ANGINA ES IN IMA ST IMA SIN ST

Diagnóstico EKG

• El EKG es clave para sustentar el diagnóstico y el inicio del tratamiento de reperfusión, especialmente en casos de infarto agudo (IMA).
• Los cambios en el EKG durante los síntomas son fundamentales para la estratificación del riesgo en el síndrome de dolor torácico.
• Se debe contar con un EKG anterior para comparación; si hay alta sospecha, repetir el EKG cada 15 a 30 minutos en la primera hora.
• Un 40-50% de los casos puede presentar cambios no específicos en el EKG.
• Entre un 8-15% de los EKG pueden ser normales, incluso con un IMA en curso.

Elevación y Depresión del Segmento ST

• La elevación del ST se considera significativa si hay un nuevo aumento en el punto J en 2 derivaciones contiguas con ≥ 1 mm.
• Puntos de corte para elevación del segmento ST:
  • ≥ 2 mm para varones ≥ 40 años.
  • ≥ 2,5 mm para varones < 40 años.
  • ≥ 1,5 mm para mujeres, independientemente de la edad.
• La depresión del ST horizontal o descendente ≥ 0,5 mm en 2 derivaciones contiguas también es indicativa de isquemia.

Cambios de Onda T

• Inversión de la onda T > 1 mm en 2 derivaciones contiguas junto con onda R prominente o cociente R/S > 1 son significativos.

Clasificación del Infarto Agudo de Miocardio (SCA)

• Dos tipos principales:
  • Tipo 1: Infarto por aterotrombosis coronaria, evidenciado por isquemia miocárdica aguda y ruptura de placa.
  • Tipo 2: Infarto debido a un desbalance en la demanda y entrega de oxígeno, asociado a condiciones como hipertensión severa y bradiarritmias.

Localización del Infarto

• Determinada por las derivaciones en el EKG:
  • Cara Anterior: Derivaciones V1-V4 implican arteria descendente anterior izquierda.
  • Cara Inferior: Derivaciones D2, D3, aVF implican arteria coronaria derecha.
  • Cara Lateral: Derivaciones V5, V6, D1, aVL implican arteria circunfleja.

Otros Diagnósticos Diferenciales

• Considerar como posibles causas de dolor torácico:
  • Tromboembolismo pulmonar.
  • Pericarditis.
  • Hiperkalemia.
  • Hipotermia.

Utilidad del EKG

• Permite diferenciar entre angina inestable e infarto de miocardio no ST elevado.
• La elevación de troponinas indica lesión miocárdica.

Tiempo de Toma del EKG

• Debe realizarse dentro de los 10 minutos desde la llegada del paciente a emergencias.

Clasificación de Killip y Kimball

• Grado 1: Sin insuficiencia cardíaca ni signos de isquemia, mortalidad del 5%.
• Grado 2: Insuficiencia cardíaca moderada, presenta estertores y soplo S3, mortalidad del 10%.
• Grado 3: Insuficiencia cardíaca grave, edema agudo de pulmón, mortalidad del 40%.
• Grado 4: Shock cardiogénico con palidez e hipotensión, mortalidad del 90%.

Definición del síndrome coronario agudo

• Elevación o caída de los niveles de troponina cTn, con al menos un valor por encima del percentil 99 del límite de referencia.
• Requiere evidencia clínica de isquemia miocárdica aguda o cambios isquémicos en el EKG.
• Tiempo de intervención para angioplastia coronaria percutánea primaria: < 120 minutos.

Tratamiento inicial

• Medidas iniciales: Aspirina, clopidogrel, anticoagulante, estatina y manejo del dolor.
• Si el tiempo es > 120 minutos, se opta por reperfusión farmacológica: trombólisis o fibrinolisis con alteplase.

Estrategias de riesgo

• Score 0-3: Bajo riesgo (1.7%), alta de emergencia y seguimiento.
• Score 4-6: Riesgo intermedio (16.6%), hospitalización requerida.
• Score 7-10: Alto riesgo (50.1%), se implementan estrategias invasivas tempranas.

Exámenes diagnósticos

• Radiografía de tórax para descartar neumotórax.
• Angio TEM: descartar embolia pulmonar, disección de aorta y enfermedad coronaria.
• Angiografía coronaria por TC para medir aterosclerosis y evaluar anatomía coronaria en pacientes de riesgo bajo.

Nitroglicerina

• Alivia el dolor anginoso: Dosis inicial de 0.3 – 0.4 mg SL cada 5 minutos, hasta un máximo de 3 dosis.
• Contraindicada en pacientes que tomen inhibidores de la fosfodiesterasa en las últimas 24-48 horas.

Morfina

• Analgésico eficaz, pero no mejora los resultados de los síndromes coronarios agudos.
• Uso recomendado solo si la terapia antiisquémica máxima es ineficaz.

Antiplaquetarios

• Aspirina: Dosis de carga 600 mg (IMA), mantenimiento de 75 mg.
• Clopidogrel: Mayor reducción del riesgo de eventos adversos comparado con aspirina sola, aunque con mayor riesgo de hemorragia.
• Indicaciones para tratamiento indefinido con clopidogrel en caso de intolerancia a la aspirina.

Recomendaciones finales

• Anticoagulación parenteral recomendada para todos los pacientes con síndrome coronario agudo.
• Inicio inmediato de tratamiento al sospechar SCA.

Anatomía Coronaria

• El corazón tiene forma de pirámide truncada con varias caras y bordes definidos.
• Surcos como el auriculoventricular y el interventricular son características esenciales en el corazón.
• La arteria coronaria izquierda se divide en ramas que principalmente irrigan la cara anterior y lateral.
• La arteria coronaria derecha se encarga de irrigar el ventrículo y la aurícula derechos, así como la cara inferior del corazón.

Función de las Arterias Coronarias

• La arteria coronaria izquierda se divide en:
  • Descendente anterior: nutrición de la cara anterior del ventrículo izquierdo.
  • Arteria marginal izquierda: riego de la pared lateral.
  • Arteria circunfleja: puede irrigar la cara posterior dependiendo de la dominancia coronaria.
• La arteria coronaria derecha ofrece el 85% de la irrigación de la cara posterior y el nodo sinoauricular.

Dominancia Coronaria

• La mayoría de las personas presentan dominancia derecha (85-90%).
• La dominancia izquierda es menos común, ocurriendo en un 7-15% de los casos.

Electrocardiograma y Correlación Arterial

• Derivaciones V1, V2, V3 representan la cara anterior del corazón.
• Derivaciones I y aVL corresponden a la cara lateral, mientras que II, III, y aVF reflejan la cara inferior.
• Cambios en el electrocardiograma pueden indicar isquemia, especialmente durante períodos de estrés.

Fisiopatología del Infarto Miocárdico

• La ruptura de placas ateroscleróticas es la principal causa de infarto cardíaco.
• La disfunción endotelial permite la acumulación de LDL, lo que conduce a inflamación y formación de placas ateromatosas.

Placas Ateromatosas

• Placas estables: núcleo lipídico pequeño, menor inflamación, menos propensas a ruptura.
• Placas inestables: núcleo lipídico inflamado, alto riesgo de ruptura y trombosis.

Factores de Riesgo

• Dislipidemia, tabaquismo, hipertensión y sedentarismo son factores de riesgo modificables asociados con enfermedad arterial.

Isquemia Miocárdica

• Ocurre cuando hay un desbalance entre la oferta y demanda de oxígeno.
• El aumento de demanda puede ser desencadenado por estrés físico/emocional, fiebre o taquicardia.
• La disminución en la oferta está relacionada con aterosclerosis o espasmos vasculares.

Daño Miocárdico

• La falta de oxígeno reduce la producción de ATP en las mitocondrias, afectando así la función cardíaca, lo que puede resultar en daño irreversible.

Función de la mitocondria y el oxígeno

• Las mitocondrias utilizan oxígeno en la cadena de electrones, formando agua.
• Sin oxígeno, se liberan protones, llevando a disfunción en la producción de ATP.
• La insuficiente generación de ATP afecta las bombas de sodio, potasio y calcio, creando membranas celulares propensas a arritmias.

Consecuencias del infarto de miocardio

• El infarto puede resultar en arritmias potencialmente mortales, como fibrilación y taquicardia ventricular.
• En condiciones de hipoxia, la glucosa se convierte en lactato, acidificando el medio interno y aumentando la inflamación.

Activación de factores inflamatorios

• La hipoxia activa el factor inducido por hipoxia (HIF), incrementando la producción de citoquinas y factores de necrosis tumoral, lo que potencia la inflamación en el miocardio.

Alteraciones mecánicas y funcionales

• La disfunción diastólica es la primera alteración que ocurre por la falta de ATP, seguida por la disfunción sistólica.
• El sistema nervioso simpático responde a la disminución del gasto cardíaco mediante el aumento de la frecuencia cardíaca y vasoconstricción.

Síntomas y diagnóstico

• El dolor por infarto se presenta como angina, irradiando hacia el hombro y la mandíbula, comúnmente en la región de C4.
• La liberación de troponinas y otros biomarcadores indica daño al miocardio.

Biomarcadores para diagnóstico

• Troponinas: elevan en 3 horas, permaneciendo elevadas hasta 14 horas.
• Mioglobina: también se eleva rápidamente, útil para descartar infartos en fases tempranas.
• Creatina quinasa MB: eleva en 3 horas, pero disminuye pronto, siendo otro marcador importante.

Alteraciones valvulares y disfunción cardíaca

• Infartos en músculos papilares o válvulas pueden provocar soplos cardíacos patológicos.
• La disfunción sistólica y diastólica se manifiesta como congestión pulmonar y edema pulmonar cardiogénico.

Consideraciones finales

• Ultrasonido de troponinas mejora la sensibilidad del diagnóstico.
• La evolución del tejido miocárdico puede llevar a un estado arritmogénico y a complicaciones progresivas.

Síndrome Coronario Agudo

• Una de las principales causas de muerte global es la enfermedad cardiovascular, donde el infarto agudo de miocardio representa el 80% de los decesos.
• El síndrome coronario se origina de un desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno en el miocardio.
• La aterosclerosis, caracterizada por la acumulación de placas en las arterias, es la causa principal del síndrome coronario y puede resultar en infartos.

Factores de Riesgo

• Factores de riesgo NO modificables incluyen la edad (mayores de 45 años, especialmente hombres) y el sexo.
• Factores de riesgo modificables abarcan el sedentarismo, tabaquismo, obesidad, hipertensión arterial, diabetes, hipercolesterolemia y síndrome metabólico.

Diagnóstico

• El diagnóstico clínico puede presentar ángina inestable, caracterizada por dolor torácico y alteraciones en el electrocardiograma sin troponinas alteradas.
• La clasificación del síndrome coronario agudo incluye casos con elevación del segmento ST (peor pronóstico) y sin elevación del segmento ST.
• Es crucial descartar infartaciones agudas y otras condiciones como tromboembolismo pulmonar (TEP) o disección aórtica en casos de dolor torácico agudo.

Clasificación de Infartos

• Los tipos de infarto de miocardio incluyen ruptura de placa y trombo, desequilibrio entre oferta y demanda sin obstrucción, muerte súbita (sin laboratorio) y obstrucción de un stent.

Características Clínicas

• La angina estable se caracteriza por un dolor opresivo inducido por el esfuerzo, que mejora con el reposo o nitroglicerina.
• La angina inestable puede manifestarse con dolor prolongado (más de 20 minutos) y aumento en frecuencia/intensidad en semanas recientes.

Tratamiento Inmediato

• En caso de sospecha de infarto, se debe administrar aspirina y clopidogrel, junto con nitroglicerina, oxígeno y morfina según sea necesario.
• Es vital monitorizar al paciente y realizar un electrocardiograma dentro de los 10 minutos de atención.

Estrategias de Intervención

• Para casos con elevación del segmento ST, se debe realizar angioplastía coronaria urgente.
• Si la angioplastía no es posible, considerar fibrinolisis en los primeros 30 minutos de atención.
• Después de la fibrinolisis, el paciente debe ser transferido para una coronariografía para evaluar la eficacia del tratamiento.

Estratificación del Riesgo

• Evaluar riesgos en angina inestable o síndrome coronario sin elevación del ST usando scores como TIMI y GRACE.
• Estos scores determinan la necesidad de coronariografía o angioplastía según el perfil de riesgo del paciente.
• Las troponinas y electrocardiogramas ayudan a diferenciar entre angina inestable y otros tipos de infarto.

Electrocardiograma

• El electrocardiograma es esencial para clasificar el síndrome coronario y orientar el tratamiento.
• Alteraciones específicas en el ECG, como elevación del ST, indican la gravedad del infarto y la necesidad de intervención inmediata.

Cambios en Definiciones de Infarto de Miocardio

• Existen cinco tipos de infarto; la primera definición incluye elevación o disminución de troponinas junto con síntomas de isquemia.
• El miocardio invernado se adapta crónicamente a la isquemia, mientras que el miocardio aturdido presenta lesiones agudas.
• La angina de Prinzmetal es causada por vasoespasmo y el infarto silente muestra alteraciones diagnósticas sin síntomas.

Consideraciones sobre Tratamiento

• Un algoritmo se utiliza para la evaluación; se deben identificar contraindicaciones para fibrinolíticos, como presión arterial alta (180-200 mmHg).
• Medicamentos esenciales incluyen aspirina, clopidogrel, anticoagulantes, estatinas, betabloqueantes y nitratos.
• En infartos de cara inferior, la administración de volumen intravenoso es crucial por la dependencia del ventrículo derecho del retorno venoso.

Complicaciones Post-Infarto

• Las complicaciones pueden ser eléctricas (arritmias) o mecánicas (insuficiencia cardíaca, ruptura, taponamiento).
• La insuficiencia cardíaca se clasifica en grados; la clase 1 es leve y la clase 3 presenta edema agudo de pulmón.
• La mortalidad en insuficiencia cardíaca cardiogénica es alta, acercándose al 90%.

Diagnóstico y Clasificación de Angina

• La angina inestable puede presentar circulación colateral y a menudo se manifiesta como insuficiencia cardíaca.
• La Sociedad Canadiense de Cardiología ofrece un sistema de clasificación para el diagnóstico de angina.
• Se requieren pruebas diagnósticas como perfil lipídico, electrocardiograma y ecocardiograma.

Estrategias de Tratamiento

• Según el riesgo pre-test, se decide el tratamiento; en casos de alta probabilidad, se justifica una angioplastía o bypass.
• La prueba de esfuerzo es común, y su gravedad se evalúa mediante la respuesta del electrocardiograma y presión arterial.
• La coronariografía es esencial para observar obstrucciones, mientras que la gammagrafía y resonancia magnética son útiles para evaluar viabilidad del tejido.

Pruebas Diagnósticas Avanzadas

• La resonancia magnética permite detectar isquemias menores; la gammagrafía coronaria mide viabilidad y función del ventrículo.
• La combinación de tomografía y resonancia se está desarrollando para mejorar diagnóstico y tratamiento en enfermedades coronarias.
• Pruebas de estrés, como el eco estrés, ayudan a identificar zonas de hipoquinesia y guiar el tratamiento.

Conclusión

• Comprender las complicaciones, diagnósticos y tratamientos de enfermedades coronarias es fundamental para una atención médica adecuada.