Máster de Formación Permanente en Enfermería Dermoestética (Módulo I) PDF

MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I INTRODUCCIÓN A LA ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA ...

MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I INTRODUCCIÓN A LA ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA  ÍNDICE 1. ¿QUÉ ES LA ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA?....................................................................................4 1.1. ¿CUÁL ES EL MARCO LEGAL DE LA ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA?............................................................4 1.2. ¿QUÉ HACEMOS LOS PROFESIONALES DE LA ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA?...................................6 1.3. CONTEXTO SOCIO CULTURAL DE LA ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA........................................................7 1.4. TIPOLOGÍA DEL PACIENTE-CLIENTE.................................................................................................................................7 2. EVOLUCIÓN CRONOLÓGICA.................................................................................................................9 2.1. LA PREHISTORIA............................................................................................................................................................................9 2.2. LA BIBLIA.........................................................................................................................................................................................10 2.3. EL ANTIGUO EGIPTO...............................................................................................................................................................10 2.4. GRECIA........................................................................................................................................................................................... 12 2.5. ROMA............................................................................................................................................................................................... 13 2.6. LA EDAD MEDIA: EL DECAIMIENTO DE LA ESTÉTICA............................................................................................14 2.7. EL RENACIMIENTO: NUEVO RESURGIR DE LA ESTÉTICA....................................................................................15 2.8. SIGLO XVIII....................................................................................................................................................................................15 2.9. SIGLO XX: LA ESTÉTICA INTEGRAL..................................................................................................................................16 2.10. SIGLO XXI.....................................................................................................................................................................................16 2.11. CONCEPTO DE BELLEZA....................................................................................................................................................... 17 2.12. CANON DE BELLEZA...............................................................................................................................................................19 2.13. CONCLUSIONES.....................................................................................................................................................................23 3. UN ACERCAMIENTO A LOS MECANISMOS DE REPARACIÓN TISULAR............................... 25 ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I 3.1. RESPUESTA INFLAMATORIA INICIAL..............................................................................................................................25 3.2. FASE TRÓFICA...........................................................................................................................................................................26 3.3. REMODELACIÓN TISULAR Y TEJIDO CICATRICIAL..............................................................................................28 4. VISIÓN GENERAL..................................................................................................................................... 30 4.1. VALORACIÓN GENERAL........................................................................................................................................................30 4.2. RECUERDO ANATOMO-FUNCIONAL DE LA CARA.............................................................................................. 31 4.3. VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE LA CARA................................................................................................34 4.4. RESPECTO A LA VASCULARIZACIÓN Y EL RIESGO DE NECROSIS POR ISQUEMIA..........................35 4.5. LOS RECURSOS........................................................................................................................................................................36 BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................................................... 43 2 MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE  ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Izq: Venus de Willendorf, Austria.......................................................................................................................9 Figura 2. Izq: Nefertiti. Der: Cleopatra.................................................................................................................................11 Figura 3. Afrodita de Cnido...................................................................................................................................................... 13 Figura 4. Terma de Caracalla...............................................................................................................................................14 Figura 5: Proporciones aurea o Eiffel utilizadas por Da Vinci en su obra...........................................20 Figura 6. Ejemplos de proporción aurea o divina................................................................................................20 Figura 7. Proporción aurea en rostro............................................................................................................................... 21 Figura 8. Planos de cánones de belleza horizontal (izq) y vertical (der)............................................ 21 Figura 9. Medidas de plano horizontal..........................................................................................................................22 Figura 10. Medidas del plano vertical.............................................................................................................................23 Figura 11. Capas de la piel......................................................................................................................................................... 31 Figura 12. Musculatura facial.................................................................................................................................................33 Figura 13. Vascularización del rostro...............................................................................................................................34 Figura 14. Inervación del rostro............................................................................................................................................35 Figura 15. Protocolo de tratamiento de choque....................................................................................................39 MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE 3  1. ¿QUÉ ES LA ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA? ANEDE: “Es la especialidad enfermera que busca el mayor grado de bienestar en el individuo a través de técnicas dirigidas a la reparación, restauración y mantenimiento de la salud de la piel y sus anejos, así como los aspectos psicosociales relacionados”. DERMOESTÉTICA Término acuñado en 2014 por primera vez, para referirse a una actividad sanitaria. ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA Es la especialidad enfermera dedicada a los cuidados de la piel y sus anejos, por me- dio de tratamientos específicos enfermeros basados en evidencia científica. 1.1. ¿CUÁL ES EL MARCO LEGAL DE LA ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA? La enfermería dermoestética no se inmiscuye en las competencias exclusivas de la medicina estética, limitándose a los cuidados de la salud, tal y como se nos regula en la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, según la cual “corresponde a los Diplomados universitarios en Enfermería la dirección, evaluación, prestación de los cuidados de Enfermería, orientados a la promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, así como a la prevención de enfermedades y discapacidades”. El Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el texto refun- dido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I establece en el artículo 79: La receta médica, pública o privada, y la orden de dispensación hospitalaria son los documentos que aseguran la instauración de un tratamiento con medicamen- tos por instrucción de un médico, un odontólogo o un podólogo, en el ámbito de sus competencias respectivas, únicos profesionales con facultad para recetar medica- mentos sujetos a prescripción médica. Sin perjuicio de lo anterior, los enfermeros de forma autónoma, podrán indicar, usar y autorizar la dispensación de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica y los productos sanitarios relacionados con su ejercicio profe- sional, mediante la correspondiente orden de dispensación. Por lo tanto, estamos capacitados para poder indicar, usar y autorizar medicamentos no sujetos a prescripción médica y productos sanitarios relacionados con nuestro ejerci- cio profesional, precepto del que se deduce que podemos ejercer nuestra profesión con técnicas de cuidados de la salud, que necesiten productos sanitarios que nosotros mis- mos podremos indicar, usar y autorizar. 4 MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE  ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I Este derecho se nos vulnera en la actualidad por algunas empresas suministradoras de productos sanitarios, por la falta de declaración institucional de nuestras competen- cias, aunque aparezca regulado expresamente en el precepto que acabamos de exponer. Ante la controversia de qué se considera producto sanitario, y que por lo dicho en el apartado anterior, podamos usar de manera autónoma, el REGLAMENTO (UE) 2017/745 DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL CONSEJO de 5 de abril de 2017 sobre los productos sanitarios, por el que se modifican la Directiva 2001/83/CE, el Reglamento (CE) n.o 178/2002 y el Re- glamento (CE) n.o 1223/2009 y por el que se derogan las Directivas 90/385/CEE y 93/42/CEE del Consejo, se define como producto sanitario sin finalidad médica en su Anexo XVI: 1. Lentes de contacto u otros artículos destinados a ser introducidos o colocados en el ojo. 2. Productos destinados a ser total o parcialmente introducidos en el cuerpo hu- mano mediante medios invasivos de tipo quirúrgico a efectos de modificación de la anatomía o fijación de partes del cuerpo, con excepción de los productos para tatuajes y piercings. 3. Sustancias, combinaciones de sustancias o artículos destinados a su uso como relleno facial o en otras zonas dérmicas o de membranas mucosas mediante in- yección subcutánea, submucosa o intradérmica o con otros medios de introduc- ción, excluidos los destinados al tatuaje. 4. Equipos destinados a usarse para reducir, retirar o destruir tejido adiposo, como los equipos para liposucción, lipólisis o lipoplastia. 5. Equipos que emiten radiación electromagnética de alta intensidad (por ejemplo, infrarrojos, luz visible y ultravioleta) destinados a su uso en el cuerpo humano, con inclusión de fuentes coherentes y no coherentes, monocromáticas o de amplio es- pectro, tales como láseres y equipos de luz pulsada intensa para rejuvenecimiento de la piel, eliminación de tatuajes, depilación u otros tratamientos dérmicos. Estamos plenamente capacitados para nuestro ejercicio profesional como enferme- ros dermoestéticos, capacidad adquirida por las titulaciones oficiales de Grado en Enfer- mería y la formación postgrado específica, como es nuestro Máster de Enfermería Der- moestética, los cuales nos habilitan para la dispensación de los cuidados de esta rama de la enfermería, sin inmiscuirnos en las competencias exclusivas de la medicina estéti- ca, pero pudiendo realizar nuestros cuidados de enfermería, a pesar de que estos cuida- dos también entren dentro de las capacidades de los médicos estéticos. MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE 5  1.2. ¿QUÉ HACEMOS LOS PROFESIONALES DE LA ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA? Atendemos las cuatro áreas clásicamente descritas en el marco conceptual de la en- fermería: DOCENCIA GESTIÓN ASISTENCIA INVESTIGACIÓN DOCENCIA Los profesionales ya formados y con experiencia, participan activamente ofreciendo cursos desde los que transmitir su experiencia acumulada a los nuevos compañeros que se acercan con ilusión a esta especialidad. GESTIÓN Acostumbrados tradicionalmente a trabajar en los Servicios Públicos de Salud, el em- prender un negocio privado, como es la consulta de Enfermería privada, tener que cum- plir con los requisitos legales inherentes a un negocio privado: alta de autónomos, seguro de responsabilidad civil, gestión de compras, gastos, etc…; implica un nuevo reto al que deben enfrentarse los profesionales que deciden ir por este camino. ASISTENCIA El momento definitivo de la puesta en escena de los conocimientos adquiridos, cum- ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I pliendo plenamente con la reglamentación correspondiente a la actividad, es la atención de los clientes/pacientes, que acuden a nuestra consulta solicitando los cuidados espe- cializados del profesional, para mejorar y mantener su imagen corporal, incrementando su autoestima. INVESTIGACIÓN Tradicionalmente los profesionales de enfermería han sido los responsables de tratar los problemas de integridad cutánea, mediante la investigación y estudio de las técni- cas más avanzadas en regeneración tisular. Esta experiencia acumulada durante años, más la competencia en el dominio de las técnicas de aplicación parenteral (inyectables en cualquiera de sus modalidades), hace que sean los profesionales mejor capacitados para abordar los problemas de deterioro de la piel, debidos fundamentalmente a un pro- ceso fisiológico, el proceso de envejecimiento, que no representa en sí mismo una enti- dad nosológica, no representa, por lo tanto, una enfermedad en sí misma que requiera un diagnóstico y tratamiento médico, sino que necesita la aplicación de un buen plan de cuidados de enfermería, basado en el conocimiento y la investigación sobre el proceso de regeneración de los tejidos. 6 MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE  ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I 1.3. CONTEXTO SOCIO CULTURAL DE LA ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA La Enfermería Dermoestética ha eclosionado en la sociedad, siendo magníficamente acogida por ésta y en solo unos pocos años, ha experimentado un extraordinario creci- miento del número de profesionales. A finales de los años 90, finalizando el Siglo XX, diferentes acontecimientos científicos y sociales, determinan que las personas tomen conciencia de que van a vivir más años y que tienen recursos a su alcance para que estos sean además vividos con más calidad y mejor aspecto. A principios del Siglo XX la esperanza de vida de un español era de 35 años, pasando a finales del mismo siglo a ser entre 75-80 años gracias a los avances sanitarios y el de- sarrollo de nuevos y más eficaces recursos diagnósticos. Ya a finales del Siglo XX, la noticia del de los resultados del Proyecto Genoma Huma- no (PGH) publicando el “mapeo” y como resultado el entendimiento completo de todos los genes de los seres humanos abre la puerta a la esperanza de la mejor comprensión y abordaje de muchas enfermedades todavía difíciles de curar. Este conjunto de acontecimientos hace que se disparé la demanda de consultas en- caminadas a mejorar y mantener el aspecto físico, e intentar en la medida de lo posible, retrasar la huella del paso del tiempo. Los cuidados de la imagen personal y de la autoestima, vinculados a los cuidados de la piel, han experimentado un incremento exponencial en lo que llevamos de Siglo XXI y no parecen haber tocado techo. 1.4. TIPOLOGÍA DEL PACIENTE-CLIENTE Mayoritariamente las personas que se acercan a nuestra consulta solicitando cuida- dos, son mujeres y están alrededor de los 50 años. Las mujeres más jóvenes, en la década de los 20 a los 30 años, se caracterizan por te- ner poca huella de paso del tiempo y, generalmente, menor poder adquisitivo, por lo que su petición suele ser muy concreta y la mayoría de las veces centrada en mejorar sus labios. Entre los 30 y 40 años, seguramente ya han terminado sus estudios, han accedido al mundo laboral y con algo más de poder adquisitivo, piden relleno de labios, y empiezan a querer mejorar sus arrugas de expresión. A partir de los 40 años, hay un salto importante, nos encontramos con una mujer ma- dura, que sabe bien lo que quiere y lo que puede gastar. Nos siguen pidiendo mejorar sus labios, quizá su nariz, la mejora de sus arrugas de expresión y aparece un nuevo aspecto a mejorar: la huella gravitacional. MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE 7  Eso hace que adquiera gran importancia el conocimiento del manejo de los bioesti- muladores. Más o menos esta situación sigue siendo así, hasta la década de los 50 años. A partir de los 45 años más o menos y en adelante, aparece otro aspecto importante a valorar y tener en cuenta: el daño actínico acumulado como consecuencia de la exposición a la radiación ultravioleta sin la adecuada protección. Independientemente del nivel sociocultural de nuestras pacientes a partir, aproxima- damente, de los 45 años, por la falta de costumbre de aplicar filtros y cremas de protec- ción solar, cuando estas mujeres eran más jóvenes e iban con sus familias o amigas a la playa a tomar el sol, lo que se ponían eran cremas y aceites para “quemarse” al sol. Esto hace que el daño acumulado en su piel sea importante, manifestándose en for- ma de arrugas profundas, elastosis solar, manchas, etc. Por lo tanto, a la oferta de cuidados ya comentados: labios, rinomodelación, arrugas dinámicas, bioestimulación, etc.; deberemos añadir los cuidados cosméticos encamina- dos a mejorar su cutis. Es aquí donde nuestro conocimiento sobre el proceso de regeneración del tejido adquiere una gran importancia. Comprender el comportamiento físico-químico de las diferentes moléculas que utilizaremos, la forma de estimular la mitosis en los fibroblastos y la secuencia de aplicación de los procedimientos es fundamental para obtener buenos resultados. Hoy en día con frecuencia recibimos pacientes de 60 años y más. Según avanza la ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I edad de nuestros clientes, los daños acumulados por el paso del tiempo y como se ha- yan cuidado ellas, se ven incrementados. Por otro lado, es importante considerar, que la expectativa de resultados se adapta de forma realista en la mayoría de los casos, por lo que pequeños logros de mejora son muy bien acogidos por nuestras pacientes de mayor edad. 8 MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE 2. EVOLUCIÓN CRONOLÓGICA ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I 2.1. LA PREHISTORIA Los orígenes de la estética y la belleza se remontan a la prehistoria. A través del arte y de los instrumentos de uso cotidiano que han llegado a nuestros días, podemos ver como ya entonces existía una preocupación por la belleza. La cualidad que se aprecia más en la mujer y que se toma como símbolo de ésta es la fertilidad. Las esculturas y grabados nos muestran figuras femeninas voluminosas, incluso de- formes, que reflejan el interés de los prehistóricos por la fertilidad, tan necesaria para la continuidad del grupo. Entre los hallazgos más antiguos que hacen alusión al incipiente interés femenino por la belleza, encontramos un grabado en las cercanías de Oslo, Noruega. Este grabado re- produce la figura de una mujer embadurnándose con grasa de reno, animal que está al lado de la figura femenina. También en Austria, la conocida Venus de Willendorf, y en la Costa Azul francesa, La Venus de Grimaldi; se han hallado representaciones de mujeres simbolizando la preocupación de éstas por el cuidado de su belleza. Figura 1. Venus de Willendorf, Austria. Los productos de que disponía la mujer prehistórica se limitaban, prácticamente, a la arcilla, tierras de pigmentos colorantes o toscos productos elaborados a partir de grasas animales. El afeite más antiguo que se conoce estaba compuesto de sulfuro de antimonio. MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE 9  2.2. LA BIBLIA Es en la Biblia donde encontramos las primeras referencias escritas de la belleza en la antigüedad. El texto recoge acontecimientos en los que el papel de la estética es significativo, por ejemplo, el caso de la reina de Israel, Jezabel, quien “adornó” su cutis con afeites para se- ducir a Jehu y para hablarle con mayores “poderes de seducción”; o cómo esa misma rei- na adornaba su rostro con “schrouda” como aún hoy en día hacen las mujeres tunecinas. Otro ejemplo narrado en la Biblia es el de Esther. En el libro bíblico conocido con el mismo nombre, hallamos el siguiente relato: “Era el tercer año del reinado del rey Asuero, emperador del extenso imperio me- do-persa… Este era el año de la gran celebración en el palacio de Susa, capital del reino, a la que el emperador invitó a todos los gobernadores, cortesanos, y jefes del ejército de todas partes de Media y Persia. La fiesta duró seis meses, con un despliegue enorme de las riquezas y las glorias del imperio. Cuando todo terminó, el rey dio una fiesta especial para los funcionarios y sirvientes del palacio; fiesta que duró siete días y que se celebró en los jardines del palacio… El último día de la fiesta, el rey, medio embriagado con el vino, se sentía alegre y ordenó a siete chambelanes que estaban a su servicio, que trajesen a la reina Vasti con la corona real sobre su cabeza, a fin de que todos los hombres pudie- ran admirar su belleza, pues era una mujer muy hermosa. Pero la reina Vasti se negó a acudir…”. Esto hizo que el rey Asuero tomara la decisión de destituirla como reina, y convo- cara el primer concurso de belleza conocido en la historia. “Sus consejeros le sugirieron: traigámosle al rey las mujeres más hermosas del imperio. Nombró el rey a representantes en todas las provincias del imperio, que seleccionaran a las jóvenes más hermosas a fin ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I de traerlas al harén real. Hegai, el eunuco jefe, hará que reciban un tratamiento de belle- za, y después de ello, la mujer que más le agrade reemplazará a Vasti como reina… Esta idea agradó mucho al rey, y puso el plan en inmediata ejecución... Antes de ser llevadas a la presencia del rey, cada muchacha debía recibir seis meses de tratamiento de be- lleza con aceite de mirra, seguido por otros seis meses de tratamiento con perfumes y cosméticos femeninos” … Los historiadores ubican este relato en el año 479 a.C.; dejando así constancia de la importancia que se le ha dado, desde siglos atrás, a la estética y a la belleza. 2.3. EL ANTIGUO EGIPTO De todos es conocida la mítica belleza de las reinas del antiguo Egipto y cómo los egipcios embalsamaban a sus faraones. Estos dos factores impulsaron un gran culto a la belleza y a la cosmética, principal- mente en las cortes faraónicas. 10 MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE  ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I Los ritos funerarios se caracterizaban no sólo por embalsamar los cuerpos de los di- funtos, sino también por depositar junto a ellos toda clase de objetos, alimentos y mate- riales preciosos para que en la vida futura disfrutasen de los bienes terrenales. Entre los objetos se encontraban peines de marfil, cremas, negro para los ojos, polvo, etc. Dentro de pequeños recipientes en los que estaban grabadas las instrucciones para su uso. El refinamiento de los cuidados estéticos era enorme. Fórmulas secretas embellecían a las reinas de Egipto que, con mucha rapidez, eran imitadas por sus cortesanas. Los peinados, las pelucas, los baños de leche, las estilizadas siluetas, todo formaba parte de una cultura en la que lo espiritual, el arte, la religión y la ciencia tenían una im- portancia fundamental. Especial atención merecían el cabello, la piel y los ojos. El cabello era teñido con henna, consiguiendo mil matices encarnados o bien se rasuraba comple- tamente para facilitar los continuos cambios de pelucas, sumamente sofisticadas. Con ungüentos, aceites y baños perfumados o de leche cuidaban de mantener una piel tersa y extremadamente suave. Los ojos se remarcaban en negro, engrandeciendo y suavizando su forma natural. El carmín de los labios, el blanco para restar vivez a la cara, el rojo-naranja para las meji- llas, eran productos extraídos de plantas y arbustos. Usaban antimonio para cambiar el color de los párpados en azul y verde, realzando así más las pestañas. Las dos reinas que más se significaron por su belleza y sus secretos de estética fueron Nefertiti y Cleopatra. De Nefertiti se recuerda aún su estilizada silueta, a pesar de haber tenido seis hijos, siendo ella quien extendió la moda del color verde para los párpados. El hermoso busto de esta reina, esposa de Amenhotep IV, se conserva en magnífico estado en un museo de Berlín. De Cleopatra se cuenta que fue la mujer que reunió más secretos sobre el cuidado de su belleza: sus mascarillas, su maquillaje y sus baños de leche pasaron a la historia. Figura 2. Izq: Nefertiti. Der: Cleopatra. MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE 11  2.4. GRECIA Grecia fue la civilización de la belleza. Ha sido tal su influencia en las culturas occi- dentales posteriores que su cultura y su arte han configurado el llamado ideal clásico de belleza. Eran, en contraste con los egipcios, todos los estamentos sociales los que com- partían su inquietud por la estética. Hasta tal extremo llevaron este gusto por la belleza que, en uno de sus libros, Apolonio de Herofila explica que “en Atenas no había mujeres viejas ni feas”. De hecho, fueron los griegos quienes difundieron por Europa gran cantidad de productos de belleza, de fór- mulas de cosmética, así como el culto al cuerpo y los baños; en resumen, el concepto de la estética. La mayor atención la prestaban al cuidado del cuerpo. Los cánones de belleza grie- gos no toleraban ni la grasa ni los senos voluminosos. Era necesario cultivar el cuerpo para conseguir la perfección estética que consistía en, además de tener senos pequeños y fuertes, poseer un cuello fino y esbelto y los hombros proporcionados. En los baños era donde este amor por el cuidado del cuerpo tenía lugar. Precedían al baño diversos ejercicios físicos que preparaban al cuerpo para recibir el baño, habitual- mente realizado con agua fría. También los masajes tenían un papel importante ya que, junto con el baño y los ejercicios gimnásticos, lograban que en el cuerpo no hubiese ras- tro alguno de grasa y que se mantuvieran la figura grácil y la piel tersa. La cosmética, en Grecia, vivió un momento esplendoroso, sobre todo en la utilización de los aceites. Estos se extraían de flores y se empleaban además de en estética, en los actos religiosos, deportivos y en la vida diaria. ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I Los aceites perfumados se aplicaban después de los baños o de los masajes y se elaboraban de muchas flores distintas: de rosas, de jazmines, tomillo, etc., y su fabrica- ción se concentraba en Chipre, Corinto y Rodas. El cabello se cuidaba con esmero y se elaboraban tintes también con extractos naturales. El maquillaje de las mujeres en Atenas se basaba en el color negro y azul para los ojos; coloreaban sus mejillas con carmín y los labios y las uñas se pintaban de un único tono. Se consideraba que el color de la piel de la cara debía ser pálido, ya que era reflejo inequívoco de pasión. Pero no únicamente las mujeres y los hombres griegos tenían esta inquietud por la estética. Sus dioses buscaban también el ideal de la belleza. La figura de la diosa Afrodi- ta de Cridona nos ha llegado reproducida en el momento en el que está desnudándose para entrar al baño. 12 MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE  ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I Figura 3. Afrodita de Cnido. 2.5. ROMA En el Imperio romano la estética constituyó una auténtica obsesión. Hombres y muje- res atesoraban fórmulas de cosméticos, se maquillaban, peinaban y depilaban por igual. Baños y masajes, vestidos y peinados o el cuidado del cuerpo no eran exclusivos del sexo femenino, sino que todos los romanos querían embellecerse y cuidarse. Pero, contrariamente a Grecia, no existía un único ideal de belleza, ya que las sucesi- vas conquistas del Imperio romano recogieron influencias dispares de los pueblos domi- nados. Un ejemplo de ello lo constituye la “locura” de las romanas por ser rubias. Sucedió a la vuelta de la conquista por Julio César de los territorios germánicos. Los esclavos que con él trajo, sorprendieron por el color de su cabello y de su cutis. Con gran velocidad cir- cularon por Roma fórmulas y ungüentos para cambiar el color, generalmente moreno, de la piel y el cabello de las romanas. En Egipto y en Grecia se inició la costumbre de tener esclavas dedicadas exclusiva- mente al cultivo de la belleza de sus amos. Esta costumbre se acentuó en la época roma- na y las esclavas se especializaron en temas concretos: baños, maquillaje, tocados, etc. Sobresalen las romanas por el especial cuidado que dedicaban a los tocados. Sofis- ticados y barrocos hasta lo increíble, se hacían con materiales considerados preciosos. Perlas, telas, flores, mallas bordadas, eran manipuladas hasta conseguir el tocado más refinado. MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE 13  La popularización del baño llegó al extremo de edificar, en Roma, los conocidos ba- ños de Caracalla, con capacidad para 1.600 bañistas o los aún mayores baños termales de Diocleciano que podían acoger simultáneamente a 3.000 bañistas. Solo en el siglo IV había en Roma 900 establecimientos de baños termales. Figura 4. Terma de Caracalla. 2.6. LA EDAD MEDIA: EL DECAIMIENTO DE LA ESTÉTICA La mujer de la Edad Media soportó las consecuencias de una época caracterizada por la austeridad, las frecuentes guerras y las grandes epidemias. El cuidado de la belleza resurge, sin embargo, en los siglos XI al XIII al organizarse en Occidente las Cruzadas para recuperar los llamados “Santos Lugares”, entonces en ma- nos de los musulmanes. Estas guerras originaron contactos e intercambios con otras cul- ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I turas y consecuentemente se introdujeron nuevas técnicas sobre afeites y cosmética que suplieron las ya existentes en Europa. La nobleza, en este período, se recluye en sus cas- tillos. Son los vendedores ambulantes de bálsamos, artículos de tocador y hierbas me- dicinales, que van de castillo en castillo vendiendo sus productos, quienes conservarán y renovarán los secretos de la cosmética. Estos se guardan en la “muñeca para adornarse”, nombre que se le daba al tocador. El tocador medieval era un hermoso y complicado mueble, lleno de cajones y espejos que, al estar cerrados, daban al tocador la apariencia de un escritorio. Durante los primeros siglos de la Edad Media los nobles no descuidaban la higiene personal. En las ciudades, los baños públicos eran visitados con frecuencia por éstos, mientras que en los castillos las damas se bañaban con agua fría perfumada con hier- bas aromáticas. Pero en la medida que la Edad Media avanza, estas costumbres se van olvidando. Los perfumes de fuerte olor sustituirán poco a poco a la más mínima higiene corporal. 14 MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE  ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I 2.7. EL RENACIMIENTO: NUEVO RESURGIR DE LA ESTÉTICA En esta etapa de la Edad Media, la sensibilidad por el arte, la filosofía y la cultura en general, adquieren en el Renacimiento una importancia clave. Es el momento de flore- cimiento del arte italiano, de los mecenas, de la concepción filosófica del hombre como “hombre-total”, sin especializaciones. La estética llega a cotas refinadísimas con lo que formara parte de la armonía que envuelve la Italia renacentista. Se considera que Italia fue la cuna de la moda y la belleza que la importaba al resto de Europa. En el siglo XVI los monjes de Santa María Novella, en Florencia son el primer gran laboratorio de productos cosméticos y medicinales. El ideal de mujer renacentista consistía en tener el cuerpo de formas curvadas, la frente alta y despejada sin apenas cejas y la piel blanquecina. En el siglo XVI Catalina de Médicis, que dedicó gran parte de su tiempo al estudio de ungüentos y mezcla de cremas, al convertirse en reina, propulsó el arte de la perfumería en Florencia. Y una de sus mejores amigas fue quien instaló en Paris el primer Instituto de Belleza. Aun así, todavía, a pesar de los cambios, la higiene y aseo personal dejaba mucho que desear. 2.8. SIGLO XVIII Desde finales del siglo XVII y durante todo el siglo XVIII las mujeres parisinas sufrieron “la fiebre del colorete”, las cuales eran replicas unas de otras: los labios pintados con un minúsculo corazón extravagantes y empolvadas pelucas, mejillas enrojecidas con con- centración de colorete, y lunares coquetamente esparcidos por cara y espalda. Los productos se compraban en lujosos establecimientos y los peluqueros sustituirían a las sirvientas de la corte. Considerando que esta es la época dorada de la cosmética se utilizaban los polvos con mucha generosidad, para las pelucas la harina de trigo y para la cara con harina de arroz. Lo que sigue siendo muy importante son los perfumes porque, aunque la higiene personal va avanzando, aún tienen que disimular los malos olores. Con la Revolución Francesa el apogeo de la belleza decae. Y no es hasta el tiempo de Napoleón cuando se vuelve a retomar con su esposa Josefina. Ya en esta nueva fase cambian las tendencias se pasa a un aspecto lánguido y con cinturas muy estrechas, y las pelucas desaparecen por bucles en las peluquerías parisinas. La belleza pasa por un pequeño trance en el que la mujer imita la masculinidad tanto en vestuario como en costumbres, pero que serviría de realce de la belleza para el co- mienzo del nuevo siglo, donde se retoma el culto a los balnearios y al mar como remedio curativo. MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE 15  2.9. SIGLO XX: LA ESTÉTICA INTEGRAL En el siglo XX, los acontecimientos históricos, de una parte, y la evolución científica, de la otra, han marcado los sucesivos cambios estéticos de la mujer. Fue tan solo a principios del siglo XX cuando las mujeres llevaban anchos y largos vestidos y, sin embargo, esa moda nos parece muy lejana. De la palidez que las damas querían conseguir a toda costa al bronceado permanen- te, que con igual obsesión se desea hoy en día, han pasado poco más de ochenta años. Décadas de esplendor se han sucedido rápidamente por épocas de crisis, de gran- des guerras. Los cambios sociales han sido apresurados y con ellos la moda y la estética, que se han amoldado a cada nuevo período. A comienzos del siglo XX la revolución económica, industrial y artística procedente de Inglaterra modifica las condiciones de vida a una velocidad sin precedentes. La belle- za de la mujer, su manera de seducir y el arte de realzarse evolucionará al mismo ritmo. Gracias a la búsqueda de la belleza, con mujeres como Elizabeth Arden y Helena Rubins- tein, que utilizan los progresos de la química para adaptarlos a la cosmética, los cuida- dos del cuerpo, de la cara y del cabello, se inicia una revolución imparable, que llegará hasta nuestros días. 2.10. SIGLO XXI Lo que antes se mantenía durante décadas, dura actualmente unos pocos años. A la eterna necesidad de belleza en el mundo femenino se han unido la ciencia y un ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I nuevo sistema de vida en el que es imposible separar la actividad diaria del aspecto per- sonal. Las mujeres de hoy en día tienen ante ellas un mundo que nunca antes se hubiera podido sospechar por el alto grado de tratamientos y conocimientos que posee la estéti- ca actual. Los conocimientos científicos han ayudado y ayudarán enormemente a mejo- rar el trabajo de los profesionales dedicados a los cuidados dermoestéticos. De una parte, al conocer más profundamente los orígenes y las causas de muchos problemas del organismo, es más fácil aplicar tratamientos que los solucionen. Además, los conocimientos técnicos son, hoy por hoy, imprescindibles en los institutos de belleza, puesto que resultan fundamentales para la aplicación de todo tipo de trata- mientos. La inmensa mayoría de los tratamientos efectuados en un instituto de belleza requie- re la estrecha colaboración de la cosmetóloga con procedimientos dermoestéticos y/o médicos. Desde la limpieza de cutis con aplicaciones de rayos ultravioletas o vapores de ozono, la incorporación del rayo láser para muchos tratamientos, los tratamientos antice- 16 MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE  ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I lulíticos con alta tecnología o la cirugía plástica queda justificado porqué en la estética actual, y prácticamente en todos los terrenos dedicados a la belleza, se hace imprescin- dible la aplicación de técnicas científicas de primer orden. La belleza y la estética son una necesidad de primer orden en el mundo actual tan competitivo, que exige permanentemente, una presencia agradable, en una sociedad donde las mayores expectativas de vida proporcionan una gran masa de población, susceptible a los cuidados de belleza (tratamiento de la flacidez, eliminación de las arru- gas, prevención del envejecimiento…). Se conoce también de modo real, la relación entre estética y salud, que ha desarrollado el concepto de “vida sana”. La belleza así entendida, llega a todos los individuos sanos y con patologías. Hoy na- die duda de la importancia de los cuidados estéticos del paciente oncológico. La tendencia de los cuidados estéticos progresa de la mano de los tratamientos an- tienvejecimiento y de los tratamientos regenerativos, constituyéndose como un pilar bá- sico en el bienestar de nuestra sociedad. 2.11. CONCEPTO DE BELLEZA Queda plasmado que la idea de belleza es un concepto muy abstracto y muy com- plejo que innumerables filósofos, intelectuales y científicos de todas las épocas han tra- tado de definir. Según la RAE la belleza es “la propiedad de las cosas que hace amarlas, infundiendo en nosotros deleite espiritual”. Parece una definición muy escueta teniendo en cuenta el concepto tan amplio. En los apartados anteriores hemos visto cómo desde la prehistoria hasta nuestros días, todas las culturas han mostrado su interés por definir la belleza. Las teorías más antiguas sobre el concepto de belleza están recogidas en los trabajos de los primeros griegos del periodo presocrático. Jenofonte fue un historiador, militar y filósofo de la Antigua Grecia del siglo V a.C. quien ya clasificó la belleza en tres categorías: La belleza ideal: que está basada en la composición de las partes. La belleza espiritual: es la del alma y según él, se expresa por la mirada. La belleza funcional: que se encuentra en las cosas que tienen utilidad, es decir, son bellas porque sirven para algo. Pitágoras sostiene que existe una relación muy importante entre las matemáticas y la belleza, por lo que llega a la conclusión de que los objetos son más atractivos si tienen MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE 17  una proporción perfecta. De hecho, la antigua arquitectura griega está basada en los conceptos de simetría y proporción. No fueron sólo los matemáticos, científicos y filósofos los que se han preocupado de hablar de la belleza, sino también juristas eclesiásticos como Santo Tomás de Aquino, han definido este concepto desde un punto de vista más abstracto y subjetivo, en sinto- nía con nuestro ámbito de interés. Según Santo Tomás, la belleza es «quae visa placet», es decir, lo que agrada a la vista. La belleza es la característica de una entidad que, por medio de la percepción, genera un sentimiento de bienestar o placer. Esto nos hace llegar a la conclusión que la belleza nos llega por estímulos físicos per- cibidos a través de los sentidos, el oído, el tacto, la vista y en menor proporción también por estímulos químicos mediante el gusto y el olfato. Así pues, podemos pensar que si la belleza está en el ojo de quien mira, los códigos de belleza son subjetivos. Por tanto, podemos decir que la belleza, como experiencia sub- jetiva, depende del entorno y la cultura propia de cada individuo. Diversos autores afirman que la belleza se divide en: Belleza natural: es la que tiene la naturaleza sin intervención del ser humano. Belleza artificial o artística: la desarrolla el ingenio del hombre y engloba las pro- pias creaciones que proviene del arte y las ciencias de la estética. Es dentro de esta subdivisión donde encaja el trabajo de los profesionales de belleza como son los asesores de imagen personal, esteticistas, peluqueros, micropigmentadores, enfer- ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I meros de cuidados dermoestéticos, médicos estéticos y cirujanos plásticos. Todos estos profesionales se sirven de diferentes técnicas para potenciar al cuerpo y rostro la belleza y el atractivo que poseen de manera natural. El concepto de “belleza” tiene actualmente tanta relevancia en nuestra cultura que es considerada por muchos de nosotros como un factor capital de nuestras vidas. “Sentirte bello” cada vez influye más en la aceptación personal, la autoestima y la in- tegración en círculos sociales. Es tal la magnitud de este concepto que incluso una percepción negativa de tu ima- gen corporal puede derivar en patologías denominadas “dismórficas” y/o “dismorfias”, cuyo diagnóstico cada vez es más evidente en las clínicas y consultas que se dedican a la belleza. Muchos autores reconocen que la estética facial es difícil de definir. Actualmente, parece existir cierta tendencia en seguir cánones de belleza que provienen de los países occidentales más desarrollados. 18 MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE  ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I Paralelamente, otra tendencia actual en la belleza de este siglo es lo que muchos llaman “la belleza étnica”, lo que supone un nuevo reto para todo aquel que se dedica a este campo. Conocer los diferentes tipos de piel, rasgos culturales e incluso hábitos so- ciales de una etnia se hacen imprescindible para adaptarse a nuevas tendencias en be- lleza. El hecho que las sociedades actuales sean multirraciales, explica que se impongan nuevos modelos faciales y diferentes criterios de belleza. Es evidente que la gente prefiere las caras balanceadas y simétricas a las asimétricas. La armonía y la proporcionalidad facial son claves para aceptar una estética facial bella. Hoy en día un rostro atractivo y bonito es aquel que presenta una cara ovalada, labios prominentes, pómulos elevados y barbilla marcada. Los hombres destacan por sus perfi- les rectos y las mujeres por el contrario con perfiles ligeramente convexos. La belleza implica salud, cuidados, un bien social, es por ellos que beneficia no sólo a aquel que la busca sino a las personas que le rodean. 2.12. CANON DE BELLEZA Las técnicas dermoestéticas, cosméticas y quirúrgicas, se perfeccionan buscando lograr una belleza que se base en conceptos de “atractivo”, “antropometría facial” y en el análisis de las diferentes estructuras que componen el cuerpo humano; aunando arte, ciencia y belleza. La definición de canon según la RAE es “la regla de las proporciones de la figura hu- mana conforme al tipo ideal aceptado por los escultores egipcios y griegos. El modelo de características perfectas”. Como ya se ha hablado anteriormente cuando valoramos lo bello o definimos belleza la consideramos como algo subjetivo, que depende del entorno y de la cultura propia de cada individuo, pero también podemos obviar que desde la época de los griegos existen cánones o medidas corporales y faciales que definen un rostro o cuerpo perfecto. En el siglo que no acontece, siglo XXI, las tendencias estéticas vuelven su mirada ha- cia la época griega y recupera un viejo canon de belleza conocido bajo diversas deno- minaciones: proporción áurea, divina proporción, número de oro, número phi (en honor a Phidias, el arquitecto que diseñó el Partenón). El número Phi (1,618) se considera una proporción matemática que conlleva a la pro- porciones ideales y armónicas, es decir, una proporción ideal. Asirios y babilónicos conocían ya este número dos mil años antes de Cristo. Sin em- bargo, el primero en estudiar en profundidad la proporción áurea fue el matemático griego Euclides (300-265 a. C). Los griegos, de hecho, aplicaron este conocimiento para embellecer su arquitectura y sus creaciones artísticas. MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE 19  Inspirándose en los griegos, numerosos arquitectos, artistas, pintores de distintas épocas han utilizado la proporción áurea o número de oro en sus obras. Quizá el más conocido es Leonardo da Vinci quien para pintar la Mona Lisa respetó la proporción áurea o Eiffel que tras crear una de las torres más famosas del mundo se puede observar como la diseño teniendo en cuenta esta proporción. Figura 5: Proporciones aurea o Eiffel utilizadas por Da Vinci en su obra. Son muchas las teorías que demuestran que, la proporción aurea o divina se encuen- tra se encuentra de forma natural en el mundo que nos rodea, así como en las matemá- ticas, la arquitectura, la pintura, la música, etc. Representaría pues la armonía natural y está considerada como la proporción más equilibrada para los ojos del ser humano. Es un enigma encontrarla en la naturaleza, donde está presente en la disposición de los pé- ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I talos de las flores, las ramas de los árboles, las caracolas y conchas marinas, los copos de nieve y en un largo etcétera de elementos, e incluso en la anatomía humana, donde se la puede encontrar en el cuerpo, en el rostro y sus rasgos. Figura 6. Ejemplos de la proporción aurea o divina. Si queremos demostrar cómo aparece esta proporción en el rostro humano medire- mos las distancias que existen desde la línea de nacimiento del cabello en la frente hasta la base de la nariz, y entre ésta y la barbilla. 20 MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE  ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I Figura 7. Proporción aurea en rostro. Aunque a lo largo de la historia, el concepto de belleza ha cambiado considera- blemente, tenemos la misma apariencia física desde hace cuatro mil años. Esta incon- gruencia nos puede llegar a preguntarnos cuál es la razón de estos cambios en el con- cepto de belleza. Desde un punto de vista global responderíamos atribuyendo que son varios los factores tanto subjetivos como objetivos que han influido en ello. Lo que queda claro es que, desde sus orígenes, el hombre ha vivido pendiente de su apariencia física y ha manifestado una inquietud por cambiar su imagen. Esto nos lleva a pensar que se trata de un rasgo innato en el ser humano, quien es capaz de variar por completo la imagen que le ha dado la naturaleza para seguir los paradigmas de belleza impuestos en cada momento. Cuando valoramos un rostro nos basamos en los cánones que ya lo griegos utilizaban para modelar sus esculturas. Estos cánones incluyen las siguientes figuras y se basan en dos planos o vertientes faciales. El plano horizontal y el plano vertical. Figura 8. Planos de cánones de belleza horizontal (izq) y vertical (der). MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE 21  EN EL PLANO HORIZONTAL Cuando hablamos del plano horizontal tomamos la frente como patrón inicial, donde mediremos las zonas comprendidas entre la raíz, la zona glabelar, la base de la nariz y el mentón. Dibujaremos así tres líneas que comprenderán: La raíz del cabello y la glabela. La glabela y la base de la nariz. La base de la nariz y el mentón. Si seguimos marcando los cánones faciales considerados bellos tendremos en cuen- ta que: La anchura de la base de la nariz debería medir igual que la anchura del ojo. La distancia que separa ambos ojos debe medir la longitud de uno de ellos. La distancia de la base inferior del ojo a la base de la nariz deberá ser parecida a la distancia entre el labio superior y el extremo del mentón. Desde el extremo externo del ojo a la línea exterior del óvalo debería haber la dis- tancia de un ojo. El diámetro total del ojo debería de ser dos veces la medida del iris. El punto medio del iris debería coincidir con las comisuras de los labios. La longitud correcta de la ceja debería estar entre dos líneas: La trazada desde la aleta de la nariz, hasta el extremo interno del ojo. ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I La que va de la aleta de la nariz, al extremo externo (diagonal). El punto de altura o parte más elevada de la ceja se calcula trazando una línea desde la aleta de la nariz que pase por la parte externa del iris cuando este mira al frente. Los orificios nasales deben coincidir con los picos del arco de Cupido de los labios. Figura 9. Medidas de plano horizontal. 22 MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE  ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I EN EL PLANO VERTICAL Para trazar este plano seguiremos tomando la frente como patrón y según el canon facial ideal medirá dos veces y media su anchura. Así que un rostro matemáticamente perfecto será aquel que presenta las proporcio- nes áureas en todas sus dimensiones y cumplirá las siguientes condiciones: La distancia entre las orejas (b) será justo el doble de la distancia existente entre las pupilas (a). La distancia entre los ojos y la boca (c) equivaldrá a la tercera parte de la distan- cia que separa la barbilla de la línea del cabello, sobre la frente (d). Figura 10. Medidas del plano vertical. 2.13. CONCLUSIONES Muchos investigadores afirman que nuestra sensibilidad perceptiva está condicio- nada por las proporciones basadas en el número phi presentes en la naturaleza. Si ha- cemos caso a estas teorías, podríamos afirmar que la percepción de la belleza humana está interiorizada y condicionada genéticamente. En el caso del rostro, se percibe mayor belleza si existe una armonía de medidas y una proporción entre sus partes basada en el número phi. Esto nos ayuda a entender que, a pesar de que el concepto de belleza es relativo, también existe una belleza que se puede medir. En todas las épocas históricas el estudio de la belleza ha estado presente, pero nunca se ha llegado a conclusiones taxativas que sentaran cátedra, sino todo lo contrario. MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE 23  El conocimiento de la belleza es tan subjetivo que las conclusiones obtenidas prevale- cían solamente durante un tiempo hasta que otros intelectuales y artistas retomaban su estudio bajo nuevas perspectivas. Sabemos que arquitectos, pintores, escultores y músicos de diferentes épocas han estudiado la divina proporción y se han basado en ella para realizar muchas de sus obras. ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I 24 MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE 3. UN ACERCAMIENTO A LOS ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I MECANISMOS DE REPARACIÓN TISULAR La forma más eficaz de mejorar la reparación tisular es entender los mecanismos normales de reparación y como están alterados en las condiciones patológicas, lo que se convierte en la base de la intervención terapéutica. Los mecanismos de reparación son comunes en gran parte a los distintos tejidos del organismo, y se pueden describir mediante fases temporales sucesivas, pero que se superponen. Estas fases se caracteri- zan en gran parte por la señalización celular de los distintos sistemas involucrados. La naturaleza dinámica, espacial y temporal de los mecanismos de reparación repre- senta un reto a la hora de identificar cuáles son los mecanismos críticos en cada pato- logía. Primero, la hemostasia se consigue a través de un entramado de reacciones que constituyen la cascada de la coagulación e incluyen a las plaquetas; dichos procesos impiden el sangrado y ponen en marcha una respuesta inflamatoria temprana. 3.1. RESPUESTA INFLAMATORIA INICIAL La inflamación y los mecanismos de coagulación están íntimamente relacionados. La inflamación aguda, es un sistema complejo de defensa del organismo ante la agre- sión, es la primera reacción del sistema inmune innato (plaquetas, leucocitos y macrófa- gos) a la agresión/lesión. La exposición directa de las células al trauma físico, mecánico o químico tiene consecuencias inmunológicas proporcionales al grado de la lesión, es decir, situación apoptótica o necrótica de los fibroblastos locales. Consecuentemente, los mecanismos de regulación locales ajustan la magnitud de la respuesta de forma que las reacciones inflamatorias se localizan en el área de la lesión, y la cantidad, y duración de la respuesta inmune, así como la infiltración de células inmunes son proporcionales al número de células apoptóticas/necróticas. Asimismo, las células endoteliales que están implicadas activamente en los mecanis- mos de reparación, limitan la formación del coágulo a las áreas dañadas, y la extravasa- ción de proteínas del torrente circulatorio. Las plaquetas y los leucocitos que se encuen- tran activados en el interior de este coágulo de sangre liberan citoquinas y factores de crecimiento, y establecen la respuesta inflamatoria inicial. Eventualmente, hay cambios temporales y espaciales en cuanto a la migración de los distintos tipos de leucocitos que atraviesan el endotelio. Los neutrófilos circulantes son capturados por selectinas que se presentan en la membrana de las células endotelia- les; se produce un aumento en la permeabilidad vascular, y una extravasación de células inflamatorias que invaden la zona lesionada en respuesta a ciertas señales químicas. La vida media de los neutrófilos en la zona lesionada es de unas 48h durante las cuales de- tectan señales del entorno, y responden fabricando y secretando citoquinas. Además, los neutrófilos liberan enzimas y sustancias almacenadas en sus gránulos que incluyen ra- dicales libres, péptidos catiónicos o proteasas. El papel clave de los neutrófilos es limpiar MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE 25  de bacterias contaminantes el área; se cree que en una lesión estéril como una incisión quirúrgica la ausencia de neutrófilos no perturbaría los mecanismos de reparación. El reclutamiento de monocitos y la infiltración en el área de la lesión ocurre días más tarde, y está regulada por moléculas de adhesión que se presentan en la superficie de las células endoteliales, y por quimioquinas y otras sustancias liberadas por las plaque- tas, neutrófilos y células apoptóticas/necróticas. Dirigidos por señales moleculares presentes en el microentorno, los monocitos se transforman en macrófagos; se producen cambios en expresión génica y función celu- lar en respuesta el entorno molecular. Dicho entorno varía dependiendo de la gravedad. De esta forma la severidad de la lesión determina los distintos estadillos de la activación macrofágica. La llamada “activación clásica” tiene lugar cuando hay polisacáridos ó in- terferon gamma en el microentorno, y está asociada con un estado pro-inflamatorio que se manifiesta en la síntesis del IL-6, IL1beta y TNF-alfa. La llamada “activación alternativa” se produce en presencia de IL-4 e IL-23, y está asociada con la síntesis factores de repa- ración tisular que incluyen TGF-beta, bFGF, PDGF y VEGF. Investigaciones recientes sugieren que estas diferencias en la inflamación van a de- terminar la diferencia entre reparación eficaz y fracaso de la reparación. Por ejemplo, en experimentos animales la neutropenia se asocia con un cierre acelerado de las lesiones. Sin embargo, la depleción de macrófagos aborta la reparación de las heridas, reducien- do la deposición de colágeno y la angiogénesis. Estudios recientes sugieren que las te- rapias dirigidas a manipular la activación de los macrófagos pueden proteger los tejidos de la isquemia y promover la reparación. Sin embargo, todavía existen grandes lagunas en nuestro conocimiento sobre como ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I dirigir la activación de neutrófilos y macrófagos para favorecer la reparación tisular. Las dificultades en entender la respuesta inflamatoria surgen en parte de la redundancia biológica: una misma molécula puede tener varias funciones y al mismo tiempo distintas moléculas pueden tener funciones similares. 3.2. FASE TRÓFICA La formación de tejido nuevo tiene lugar 2-10 días tras la lesión y se caracteriza por proliferación celular, y migración de los distintos tipos celulares. Se forman nuevos vasos por un proceso conocido como angiogénesis, y más tarde brotes de capilares junto con fibroblastos y macrófagos sustituyen la matriz de fibrina con tejido de granulación que constituye el nuevo sustrato para la migración celular. PROLIFERACIÓN CELULAR Y MIGRACIÓN La fase proliferativa comienza con la formación de fibrina, fibronectina y glicosiami- noglucanos, y matriz de ácido hialurónico que inicialmente contiene plaquetas y macró- fagos. Las citoquinas secretadas por estas células estimulan la migración celular al lugar 26 MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE  ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I de la lesión, y la matriz de fibrina actúa como una estructura provisional que soporta la formación de tejido nuevo. Las células precursoras de hueso, cartílago, músculo, y tejidos conectivos forman par- te de las células en fase de proliferación. Alternativamente, células “stem” de los nichos tisulares migran, se dividen y se diferencian en células específicas tisulares. Los fibroblas- tos se desplazan por la matriz extracelular uniéndose a fibronectina, vitronectina y fibrina mediante secuencias específicas (RGD) que son reconocidas por las integrinas de mem- brana. Los fibroblastos proliferan en respuesta a factores de crecimiento y citoquinas, y son la célula predominante el tercero-quinto día tras la lesión. Los fibroblastos también secretan metaloproteinasas que facilitan su movimiento a través de la matriz y ayudan a eliminar elementos dañados de la matriz. Una vez en el lugar de la lesión los fibroblastos producen colágeno, proteoglicanos y otros componentes. Las actividades de los fibro- blastos están reguladas predominantemente por factores de crecimiento como PDGF y TGF. PDGF secretado por plaquetas y macrófagos estimula la proliferación de los fibro- blastos la quimiotaxis y la síntesis de colágeno. TGF-beta tiene funciones pleiotrópicas que dependen del contexto molecular y celular. ANGIOGÉNESIS La angiogénesis tiene lugar con la formación de una red capilar nueva y mediante migración y división de las células endoteliales. Las células endoteliales se activan para iniciar la angiogénesis, nuevos vasos proporcionan el flujo sanguíneo y soporte metabó- lico para la actividad celular y la formación de tejido nuevo. La angiogénesis está regula- da por una combinación de factores estimulantes como VEGF, en equilibrio con factores inhibidores de la angiogénesis como angiostatina, endostatina y trombospondina. Facto- res locales que estimulan la angiogénesis incluyen la baja tensión de oxígeno, bajo pH y niveles altos de lactato. Mediadores solubles como bFGF, HGF, TGF y VEGF también esti- mulan a las células endoteliales a formar vasos sanguíneos. Los niveles de oxígeno regu- lan la angiogénesis a través de factores como HIF (factor inducible de hipoxia) que se une al oxígeno. Cuando hay una disminución de los niveles de oxígeno hay un aumento de HIF, y un estímulo para producir VEGF, e inducir la angiogénesis. Los estudios en animales han proporcionado información acerca de los factores de crecimiento que están presen- tes en cada una de las fases. Por ejemplo, VEGF-A señaliza a través de receptores endo- teliales VEGFR1 y VEGFR2 presentes en el lugar de la reparación justo tras la lesión. Otros factores son importantes, un poco más adelante, cuando tiene lugar la estabilización de estos vasos, incluyen TGF-b, PGF-BB y angiopoyetina 1. La nueva red vascular permite aprovisionamiento de nutrientes y eliminación de pro- ductos de deshecho. El tejido de granulación consiste en una red con alta densidad de vasos, elevada densidad celular -fibroblastos y macrófagos-, y fibras de colágeno desor- ganizadas. El metabolismo de este tejido es muy alto y refleja la actividad necesaria para la migración celular, división y síntesis de proteínas que enfatiza la importancia de una nutrición adecuada y niveles de oxígeno apropiados para reparar. El tejido de granula- ción es especialmente importante en la reparación por segunda intención. MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE 27  SÍNTESIS DE LA MATRIZ EXTRACELULAR La alta concentración de factores de crecimiento y citoquinas inicialmente liberadas por plaquetas y leucocitos, son más tarde amplificadas por los macrófagos que inducen un crecimiento rápido de determinadas poblaciones celulares incluyendo fibroblastos migratorios, y células locales. El número de células estromales aumenta en paralelo con la angiogénesis que es patente en el entorno hipóxico producido por la lesión. De esta forma la producción de matriz extracelular aumenta en proporción al número de células. Factores de crecimiento que incluyen TGF-b, PDGF, BDNF, bFGF y IGF-1 funcionan en dis- tintos estadillos del proceso de reparación, y producen distintas evoluciones dependiendo de las condiciones particulares. Por ejemplo, PDGF un factor quimiotáctico y mitótico para los fibroblastos; también induce la síntesis de colágeno tipo 1. TGF-beta1, que alcanza su máxima expresión en el inicio de la reparación, es esencial para el reclutamiento y man- tenimiento de progenitores durante la formación de tejido nuevo. Asimismo, las interac- ciones ente las distintas isoformas de TGF-beta condicionan el tipo de colágeno que se sintetiza. La actividad anti apoptótica y anabólica de IGF-1 está regulada por las proteí- nas de unión a IGF, “IGF binding proteins” que están presentes en las primeras fases de la reparación. Tanto en humanos como animales la síntesis de IGF-1 y TGF-beta1 precede a la síntesis de colágeno una fase fundamental en la reparación tisular. La bioactividad de estos factores está regulada no solo a través de la síntesis sino también a través de la ac- tivación de los complejos que forman con otras proteínas que los inactivan. 3.3. REMODELACIÓN TISULAR Y TEJIDO CICATRICIAL Por último, el tejido entra en la última fase de la reparación que consiste en una etapa larga de remodelación tisular. La acumulación de colágeno alcanza un máximo a las 2-3 semanas tras la lesión y la transición hacia la remodelación comienza. Existe un equilibrio ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I entre síntesis, deposición y degradación durante esta fase. Los capilares pequeños se agregan en vasos más importantes y disminuye el contenido acuoso del tejido. Asimis- mo, la densidad celular y la actividad metabólica del tejido disminuyen. El cambio más dramático ocurre en el tipo celular predominante la cantidad y organización de las molé- culas de colágeno resultando en un aumento de la fuerza tensora del tejido. Inicialmente se deposita colágeno tipo 3 también llamado colágeno reticular y es gradualmente sus- tituido por colágeno tipo 1. Las fibras de colágeno se entrecruzan por la acción de la lisil oxidasa secretada por los fibroblastos de la matriz extracelular. La proporción (colágeno1: colágeno3), (4:1) es restaurada durante la remodelación. El equilibrio se alcanza mediante la neosíntesis de colágeno 1 y degradación de colágeno 3. Las metaloproteasas -colage- nasas, gelatinasas y estromelinasas- controlan la degradación de la matriz extracelular, y facilitan la migración celular y la remodelación. En cada una de las fases descritas, una señalización específica se activa, o se si- lencia, o se equilibra por otras señales endógenas que sirven para limitar la duración de cada etapa, y hacer que el tejido evolucione a la etapa siguiente de la reparación. 28 MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE  ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I Durante estas etapas las células locales e infiltradas sintetizan distintas proporciones y distintos tipos de factores en un intento por atender las demandas del tejido en fase de reparación. MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE 29  4. VISIÓN GENERAL En esta primera parte vamos a empezar a exponer lo que sería el contexto general del curso, cómo vamos a trabajar, en qué ámbitos vamos a trabajar y cuál es el marco de actuación de la enfermería dermoestética hoy en día. A lo largo de los últimos años, todo lo relacionado con la estética y con los cuidados de la imagen corporal, de la piel y de alguna manera el “retrasar” el proceso de envejeci- miento ha adquirido una gran importancia en nuestra sociedad Diferentes acontecimientos sociales y científicos han hecho que la gente tome con- ciencia de que va a vivir más años y quieren estar bien lo mejor posible Como ocurriría con cualquier actividad empresarial, esto ha hecho que se dispare la demanda, se dispare la oferta, bajan los precios y por lo tanto estos tratamientos de estética avanzada antes un poco más elitistas o un poco más dirigidos a personas con cierto poder adquisitivo, han podido popularizarse y de alguna manera se ha producido una socialización de los cuidados de estética avanzada. A lo largo de este curso Máster, vamos a ir aprendiendo a manejar las diferentes téc- nicas y procedimientos que nos permitirán dar respuesta a esta demanda de cuidados que hoy nos llega a los profesionales. Y también la metodología de valoración de los pacientes/clientes. Aprenderéis una sistemática de trabajo para poder determinar cuáles son y con que aplicar, esos cuida- dos según cada caso. ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I 4.1. VALORACIÓN GENERAL Esa sistemática de trabajo va a consistir en ponernos frente a la persona que acude a nuestra consulta y en primer lugar valorar como tiene la piel. Según su edad y como haya tratado su cutis, veremos diferentes alteraciones susceptibles de mejorar. A continuación, le valoraremos de perfil, para ver la relación y la armonía de las pro- porciones entre nariz, labios y mentón. Observaremos la disposición de su barbilla res- pecto al volumen de sus labios o el tamaño y forma de su nariz. Y finalmente le observaremos de frente, valorando si hay y como son las arrugas di- námicas, de expresión, como es su óvalo facial y si está modificado por algún aspecto abordable, como puede ser maseteros hipertróficos, posibles bolas de Bichat y huella gravitacional. 30 MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE  ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I La huella gravitacional se manifiesta por el “descolgamiento” progresivo de la cara, fundamentalmente a partir de los 40 años, debido a los cambios estructurales, sobre todo en la grasa profunda, que se producen con el paso del tiempo y por la falta de den- sidad en el tejido por la pérdida de síntesis de colágeno, situación que también se da a partir de los treinta y pico años, ya que cae la tasa de mitosis en los fibroblastos. 4.2. RECUERDO ANATOMO-FUNCIONAL DE LA CARA. VALORACIÓN DE LA PIEL Cuando nos ponemos enfrente de la persona que acude a nuestra consulta, lo prime- ro que observaremos y valoraremos será el aspecto de su piel. Tenemos que darnos cuenta de que lo primero que vemos es la epidermis. Figura 11. Capas de la piel. EPIDERMIS Desde el punto de vista de la estética, debemos tener en cuenta dos aspectos: En primer lugar, la epidermis es avascular, es decir, muchas de las actuaciones encaminadas a tener buen aspecto en la parte de la piel que vemos, se realizaran en la dermis, desde donde se nutre la epidermis. Y, en segundo lugar, recordemos que la epidermis aumenta de espesor como medida de defensa frente a las agresiones (como cuando tenemos una rozadura en un dedo del pie por un zapato). Se producirá una cierta hiperqueratosis, como respuesta a la agresión permanente a lo largo de la vida en rostro, escote, manos… La principal manifestación de este cambio serán las marcas que vemos en la piel grabadas como consecuencia de la acción sobre ella de los continuos gestos de expre- MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE 31  sión, mímica y arrugas dinámicas en general.Podremos abordarlas mediante peeling, Plasma Rico en Plaquetas, mesoterapía facial, etc. DERMIS A continuación, tenemos la dermis. Debemos imaginarla como una masa gelatino- sa, formada fundamentalmente por proteoglicanos y el más abundante y que más nos interesa conocer, el Ácido Hialurónico. Además, ricamente vascularizada por capilares. Sobre esa masa viscosa imaginemos que están cayendo continuamente una especie de muelles biológicos, son las moléculas de colágeno. También encontramos abundante hialuronidasa y colagenasa. Enzimas que actúan de forma centinela, para que continua- mente se formen reacciones de anabolismo y de catabolismo tendentes a mantener en equilibrio el estado de la dermis. Y también encontramos a los FIBROBLASTOS. Los Fibroblastos son nuestro principal aliado en los tratamientos estéticos y a quien debemos conocer bien y saber cómo tra- baja para plantear adecuadamente nuestros tratamientos. A partir de los treinta y pocos años, cae de manera importante la tasa de mitosis de los fibroblastos, lo que provoca que vaya descendiendo el número de células activas productoras de colágeno, entre otras sustancias. Tanto es así, que hasta encontramos una de las teorías sobre el proceso de envejecimiento que habla de la “CAPACIDAD FINITA DE REPLICACIÓN DE LOS FIBROBLASTOS”. El principal estímulo para que los fibroblastos se reproduzcan por mitosis, es incre- mentar la presión de O2 en la dermis y eso lo conseguimos entre otros procedimientos, con el PRP (Plasma Rico en Plaquetas). La gran capacidad de producción de nuevo tejido ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I vascular en la dermis (neoangiogénesis), hará que tengamos más y mejores vías por las que llegará el oxígeno a la dermis incrementando de esta manera su presión. GRASA SUBCUTÁNEA Por debajo de la dermis encontraremos la grasa subcutánea. Su aspecto será similar a la que encontramos en el resto del cuerpo. Cuando la clienta que nos consulta sobre las partes de su cara que se descuelgan, tiene sobre peso y apreciamos abundante gra- sa en la zona abdominal, tendremos que hacerle ver que parte de ese “sobre peso”, está también en su cara y que tendremos que tener ese aspecto en cuenta a la hora de fijar las expectativas de resultados. Para nosotros la importancia que tiene viene dada, porque entre lo que considera- mos la dermis profunda y esa zona de contacto con la grasa, es un espacio cómodo por el que nos deslizamos en algunas de las técnicas, cuando trabajamos con cánula por ejemplo o cuando ponemos hilos. Además, es un espacio en el que no hay terminacio- nes nociceptivas y por lo tanto cuando estamos correctamente en él, no hay dolor en el procedimiento. 32 MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE  ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I MUSCULATURA FACIAL Figura 12. Musculatura facial. Por debajo de la grasa encontramos la musculatura facial. En la cabeza solo tenemos una parte articulada, el maxilar inferior. Lo mueven los músculos de la masticación, masetero y una rama del temporal. Estos músculos, como cualquier músculo que tiene la función de mover articulaciones, tienen una fascia mus- cular que termina en un tejido más duro, que inserta en un hueso y lo mueve. Pero el resto de los músculos de la cara no son así. No mueven ninguna articulación, mueven la piel de la cara para mediante la mímica podernos expresar, formando parte de nuestros sistemas de comunicación. Estos músculos están inmersos en una fascia co- mún llamada SMAS: Sistema Músculo Aponeurótico Superficial. Los primeros homínidos, hace millones de años, no tenían los músculos de la cara como los vemos hoy. Tenían un llamado sistema panmuscular. Un gran músculo que ta- pizaba la cara y que tenía su propia aponeurosis. Con el paso del tiempo y la aparición de los primeros homos sapiens, estos empiezan a desarrollar códigos de conducta y de comunicación, apareciendo la mímica y los gestos. Y a lo largo a miles de años de evo- lución esto hizo que se fueran diferenciando los músculos hasta presentarse como los vemos ahora, manteniendo esa aponeurosis común que llamamos “SMAS”. GRASA PROFUNDA Por debajo de la musculatura facial y aún antes de llegar al cráneo, aún encontramos una capa de grasa profunda que tapiza todo el cráneo, y que, aunque en apariencia for- ma un continuo, si le inyectamos azul de metileno, observamos como se tiñe a trozos, lo que demuestra que es una grasa compartimentada. MÁSTER DE FORMACIÓN PERMANENTE 33  La cara es como una máscara, que podríamos recortar, quitar y hasta hacer un tras- plante de ella. Esta especie de máscara se encuentra sujeta al cráneo, al modo de como lo hacen los pilares de una casa, mediante esa grasa profunda y cuando está se empie- za a modificar por el paso del tiempo y como consecuencia de los procesos inherentes al envejecimiento, es una de las causas de la aparición de las “arrugas gravitacionales”. Aunque un motivo muy importante de su aparición es la falta de síntesis de colágeno por la disminución progresiva del número de fibroblastos, como ya se ha comentado. 4.3. VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE LA CARA Figura 13. Vascularización del rostro. Aunque esto se verá con suficiente profundidad en la asignatura de anatomía, solo unos breves comentarios sobre la vascularización e inervación y su importancia a la hora ENFERMERÍA DERMOESTÉTICA MÓDULO I de abordar las diferentes zonas de la cara con nuestros procedimientos. Respecto a la vascularización, recordemos que procedente de las carótidas exter- nas, llega a la cara por delante del masetero la arteria facial. El recorrido arterio-venoso, como ocurre en otras zonas del cuerpo es muy paralelo. La arteria facial inmediatamen- te dará lugar a la arteria mentoniana y un poco por encima veremos la labial inferior y la labial superior, ambas dentro del orbicular de los labios. La labial inferior muy baja res- pecto al labio inferior y la superior muy atrasada respecto al labio superior. La veremos subir por la zona del surco nasogeniano. A la altura de la aleta nasal se empieza a llamar angular e irrigará la nariz. Aproximadamente por la mitad de la nariz, por encima de la zona cartilaginosa da un recorrido trasverso que irrigará el cartílago y