief disconfirma- tion” approach within standard cognitive-behavior therapy. Exposure optimization strategies include 1) expectancy violation, 2) deepened extinction, 3) occasional reinforced extinction, 4) removal of safety signals, 5) variability, 6) retrieval cues, 7) multiple contexts, and 8) affect labeling. Case studies illustrate methods of applying these techniques with a variety of anxiety disorders. Keywords: Inhibitory learning; exposure therapy; obsessive-compulsive disorder; posttraumatic stress disorder; social phobia; specific phobia; panic disorder. La terapia de exposición, o la confrontación repetida damental de la terapia cognitivo-conductual para los tras- de los estímulos que provocan miedo, ha sido la base fun- tornos de ansiedad desde sus inicios. La exposición toma Recibido: 28 octubre 2014; aceptado: 10 noviembre 2014. * Traducción al español del artículo: Craske, M.G., Treanor, M., Correspondencia: Michelle G. Craske, PhD., Department of Psycho- Conway, C., Zbozinek, T, & Vervliet, B. (2014). Maximizing exposure logy, UCLA, 405 Hilgard Avenue, Los Angeles, CA 90095-1563. Co- therapy: An inhibitory learning approach. Behaviour Research and rreo-e: [email protected]. Tel.: +1 (310) 825 8403. Therapy, 50, 10-23. Traducción autorizada por la autora principal Agradecimientos: Los autores quieren agradecer los comentarios en (MGC). la fase de preparación del manuscrito de Katharina Kircanski. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica 2015, Vol. 20 (1), 1-24 2 D. Torrents-Rodas, M. A. F, B. Vervliet, M. Treanor, C. Conway, T. Zbozinek y M. G. Craske varias formas, incluyendo gradual versus intensiva (tera- trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad social, la pia de inundación), breve versus prolongada, con o sin fobia específica, el trastorno obsesivo-compulsivo, y el estrategias de afrontamiento (revisadas por Meuret, Wo- trastorno de estrés postraumático (Grillon, 2008). En la litzky-Taylor, Twohig, y Craske, 2012), e imaginada, inte- extinción, el EC se presenta repetidas veces en ausencia roceptiva o en vivo (en la vida real). La terapia de expo- del evento aversivo asociado (el EI), siendo ésta una po- sición ha demostrado ser una estrategia efectiva para el tente forma de reducir las reacciones condicionadas de tratamiento de los trastornos de ansiedad (Hofmann y miedo. La terapia de exposición, en la que una persona Smits, 2008; Norton y Price, 2007). Nuestra comprensión se expone repetidamente a los estímulos que le producen de los mecanismos responsables de los efectos de la tera- miedo en ausencia de las consecuencias aversivas, es la pia de exposición ha evolucionado a lo largo de los años forma clínica de la extinción. De hecho, la terapia de (véase Craske et al., 2008; Craske, Liao, Brown, y Ver- exposición, formulada por primera vez por Wolpe (1959) liet, 2012). Los objetivos del presente artículo son repa- en forma de desensibilización sistemática, fue derivada sar el modelo de aprendizaje inhibitorio de la extinción de los primeros modelos de aprendizaje de extinción. como mecanismo de la terapia de exposición para el mie- El aprendizaje inhibitorio se considera un mecanis- do y la ansiedad, y explicar la aplicación clínica de este mo central de la extinción (Bouton, 1993; Miller y Mat- modelo. Su aplicación se presenta en un listado de estra- zel, 1988; Wagner, 1981), aunque otros mecanismos, tegias conductuales específicas, acompañadas por su des- como la habituación, también pueden estar implicados cripción en el contexto de estudios de caso en los trastor- (Myers y Davis, 2007). Dentro del enfoque del condicio- nos de pánico/agorafobia, ansiedad social, estrés namiento pavloviano, los modelos inhibitorios de apren- postraumático, obsesivo-compulsivo y fobia específica. dizaje proponen que la asociación EC-EI original, apren- Otros enfoques de la terapia de exposición incluyen los dida durante el condicionamiento del miedo, no se borra modelos basados en la habituación, que enfatizan la re- durante la extinción, sino que permanece intacta mien- ducción del miedo mediante la exposición, y los experi- tras se desarrolla un nuevo -y secundario- aprendizaje mentos conductuales dirigidos a desconfirmar creencias inhibitorio sobre el EC-EI (concretamente, que el EC ya y suposiciones de contenido amenazante (Foa y Kozak, no predice el EI; véase por ejemplo, Bouton, 1993; Bou- 1986; Foa y McNally, 1996; Salkovskis, Hackmann, ton y King, 1983). La investigación sobre los mecanis- Wells, Gelder, y Clark, 2006). En artículos previos, he- mos neurales que subyacen a la extinción del miedo apo- mos comparado el modelo de aprendizaje inhibitorio con yan un modelo inhibitorio, dado que la amígdala, que se los modelos de habituación del miedo y de desconfirma- activa especialmente durante el condicionamiento del ción de creencias mediante experimentos conductuales miedo (Shin y Liberzon, 2010), se ve inhibida por in- (i.e., Craske et al., 2008; Craske et al., 2012). En la discu- fluencias corticales (en concreto, de la corteza prefrontal sión que sigue, presentamos aplicaciones específicas de medial) lo que da lugar al aprendizaje de extinción (Mi- las distintas formas en que el modelo de aprendizaje inhi- lad et al., 2007; Milad et al., 2009). bitorio se distingue de los otros modelos. Bouton y sus colegas proponen que después de la ex- tinción, el EC tiene dos significados; su significado exci- Modelo de aprendizaje inhibitorio de la extinción tatorio original (EC-EI) y un significado inhibitorio adi- cional (EC-noEI). Por tanto, a pesar de que el miedo Según el modelo de condicionamiento pavloviano, un disminuye con suficientes presentaciones del EC en au- estímulo neutro (el estímulo condicionado, EC; por sencia del EI, la retención de parte de la asociación ori- ejemplo, una imagen neutra) va seguido de un estímulo ginal puede revelarse mediante varios procedimientos, aversivo (el estímulo incondicionado, EI; por ejemplo, cada uno de los cuales muestra el efecto persistente de la un estímulo eléctrico). Después de un cierto número de asociación excitatoria original después de la extinción. emparejamientos, el EC neutro será capaz de producir En primer lugar, el miedo condicionado muestra recupe- reacciones anticipatorias de miedo (respuesta condicio- ración espontánea (Quirk, 2002), lo que implica que la nada, RC). La RC se produce porqué el EC pasa a ser un fuerza de la respuesta condicionada aumenta de forma predictor del EI. Se ha postulado que existe una asocia- proporcional a la cantidad de tiempo transcurrido desde ción entre las representaciones mnemónicas del EC y el la extinción. A nivel clínico, este efecto se refleja en el EI, de modo que las presentaciones del EC activan indi- retorno del miedo, que ocurre a menudo con el paso del rectamente la memoria del EI, pudiéndose producir mie- tiempo desde la finalización de la terapia de exposición do por el hecho de “pensar” en el EI aversivo. El condi- (véase por ejemplo, Craske y Mystkowski, 2006; Craske cionamiento del miedo se considera un modelo válido y Rachman, 1986). Así, una persona cuyo miedo a volar para muchos de los trastornos de ansiedad, incluyendo el se reduce significativamente al final de un tratamiento de © Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología  Maximizar la terapia de exposición: Un enfoque basado en el aprendizaje inhibitorio 3 exposición es vulnerable al retorno del miedo si no rea- tornos de ansiedad o alta ansiedad rasgo (véase por liza viajes en avión durante un tiempo. ejemplo, Indovina, Robbins, Nunez-Elizalde, Dunn, y En segundo lugar, se produce renovación del miedo Bishop, 2011; Jovanovic et al., 2010; Milad et al., 2009; condicionado si hay un cambio de contexto de la extin- Milad et al., 2013; Rougemont-Bucking et al., 2011; para ción posteriormente (Bouton, 1993). En otras palabras, un resumen véase Craske et al., 2012). En otras palabras, la extinción del miedo parece ser específica del contexto las personas ansiosas muestran déficits en los mecanis- en que se lleva a cabo. Estos efectos han sido observados mos que supuestamente son centrales en el aprendizaje en muestras análogas que siguieron un tratamiento de de exposición. Estos déficits no sólo pueden contribuir a exposición y un test de seguimiento en el mismo o en una respuesta insuficiente a la terapia de exposición, sino distintos contextos (Culver, Stoyanova y Craske, 2011; también al desarrollo de miedo y ansiedad excesivos. Mystkowski, Craske, y Echiverri, 2002; Mystkowski, La optimización del aprendizaje inhibitorio durante Craske, Echiverri, y Labus, 2006; Mystkowski, Mineka, la terapia de exposición tiene un gran valor clínico, tanto Vernon, y Zinbarg, 2003). La importancia clínica de la para potenciar la eficacia del tratamiento en general renovación se manifiesta cuando la terapia de exposición como para compensar los déficits presentes en las perso- se lleva a cabo en un único contexto, o en un número li- nas ansiosas. Un modelo de exposición que tenga en mitado de estos, de modo que el miedo es susceptible de cuenta elementos de aprendizaje inhibitorio tiene el po- reaparecer cuando se encuentra de nuevo el estímulo fó- tencial de contrarrestar los efectos negativos de la recu- bico en un contexto distinto (por ejemplo cuando la per- peración espontánea, la renovación, el restablecimiento sonas está sola o en un contexto que no guarda ninguna y la readquisición. El objetivo es potenciar el aprendiza- relación con una sesión de terapia). je inhibitorio (y posiblemente la regulación neural sub- En tercer lugar, se produce restablecimiento (“reins- yacente) durante la terapia de exposición y potenciar su tatement”) del miedo condicionado cuando se presentan recuerdo después de esta. EI no señalados (no emparejados) entre la extinción y el retest (Hermans et al., 2005; Rescorla y Heth, 1975; Van Aprendizaje inhibitorio versus los enfoques de Damme, Crombez, Hermans, Koster, y Eccleston, 2006). habituación y comprobación conductual en la La implicación clínica del restablecimiento es que los terapia de exposición eventos adversos que ocurren después de la terapia pue- den hacer reaparecer el miedo al estímulo previamente Las estrategias que serán enumeradas más adelante temido si la persona encuentra éste en un contexto ansió- no siempre son consistentes con un modelo de terapia de geno. Por ejemplo, el miedo a hacer preguntas en reunio- exposición basado en la habituación, que se basa en la nes de trabajo puede resurgir después del rechazo en otra reducción del miedo durante los ensayos de exposición situación social, o incluso después de otro evento adver- como índice crítico del cambio terapéutico (e.g., Foa y so no relacionado (por ejemplo, un accidente de tráfico). Kozak, 1986; Foa y McNally, 1996; Lader y Matthews, En cuarto lugar, se observa una rápida readquisición 1978). Los modelos de habituación proponen que la re- de la RC cuando se vuelven a repetir emparejamientos ducción del miedo durante una sesión de exposición es EC-EI después de la extinción. La implicación clínica es un precursor necesario para cambios cognitivos poste- que los miedos que han disminuido pueden ser readqui- riores, y más duraderos, en el peligro percibido asociado ridos rápidamente con la “retraumatización”, como pue- al estímulo fóbico. Las estrategias que se derivan de los de ocurrir en situaciones de combate u otros entornos modelos de aprendizaje inhibitorio no enfatizan la re- peligrosos. ducción del miedo en sí durante los ensayos de exposi- ción, y en lugar de esto a veces utilizan estrategias dise- Déficits en inhibición y trastornos de ansiedad ñadas para mantener un miedo elevado durante estos ensayos. A favor de esta idea está el hecho que la magni- En un número substancial de personas las terapias ba- tud de reducción del miedo al final de la extinción no sadas en la exposición no son completamente eficaces predice la cantidad de miedo expresada en un test de re- (Arch y Craske, 2009), o se experimenta un retorno del cuerdo de la extinción, en muestras de laboratorio tanto miedo después de la terapia (véase Craske y Mystkowski, animales como humanas (Plendl y Wotjak, 2010; Preno- 2006). Esto puede deberse en parte a déficits en el apren- veau, Craske, Liao, y Ornitz, 2013; Rescorla, 2006). De dizaje de extinción (Craske et al., 2008; Lissek et al., modo similar, la magnitud de reducción del miedo al fi- 2005) y, más específicamente, a los déficits en el aprendi- nal de una sesión de exposición, o una serie de sesiones zaje inhibitorio y en la regulación neural inhibitoria du- de exposición, no predicen el nivel de miedo expresado rante la extinción, que caracterizan a las persona con tras- en una sesión de seguimiento en personas con miedo Revista de Psicopatología y Psicología Clínica 2015, Vol. 20 (1), 1-24 4 D. Torrents-Rodas, M. A. F, B. Vervliet, M. Treanor, C. Conway, T. Zbozinek y M. G. Craske (Baker et al., 2010; Culver, Stoyanova, y Craske, 2012; sarles algún “daño”, se les induce ansiedad durante lar- Kircanski et al., 2012). Estos hallazgos son consistentes gos periodos para violar completamente sus expectati- con la noción de divergencia de los sistemas de respues- vas. Desde un punto de vista clínico, es importante que ta, y con el hecho que la expresión manifiesta de miedo, el cliente identifique el EI cuando prediga la expectativa por un lado, y las asociaciones condicionadas indicativas que tendrá que ser violada. Por ejemplo, en las personas de aprendizaje, por el otro, no siempre cambian en con- con ansiedad social, no sería suficiente con predecir que cordancia (Beckers, Krypotos, Boddez, Effting, y Kindt, se “pondrán nerviosos” durante una interacción social; 2013). El miedo expresado en una evaluación de segui- en cambio, sí que bastaría con predecir que serán ignora- miento (como índice clave de la fuerza y la consolida- dos o rechazados. El enfoque de violación de expectati- ción del aprendizaje de extinción) parece estar más in- vas liga directamente los parámetros de exposición con fluido por factores como el paso del tiempo, los cambios expectativas de eventos aversivos expresadas conscien- de contexto, los eventos adversos, o el reaprendizaje que temente. Como tal, se solapa con modelos en que la ex- por el nivel de miedo experimentado al final de la extin- posición se utiliza para desconfirmar creencias. En un ción/exposición. Algunos aspectos del modelo de apren- estudio de Salkovskis et al. (2006) los modelos de des- dizaje inhibitorio se solapan con modelos cognitivos que confirmación de creencias fueron superiores a los enfo- enfatizan el papel de los ensayos conductuales para des- ques de habituación. Además, en contra de los enfoques confirmar creencias y asunciones (Salkovskis, Hack- de habituación, hay evidencias de que ni la reducción ni mann, Wells, Gelder, y Clark, 2006). Sin embargo, el la desaparición del miedo predicen los resultados a largo modelo de aprendizaje inhibitorio no se restringe única- plazo de la extinción o la exposición (Baker et al., 2010; mente a la comprobación conductual como estrategia Culver et al., 2012; Kircanski et al., 2012; Plendl y Wot- para generar asociaciones inhibitorias ni se limita a la jak, 2010; Prenoveau et al., 2013; Rescorla, 2006 – dis- comprobación de cogniciones explícitas. cutido en secciones previas). En este sentido, existen datos que confirman que las estrategias de exposición Estrategias terapéuticas para potenciar el que impiden de forma específica la habituación son más aprendizaje inhibitorio y su recuperación efectivas que las estrategias que no lo hacen (Culver et al., 2012; Kircanski et al., 2012; Lang y Craske, 2000 – (1) Violación de expectativas. La primera estrategia revisado en las siguientes secciones). Desde el enfoque consiste en diseñar exposiciones que violen lo máximo de violación de expectativas, la duración de un ensayo de posible las expectativas en relación a la frecuencia o la exposición se determina en función del tiempo que se intensidad de las consecuencias aversivas (Davey, 1992; considera necesario para violar las expectativas de for- Gallistel y Gibbon, 2000; Rescorla y Wagner, 1972). ma más efectiva, en lugar de tener en cuenta la reducción Esta estrategia se deriva de la premisa que la discrepan- del miedo. El aprendizaje se centra en el hecho de si la cia entre la expectativa y el resultado es crítica para que consecuencia negativa esperada ocurrió o no, o fue tan se produzca aprendizaje nuevo (Rescorla y Wagner, mala como se esperaba (i.e., fue tolerable o no). Así, 1972) y para el desarrollo de expectativas inhibitorias después de cada ensayo de exposición, el aprendizaje se que compitan con las expectativas excitatorias. Cuanto consolida preguntando a los participantes que juzguen lo más se viole la expectativa mediante la experiencia, ma- que aprendieron en relación a la no-ocurrencia del even- yor será el aprendizaje inhibitorio. En la agorafobia, esta to temido, la discrepancia entre lo que predecían y lo que aproximación mostró el mismo beneficio a largo plazo ocurrió, y el grado de “sorpresa” que les produjo la prác- con un solo ensayo de exposición en dos días que con tica de exposición (véase por ejemplo, Rescorla y Wag- ensayos de exposición repetidos cada día (Baker et al., ner, 1972). Por tanto, el repaso mental, o en este caso el 2010). Deacon et al. (2013) mostraron que la exposición repaso de la asociación inhibitoria EC-no EI, es un com- interoceptiva que duraba hasta que las expectativas de ponente importante de la consolidación de la memoria una consecuencia aversiva disminuían a menos del 5% (Joos, 2011; Meeter y Murre, 2004). era superior a una exposición interoceptiva estándar. Un aspecto clave del modelo de violación de expec- Desde este enfoque, las tareas de exposición se diseñan tativas es facilitar la atención tanto al EC como a la para acomodar “qué es lo que necesitas aprender” en lu- no-ocurrencia del EI. Los modelos de corrección de gar de primar la reducción del miedo o “continúa en la errores (véase por ejemplo, Rescorla y Wagner, 1972) situación hasta que el miedo disminuya”, como se defen- postulan un papel importante de la saliencia del EC, de dería desde un modelo de terapia de exposición basado modo que el cambio en la fuerza asociativa (por ejem- en la habituación. Por ejemplo, en las personas que creen plo, aprendizaje de extinción) se dirigirá al estímulo más irracionalmente que la ansiedad prolongada puede cau- saliente (Mackintosh, 1975; Pearce y Hall, 1980). En la © Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología  Maximizar la terapia de exposición: Un enfoque basado en el aprendizaje inhibitorio 5 medida que el aprendizaje de extinción representa la for- experiencia, implica que las estrategias que reducen las mación de una relación no-contingente entre el EC y el expectativas antes de la extinción pueden afectar de EI, la consciencia tanto del EC como de la no-ocurrencia modo negativo al aprendizaje de extinción. Así, las inter- del EI es crucial. Este podría ser uno de los motivos por venciones cognitivas diseñadas para disminuir la proba- los cuales la distracción es una conducta de seguridad bilidad de sobrestimación (por ejemplo, “es poco proba- tan perjudicial, dado que puede reducir la consciencia ble que me muerda un perro”) y la valencia negativa del EC, o de la relación EC-no EI 1. También podría ex- percibida (por ejemplo, “no es tan malo que me recha- plicar las limitaciones de los modelos basados en la ha- cen”) pueden perjudicar el aprendizaje inhibitorio cuan- bituación, ya que se potencia la habituación mediante un do se emplean antes o durante las exposiciones. Las in- procedimiento que puede reducir la saliencia del estímu- tervenciones cognitivas pueden reducir la expectativa de lo (i.e., exposición repetida al mismo estímulo). Más un resultado negativo antes de la exposición y, por tanto, adelante volveremos a la importancia de la saliencia, atenuar la discrepancia entre la expectativa inicial y el cuando nos refiramos a la extinción ocasionalmente re- resultado. Por tanto, actualmente limitamos nuestras in- forzada como estrategia para potenciar el aprendizaje tervenciones “cognitivas” al cuestionamiento posterior a inhibitorio. la exposición, con la finalidad de facilitar la consolida- Dentro del modelo de violación de expectativas, se ción de la memoria. puede utilizar la exposición graduada en condiciones en Los enfoques de habituación en la exposición propo- que la ocurrencia de la consecuencia temida se percibe nen que la exposición a un ítem determinado continúe el como más probable (i.e., las condiciones que proporcio- tiempo suficiente hasta que el miedo disminuya, y se haga el número de veces necesario para que el miedo se nan una violación de expectativas óptima). En contraste atenúe significativamente. Desde un modelo de aprendi- con el modelo basado en la habituación, la aproximación zaje inhibitorio, la exposición se hace durante el tiempo graduada está ligada a las condiciones de violación per se que se considera suficiente para llevar a cabo una com- (por ejemplo, duración de la exposición) y no necesaria- probación adecuada de una expectativa declarada, y con- mente ligada al nivel de miedo (por ejemplo, repetir cada tinúa el número de ocasiones necesario para que dismi- ítem de la jerarquía de miedo suficientes veces como para nuyan las expectativas. que el miedo disminuya antes de seguir al siguiente ítem). (2) Extinción intensificada. Una segunda estrategia Por ejemplo, en las personas que temen tener un ataque al es la “extinción intensificada” (Rescorla, 2000, 2006), corazón durante un ataque de pánico dentro de un ascen- en la que múltiples ECs se extinguen por separado antes sor, la exposición puede realizarse en ensayos progresiva- de ser combinados durante la extinción o un estímulo mente más largos dentro del ascensor, a pesar de que el previamente extinguido se empareja con un nuevo EC. miedo no disminuya con cada ensayo. En particular, la Esta estrategia ha mostrado reducir la recuperación es- activación sostenida a lo largo de la extinción se asocia a pontánea y el restablecimiento del miedo en animales un menor miedo en un test posterior, tanto en animales (Rescorla, 2006) y humanos (Culver, Vervliet, y Craske, (Rescorla, 2006) como en humanos (Culver, Stephans y en preparación-b). Cuando es posible, combinamos múl- Craske, en preparación-a), la activación consolida el re- tiples estímulos (internos y/o externos) durante la tera- cuerdo de la extinción (Cain, Blouin, y Barad, 2004) y, en pia de exposición, después de haber practicado la expo- algunos de nuestros estudios, la incapacidad de habituar sición a cada estímulo por separado. Aun así, es el miedo a lo largo la terapia de exposición no se asocia a importante que los estímulos predigan el mismo EI. Un peores resultados (por ejemplo, Culver et al., 2012; Kir- ejemplo de extinción intensificada para el trastorno de canski et al., 2012; Lang y Craske, 2000). pánico y la agorafobia es la exposición interoceptiva a La premisa básica de la aproximación de violación de sensaciones corporales temidas (como el consumo de expectativas, i.e., que el aprendizaje de extinción se ve cafeína), y la exposición en vivo a situaciones agorafóbi- potenciado por la discrepancia entre las expectativas y la cas externas (como comprar en un centro comercial aba- rrotado), seguidas de la inclusión de exposición intero- 1 Hay que resaltar que un reciente metaanálisis sobre la dis- ceptiva durante la exposición en vivo (tomar café en un tracción durante la exposición para las fobias específicas indicó centro comercial; Barlow y Craske, 1994). Otro ejemplo que la exposición conseguía mejores resultados conductuales que sería exponer a un tipo concreto de araña, luego a otro la exposición con distracción pero, en determinadas condiciones de distracción interactiva y ensayos de exposición repetidos, la tipo claramente distinto, seguido de una exposición a las exposición con distracción conseguía mejores resultados a nivel dos arañas al mismo tiempo. Un tercer ejemplo sería ex- conductual y emocional (Podina, Koster, Philippot, Dethier, y Da- poner a un pensamiento obsesivo (como la obsesión de vid, 2013). apuñalar a un ser querido), exponer a un estímulo que Revista de Psicopatología y Psicología Clínica 2015, Vol. 20 (1), 1-24 6 D. Torrents-Rodas, M. A. F, B. Vervliet, M. Treanor, C. Conway, T. Zbozinek y M. G. Craske desencadena esos pensamientos (como un cuchillo en (por ejemplo, mediante substancias como la yohimbina) presencia de un ser querido), seguido de la exposición en exposiciones a las situaciones temidas en el trastorno tanto a la obsesión como al cuchillo en presencia del ser de pánico. Por los motivos expuestos, llevamos a cabo querido. A pesar que se supone que la extinción intensi- rutinariamente exposiciones reforzadas, e incluso ani- ficada ejerce sus efectos mediante el incremento de la mamos a los clientes a que busquen la oportunidad de violación de expectativas, el procedimiento se podría recibir consecuencias negativas ocasionales. A pesar de implementar sin preguntar a los clientes que identifiquen que se supone que la extinción ocasionalmente reforzada sus expectativas de antemano. Así, la extinción intensifi- produce sus efectos, al menos en parte, mediante una cada constituye un modo en que el enfoque del aprendi- violación incrementada de las expectativas, este procedi- zaje inhibitorio se extiende más allá de la comprobación miento se podría implementar sin pedir específicamente conductual con el propósito de desconfirmación de a los clientes que identifiquen sus expectativas de ante- creencias. mano. Así, la extinción ocasionalmente reforzada repre- (3) Refuerzo ocasional durante la extinción. Una ter- senta otra forma en que un enfoque de aprendizaje inhi- cera estrategia que está acumulando evidencias a su fa- bitorio se extiende más allá de la comprobación vor en los estudios con humanos es el aprendizaje refor- conductual con el objetivo de desconfirmar creencias. zado ocasionalmente durante la extinción. La extinción (4) Retirada de las señales de seguridad. Una cuarta reforzada ocasionalmente implica emparejamientos EC- estrategia es la retirada de “señales de seguridad” o pre- EI ocasionales durante los ensayos de extinción (Bou- vención de “conductas de seguridad”. Las señales y ton, Woods, y Pineno, 2004). Los beneficios pueden de- conductas de seguridad típicas entre los clientes con rivarse de un efecto de violación de expectativas, en el ansiedad son la presencia de otra persona, los terapeutas, que es menos probable que el participante espere que la los teléfonos móviles, los medicamentos, el agua o otras siguiente presentación del EC prediga el EI porqué los bebidas. Para las personas que esperan consecuencias emparejamientos EC-EI han sido asociados tanto con negativas contingentes al propio miedo (i.e., “miedo del más emparejamientos EC-EI como con emparejamien- miedo”, como las personas con trastorno de pánico, que tos EC-no EI (Bouton et al., 2004). Por otro lado, el re- temen perder el control en el caso de experimentar un fuerzo ocasional durante la extinción podría potenciar la ataque de pánico; o las personas con ansiedad social, que saliencia del EC, que a su vez contribuiría a nuevos temen la humillación en el caso de mostrar ansiedad), la aprendizajes sobre éste (Pearce y Hall, 1980). De forma reducción del miedo en sí misma podría convertirse en similar a los estudios con animales (Bouton et al., 2004), una señal de seguridad. En la literatura experimental, las en un estudio de condicionamiento con humanos vimos señales de seguridad alivian el malestar a corto plazo, que la extinción reforzada ocasionalmente mantenía la pero el miedo vuelve cuando éstas no siguen estando activación/miedo durante la extinción, pero atenuaba la presentes (Lovibond, Davis y O’Flaherty, 2000). Se siguiente readquisición de miedo (Culver et al., en pre- piensa que este efecto deriva en parte de la interferencia paración-a). El fenómeno de readquisición rápida es más en el desarrollo de asociaciones inhibitorias. En mues- probable en presencia de consecuencias aversivas repeti- tras fóbicas, se ha visto que la disponibilidad y el uso de das (por ejemplo, rechazo social en el caso del trastorno señales y conductas de seguridad es perjudicial para la de ansiedad social, y ataques de pánico en el caso del terapia de exposición (Sloan y Telch, 2002), mientras trastorno de pánico). También podría producirse en el que las instrucciones de no realizar conductas de seguri- contexto de entornos peligrosos que conduzcan a la re- dad mejoran los resultados (Salkovskis, 1991). Sin em- traumatización, aunque en estos casos la aproximación bargo, algunos datos recientes muestran hallazgos con- de la extinción reforzada ocasionalmente es éticamente tradictorios (Rachman, Shafran, Radomsky, y Zysk, reprobable. En el caso de la ansiedad social, un indivi- 2011). Concretamente, el uso de toallitas higiénicas des- duo podría extinguir con éxito el miedo frente situacio- pués de exposiciones en individuos con miedo a la con- nes sociales para luego experimentar un rápido retorno taminación no condujo a mayor recuperación espontánea de la respuesta de miedo después de un único empareja- de miedo o asco que la exposición sin toallitas higiéni- miento de una situación social con una consecuencia ne- cas. De modo similar, Deacon y colaboradores no han gativa (por ejemplo, rechazo o evaluación negativa). conseguido replicar los efectos perjudiciales de seguir Aunque es necesario llevar a cabo más investigación, la realizando conductas de seguridad (incluyendo la dispo- translación clínica de la extinción ocasionalmente refor- nibilidad de la conducta de seguridad pero sin llegar a zada es la inclusión de rechazos sociales ocasionales y llevarla a cabo) durante la exposición, en este caso en la “ataques de vergüenza” en exposiciones a situaciones claustrofobia (Deacon et al., 2010; Sy, Dixon, Lickel, sociales, o la inducción deliberada de ataques de pánico Nelson, y Deacon, 2011). A pesar de ello, la capacidad © Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología  Maximizar la terapia de exposición: Un enfoque basado en el aprendizaje inhibitorio 7 de las conductas de seguridad de mitigar el aprendizaje un tercer estudio sobre miedo a la contaminación solo de extinción probablemente varía en función de la “ra- existió una tendencia en este sentido (Kircanski., 2012). tio” entre inhibición y extinción en un ensayo determina- La exposición tradicional avanza de un ítem de la jerar- do. Es decir, la presencia de estímulos inhibitorios (i.e., quía al siguiente de forma constante, repitiéndose cada estímulos que disminuyen la probabilidad de que se pre- uno de los ítems varias veces hasta que la ansiedad dis- sente el EI) disminuirán el aprendizaje de extinción en la minuye. En cambio, en la exposición variable, la exposi- medida en que disminuyen la expectativa del EI, y la dis- ción a los ítems de la jerarquía se lleva a cabo en orden crepancia entre lo que se predice y lo que ocurre en rea- aleatorio, sin tener en cuenta los niveles del miedo o su lidad determina el grado de cambio asociativo. Por tanto, reducción, aunque habitualmente se empieza con el ítem el impacto de los estímulos inhibitorios en el aprendizaje que menos ansiedad produce para evitar el rechazo al de extinción dependerá del número y la fuerza de los tratamiento. Habitualmente llevamos a cabo exposición estímulos inhibitorios versus el número y la fuerza de con estímulos variados, con duraciones variadas, a nive- los estímulos excitatorios (i.e., estímulos que predicen el les de intensidad variados, o seleccionamos ítems de una EI; Rescorla y Wagner, 1972). El consenso general sigue jerarquía de miedo desordenada, en lugar de exponer de siendo que las señales o conductas de seguridad debe- forma continuada a una situación hasta que el miedo dis- rían ser abandonadas gradualmente a lo largo de la tera- minuye, antes de pasar a la siguiente situación. Hay que pia de exposición (Hermans, Craske, Mineka, y Lovi- destacar que esta variabilidad produce niveles más altos bond, 2006). La retirada gradual se recomienda solo para de activación fisiológica y ansiedad subjetiva durante la evitar el abandono del tratamiento. Si se está dispuesto, exposición, que no consiguen habituarse (por ejemplo, es preferible la retirada inmediata de las señales de segu- Kircanski., 2012; Lang y Craske, 2000), y sin embargo ridad. produce efectos beneficiosos a largo plazo. (5) Variabilidad. Una quinta estrategia implica varia- Además, una mayor variabilidad en los niveles de bilidad de estímulos a lo largo de la exposición, ya que miedo a lo largo de la exposición (i.e., aumentos y dis- variar la tarea que hay que aprender potencia la reten- minuciones minuto a minuto en los niveles de miedo) ción del material no-emocional aprendido (Magill y constituye un predictor de resultados positivos en el mie- Hall, 1990; Schmidt y Bjork, 1992, Shea y Morgan, do a la contaminación y ansiedad a hablar en público 1979). Se cree que la variabilidad potencia la capacidad (Kircanski et al., 2012; Culver et al., 2012). Posiblemen- de almacenar la nueva información aprendida (Bjork y te, el estado emocional (i.e., el nivel de miedo) sirve Bjork, 1992, 2006), conecta la información que hay que como clave de recuperación, y en las situaciones poste- aprender con más claves de recuperación (Estes, 1955), riores a la terapia en que la recuperación es necesaria se o genera una regla que captura aquello común entre las pueden dar niveles de miedo variables (Bjork y Bjork, distintas tareas (Schmidt y Bjork, 1992), lo que facilita 1992, 2006). Así, la variación en el nivel de miedo a lo la recuperación de la información más adelante. Aunque largo de la exposición contrarrestará la renovación con- esta estrategia no se originó en los modelos de condicio- textual una vez se haya completado la exposición. La namiento asociativo, los efectos también pueden expli- variabilidad en el estado emocional también puede po- carse mediante los modelos de recuperación del contex- tenciar la saliencia del estímulo fóbico y de este modo to de la extinción (Bouton, 1993), ya que es más probable potenciar el aprendizaje de asociaciones inhibitorias. que la variabilidad caracterice a los contextos en que se Recomendamos ofrecer variabilidad durante las exposi- van a encontrar los estímulos fóbicos una vez que haya ciones, por ejemplo, llevando a cabo duraciones “impre- acabado la terapia de exposición. Así, la variabilidad du- decibles” de las exposiciones a los estímulos fóbicos rante la exposición puede contrarrestar a los efectos de (con el acuerdo previo de los clientes sobre estos princi- la renovación después de la exposición. En muestras con pios generales). miedo a las arañas, encontramos que la variabilidad en (6) Claves de recuperación. Una opción para favore- términos de tiempo entre sesiones de exposición (i.e., cer la recuperación del aprendizaje de extinción y con- intervalos progresivamente más largos entre sesiones) trarrestar la renovación contextual es la inclusión de cla- produjo resultados superiores en el seguimiento en com- ves de recuperación (de la asociación EC-no EI) durante paración a la exposición agrupada no-variable (Rowe y los ensayos de extinción, para poder usarlas en otros Craske, 1998; Tsao y Craske, 2000). En muestras con contextos cuando estos hayan acabado (Brooks y Bou- miedo a las arañas o a las alturas, la variabilidad de los ton, 1994; Vansteenwegen et al., 2006; Dibbets y Maes, estímulos usados durante la exposición llevó a resulta- 2011). Sin embargo, un riesgo de las claves de recupera- dos positivos en términos de recuperación espontánea ción es que pueden adquirir un valor inhibitorio y con- (Rowe y Craske, 1998; Lang y Craske, 2000), aunque en vertirse en señal de seguridad (Dibbets et al. 2008). Las Revista de Psicopatología y Psicología Clínica 2015, Vol. 20 (1), 1-24 8 D. Torrents-Rodas, M. A. F, B. Vervliet, M. Treanor, C. Conway, T. Zbozinek y M. G. Craske claves de recuperación difieren de las señales de seguri- (Neumann, Lipp, y Cory, 2007) no consiguió demostrar dad en que recuperan la relación EC-no EI (i.e., actúan beneficios detectables del uso de contextos múltiples a como un facilitador), mientras que las señales de seguri- lo largo de la extinción, lo que sugiere que estos efectos dad se asocian directamente con la no-ocurrencia del EI. son inestables. La traslación clínica implica llevar a cabo Por ejemplo, el despacho de un terapeuta donde se lleva- exposiciones interoceptivas, imaginadas y en vivo, en ron a cabo sesiones de exposición previas puede actuar diferentes contextos múltiples; como cuando uno está como una clave de recuperación para una nueva exposi- solo o en sitios poco familiares, o en distintos momentos ción, mientras que las benzodiacepinas podrían actuar durante el día o la semana. como señales de seguridad (por ejemplo, en el caso del (8) Reconsolidación. Recientemente se ha (re)des- trastorno de pánico). En un estudio con muestras ansio- cubierto que la recuperación de recuerdos ya almacena- sas análogas, los efectos de una clave de recuperación dos induce un proceso de reconsolidación (Nader, Scha- (un portapapeles y un bolígrafo) en la renovación con- fe, y Le Doux, 2000), debido a que el recuerdo se vuelve textual fueron muy débiles (Culver et al., 2011), aunque a “escribir” en la memoria a largo plazo, requiriendo en otro estudio las instrucciones para recuperar mental- nuevos procesos neuroquímicos. Así, mediante la recu- mente lo que se aprendió durante la exposición (clave de peración, sería posible modificar los recuerdos durante recuperación instruccional) tuvieron efectos más poten- la ventana temporal de reconsolidación. Monfils, tes en la reducción de la renovación contextual (Mys- Cowansage, Klann, y LeDoux (2009) utilizaron una es- tkowski et al., 2006). En el tratamiento de los trastornos trategia conductual con este propósito e hipotetizaron de ansiedad, este enfoque implica que las personas lle- que la información nueva que se presenta durante la ven encima claves para recordar lo que aprendieron du- ventana de reconsolidación puede incorporarse al re- rante la terapia de exposición (por ejemplo, una pulsera), cuerdo y cambiarlo. Por tanto, la extinción durante la siempre y cuando estas claves no se vuelvan señales de ventana de reconsolidación puede debilitar el recuerdo seguridad. También se les pide que recuerden lo que de miedo. Monfils et al. encontraron que una presenta- aprendieron durante la terapia de exposición cada vez ción breve del EC, 30 minutos antes de llevar a cabo que se encuentren con las sensaciones o situaciones pre- ensayos sostenidos de extinción, redujo significativa- viamente temidas. Sin embargo, es mejor usar estas es- mente la recuperación espontánea, la renovación, el res- trategias para prevenir recaídas. Utilizar claves de recu- tablecimiento, y la rápida readquisición, en una muestra peración en los inicios de la terapia, cuando lo de roedores. Desde entonces, se ha demostrado el mis- importante es la adquisición del aprendizaje de extin- mo efecto en muestras de humanos sanos (Agren et al., ción, puede afectar negativamente su progreso, ya que 2012; Schiller et al., 2010). Su implicación clínica con- estas claves pueden reducir la expectativa de un evento siste en introducir el estímulo fóbico durante un breve aversivo (y por tanto mitigar los efectos de violación de periodo, 30 minutos antes de los ensayos de exposición. expectativas). Además, cualquier clave de recuperación Sin embargo, al igual que con muchas otras estrategias debería utilizarse con moderación, para reducir la posi- enumeradas anteriormente, se necesitan más eviden- bilidad de convertirse en una señal de seguridad o inhi- cias. Por ejemplo, los hallazgos en relación a la recon- bidor condicionado. solidación de la pre-exposición no se han replicado en (7) Contextos múltiples. La renovación contextual todos los casos (Chan, Leung, Westbrook y McNally, implica el retorno del miedo a un estímulo fóbico cuan- 2010). Además, se produjeron los mismos resultados do este se encuentra en un contexto (interno o externo) cuando la breve exposición al EC ocurrió en la ventana diferente al contexto donde se llevó a cabo la terapia de previa a la extinción o en una ventana posterior a esta exposición (Mineka, Mystkowski, Hladek, y Rodriguez, (Baker, McNally, y Richardson, 2013; Ponnusamy et al., 1999; Mystkowksi et al., 2002; Rodriguez, Craske, Mi- 2011), lo que sugiere que los resultados pueden estar neka, y Hladek, 1999). Se ha demostrado que los contex- más relacionados con favorecer la recuperación del tos múltiples contrarrestan la renovación contextual en aprendizaje de extinción que con la supresión del apren- muestras de roedores (por ejemplo, Gunther, Denniston, dizaje de adquisición. Además, en la práctica clínica, la y Miller, 1998), en estudios de laboratorio con humanos mayoría de los clientes recuperará hasta cierto punto (por ejemplo, Bandarian Balooch y Neumann, 2011; sus recuerdos de miedo cuando se les introduce a las Bandarian Balooch, Neumann, y Boschen, 2012) y en un sesiones de tratamiento. La cuestión es qué tipo, grado, estudio análogo a la clínica con terapia de exposición o frecuencia de recuperación abre la ventana de recon- (Vansteenwegen et al., 2007). Por otro lado, un estudio solidación y proporciona la oportunidad para actualizar de condicionamiento en roedores (Bouton, García-Gu- los recuerdos subyacentes (Vervliet, Craske, y Her- tiérrez, Zilkski, y Moody, 2006) y otro en humanos mans, 2013). © Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología  Maximizar la terapia de exposición: Un enfoque basado en el aprendizaje inhibitorio 9 Estrategia terapéutica para favorecer la regulación Trastorno obsesivo-compulsivo inhibitoria Roberto, de 43 años de edad, era padre de dos hijos y La neurociencia social ha identificado otra estrategia acudió a la consulta porque tenía imágenes intrusivas para favorecer la regulación inhibitoria que consiste en relacionadas con hacer daño a su hijo recién nacido. el procesamiento lingüístico o etiquetado de las emocio- Aunque pensaba que nunca llegaría a herir a su bebé, se nes. El etiquetado de las emociones funcionaría aumen- sentía totalmente angustiado por estas imágenes. Con- tando los procesos asociativos inhibitorios dentro de la cretamente, se imaginaba que ahogaba a su hijo mientras extinción, o trabajaría de un modo independiente pero este dormía. A menudo buscaba seguridad en su esposa, complementario al aprendizaje de extinción. Algunos pidiéndole que le dijera lo buen padre que era. Además, estudios han mostrado que el procesamiento lingüístico cuando sentía ansiedad debido a estas imágenes, intenta- activa una región de la corteza cerebral, la corteza pre- ba llevar a su mente la imagen de una interacción positi- frontal ventrolateral derecha, que reduce la actividad de va con sus hijos. Como resultado de estas imágenes, Ro- la amígdala, atenuando de este modo las respuestas de berto disminuyó significativamente el tiempo que pasaba ansiedad (Lieberman et al., 2007). Parece que el funcio- con sus hijos, especialmente cuando se podían quedar a namiento de las áreas corticales relacionadas con las solas, lo que produjo mucha preocupación en su familia. funciones ejecutivas conlleva la disminución la activi- Dejó de acostar a sus hijos por la noche, y se negaba a dad del sistema límbico. En dos estudios, hemos mostra- que sus hijos durmieran con él y su mujer. do que el etiquetado de las emociones mientras los indi- En la sesión 1 se habló detenidamente de la naturale- viduos son expuestos a estímulos temidos tiene efectos za del aprendizaje asociativo, y de cómo la evitación beneficiosos. Tabibnia, Lieberman, y Craske (2008) puede interferir con el nuevo aprendizaje, impidiendo cualquier violación de expectativas. Se quitó importan- mostraron que imágenes repetidas de arañas empareja- cia a la reducción inmediata del miedo y, en lugar de eso, das con palabras de valencia negativa e irrelevantes para la discusión se centró en estrategias que, aunque a corto las imágenes (por ejemplo, “bomba” y “guerra”), produ- plazo podían producir más angustia, conducirían final- jeron una reducción mayor en la actividad electrodermal mente a la reducción de miedo. antes estas imágenes, una semana más tarde, que imáge- El terapeuta enfatizó que inicialmente la terapia acti- nes solas. Además, Kircanski et al. (2012) encontraron varía expectativas de consecuencias negativas –para ob- más beneficios del etiquetado de las emociones en una tener así una experiencia óptima de aprendizaje con la muestra de personas con fobia a las arañas cuando reci- terapia de exposición– y que esto le podía causar más bían terapia de exposición. En comparación con pensa- angustia al principio. El terapeuta insistió en que final- mientos de reevaluación cognitiva, distracción, y solo mente se reduciría el miedo como resultado del trata- exposición, se vio que el etiquetado de las emociones miento, pero que el mecanismo subyacente a la reduc- durante la exposición redujo la actividad electrodermal e ción final sería la continua violación de expectativas. incrementó las conductas de aproximación, en un segui- Roberto encontró la expresión “pruébalo” especialmente miento realizado un mes después en un contexto distinto útil para recordar la lógica que hay detrás de un modelo al de la exposición (Kircanski et al., 2012). Estos datos inhibitorio de la exposición. sugieren que el procesamiento lingüístico en forma de Las sesiones 2-5 se centraron en la exposición en etiquetado, en contraposición a la terapia cognitiva más vivo. Los ejercicios iniciales de exposición se basaron tradicional que intenta cambiar el contenido de las eva- en pasar tiempo a solas con sus hijos, y sobre todo con luaciones, puede mejorar los resultados de la exposición. su bebé. Se escogieron estos ejercicios porqué se consi- Nosotros preguntamos rutinariamente a los clientes que deraron “medianamente difíciles”. Consideramos que expresen verbalmente sus respuestas emocionales, sin empezar por exposiciones de dificultad moderada au- intentar cambiarlas, durante la exposición. mentaba las posibilidades de éxito y facilitaba que el paciente continúe con la terapia. Sin embargo, y en con- Estudios de caso sonancia con el concepto de variabilidad discutido pre- viamente, no avanzamos necesariamente de forma lineal En la siguiente sección, presentamos ejemplos de im- por la jerarquía. Por ejemplo, las exposiciones más difí- plementación de un modelo de exposición basado en el ciles, como poner las manos en el cuello de su hijo mien- aprendizaje inhibitorio, para una variedad de trastornos tras este dormía, durante un periodo de tiempo predeter- de ansiedad. Este conjunto de ejemplos no pretende ser minado, se realizaron al principio de la terapia. Otras exhaustivo sino más bien ilustrativo. exposiciones incluyeron acostar a sus hijos por la noche, Revista de Psicopatología y Psicología Clínica 2015, Vol. 20 (1), 1-24 10 D. Torrents-Rodas, M. A. F, B. Vervliet, M. Treanor, C. Conway, T. Zbozinek y M. G. Craske leer historias de la prensa sobre padres que habían heri- lo largo de los ensayos de exposición, el terapeuta de do a sus hijos y luego jugar con su bebé, o tumbarse al Roberto explicó que el miedo no necesariamente tenía lado de sus hijos mientras dormían la siesta. Roberto se que disminuir cada vez, ya que cada expectativa incre- esforzó para llevar a cabo todas las exposiciones solo, ya mentada proporcionaba nuevas oportunidades para po- que la presencia de su esposa actuaba como señal de se- tenciar el aprendizaje. Las exposiciones a un EC deter- guridad reduciendo su expectativa de hacer daño a sus minado (por ejemplo, tocar el cuello de su hijo mientras hijos. Las demás señales de seguridad también fueron dormía), fueron repetidas varias veces a lo largo del tra- retiradas gradualmente. Las exposiciones se alargaron tamiento; sin embargo, se añadieron elementos adicio- para llevar a la mente de forma deliberada las imágenes nales ocasionalmente (aumentando la duración de la ex- violentas e intrusivas de ahogar a su hijo, ya que Roberto posición, añadiendo más estímulos –véase más abajo) temía que si llevaba esas imágenes a su mente había más para incrementar su expectativa de una consecuencia posibilidades de acabar realizando un acto violento. Así, negativa. era importante incluir esas imágenes en las sesiones de Finalmente, no se utilizó la restructuración cognitiva exposición para maximizar cualquier violación de ex- antes o durante las exposiciones, ya que podía reducir su pectativa. El terapeuta de Roberto trabajó con él para expectativa de una consecuencia aversiva y mitigar el desarrollar un guión detallado de esas imágenes (inclu- aprendizaje de extinción. En lugar de eso, el terapeuta de yendo una variedad de elementos sensoriales) para usar Roberto enfatizó la importancia a la hora de maximizar durante la exposición. el aprendizaje de las estrategias que aumentaban la ex- Aunque a primera vista estas exposiciones son pare- pectativa, y explicó que ciertas estrategias (por ejemplo, cidas a las que se llevan a cabo desde los modelos basa- conductas de seguridad, o corregir la sobreestimación de dos en la habituación o los modelos cognitivos, es im- la probabilidad) podían afectar negativamente el apren- portante destacar algunas diferencias. Primero, antes de dizaje de extinción. Se reservaron las estrategias “cogni- la exposición, Roberto aprendió a describir la conse- tivas” para las discusiones post-exposición para poder cuencia temida para facilitar la violación de expectati- facilitar la consolidación del nuevo aprendizaje. vas. Por ejemplo, Roberto explicó que creía, con un 80% Las sesiones 6-11 continuaron con exposiciones en de seguridad, que intentaría ahogar a su hijo mientras vivo incorporando algunas estrategias para potenciarlas. dormía, si ponía sus manos en su cuello durante 10 mi- Para maximizar el aprendizaje de extinción de un EC de- nutos. Se escogió la duración de 10 minutos porqué Ro- terminado, se incluyeron varios estímulos condiciona- berto dijo que exposiciones más cortas no aumentarían dos para “sobrepredecir” la ocurrencia del EI. Esa extin- su expectativa de hacer daño a su hijo. Segundo, después ción intensificada se consiguió de varias maneras. de cada ejercicio de exposición dentro de una sesión, Primero, después de llevar a cabo varias exposiciones a Roberto y su terapeuta hablaron detenidamente sobre la estímulos por separado, dos estímulos fueron combina- no-ocurrencia del evento temido. Esto se hizo con la fi- dos en un compuesto. Por ejemplo, inicialmente Roberto nalidad de consolidar el aprendizaje de extinción. Pre- llevaba a cabo exposiciones por separado a: a) poner la guntas abiertas como “¿qué temías que pasaría como mano en el cuello de su hijo mientras este dormía, y b) resultado de la exposición?”, “¿qué pasó?”, “¿en qué llevar a su mente imágenes intrusivas. Luego, estas fue- medida te sorprendió?” y “¿qué aprendiste?” se usaron ron combinadas en una única sesión de exposición. Se- como parte de una discusión interactiva. Para las prácti- gundo, los estímulos que fueron extinguidos por separa- cas entre sesiones, Roberto tenía hojas de registro en las do fueron presentados ocasionalmente durante un nuevo que antes de la exposición podía apuntar la consecuencia ensayo de exposición. Esto aumenta la expectativa para negativa anticipada (por ejemplo, ahogar a su hijo), y el nuevo EC mientras mantiene a la vez su saliencia. Por luego realizar la consolidación post-exposición. Esto ejemplo, antes de bañar a su bebé por primera vez, Ro- implicaba que Roberto apuntara si la consecuencia temi- berto combinó esta exposición con leer historias en la da había ocurrido o no, citando evidencias para aumen- prensa sobre padres que habían hecho daño a sus hijos tar la seguridad de la no-ocurrencia del EI (por ejemplo, (exposición que ya había hecho previamente). “¿cómo sabes que la consecuencia temida no ocurrió?”) Antes de finalizar, el terapeuta de Roberto discutió la y describiendo lo que había aprendido realizando la ex- naturaleza dependiente de contexto del aprendizaje de posición. Tercero, se pidió a Roberto que continuara con extinción, y sugirió varias estrategias de prevención de un ensayo de exposición determinado hasta que su ex- recaídas. Específicamente, Roberto trabajó para “recu- pectativa hubiese sido violada, o hubiese alcanzado el perar mentalmente” contextos de extinción previos, ima- objetivo conductual acordado, independientemente de ginando en detalle una sesión de exposición que había su nivel de angustia. Aunque el miedo suele disminuir a funcionado (i.e., se había violado su expectativa). Esto © Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología  Maximizar la terapia de exposición: Un enfoque basado en el aprendizaje inhibitorio 11 Tabla 1. Ejemplos de ejercicios de exposición en el trastorno obsesivo-compulsivo Sesión 3 Antes de la exposición Objetivo: Pon la mano en el cuello de tu hijo mientras duerme (4 veces durante la semana). ¿Qué es lo que más te preocupa que pueda ocurrir? Voy a estrangularlo. En una escala del 0-100, indica su grado de probabili- 80%. dad: Después de la exposición ¿Hiciste lo que más te preocupaba que ocurriera? Sí o No. No ¿Cómo lo sabes? Mi mano nunca apretó su cuello. ¿Qué aprendiste? Puedo estar solo con mi hijo, mientras él duerme, y no herirlo. Sesión 4 Antes de la exposición Objetivo: Leer historias en la prensa sobre padres que hirieron a sus hijos, durante 15 min., y luego jugar con los niños durante 10 min. (3 veces durante la semana). ¿Qué es lo que más te preocupa que pueda ocurrir? Voy a hacer daño a mis hijos. En una escala del 0-100, indica su grado de probabili- 70% dad: Después de la exposición ¿Hiciste lo que más te preocupaba que ocurriera? Sí o No No ¿Cómo lo sabes? Nunca hice daño a mis hijos, incluso cuando estaba solo con ellos. ¿Qué aprendiste? Leer historias sobre otras personas que hicieron daño a sus hijos no signi- fica que yo lo haré. Sesión 6 Antes de la exposición Objetivo: Imaginar durante 5 min. que estrangulo a mi hijo y luego poner las manos en su cuello durante 10 min. mientras duerme (3 veces durante la semana). ¿Qué es lo que más te preocupa que pueda ocurrir? Voy a estrangularlo. En una escala del 0-100, indica su grado de probabili- 90% dad: Después de la exposición ¿Hiciste lo que más te preocupaba que ocurriera? Sí o No No ¿Cómo lo sabes? Mi mano nunca apretó su cuello. ¿Qué aprendiste? Estaba muy nervioso, pero no hice daño a mi hijo. Solo por tener pensa- mientos sobre hacerle daño no significa que lo haré. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica 2015, Vol. 20 (1), 1-24 12 D. Torrents-Rodas, M. A. F, B. Vervliet, M. Treanor, C. Conway, T. Zbozinek y M. G. Craske lo practicó en varios ensayos de exposición durante su ba”. Por ejemplo, su incapacidad percibida para tolerar última semana de terapia, pero se le avisó que no lo hi- la ansiedad se relacionaba con la preocupación de que el ciera demasiado a menudo, y que no lo usara como señal estrés de la exposición le causaría un “colapso mental” y de seguridad. En la Tabla 1 se muestran ejemplos de va- le haría “volverse loca”. Para abordar sus preocupacio- rios ensayos de exposición. nes relacionadas con la incapacidad de llevar a cabo otras tareas, se pidió a Julia que hiciera otras actividades Trastorno por estrés postraumático (por ejemplo, preparar la cena, o terminar una tarea del trabajo) justo después de las exposiciones imaginadas. Hacía un año que Julia había sobrevivido a un ataque El terapeuta también animó a Julia a que etiquetara su sexual, pero seguía sintiéndose ansiosa por imágenes del experiencia emocional antes y durante las exposiciones suceso y la evitación de muchas situaciones. A menudo imaginadas, para potenciar el aprendizaje inhibitorio evitaba estar a solas, prefiriendo ir acompañada de uno o (i.e., etiquetado de las emociones). varios amigos cuando salía de casa. Explicó que evitaba Julia expresó que sentía mucha vergüenza en relación cualquier tipo de interacción social donde los otros po- a su trauma, y expresó que temía que los otros la juzga- dían estar bebiendo alcohol, ya que temía que el alcohol ran por las acciones que había emprendido, o no, des- aumentaría las probabilidades de que un posible atacante pués del ataque. Las exposiciones iniciales con su tera- actuara de forma violenta. Además, siempre llevaba en- peuta le dieron la oportunidad de violar esta expectativa, cima un spray de defensa para protegerse de posibles ya que el terapeuta no juzgó a Julia por lo que le había ataques. Julia contó que deseaba tener una relación sen- contado. Se animó a Julia a que compartiera sus preocu- timental, pero que tenía mucho miedo del contacto inter- paciones y los detalles de su historia con amigos ínti- personal con una posible pareja. mos, para así proporcionar una violación adicional de En la sesión 1 se habló detenidamente de la naturale- esta asociación condicionada. za del aprendizaje asociativo, y de cómo la evitación y Aparte de estas preocupaciones, Julia expresó que las conductas de seguridad impiden la violación de ex- las imágenes traumáticas eran especialmente aversivas, pectativas e interfieren con la exposición. Además, Julia debido a su naturaleza muy vívida. Su terapeuta le ex- y su terapeuta hicieron una lista de las situaciones que plicó cómo la exposición repetida le permitiría diferen- evitaba y de las consecuencias temidas asociadas a estas ciar entre la experiencia del recuerdo y el evento en sí situaciones. A pesar de que la jerarquía contenía valora- mismo (discriminación de estímulos). De hecho, la in- ciones de ansiedad elevadas, y en consonancia con el vestigación sugiere que la exposición repetida conduce concepto de variabilidad discutido previamente, las ex- a un mejor aprendizaje perceptivo o discriminación de posiciones no se realizaron linealmente de menos a más estímulos (Tsodyks y Gilbert, 2004). Además, la expo- ansiógenas. sición repetida a los elementos aversivos del recuerdo Las sesiones 2-4 se dedicaron a exposiciones en vivo puede finalmente reducir su saliencia, posibilitando centradas en la violación de expectativas, mientras se re- que la saliencia de señales contextuales no aversivas se ducía el uso de las conductas de seguridad por parte de ponga en primer plano. La adición de estas señales Julia. Las exposiciones consistían en ir sola a reuniones contextuales (por ejemplo, la seguridad de la oficina sociales (sobre todo en situaciones en las que los presen- del terapeuta) puede facilitar los intentos de discrimi- tes podían estar tomando alcohol), salir de casa sin el nación. Aunque no está directamente relacionada con spray, y empezar a salir con chicos. En consonancia con los modelos de inhibición discutidos previamente, la un modelo inhibitorio, antes de empezar las exposicio- discriminación de estímulos es un concepto importante nes se pidió a Júlia que expresara la consecuencia nega- en las teorías del aprendizaje asociativo, que puede te- tiva temida, y que se fijara en la no-ocurrencia del EI ner relevancia para las imágenes intrusivas muy vívi- después de cada exposición. das.. Las sesiones 5-12 continuaron con la exposición en Este enfoque se diferenciaba de un modelo basado en vivo e incorporaron además exposiciones imaginadas de la habituación porqué se centraba en los aspectos de vio- su trauma. Julia expresó algunas preocupaciones rela- lación de las expectativas y la discriminación de estímu- cionadas con la realización de la exposición imaginada, los, utilizando etiquetado de las emociones, y ligando la como ser incapaz de tolerar la ansiedad asociada a la ex- finalización de las exposiciones a objetivos conductua- posición, y estar demasiado afectada para realizar otras les, y no al nivel de miedo. Además, este enfoque difería actividades a lo largo del día. Julia y su terapeuta traba- de los modelos cognitivos en la medida en que evitaba la jaron conjuntamente para clarificar y definir operativa- inclusión de la restructuración cognitiva antes o durante mente estas expectativas, para luego “someterlas a prue- la exposición, y utilizaba procesos de exposición y ex- © Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología  Maximizar la terapia de exposición: Un enfoque basado en el aprendizaje inhibitorio 13 Tabla 2. Ejemplos de ejercicios de exposición en el trastorno por estrés postraumático Sesión 3 Antes de la exposición Objetivo: Ir a un bar durante 30 min., sin el móvil o espray ¿Qué es lo que más te preocupa que pueda ocurrir? Se acercará un hombre borracho y me empezará a tocar. En una escala del 0-100, indica su grado de probabili- 60% dad: Después de la exposición ¿Pasó lo que más te preocupaba? Sí o No No. ¿Cómo lo sabes? Aunque algunos hombres se acercaron, todos fueron respetuosos y ninguno actuó agresivamente. ¿Qué aprendiste? Puedo ir a eventos sociales donde la gente bebe y estar segura. Sesión 5 (con el terapeuta) Antes de la exposición Objetivo: Llevar a cabo exposición imaginada durante 20 min (escuchar la grabación 4 veces durante la semana). ¿Qué es lo que más te preocupa que pueda ocurrir? Seré incapaz de aguantar la angustia y saldré corriendo de la habitación. En una escala del 0-100, indica su grado de probabilidad: 80% Después de la exposición ¿Pasó lo que más te preocupaba? Sí o No No. ¿Cómo lo sabes? Estuve en la habitación todo el rato. ¿Qué aprendiste? Puedo empezar a afrontar estos recuerdos espantosos. Sesión 7 (con el terapeuta) Antes de la exposición Objetivo: Llevar a cabo exposición imaginada durante 20 min., luego responder a e-mails durante 10 min. ¿Qué es lo que más te preocupa que pueda ocurrir? Seré incapaz de responder a los correos con eficacia. En una escala del 0-100, indica su grado de probabili- 70% dad: Después de la exposición ¿Pasó lo que más te preocupaba? Sí o No No. ¿Cómo lo sabes? Releí los e-mails y tenían sentido. La gente respondió a los e-mails como si los hubiera entendido. ¿Qué aprendiste? Puedo hacer cosas después de afrontar el recuerdo. tinción, en lugar de intervenciones cognitivas, para tratar Fobia social reacciones condicionadas adicionales como la vergüen- za. En la Tabla 2 se muestran ejemplos de varios ensayos Leandro es un hombre de 40 años que al inicio del de exposición. tratamiento tenía miedo al rechazo social y a la humilla- Revista de Psicopatología y Psicología Clínica 2015, Vol. 20 (1), 1-24 14 D. Torrents-Rodas, M. A. F, B. Vervliet, M. Treanor, C. Conway, T. Zbozinek y M. G. Craske ción. Después de un aumento de los síntomas de ansie- la etiqueta de hipótesis. Una de sus hipótesis era que si dad social, aproximadamente un año antes, Leandro se expresaba una opinión a un compañero de trabajo sería negó a solicitar puestos de trabajo o socializar con los tratado de incompetente, lo cual se manifestaría en mira- amigos de su mujer. El principal motivo para buscar tra- das burlonas y evitación. (A lo largo de los ejercicios, tamiento fue intentar arreglar su matrimonio, que se ha- Leandro aprendió a formular sus hipótesis en términos bía visto perjudicado por su evitación social. conductuales específicos, dado que las hipótesis vagas La sesión 1 consistió en psicoeducación y planifica- eran demasiado difíciles de apoyar o rechazar de un ción del tratamiento. El terapeuta discutió la prevalen- modo objetivo). Segundo, Leandro llevó a cabo la con- cia, los orígenes, y la psicopatología de la fobia social, y ducta social y comprobó el resultado. Al igual que un los fundamentos de las psicoterapias basadas en la expo- buen científico, Leandro registró en una hoja las res- sición (por ejemplo, los principios del condicionamiento puestas de sus compañeros de trabajo, usando un lengua- asociativo). Fue importante proporcionar una explica- je objetivo. Trató la descripción conductual de la res- ción franca y detallada de las responsabilidades que ten- puesta como el resultado de la comprobación de dría Leandro durante la terapia de exposición, para po- hipótesis, o evidencias. Tercero, Leandro y su terapeuta der evaluar su predisposición a seguir un programa que contrastaron la hipótesis con las evidencias. El terapeuta incluía “tareas para casa”. lo guío en este proceso de un modo socrático haciéndole Uno de los principios que Leandro siguió desde la preguntas como “¿son consistentes las evidencias con lo sesión inicial fue la aproximación al tratamiento del que habías predicho?” o “¿aprendiste algo de las res- “científico personal”, reflejando el énfasis que se da al puestas de tus compañeros de trabajo hacia ti?” A medi- empirismo en esta terapia de exposición. Cada ejercicio da que avanzaba la terapia, Leandro hizo esta consolida- de exposición se diseñó para evaluar una hipótesis (típi- ción por su cuenta, pudiendo consultar unas preguntas camente, “el EC predice al EI”). Además, el terapeuta estándar sobre la asociación EC-EI cuando fue necesa- explicó que algunas exposiciones implicarían niveles rio. sostenidos de ansiedad, y que el objetivo inmediato de la Aunque el proceso de consolidación se puede consi- exposición no era la reducción de la ansiedad. derar como una forma de terapia cognitiva, hay varios Se dedicaron las sesiones 2-5 a hacer un inventario puntos en los que el tratamiento para Leandro se distin- de situaciones temidas, confeccionando conjuntamente gue de las terapias cognitivo-conductuales tradicionales los ejercicios de exposición correspondientes, y llevan- para la fobia social. Primero, no se implementó la rees- do a cabo exposiciones dentro y fuera de las sesiones. tructuración cognitiva antes de las exposiciones para re- Durante el diseño de los ejercicios de exposición, se re- ducir la ansiedad anticipatoria o prepararlo para los en- gistró el nivel de ansiedad anticipada por Leandro, pero sayos de exposición. La lógica detrás de esta decisión estas predicciones no se usaron para determinar el orden fue mantener la expectativa del EI antes de la exposición de los ejercicios, como se suele hacer en los modelos de modo que el ensayo pudiera producir una violación basados en la habituación. En lugar de eso, el énfasis se máxima de la expectativa. Las preguntas “¿tiene algún puso en la comprobación de hipótesis, o aprendizaje, sentido estar preocupado por la fiesta del próximo fin de que era necesario llevar a cabo en cada escenario. El or- semana? ¿Qué pasó en las últimas fiestas en las que has den de los ejercicios de exposición se determinó en fun- estado?” se considerarían una reestructuración pre-ex- ción de lo que Leandro consideraba como la experiencia posición útil en algunas terapias, pero en realidad limita- de aprendizaje más apremiante en ese momento del tra- rían el aprendizaje inhibitorio que sigue a la violación de tamiento. Por ejemplo, al inicio del tratamiento, Leandro expectativas. Segundo, no se aplicó la reestructuración estaba más preocupado en comprobar que los amigos de cognitiva en medio de las exposiciones. En una terapia su esposa no lo humillarían, e inicialmente las exposi- cognitivo-conductual tradicional, se podría haber pedido ciones se centraron en atender eventos sociales con su a Leandro que se fijara con los elementos no-amenazan- esposa, a pesar de que estos ejercicios fueron valorados tes o positivos de una situación social durante un ejerci- como más ansiógenos que otras de las situaciones evita- cio de exposición como una forma de demostrar que no das (por ejemplo, el trato con dependientes de las tien- todos los aspectos del evento eran negativos. Sin embar- das). go, esa estrategia también podría haber distraído a Lean- El ejercicio de exposición típico en este caso fue bas- dro de la relación EC-no EI, y por tanto disminuir en tante estructurado e implicaba varios pasos. Primero, el último término el aprendizaje inhibitorio. terapeuta establecía lo que Leandro esperaba que ocu- Varias características de nuestros ensayos de exposi- rriera en las situaciones sociales que percibía como ame- ción los diferenciaban de un enfoque basado en la habi- nazantes. Esta predicción fue apuntada en una hoja bajo tuación. La principal diferencia fue el énfasis en la vio- © Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología  Maximizar la terapia de exposición: Un enfoque basado en el aprendizaje inhibitorio 15 lación de expectativas, más que en los niveles de miedo, Tercero, Leandro llevó a cabo exposiciones que im- en las etapas de diseño y consolidación. El rigor con que plicaban una probabilidad muy alta de feedback social el terapeuta generó una hipótesis objetiva, y orientada a negativo. Realizó algunos “ataques de vergüenza”, en la conducta, para cada ejercicio, y el cuestionamiento los que actuó deliberadamente de un modo que muy pro- socrático en relación a las discrepancias entre hipótesis bablemente podía provocar miradas de desconcierto o y evidencias, se derivaron de la importancia de la viola- desaprobación. Expresado en términos de un modelo de ción de expectativas en el modelo inhibitorio del apren- aprendizaje inhibitorio, este procedimiento aumentó las dizaje, y es consistente con el “modelo de comprobación probabilidades de exposición al EI (extinción reforzada conductual” de la exposición dentro de la terapia cogni- ocasionalmente). Un ejemplo de ataque de vergüenza tivo-conductual. Además, las exposiciones de Leandro fue pasar una sesión de la terapia en un ascensor gritan- fueron diseñadas, en cierta medida, para incrementar la do el número de cada planta cuando la gente entraba y variabilidad del miedo inducido durante los ejercicios, y salía, fijándose especialmente en las reacciones faciales a lo largo del tratamiento, implicando a veces miedo sos- y verbales de los demás. La Tabla 3 presenta otros ejem- tenido. En ese sentido, se distinguían de los enfoques de plos de ensayos de exposición. la terapia de exposición basados en la habituación y los ensayos conductuales. Por ejemplo, no hubo relación li- Fobia específica neal entre el número de ejercicios de exposición que lle- vó a cabo y sus valoraciones de miedo iniciales o finales. Sara era una chica de 25 años que estaba buscando Leandro alcanzó niveles máximos de miedo durante al- tratamiento para su fobia a los perros. Temía a los pe- gunas de las primeras exposiciones y durante algunas de rros, sobre todo a los grandes, desde que a los 10 años de las últimas. Además, expresó niveles elevados de miedo edad vio como un perro atacó a su hermana mayor. La durante todo el transcurso de algunas exposiciones. fobia era problemática porque Sara se negaba a visitar Dado que la duración de las exposiciones no depende del algunos de sus amigos más cercanos, porque tenían mas- miedo subjetivo, muchas acabaron sin una disminución cotas en casa, una decisión que produjo tensión en sus significativa en las valoraciones de miedo. relaciones sociales. Además, recientemente había dejado En las sesiones 6-12, el terapeuta ayudó a Leandro de jugar a futbol –una actividad de ocio muy importante a diseñar exposiciones “aumentadas” para potenciar el para ella– porque a menudo sus compañeras de equipo aprendizaje inhibitorio. Primero, se identificaron y eli- llevaban sus perros a los entrenamientos y partidos. minaron conductas de seguridad sutiles, relacionadas La sesión 1 incluyó una evaluación detallada de las con la forma en que Leandro interactuaba en las situa- conductas de evitación situacional y una discusión de ciones sociales. Por ejemplo, se disuadió a Leandro de cómo el modelo de terapia de exposición podía ayudar a jugar con las manos, llevar auriculares, o llevar una re- Sara a recuperar las actividades sociales y de ocio que se vista para leer, como formas de distraerse durante los habían visto afectadas por la fobia a los perros. El tera- ejercicios de exposición. A medida que se eliminaron peuta explicó los paralelismos entre los ejercicios de ex- las conductas de seguridad, Leandro prestó más aten- posición sistemática y la comprobación de hipótesis en ción a las asociaciones (o la ausencia de éstas) entre el investigación científica. Sara aceptó que el programa de EC (entorno social) y el EI (cambios específicos en las exposición implicara estar de nuevo en contacto con si- expresiones faciales y la mirada de sus interlocutores). tuaciones que temía y evitaba, y que el objetivo era ex- Este cambio en el foco atencional permitió una viola- perimentar esas situaciones de un modo que hiciera po- ción máxima de las expectativas EC-EI (i.e., hipóte- sible nuevos aprendizajes, en lugar de conseguir una sis). Segundo, y en la misma línea, el terapeuta de reducción inmediata del miedo. En la sesión 1 también Leandro trabajó con él para contrarrestar su tendencia se definieron cuidadosamente los objetivos conductuales a revivir imaginariamente, después de las exposicio- del tratamiento. El terapeuta explicó que la terapia podía nes, aspectos negativos de las interacciones sociales. finalizar en cualquier momento, una vez se hubieran al- Este “procesamiento post evento” podría haber inte- canzado los objetivos, pero que se recomendaban 6-12 rrumpido el aprendizaje de extinción, en la medida en sesiones para poder explicar y ensayar los principios bá- que interfería con la consciencia de la no-ocurrencia sicos de la exposición, así como las estrategias específi- del EI. Mediante la refocalización de su atención en cas de aprendizaje inhibitorio. indicadores conductuales concretos de la no-ocurren- Las sesiones 2-5 se destinaron a la práctica repetida cia del rechazo, Leandro supo discernir mejor la rela- de exposición en vivo. Se enseñó a Sara a usar una hoja ción no-contingente entre las señales sociales y las de registro para apuntar las situaciones temidas y lo que consecuencias aversivas. ella creía que ocurriría en cada situación. Para uno de los Revista de Psicopatología y Psicología Clínica 2015, Vol. 20 (1), 1-24 16 D. Torrents-Rodas, M. A. F, B. Vervliet, M. Treanor, C. Conway, T. Zbozinek y M. G. Craske Tabla 3. Ejemplos de ejercicios de exposición en fobia social Sesión 3 Antes de la exposición Objetivo: Expresar una opinión el trabajo (4 veces durante la semana). ¿Qué es lo que más te preocupa que pueda ocurrir? Mi compañero me mirará despectivamente y se irá sin responder. En una escala del 0-100, indica su grado de probabili- 95% dad: Después de la exposición ¿Pasó lo que más te preocupaba? Sí o No No. ¿Cómo lo sabes? Mi compañero respondió inmediatamente, estuvo de acuerdo con mi opi- nión, y seguimos hablando. ¿Qué aprendiste? Los compañeros de trabajo no siempre están en contra de mis opiniones. Sesión 4 Antes de la exposición Objetivo: Predecir resultados de competiciones deportivas en el gimnasio o en un bar (sin alcohol). ¿Qué es lo que más te preocupa que pueda ocurrir? La gente me mirará con desprecio (cejas fruncidas y ojos entrecerrados) y se irá. En una escala del 0-100, indica su grado de probabili- 80% dad: Después de la exposición ¿Pasó lo que más te preocupaba? Sí o No No. ¿Cómo lo sabes? La gente respondió con sus propias predicciones. No parecían expresar des- precio. ¿Qué aprendiste? Los desconocidos no necesariamente me van a ignorar. Sesión 9 Antes de la exposición Objetivo: Ir en el ascensor del centro comercial del barrio durante 30 min. gritando el número de cada planta (4 veces a lo largo de una semana). ¿Qué es lo que más te preocupa que pueda ocurrir? La gente me mirará enfadada, me sentiré humillado, me pondré a llorar y dejaré el ascensor. En una escala del 0-100, indica su grado de probabili- 90% dad: Después de la exposición ¿Pasó lo que más te preocupaba? Sí o No No. ¿Cómo lo sabes? Recibí más miradas de desconcierto que de enfado. Me sentí humillado, pero no lloré y fui capaz de seguir dentro del ascensor durante 30 min. ¿Qué aprendiste? Aunque me sentí humillado, es solo un estado temporal, y al fin y al cabo puedo toler