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Dolor torácico en emergencia JOSE ALBERTO CASTRO BARRANTES  Sindrome de dolor torácico - En estado unidos: ▪ 6.3 % tienen CAD (enfermedad arterial coronaria)...

Dolor torácico en emergencia JOSE ALBERTO CASTRO BARRANTES  Sindrome de dolor torácico - En estado unidos: ▪ 6.3 % tienen CAD (enfermedad arterial coronaria) ✓ El 3 % tienen IMA ▪ 2020 → > 1 millón → IMA (existe 1 cada 40 segundos) Aproximadamente 6.4 millones de consultas al año, el cual representa: ▪ 5.3 % del total de consultas ▪ El 25 % de estos 6.4 millones es un sindrome coronario agudo divido en 3 grupos principales: a. IMA ST elevado b. IMA ST no elevado (más frecuente → 60 – 70 %) c. Angina inestable ……la idea es captar este grupo de pacientes y darle un tratamiento adecuado es importante debido a que evitamos que desarrollen un → MACE (evento cardiaco adverso mayor) que pueden ocasionarnos: ✓ Muerte / ACV / reinfarto / insuficiencia cardiaca / shock cardiogénico / arritmias - Es la 2da causa más común - El EKG → el 50 % no da el diagnóstico preciso de IMA ▪ Esto nos da altas erróneas hasta en un 2 %; llevándonos a: ✓ Aumento de la mortalidad Epidemiologia ✓ ¿En qué personas es más común tener este tipo de errores?: Mujeres < 55 años No blancos Disnea de ingreso EKG normal o inespecífico - Mortalidad: Tasa de - Mujeres → 231 / 100 mil habitantes muertes - Hombres → 274 / 100 mil habitantes Sindrome coronario - Edad avanzada agudo - Clasificación de killip (se hace con el examen físico) - Retraso en el tratamiento (SCA) - Red asistencial - Estrategias de tratamiento Etiología - Antecedentes de IMA - Diabéticos - Insuficiencia renal - Numero de arterias coronarias afectadas (cateterismo) - Fracción de eyeccion ventrículo izquierdo (VI) ↓↓ - 1ero debemos descartar lo peor: EMERGENCIAS - Sindrome coronario agudo - Disección aorta Cardiacas - Taponamiento (en accidentes de tránsito + no usa cinturón + usa terapia anticoagulante “mínimo golpe”) - Embolismo pulmonar Pulmonares - Neumotórax a tensión (necesariamente debe haber un trauma) Tracto gastro - Ruptura esofágica (dolor urente en región precordial) intestinal - Ulcera péptica perforada (hemorragia digestiva) ¿Qué duele? …… luego de que salga negativo podríamos descartar: - 2do causas anatómicas: - Musculo – esqueléticos → costocondritis / fractura costal Superficiales - Piel → herpes zoster - Neurológico → radiculopatía - Tracto gastrointestinal → espasmo / reflujo / ulcera - Cardiaca → falla cardiaca / estenosis aortica Viscerales - Pulmonar → neumonía / hernia diafragmatica - Mediastino → necrosis grasa.  Sindrome de dolor torácico - Sexo (más frecuente en varones) No - Herencia Factores modificables - Edad (mas edad = mas riesgo) riesgo - Alcohol Modificables - Tabaquismo - Sobrepeso u obesidad - Sedentarismo - Colesterol elevado (LDL) 90 % - Hipertension - Diabetes - Se relaciona a un infarto tipo 1 → placa ateromatosa que poco a poco va creciendo y al romperse forma un trombo plaquetario tapando el flujo coronario…. todo lo que ocurre después de la obstrucción es un IMA teniendo 3 zonas: ▪ Zona de isquemia ▪ Zona de injuria ▪ Zona de infarto Angina inestable IMA ST no elevado IMA ST elevado Fisiopatología Normal onda T Normal onda T Onda T hiperaguda Onda T invertida Onda T invertida ST elevado ST deprimido ST deprimido Troponinas no elevadas Troponinas elevadas Troponinas elevadas Sindrome coronario agudo (SCA) - Dolor anginoso más severo y prolongado (> 20 minutos) - Puede ocurrir en reposo o precipitado por ejercicio Ubicación menor a lo habitual frecuente - Paciente varón (al levantarse “mañanita”) + > 60 años - Múltiples factores de riesgos CAD - Dolor en región precordial irradiado hacia la izquierda - Asociado a disnea, náuseas, diaforesis Angina - Lado derecho inestable Ubicación (presentación más severa) menos - Mandíbula frecuente - Epigastrio - Espalda - Disconfort en epigastrio, brazo, oído, cuello, mandíbula asociados a ejercicio Clínica o stress emocional y se alivian con nitroglicerina Equivalente - Disnea de reciente inicio o al ejercicio mínimo (ancianos) anginoso - Nausea y vómitos, diaforesis y fatiga inexplicables - Grupo de alto riesgo: diabéticos, mujeres (presentación es atípica), ancianos - Es variable (no existe signos físicos especifico) - Y si fuese positivo, es para identificar otros diagnósticos: Caracteristicas ▪ Pericarditis → soplo en región precordial (en sístole y diástole) ▪ Neumonía → crepitantes + unilateral Examen físico - Identificar precipitantes de isquemia miocárdica: Hipertension o tirotoxicosis Objetivos - Identificar comorbilidades: enfermedad pulmonar crónica (EPOC) - Impacto hemodinámico del evento isquémico (Clasificación de Killip y Kimball). Sindrome de dolor torácico Clasificación Grado Disfunción Clínica Mortalidad de Killip y 1 Sin insuficiencia Sin signos de ICI 5% Kimball Estertores Insuficiencia 2 Soplo S3 10 % Examen cardiaca moderada Clínica Ingurgitación yugular físico Insuficiencia 3 Edema agudo de pulmon 40 % cardiaca grave 4 Shock cardiogénico Palidez e hipotensión 90 % - Elevación y/o caída de los valores de la troponina (cTn) con al menos un valor por encima del percentil 99 del límite referencial alto y por lo menos uno de los siguientes: 1. Evidencia clínica de isquemia miocárdica aguda. 2. EKG: cambios isquémicos nuevos Definición ▪ Onda Q profunda (necrosis) → IMA antiguo 3. Desarrollo de ondas Q patológicas (IMA pasados) 4. Imágenes recientes de miocardio no viable o anormalidades en el movimiento de la pared (ecocardiografía o tomografía) 5. Trombo coronario en angiografía o autopsia Infarto por aterotrombosis coronaria - Necesariamente debe tener Evidencia clínica de isquemia miocárdica aguda También ruptura de la placa, aunque la IMA ST no oclusión coronaria total está presente en solo elevado TIPO 1 el 25 % de los casos Sindrome - Ruptura de la placa aterosclerótica: coronario IMA ST Oclusión completa de una arteria agudo elevado coronaria + isquemia miocárdica (SCA) transmural aguda Infarto por desbalance entre la demanda y la entrega de oxigeno - Espasmo coronario - HTA severa + Hipertrofia Clasificación - Embolia coronaria ventrículo izquierdo de IMA - Disección coronaria + hematoma intramural - Bradiarritmia severa TIPO 2 - Taquiarritmia sostenida (el llenado de las arterias - IRA coronarias es en diástole y justamente las taquicardias - Anemia severa concuerda con las diástoles y existirá menos ingreso de - Hipotensión /Shock sangre) TIPO 3 Muerte súbita - Infarto relacionado a procedimientos coronarios (angioplastia) TIPO 4 - IMA relacionado con la intervención coronaria percutánea (ICP) se denomina IM tipo 4a TIPO 5 Infarto relacionado a bypass de arteria coronaria - Injuria o isquemia miocárdica → solo encontramos el biomarcador elevado (cTn) ▪ Shock séptico → no tiene ningún tipo de sintomatología coronaria y cuando se le pide troponinas como parte del protocolo y se encuentran elevadas ¿En cuánto tiempo debe Electrocardiograma ser tomado como Dentro de los 10 minutos de llegar el paciente de emergencia máximo? (EKG) Diagnostico 1. Sustenta el DIAGNOSTICO e inicio de tratamiento: REPERFUSION Motivos de toma (si es IMASTE) 2. Ayuda en la estratificación de riesgo.  Sindrome de dolor torácico Es de valor → Cambios en el EKG en el momento de los síntomas Datos - EKG anterior disponible es de mayor valor (solicitar historia antigua) - Si la sospecha es alta → repetir el EKG cada 15 a 30 minutos en la 1era hora - Puede ser no especifico en 40 – 50 % Resultados - Normal 8 – 15 % (aun con IMA en curso) Es ubicar el segmento ST que es la zona mas sensible a isquemias - Nueva elevación del ST en el punto J en 2 derivaciones contiguas con un punto de corte ≥ 1 mm en todas las derivaciones - Excepto V2 -V3, a las que se aplican los siguientes puntos de ST elevado corte: ✓ ≥ 2 mm para varones de edad ≥ 40 años ✓ ≥ 2,5 mm para varones < 40 años Finalidad ✓ ≥ 1,5 mm para las mujeres (independientemente de la edad) - Una nueva depresión del ST horizontal o descendente ≥ 0,5 mm en 2 derivaciones contiguas o Electrocardiograma (EKG) Depresión ST y cambios onda T - Inversión de la onda T > 1 mm en 2 derivaciones contiguas + Sindrome onda R prominente o cociente R/S > 1 coronario Diagnostico agudo (SCA) Caras Derivadas Arteria comprometida Clínica V1 Arteria descendente anterior izquierda rama Ubicación septal infarto Anterior V2 Arteria coronaria izquierda TAQUICARDIA y septal Arteria descendente anterior izquierda rama V3 diagonal V4 Arteria coronaria izquierda D1 aVL Arteria coronaria izquierda Lateral - Rama circunfleja V5 V6 D2 BRADICARDIA (debido a que se D3 afecta la irrigación del nodo Arteria coronaria derecha Inferior AV) – debemos fijarnos en el Rama descendente posterior aVF ventrículo derecho debido a que el 20 % se compromete. Sindrome de dolor torácico Infarto de cara inferior con sospecha compromiso del ventrículo derecho → Electrocardiograma (EKG) - puede responder a cloruro (debido a que nosotros a pacientes que tienen SCA – Recordar shock cardiogénico, nosotros no podemos colocarle volumen debido a que aumenta la congestión) - Tromboembolismo pulmonar Diagnostico - Pericarditis diferencial - Hiperkalemia - Hipotermia - Diagnóstico y estratificación de riesgo Utilidad - Permite diferenciar angina inestable de IMA ST no elevado Necrosis (muerte del miocito) Aumento de troponina = daño miocardico → Injuria miocardica Evidencia clínica - Hipoxemia de daño ¿Indican? - Anemia miocárdico por - Taquiarritmia ventricular isquemia aguda = - Insuficiencia cardiaca infarto miocardio - Enfermedad renal - Hipotensión / shock - Son casi exclusivas del corazón por lo tanto más sensibles que: Diagnostico ▪ CK Origen ▪ CK-MB no son útiles para el diagnóstico de SCA ▪ Mioglobina Troponinas - Se elevan de → 2 – 4 horas post evento - Duran en sangre → 14 – 15 dias Caracteristicas ▪ Mientras más tiempo pase del evento y tener una troponina negativa → podemos descartar que se trate de un IMA-ST elevado Sindrome coronario Si bien son exclusivas del agudo corazón, pues estas tardan (SCA) Desventaja en aparecer en sangre periférica entre 2 – 4 horas ¿Cuándo Deben ser medidas al ingreso y 3 a 6 horas de iniciado los síntomas, en todo pedirlas? paciente con síntomas sugerentes de SCA Si nos llega un paciente con > 12 horas + dolor torácico + troponinas Ejemplos normales → podemos descartar que se trate de un sindrome coronario agudo (SCA) - Para que yo pueda diferenciar un IMA ST no elevado de una angina inestable → Recordar se debe tener necesariamente las troponinas Tiempo es músculo: 1. Tomar el EKG en < 10 minutos -----> se evidencia IAMCEST → TERAPIA DE REPERFUSION *** …… ¿Tenemos disponibilidad de una unidad de intervención coronaria percutáneo o ICP? a. SI → el tiempo es < 120 minutos (< 2 horas) → es la ANGIOPLASTIA CORONARIA PERCUTANEA PRIMARIA o ICP: IMA ST Tratamiento elevado Puerta – balón de ≤ 120 minutos como meta PCI es superior a la fibrinolisis por: - Altas tasas de permeabilidad de la arteria Recordar infartada - Bajas tasa de reinfarto, ACV y muerte. Sindrome de dolor torácico a. SI → el tiempo es < 120 minutos (< 2 horas) → es la ANGIOPLASTIA CORONARIA PERCUTANEA PRIMARIA o ICP: - Hospital con equipo de angioplastia ▪ Puerta balón o puerta – aguja ≤ 120 minutos ▪ Transferencia hasta hospital con capacidad Indicaciones para angioplastia: ≤ 120 minutos - En pacientes con alto riego de IMA ST elevado ▪ Shock cardiogénico ▪ Killip ≥ 3 ▪ Tratamiento inicial: aspirina + clopidogrel + anticoagulante + estatina + manejo del dolor b. NO → el tiempo es > 120 minutos (> 2 horas) → reperfusión farmacológica TROMBOLISIS O FIBRINOLISIS (alteplase o tPA): Puerta – droga = 30 minutos Estrategias de riesgo Sindrome coronario IMA ST Tratamiento agudo elevado (SCA) Score Evento cardiaco adverso mayor (MACE) Estrategia 0–3 1.7 % Bajo riesgo Alta de emergencia y seguimiento 4–6 16.6 % Riesgo intermedio Hospitalizacion 7 – 10 50.1 % Alto riesgo Estrategias invasivas tempranas - Radiografía de tórax → descartar neumotórax - Angio TEM → descartar: ▪ TEP (embolia pulmonar) ▪ Disección de Aorta ▪ Enfermedad de arterias coronarias ▪ Angiografía coronaria por TC (CCTA) ✓ Visualiza la anatomía coronaria y mide la aterosclerosis (score de calcio) ✓ Para pacientes con un riesgo bajo de SCA y biomarcadores negativos ✓ No indicada para NSTEMI establecido - Ultrasonido en el punto de atención: ▪ Fracción de eyeccion / Derrame pericárdico ▪ Anomalías regionales de la pared 2010: AS – ECHO y ACEP ▪ Evaluación sistólica global ▪ Aorta / Ventrículo derecho / Existencia de derrame pericárdico. Sindrome de dolor torácico - Alivio inmediato de la isquemia Metas - Prevención de eventos adversos (MACE) - En una constante monitorización - El EKG debe ser tomado de forma horaria y cuando presente dolor - El paciente debe estar en reposo en cama mientras tenga dolor isquémico - Debe mantenerse en un tratamiento MONAA: - Guía AHA/ACC: Suplemento solo si está en hipoxemia o distrés respiratorio Oxigeno - 2018 metaanálisis: no evidencia de peligro con el uso de oxígeno, pero tampoco de beneficios. En este estudio se basó la AHA/ACC para Sindrome recomendar el uso de oxígeno en Sindrome coronario coronario agudo (SCA) ST NO ELEVADO, Tratamiento ¿Cómo solo si la saturación < 90 % agudo debemos tener (SCA) al paciente? - El alivio del dolor con NTG no predice la presencia o ausencia de isquemia coronaria Recordar - Los nitratos dan la sensación fisiológica de alivio de la angina, y la experiencia clínica ha demostrado su eficacia Nitroglicerina Alivio del dolor 0.3 – 0.4 mg SL C/5 min x 3 dosis, Dosis inicial después de lo cual se puede considerar una infusión intravenosa NO DEBEMOS darle NTG, a pacientes que toman inhibidor de la fosfodiesterasa en las últimas 24 – 48 horas (clase IIIb) y en Contraindicación isquemia de la pared inferior (debido a que pueden entrar en shock irreversible” uso de viagra”) Analgésico eficaz pero no se ha Recordar demostrado que mejore los resultados de Morfina los SCA 2B → uso solo si la terapia anti isquémica Recomendación máxima, es ineficaz para aliviar la angina.  Sindrome de dolor torácico - Debe mantenerse en un tratamiento MONAA - Siempre en bolo via oral → Aspirina + clopidogrel Dosis de carga 600 mg → IMA Dosis de 75 mg mantenimiento Clopidogrel + aspirina: Mayor reducción del riesgo de MACE en IMA Datos vs aspirina sola Clopidogrel: Mayor riesgo de Clopidogrel hemorragia grave Antiplaquetarios Clase 1 en Sindrome coronario agudo Recomendación (SCA) Intolerancia a la aspirina Indicación Tratamiento indefinidamente post- Sindrome coronario agudo (SCA) 162 – 325 mg masticable y sin Dosis inicial cubierta entérica Dosis de mantenimiento 81 – 325 mg (indefinido) Aspirina diario Dosis diaria 81 mg preferida El inicio inmediato ante sospecha de Recomendación SCA y si es +: tiempo indefinido Sindrome - Guías de AHA/ACC y ESC recomiendan la anticoagulación ¿Cómo parenteral para todos los pacientes con SCA coronario Tratamiento debemos tener agudo al paciente? - Provocan una mayor reducción de MACE tanto a los 30 días (SCA) como al año - < 75 años: ▪ Bolo de 30 mg por via EV …….Luego en 15 min: ▪ 1 mg/kg x via subcutánea c/12 horas (máx. 100 mg en las primeras 2 Anticoagulantes Enoxaparina o dosis) heparina de - ≥ 75 años: No se da bolo No bajo peso ▪ Iniciar 0.75 mg/Kg x via subcutánea molecular c/12 horas (max 75 mg en las (clase 1b) primeras 2 dosis) - Independientemente de la edad si la depuración de creatinina < 30ml/min →1 mg/kg c.s. c/24 horas - Duración → hasta 8 días o hasta la revascularización Sobretodo cuando el paciente ingresa a cateterismo - Bolo EV → 60U/Kg (máximo 4,000U) heparina no fracciona o - Infusión → 12U/Kg/h (máximo 1000U) HNF (clase 1a) ajustar según aPTT de 1.5 a 2 veces el control (aproximadamente 50 a 70 seg) por 48 horas o hasta la revascularización - NO podemos darles AINES a pacientes con SCA debido a que: Podríamos dar → Paracetamol (no es un “AINES” → tiene acción analgésica y antipirética, mas no antiinflamatoria) NUNCA DAR → Diclofenaco, Ibuprofeno, ketorolaco, metamizol ▪ Aumentan la mortalidad / Reinfarto / Insuficiencia cardiaca / Ruptura del musculo cardiaco. Sindrome de dolor torácico - Sitios de acción de los diferentes fármacos: ¿Cómo debemos tener al paciente? Fármacos - Beta1 → Metoprolol, bisoprolol, o carvedilol - Taquicardia Indicaciones - Hipertension arterial - Sintomáticos - Reducen la mortalidad a largo plazo por: Sindrome ↓↓↓ (disminución) coronario Ventajas ▪ Isquemia miocárdica Tratamiento ▪ Reinfarto agudo Bloqueadores ▪ Arritmias complejas (SCA) β-adrenérgicos - La administración endovenosa puede provocar shock en: ▪ > 70 años ▪ Frecuencia cardiaca > 110 Recordar ▪ Hipertension arterial sistólica < 120 mmHg ▪ Mujeres ▪ EKG con alteraciones persistentes ▪ Síntomas persistentes Otros fármacos Fármacos Verapamilo, Diltiazem - Vasodilatación arterial: ▪ Aumento del flujo arterial ¿Produce? coronario ▪ Disminución de presion arterial Bloqueadores - Disfunción severa de ventrículo de canales del izquierda calcio - Shock cardiogenico Contraindicaciones - PR > 0.24 segundos - Bloqueo auriculoventricular de 2do o 3er grado Recordar Nifedipino no debe ser usado en SCA, aumenta la mortalidad. Sindrome de dolor torácico Sindrome - Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (3-hidroxi-3- coronario metil-glutaril-CoA reductasa) → reducción del colesterol Tratamiento Otros fármacos Estatinas agudo - Dosis de carga de 80 mg, luego 40 mg y posteriormente 20 mg → (SCA) Dentro de < 24 horas