Apuntes Curas de Enfermería en Situaciones Complejas U2 (PDF)

U2 – BLOQUE QUIRÚRGICO TEMA 5 – ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE QUIRÚRGICO QUIRÚRGICA El proceso quirúrgico se puede definir como un conjunto de actividades coordinadas que se realizan...

U2 – BLOQUE QUIRÚRGICO TEMA 5 – ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE QUIRÚRGICO QUIRÚRGICA El proceso quirúrgico se puede definir como un conjunto de actividades coordinadas que se realizan o suceden, de forma alternativa o simultánea, alrededor de una intervención quirúrgica (IQ). Dentro de este proceso se pueden establecer tres etapas diferenciadas: 1. Etapa PREQUIRÚRGICA: que se inicia cuando el paciente acepta y decide someterse a una IQ, y finaliza cuando este es trasladado a la mesa quirúrgica del quirófano. 2. Etapa INTRAQUIRÚRGICA: que transcurre desde que el paciente llega a la mesa quirúrgica hasta que es trasladado a la unidad de reanimación postquirúrgica. 3. Etapa POSTOPERATORIA: que va desde la admisión en la unidad de reanimación hasta el fin de la vigilancia postoperatoria intensiva prescrita. Más específicamente, se denomina periodo PERIOPERATORIO al tiempo que trascurre desde que el paciente llega al bloque quirúrgico (BLQ) hasta que se recupera de los efectos de la anestesia y es trasladado a la unidad de hospitalización o es dado de alta. Durante el proceso quirúrgico, la enfermera quirúrgica proporcionará al paciente los cuidados necesarios mediante la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería (PAE). Realizará una valoración continuada de sus necesidades, detectará los problemas, diseñará un plan de cuidados adecuado, aplicando las intervenciones adecuadas a los objetivos y evaluando finalmente su consecución (avaluar los resultados). El PAE en el BLQ tendrá como objetivo la administración de cuidados sistemáticos, integrales e individualizados de alta calidad. OBJETIVOS DEL PAE: Curas sistemáticas individualizadas Integral y holístico Seguridad del paciente Calidad asistencial 1. PREPARACIÓN DEL QUIRÓFANO La preparación del quirófano es una tarea que debe ser realizada de forma conjunta por el equipo de enfermería que tenga que trabajar en el quirófano. Debe realizarse justo al inicio de la jornada laboral, pues no solo se refiere a la preparación estrictamente de la parte física, si no que la preparación engloba toda la parte material, aparatos y utillajes necesarios para poder realizar el acto quirúrgico de forma adecuada. Es necesario realizar esta tarea de forma sistemática y estandarizada; siguiendo unas pautas fijas en relación con la revisión y preparación del quirófano, se aumentan sustancialmente las opciones de éxito, minimizando los riesgos de accidente, falta de material y evitar errores. A consecuencia aumentamos la seguridad del paciente. 2. PREOPERATORIO INMEDIATO En el preoperatorio inmediato se recibe al paciente en la sala de preanestesia y se procede a la revisión y verificación de su identidad y documentación de este. Seguidamente se inicia el proceso de valoración que permitirá la detección de problemas de enfermería, la formulación de criterios de resultado y la planificación de las intervenciones. 1. Verificación de la identidad, localización y tipo de cirugía 2. Cumplimiento de los requisitos: ayuno, preparación quirúrgica, rasurado, etc. 3. Check list seguridad paciente  4. Valoración paciente: alergias, cronicidad y tratamiento actual, hábitos tóxicos, valoración física, signos de infección. 5. Traslado asistido hacia quirófano (enfermería, camillero, auxiliares, etc) En la preparación la presentación del equipo aumenta la seguridad y confianza del paciente. En el traslado a quirófano se debe garantizar seguridad máxima (hay riesgo de caídas), verificación de la documentación, verificación lateralidad y procedimiento, temperatura y transferencia a la mesa es el momento de máximo riesgo de caídas. 3. INTRAOPERATORIO La etapa intraoperatoria se inicia cuando el paciente es acomodado a la mesa de operaciones, y finaliza cuando la cirugía ya ha terminado y se traslada a la sala de despertar, REA, URPA o UCI. 3.1 FUNCIONES DE LA ENFERMERA CIRCULANTE: − Asistir a la enfermera instrumentista, proporcionándole todo el material (que falta) necesario para el desarrollo de la intervención quirúrgica. − Colaborar en la preparación del paciente: colocación en la posición quirúrgica adecuada, protección de prominencias óseas y colocación de dispositivos de seguridad, para la prevención de problemas como el Deterioro de la integridad cutánea o el riesgo de lesión. − Vigilancia y control de la temperatura corporal: para evitar el problema potencial de hipotermia (Riesgo de hipotermia), se utilizarán dispositivos eléctricos como por ejemplo las mantas térmicas, que han de ser colocadas inmediatamente encima de la piel. − Aplicar actividades dirigidas a minimizar el riesgo de lesión. − Si para la cirugía es necesario un campo de exanguinación (es decir sin riego arterial) se preparará el material necesario para la colocación del manguito de isquemia o torniquete neumático. − Registrar documentación, registrar todo lo que se haga, por si hay alguna complicación, en un juicio se puede utilizar. Sino esta registrado, no se hace o no existe, aunque lo hayas hecho. − Tarjeta de los implantes: son un registro que se prepara para cada paciente cuando se le realiza un implante, para que el paciente se lo lleve a casa. − Garantizar la esterilidad de todo acto quirúrgico. − Medida universal de asepsia. − Durante toda la cirugía, la enfermera circulante velará por el correcto funcionamiento de quirófano, garantizando el mantenimiento de la asepsia y la esterilidad. Entregará a la enfermera instrumentista la reposición del material que se va utilizando durante la cirugía, atendiendo a las necesidades que van surgiendo. 3.2 FUNCIONES DE LA ENFERMERA INSTRUMENTISTA: − Preparar la mesa de instrumental con todo lo necesario para la cirugía. Se tendrán preparados materiales para posibles complicaciones dentro del quirófano para una mayor optimización del tiempo quirúrgico. − Preparar la cirugía y planificación de las necesidades. − Seguir la cirugía de forma activa, anticipándose a las necesidades del cirujano. − Entregar el material de forma correcta y adecuada, recogiendo del campo todos aquellos instrumentos quirúrgicos que quedan alojados en él. − Participará de forma activa en el recuento de instrumental y gasas, así como del control del volumen de suero fisiológico utilizado durante la cirugía para irrigar para el balance de líquidos (entradas y salidas). 3.3 FUNCIONES ENFERMERA INSTRUMENTISTA-CIRCULANTE − Colaboración con el anestesiólogo. − Registro de actividades. − Gestión de muestras.  − Colaboración en la movilización y transferencia del paciente − Traslado asistido siempre a URPA, REA, UCI 3.4 DOCUMENTOS Y REGISTROS: Los centros hospitalarios disponen de hojas de registro, algunas informatizadas, de las actuaciones e intervenciones que enfermería ha realizado durante la cirugía. Este registro también lo realiza el cirujano y el anestesiólogo identificando las intervenciones que han realizado, de manera que al finalizar la cirugía este registro recoge de forma explícita todas las intervenciones realizadas por los distintos profesionales del equipo quirúrgico durante todo el proceso de la etapa intraoperatoria. 4. POSTOPERATORIO INMEDIATO El postoperatorio inmediato se inicia con la admisión del paciente en un área específica del hospital, donde se le proporcionan los cuidados necesarios encaminados a la vigilancia y control de la evolución postquirúrgica inmediata. Los objetivos de los cuidados en el periodo postquirúrgico inmediato se basan en la prevención de complicaciones quirúrgicas inmediatas, su detección precoz y la protección del paciente ante posibles lesiones (seguridad), favoreciendo su confort y su rápida recuperación. Tratando el dolor. 4.1 ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA − Identificación positiva del paciente. − Valoración inicial: ABCDE − Actuación según necesidades ajustado al ABCDE Se identificará el paciente y se realizará el traspaso de información, puntos relevantes de la historia clínica, incidencias intraoperatorias, cuidados planificados, órdenes médicas postoperatorias. Inmediatamente se realizará una valoración inicial siguiendo la metodología ABCDE y se actuará en consecuencia. Esta valoración sistemática evita errores y mejora la seguridad del paciente. Tras la valoración inicial se establece un plan de vigilancia y control en el postoperatorio inmediato que se fundamenta en una evaluación clínica regular (cada 15 minutos la 1a hora, cada 30 minutos en las siguientes 2 horas y cada hora en las posteriores ajustando las necesidades del paciente, cirugía y anestesia realizada), en la monitorización selectiva de diferentes parámetros y en la actuación concreta para prevenir y tratar los distintos problemas de enfermería que se pueden presentar. Evaluar → Identificar problemas → Planificar cuidados → Ejecutar → Evaluar Detección de urgencia inmediata: broncospasmo, laringospasmos (se cierran las cuerdas vocales y no puede respirar), depresión respiratoria, hemorragia (control drenajes y apósitos), bradicardia o hipotensión, parada cardíaca. Este broncospasmo o laringospasmos: mascarilla de oxígeno con 100% de oxígeno. Para los pacientes con anestesia general monitorizar paciente. Grabar constantes vitales cada 5 minutos los primeros 30 minutos de haber llegado. Después cada 15 minutos, y por último, cada 30 minutos. Para los pacientes con anestesia locorregional los primeros 30 minutos se registrarán cada 15 minutos, y después progresara cada 30 minutos. 4.2 INGRESO A REA − Se identificará al paciente y se realizará el traspaso de información, puntos relevantes de la historia clínica, incidencias intraoperatorias, cuidados planificados, ordenes medicas postoperatorias. − Inmediatamente se realizará una valoración inicial siguiendo la metodología ABCDE y se actuará en consecuencia. Esta valoración sistemática evita errores y mejora la seguridad del paciente. − Tras la valoración inicial se establece un plan de vigilancia y control en el postoperatorio inmediato que se fundamenta en una evaluación clínica regular (cada 15 minutos la 1ª hora, cada 30 minutos en las siguientes 2  horas y cada hora en las posteriores ajustando las necesidades del paciente, cirugía y anestesia realizada), en la monitorización selectiva de diferentes parámetros y en la actuación concreta para prevenir y tratar los diferentes problemas de enfermería que se pueden presentar. − Evaluar → Identificar problemas → Planificar cuidados → Ejecutar → Evaluar − Detección de urgencia inmediata: broncoespasmo, laringoespasmo (se cierran las cuerdas vocales y no puede respirar), depresión respiratoria, hemorragia (control drenajes y apósitos), bradicardia o hipotensión, parada cardiaca. − Tratamiento broncoespasmo o laringoespasmo: mascarilla de oxígeno con 100% de oxígeno. − En ANESTESIA GENERAL: monitorizar paciente. Registrar constantes vitales cada 5 minutos los primeros 30 minutos de haber llegado. Después cada 15 minutos, y, por último, cada 30 minutos. − En ANESTESIA LOCORREGIONAL los primeros 30 minutos se registrarán cada 15 minutos, y después progresara cada 30 minutos. CRITERIOS DE ALTA DE LA SALA DE DESPERTAR: No se le puede dar de alta de URPA a un paciente que no cumpla con los siguientes criterios: Estado de consciencia: el paciente estará consciente y orientado. → GCS 15 Estado hemodinámico: las constantes vitales estarán mantenidas dentro de los límites de la normalidad. → Estabilidad Patrón respiratorio: el paciente se mantendrá eupneico. Presentará el reflejo tusígeno para mantener la vía aérea libre de secreciones. Puede ser necesaria la utilización de dispositivos de soporte de oxígeno para las primeras horas del postoperatorio. Ausencia de globo vesical. por la anestesia y el uso de mórficos durante la IQ. Efectividad de la analgesia administrada. → Dolor controlado Evaluación de los débitos de todos los drenajes y sondas existentes. Reversión del bloqueo anestésico en las anestesias locorregional. → Efectos de la anestesia revertidos Ausencia de signos de sangrado, hemorragia. Ausencia de náuseas o vómitos.