Atención Preoperatoria de Enfermería PDF

# Capítulo 18 Atención Preoperatoria de Enfermería ## Objetivos de aprendizaje Al completar este capítulo, el lector tendrá la capacidad para: 1. Definir las tres fases de la atención perioperatoria. 2. Describir una valoración preoperatoria completa para identificar factores de riesgo quirúrgic...

# Capítulo 18 Atención Preoperatoria de Enfermería ## Objetivos de aprendizaje Al completar este capítulo, el lector tendrá la capacidad para: 1. Definir las tres fases de la atención perioperatoria. 2. Describir una valoración preoperatoria completa para identificar factores de riesgo quirúrgicos. 3. Identificar los factores de salud que afectan a los pacientes antes de una operación. 4. Identificar las consideraciones legales y éticas relacionadas con la obtención del consentimiento informado para la intervención quirúrgica. 5. Describir las medidas preoperatorias de enfermería que disminuyen el riesgo de infección y otras complicaciones posoperatorias. 6. Describir la preparación preoperatoria inmediata del paciente. 7. Desarrollar un plan de enseñanza preoperatorio diseñado para favorecer la recuperación del paciente de la anestesia y la operación, con los que se previenen complicaciones posoperatorias. ## Glosario - Cirugía ambulatoria: incluye las operaciones ambulatorias, las del mismo día o de estancia corta que no requieren estancia en el hospital durante la noche. - Consentimiento informado: la decisión autónoma del paciente sobre si se somete a una intervención quirúrgica con base en la naturaleza del trastorno, las opciones terapéuticas, los riesgos y beneficios implicados. - Fase perioperatoria: periodo que constituye la experiencia quirúrgica; incluye las fases preoperatoria, transoperatoria y posoperatoria de la atención de enfermería. - Fase posoperatoria: periodo que comienza con el ingreso del paciente a la unidad de cuidados posanestésicos y termina después de la evaluación de seguimiento en la institución clínica o en casa. - Fase preoperatoria: periodo de tiempo desde que se toma la decisión de realizar la intervención quirúrgica hasta el momento en que el paciente se traslada a la mesa de operaciones. - Fase transoperatoria: periodo que inicia con el traslado del paciente a la mesa de operaciones y continúa hasta que el paciente ingresa a la unidad de cuidados posanestésicos. - Pruebas previas al ingreso: pruebas diagnósticas realizadas antes de la entrada al hospital. ## La Intervención Quirúrgica La intervención quirúrgica, ya sea electiva o de emergencia, es un acontecimiento complejo y estresante. En las últimas décadas, el paciente programado para cirugía electiva ingresaba al hospital al menos un día antes del procedimiento para su evaluación y preparación. Ahora, como resultado de los avances en la tecnología, las técnicas e instrumentación quirúrgicas y de la anestesia, muchos procedimientos quirúrgicos se realizan en instituciones ambulatorias en las que el paciente regresa a casa después de recuperarse de la anestesia en la unidad de cuidados posanestésicos (UCPA). Con frecuencia, los que necesitan permanecer en el hospital son pacientes traumatológicos, los enfermos, los que se someten a cirugía mayor, los que necesitan una operación de emergencia y los que tienen enfermedades concomitantes. Como resultado, la agudeza y complejidad de los casos y procedimientos quirúrgicos ha aumentado entre los pacientes internados. Aunque cada institución ofrece sus ventajas únicas para la atención del paciente, todas las personas requieren una valoración de enfermería preoperatoria completa e intervenciones de enfermería a fin de prepararlos para la intervención. ## Enfermería Perioperatoria El campo de la enfermería perioperatoria y perianestésica incluye una gran variedad de funciones de enfermería. El periodo perioperatorio consiste en tres fases que comienzan y terminan en un punto particular del procedimiento en la experiencia quirúrgica. - La fase preoperatoria comienza cuando se toma la decisión de proceder con la intervención quirúrgica y termina con el traslado del paciente a la mesa de operaciones. - La fase transoperatoria comienza cuando el paciente se traslada a la mesa de operaciones y termina con su ingreso a la UCPA. - La fase posoperatoria comienza con el ingreso del paciente a la UCPA y termina con una evaluación de seguimiento en la institución clínica o en casa. Cada fase perioperatoria incluye una gran variedad de actividades que la enfermera realiza mediante el proceso de enfermería y con base en los estándares de práctica de la American Society of PeriAnesthesia Nurses (2007). ## Avances en la Tecnología y Anestesia Los avances en la tecnología han conducido a procedimientos más complejos, tecnologías microquirúrgica y de láser más complicadas, equipo de derivación más sofisticado, mayor uso de cirugía laparoscópica y de invasividad mínima, y dispositivos de vigilancia más sensibles. Con la cirugía actual se pueden realizar: trasplante de múltiples órganos, implantación de dispositivos mecánicos, reconexión de partes del cuerpo, y uso de robots y procedimientos de invasividad mínima en el quirófano. Los avances en la anestesia se han mantenido al paso de estas tecnologías quirúrgicas. La vigilancia más sofisticada y los nuevos fármacos, como los anestésicos de acción corta y los antieméticos más efectivos, han mejorado el tratamiento posoperatorio del dolor, disminuido la náusea y el vómito y acortado los tiempos de procedimiento y recuperación. ## Clasificaciones Quirúrgicas Una intervención quirúrgica puede realizarse por varias razones. Es posible que sea un procedimiento diagnóstico, curativo, reparador, reconstructivo o cosmético o paliativo. La cirugía también puede clasificarse según la urgencia con la que se practica: | Clasificación | Indicaciones para la operación | Ejemplos | |---|---|---| | I. De emergencia | Sin demora | Hemorragia grave, obstrucción vesical o intestinal, fractura de cráneo, heridas por arma de fuego o arma blanca, quemaduras extensas, infección vesicular aguda, cálculo renal o ureteral, hiperplasia prostática sin obstrucción vesical, trastornos tiroideos. | | II. Urgente | En 24 a 30 h | Cataratas, reparación de cicatrices, hernia simple. | | III. Necesaria | Planear para las siguientes semanas o meses | Reparación vaginal, cirugía cosmética. | | IV. Electiva | No efectuar la intervención no resulta catastrófico | - | | V. Opcional | Preferencia personal | - | ## Pruebas Previas al Ingreso Junto con el aumento de las operaciones ambulatorias, se han hecho cambios en la provisión y pago de la atención a la salud. La presión para reducir la estancia en el hospital y contener los costos ha dado lugar a las pruebas previas al ingreso (PPI) y la preparación preoperatoria antes del internamiento. ## Consideraciones Especiales Durante el Periodo Perioperatorio ### Consideraciones Gerontológicas Los peligros de la cirugía para el anciano son proporcionales al número y gravedad de problemas de salud concomitantes, así como a la naturaleza y duración del procedimiento quirúrgico. ### Pacientes Obesos Como la edad avanzada, la obesidad aumenta el riesgo y la gravedad de las complicaciones relacionadas con la cirugía. Durante la operación, los tejidos adiposos son muy susceptibles a infección. Además, la obesidad aumenta la dificultad técnica y mecánica durante el procedimiento quirúrgico. ### Pacientes con Discapacidades Las consideraciones especiales para pacientes con discapacidad mental o física incluyen la necesidad de dispositivos auxiliares apropiados, modificaciones en la enseñanza preoperatoria y asistencia adicional y atención a la posición y traslado. Los dispositivos de asistencia incluyen auxiliares auditivos, anteojos, abrazaderas, prótesis, entre otros. ### Pacientes que se someten a cirugía ambulatoria La cirugía ambulatoria incluye las operaciones en instituciones de atención externa, con egreso el mismo día o de estancia corta que no ameritan permanencia en el hospital durante la noche, pero sí el ingreso a una institución hospitalaria durante menos de 24 h. ### Pacientes que se someten a cirugía de emergencia Las operaciones de emergencia no son planeadas y cuentan con poco tiempo para la preparación del paciente y del equipo perioperatorio. ### Consentimiento Informado El consentimiento informado es la decisión autónoma del paciente acerca de si se somete al procedimiento quirúrgico. ### Valoración Preoperatoria El objetivo en el periodo preoperatorio es que el paciente esté lo más saludable posible. ### Genética en la Práctica de Enfermería Las enfermeras que atienden pacientes que se someten a cirugía necesitan considerar varios aspectos genéticos cuando valoren a los pacientes durante toda la experiencia perioperatoria. Por ejemplo, es posible que los resultados quirúrgicos se modifiquen por trastornos genéticos que puedan causar complicaciones anestésicas. ### Manejo de Aspectos Genéticos Específicos - Preguntar si se han realizado pruebas de mutaciones en el ADN u otras pruebas genéticas a un familiar con algún trastorno. - Si está indicado, remitir para evaluación y asesoría genéticas adicionales. - Ofrecer la información genética y recursos apropiados. - Brindar apoyo a las familias con diagnóstico nuevo de hipertermia maligna. ### Estado Respiratorio El objetivo en los pacientes quirúrgicos es la función respiratoria óptima. ### Estado Cardiovascular El objetivo de la preparación de cualquier paciente para cirugía es asegurar un sistema cardiovascular en buen funcionamiento que cubra las necesidades de oxígeno, líquido y nutrición durante el periodo perioperatorio. ### Función Hepática y Renal El objetivo preoperatorio es la función óptima del hígado y el sistema urinario para que los fármacos, anestésicos, desechos corporales y toxinas se metabolicen en forma adecuada y se eliminen del cuerpo. ### Función Endocrina El paciente diabético que se somete a una operación tiene riesgo de hipoglucemia e hiperglucemia. La hipoglucemia puede desarrollarse durante la anestesia o después de la operación por el suministro inadecuado de carbohidratos o la administración excesiva de insulina. ### Función Inmunitaria Una parte importante de la valoración preoperatoria es determinar la presencia de alergias. ### Uso Previo de Medicamentos Se realiza un interrogatorio farmacológico debido a los posibles efectos de los medicamentos en la evolución perioperatoria del paciente, incluida la posibilidad de interacciones farmacológicas. ### Valoración de Alergia al Látex Pregunte al paciente lo siguiente: | Pregunta | Sí | No | |---|---|---| | ¿El médico le ha dicho alguna vez que es alérgico al látex? | | | | ¿Tiene un empleo en el que se expone al látex? | | | | ¿Nació con problemas que afecten su médula espinal? | | | | ¿Alguna vez ha tenido alergias, asma, fiebre del heno, eccema o problemas por exantemas? | | | | ¿Alguna vez ha tenido dificultad respiratoria, latidos cardíacos rápidos o inflación? | | | | ¿Alguna vez ha tenido inflamación, comezón, urticaria u otros síntomas después del contacto con un globo? | | | | ¿Alguna vez ha tenido inflamación, comezón, urticaria u otros síntomas después de un examen o procedimiento dental? | | | | ¿Alguna vez ha tenido inflamación, comezón, urticaria u otros síntomas después de un examen vaginal o rectal, o después del contacto con un diafragma o condón? | | | | ¿Alguna vez ha tenido inflamación, comezón, urticaria u otros síntomas durante o en la hora siguiente a usar guantes de hule? | | | | ¿Alguna vez ha tenido una erupción en las manos que durara más de una semana? | | | | ¿Alguna vez ha tenido inflamación, comezón, urticaria, escurrimiento nasal, irritación ocular, sibilancias o asma después del contacto con cualquier producto de látex o hule? | | | | ¿Alguna vez ha tenido inflamación, comezón, urticaria u otros síntomas después de haber sido examinado por alguien con guantes de hule o látex? | | | | ¿Es usted alérgico al plátano, aguacate, kiwi o castañas? | | | | ¿Alguna vez ha tenido un episodio anafiláctico inexplicable? | | | ### Estado Hídrico y Nutricional La nutrición óptima es un factor esencial para favorecer la cicatrización, y para resistir a la infección y otras complicaciones quirúrgicas. ### Dentición La condición de la boca es un factor de salud importante que debe valorarse. La caries dental, la presencia de dentaduras postizas y las placas parciales tienen gran importancia para el anestesiólogo. ### Consumo de Drogas o Alcohol Las personas que abusan de drogas o alcohol a menudo lo niegan o intentan ocultarlo. En tales situaciones, la enfermera que realiza el interrogatorio necesita hacer preguntas francas con paciencia, interés y sin una actitud crítica. ### Estado Respiratorio El objetivo en los pacientes quirúrgicos es la función respiratoria optima. ### Estado Cardiovascular El objetivo de la preparación de cualquier paciente para cirugía es asegurar un sistema cardiovascular en buen funcionamiento que cubra las necesidades de oxígeno, líquido y nutrición durante el periodo perioperatorio. ### Función Hepática y Renal El objetivo preoperatorio es la función óptima del hígado y el sistema urinario para que los fármacos, anestésicos, desechos corporales y toxinas se metabolicen en forma adecuada y se eliminen del cuerpo. ### Función Endocrina El paciente diabético que se somete a una operación tiene riesgo de hipoglucemia e hiperglucemia. La hipoglucemia puede desarrollarse durante la anestesia o después de la operación por el suministro inadecuado de carbohidratos o la administración excesiva de insulina. ### Función Inmunitaria Una parte importante de la valoración preoperatoria es determinar la presencia de alergias. ### Uso Previo de Medicamentos Se realiza un interrogatorio farmacológico debido a los posibles efectos de los medicamentos en la evolución perioperatoria del paciente, incluida la posibilidad de interacciones farmacológicas. ### Factores Psicosociales La mayoría de los pacientes tiene algún tipo de reacción emocional antes de cualquier procedimiento quirúrgico, ya sea evidente u oculta, normal o anormal. ### Creencias Espirituales y Culturales Las creencias espirituales tienen un papel importante en la forma en que las personas enfrentan el temor y la ansiedad. Cualquiera que sea la afiliación religiosa del paciente, las creencias espirituales pueden ser tan terapéuticas como los medicamentos. ### Intervenciones Preoperatorias Generales de Enfermería Hay una amplia variedad de intervenciones usadas en la preparación física y psicológica, así como para mantener la seguridad del paciente antes de una operación. ### Enseñanza al Paciente Desde hace tiempo, las enfermeras reconocen el valor de la instrucción preoperatoria. Se enseña a cada paciente como individuo. ### Respiración Profunda, Tos y Espirometría Incentiva Un objetivo de la atención de enfermería preoperatoria es enseñar al paciente cómo favorecer la expansión pulmonar máxima y la mejor oxigenación después de la anestesia. ### Movilidad y Movimiento Corporal Activo Los objetivos de la promoción de la movilidad posoperatoria son mejorar la circulación, prevenir la estasis venosa y favorecer la función respiratoria óptima. ### Mantenimiento del Registro Preoperatorio Las listas de verificación preoperatoria contienen elementos cruciales que deben revisarse y verificarse antes de la operación. ### Transporte del Paciente al Área Prequirúrgica El paciente se traslada al área de espera o sala preoperatoria en una cama o camilla unos 30 a 60 min antes de aplicar el anestésico. ### Atención a las Necesidades de la Familia La mayoría de los hospitales y centros de cirugía ambulatoria tiene una sala de espera en la que los familiares y personas allegadas pueden esperar mientras el paciente está en cirugía. ### Preparación de la Piel El objetivo de la preparación cutánea es disminuir las bacterias sin lesionar la piel. ### Intervenciones Preoperatorias Inmediatas de Enfermería Justo antes del procedimiento, el paciente se cambia a la bata de hospital que se deja sin anudar y abierta por la espalda. ### Administración de Medicamentos Preanestésicos El uso de fármacos preanestésicos es mínimo en la cirugía ambulatoria. ### Mantenimiento del Registro Preoperatorio Las listas de verificación preoperatoria contienen elementos cruciales que deben revisarse y verificarse antes de la operación. ### Transporte del Paciente al Área Prequirúrgica El paciente se traslada al área de espera o sala preoperatoria en una cama o camilla unos 30 a 60 min antes de aplicar el anestésico. ### Atención a las Necesidades de la Familia La mayoría de los hospitales y centros de cirugía ambulatoria tiene una sala de espera en la que los familiares y personas allegadas pueden esperar mientras el paciente está en cirugía. ### Lista de Verificación Preoperatoria | Elemento | Descripción | |---|---| | 1. Nombre del paciente | | | 2. Banda de identificación presente | | | 3. Consentimiento informado firmado | | | 4. Sitio quirúrgico | | | 5. Reporte de interrogatorio y exploración física presente | | | 6. Resultados de laboratorio presentes | | | a. Biometría hemática completa | | | b. Dientes naturales | | | c. Dentaduras | | | d. Puente, fijo; corona | | | e. Lentes de contacto | | | f. Otras prótesis, tipo | | | g. Joyería | | | h. Maquillaje | | | i. Esmalte de uñas | | | 7. Ropa | | | a. Bata de paciente limpia | | | b. Gorro | | | c. Apósito sanitario, etc. | | | 8. ¿Se indicó a la familia dónde esperar? | | | 9. ¿Valores asegurados? | | | 10. ¿Sangre disponible? | | | a. ¿Solicitada? | | | b. ¿Dónde? | | | 11. Medicamento preanestésico administrado | | | a. Tipo | | | b. Cantidad | | | c. Hora | | | 12. Evacuó | | | 13. Signos vitales | | | a. Temperatura | | | b. Pulso | | | c. Respiraciones | | | d. Presión sanguínea | | | 14. Problemas/precauciones especiales | | | 15. Preparación de la zona cutánea | | | 16. Fecha | | | a. Hora | | | b. Firma: enfermera que libera al paciente | | ### Resultados Anticipados El cuadro 18-9 resume los resultados del paciente anticipados en la fase preoperatoria. ## Referencias y Lecturas Recomendadas ### Libros - Andrews, M. M. & Boyle, J. S. (2008). *Transcultural concepts in nursing care* (5th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. - American Society of PeriAnesthesia Nurses. (2007). *Standards of perianesthesia nursing practice*. Thorofare, NJ: Author. - Dudek, S. G. (2006). *Nutrition essentials for nursing practice* (5th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. - Johnson, M., Bulechek, G., Butcher, H. K., et al. (2006). *NANDA, NOC, and NIC linkages* (2nd ed.). St. Louis: Mosby. - Linton, A. D. & Lach, H. W. (2007). *Gerontology nursing, concepts and practice* (3rd ed.). St. Louis: Saunders Elsevier. - Meiner, S. E. & Lueckenolte, A. C. (2006). *Gerontological nursing* (3rd ed.). Philadelphia: Mosby. - Melnyk, B. M. & Fineout-Overholt, E. (2005). *Evidence-based practice in nursing and healthcare: A guide to best practices*. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. - Miller, R. D. (2005). *Miller's anesthesia* (6th ed.). New York: Elsevier/Churchill Livingstone. - Phillips, N. (2007). *Berry and Kohn's operating room technique* (11th ed.). St. Louis: Mosby. - Porth, C. M. & Matfin, G. (2009). *Pathophysiology: Concepts of altered health states* (8th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. - Rothrock, J. C. (Ed.). (2007). *Alexander's care of the patient in surgery* (12th ed.). St. Louis: Mosby. - Spry, C. (2005). *Essentials of perioperative nursing* (3rd ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett. - Stanley, M., Blair, K. A. & Beare, P. G. (2005). *Gerontological nursing: Promoting successful aging with older adults* (3rd ed.). Philadelphia: F.A. Davis Company. - Weber, J. & Kelley, J. H. (2007). *Health assessment in nursing* (3rd ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. - West, J. B. (2008). *Respiratory physiology: The essentials* (8th ed.). Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. ### Revistas y Documentos Electrónicos - The Joint Commission. (2008). *2009 National patient safety goals*. Available at: *www.jointcommission.org/PatientSafety/NationalPatientSafetyGoals/09_npsg_facts.htm* - Kain, Z. N., Caldwell-Andrews, A. A., Mayes, L. C., et al. (2007). *Family-centered preparation for surgery improves perioperative outcomes in children*. *Anesthesiology*, 10(1), 65-74. - Kazmierski, J., Kowman, M., Banach, M., et al. (2006). *Preoperative predictors of delirium after cardiac surgery: A preliminary study*. *General Hospital Psychiatry*, 28(6), 536-538. - Messina, B. M. (2006). *Herbal supplements facts and myths-Talking to your patients about herbal supplements*. *Journal of PeriAnesthesia Nursing*, 21(4), 268. - Plank, J., Blaha, J., Cordingley, J., et al. 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(2006). *Nursing considerations in the geriatric surgical patient: The perioperative continuum of care*. *Nursing Clinics of North America*, 41(2), 313-328. - Marley, R. A., Hoyle, B. & Ries, C. (2005). *Perianesthesia respiratory care of the bariatric patient*. *Journal of PeriAnesthesia Nursing*, 20(6), 404-431. - McGlinch, B. P., Que, F. G., Nelson, J. L., et al. (2006). *Perioperative care of patients undergoing bariatric surgery*. *Mayo Clinic Proceedings*, 81(10 suppl), $25-$33. - Moller, A. & Villebro, N. (2007). *Interventions for preoperative smoking cessation*. *Cochrane Database of Systematic Reviews*, 3, CD002294. - Romanoski, S. (2006). *Management of the special needs of the pregnant surgical patient*. *Nursing Clinics of North America*, 41(2), 299-311. - U.S. Department of Health and Human Services, U.S. Department of Agriculture. (2007). *Dietary guidelines for Americans 2005*. Available at: *http://www.healthierus.gov/dietaryguidelines* ### Recursos - American Academy of Ambulatory Care Nursing, *www.aaacn.org* - American Society of Metabolic and Bariatric Surgery, *www.asbs.org* - American Society of PeriAnesthesia Nurses, *www.aspan.org* - Association of Perioperative Registered Nurses, *www.aorn.org* - Centers for Medicare and Medicaid Services, *www.cms.hhs.gov* - The Joint Commission, **www.jointcommission.org** ## Ejercicios de Pensamiento Crítico 1. Durante la valoración preoperatoria de un paciente, una mujer de 42 años de edad que se encuentra alerta y orientada refiere que le van a extirpar la mama izquierda por cáncer. El horario del quirófano indica que se someterá a mastectomía (extirpación mamaria) izquierda. ¿Qué valoraciones preoperatorias están indicadas? ¿Qué intervenciones de enfermería se justifican? ¿Cuál debe ser la primera acción de enfermería? 2. Un paciente con obesidad mórbida, de 55 años de edad, diabético y con antecedente de presión sanguínea alta que utiliza insulina, un antihipertensivo, ácido acetilsalicílico y varios suplementos herbarios al día está programado para cirugía abdominal mayor. ¿Qué valoraciones preoperatorias serían apropiadas? ¿Qué instrucciones anticipa la enfermera para el paciente acerca de los medicamentos y su justificación? ¿Qué enseñanza preoperatoria adicional se debe realizar con este paciente? 3. Un paciente ingresa a la unidad de cirugía ambulatoria con alergia conocida al látex. ¿Qué recursos usaría la enfermera para identificar las prácticas basadas en evidencia durante el periodo perioperatorio? La enfermera debe identificar la evidencia y los criterios empleados para valorar la fuerza de la evidencia que apoyan las prácticas identificadas para este paciente.