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TEMA 5-6 EPOC Introducción Es una condición heterogénea que se caracteriza por los síntomas crónicos respiratorios fundamentalmente la disnea, el esputo, la tos y las exacerbaciones recurrentes y frecuentes en el tiempo. Se manifiesta en forma de bronquitis o bronquiolit...

TEMA 5-6 EPOC Introducción Es una condición heterogénea que se caracteriza por los síntomas crónicos respiratorios fundamentalmente la disnea, el esputo, la tos y las exacerbaciones recurrentes y frecuentes en el tiempo. Se manifiesta en forma de bronquitis o bronquiolitis y enfisema en los alvéolos. Se produce un trastorno obstructivo persistente, irreversible y progresivo del flujo aéreo. Ha habido un cambio de visión de la enfermedad: - Antes: se creía que los pacientes debido a una exposición determinada, tenían esta obstrucción progresiva a lo largo de los años. - Ahora: se produce una pérdida acelerada de la función pulmonar y trastorno de desarrollo en los primeros años de vida. Las personas llegan al pico del crecimiento de la función pulmonar en la adolescencia, y después disminuye dicha función, independientemente de factores de riesgo como el tabaco. En cambio, hay personas que no llegan a este pico de función pulmonar óptima, por lo que no solo pierden rápido la capacidad pulmonar, sino que tampoco han llegado a una buena función pulmonar. Etiología Existen muchas etiologías. Antes se consideraba sólo la tabáquica. Pero hay otras como la exposición a otras sustancias irritantes no tabáquicas (biomasa, cigarrillos electrónicos, váper, cocaína o heroína). La primera es muy prevalente en países del tercer mundo y en mujeres. Además hay otras que se presentan en la infancia: infecciones, TBC, asma, VIH, fenotipo mixto (asma y EPOC). Por último, puede ser de origen desconocido. Diagnóstico de la EPOC y D/D El problema de los síntomas de la EPOC es que son poco específicos y sensibles. - Disnea de larga duración, progresiva y persistente, que empeora con el ejercicio. - Sibilancias recurrentes. - Tos crónica no productiva e intermitente. - Infecciones. 1 También hay que tener en cuenta factores de riesgo como el tabaco. Si los pacientes fuman más de 10 cigarrillos al día, es probable que con estos síntomas tengan una EPOC. Otros son las sustancias producidas en el trabajo, la prematuridad, las infecciones respiratorias en la infancia… lo mismo que hemos dicho en el apartado anterior. El D/D se hace con las siguientes patologías, que también producen tos crónica. Ha mencionado el asma, la tuberculosis, insuficiencia cardiaca, bronquiectasias… La más importante es el asma. Espirometría Una vez que sabemos que tenemos una EPOC, la mejor prueba que se puede hacer es la espirometría simple (forzada). Esta prueba hay que hacerla después de broncodilatación (anticolinérgico o beta-2-adrenérgico de corta duración) y se puede hacer aunque el paciente tenga un tratamiento previo. 2 Medimos la capacidad vital forzada (FVC) y volumen de aire espirado forzado en el primer segundo (FEV1). La relación entre estos dos valores es lo que nos va a determinar si existe una obstrucción. El criterio de la EPOC pone el límite en un 0.7, es decir, se expulsa el 70% del aire espirado en el primer segundo. Por encima de eso, está bien, por debajo, sería candidato a una obstrucción, y por tanto, de EPOC. En una EPOC tendremos una disminución también de la FVC. El papel de la espirometría de la EPOC es fundamental para el diagnóstico, valorar la seguridad y el seguimiento del paciente a largo plazo (tratamiento actual, diagnóstico alternativo, etc.). Además, sirve para identificar a los declinadores rápidos, que son aquellos pacientes que pierden función pulmonar a gran velocidad y responden muy mal a los tratamientos. Al identificarlos, ya tenemos un sobreaviso de cómo va a ser su evolución. Graduación de la obstrucción Es el segundo paso a hacer en los pacientes de los que sabemos que tienen EPOC. Se cataloga según la espirometría. - EPOC leve: > o igual al 80%. - EPOC moderada: entre el 50 y el 79%. - EPOC severa: entre el 30 y 49%. - EPOC muy severa: 53 mmHg). Además, en pacientes con una hipercapnia severa crónica y una historia de hospitalización por un fallo respiratorio agudo, la ventilación no invasiva de larga duración podría ser considerada. Indicaciones de oxigenoterapia crónica domiciliaria - Cuando hay una PaO2 por debajo de 55 mmHg o una saturación por debajo de 88 %. - PaO2 entre 55 y 60 mmHg con un fallo cardíaco derecho o poliglobulia. Hay que prescribir oxígeno y valorar que el paciente satura por encima de 90. Se recomienda chequear a los 80 o 90 días. Si pierde ventilación, hay que quitar el oxígeno porque el paciente solo está molesto conectado a una máquina durante 18 horas y no se altera la mortalidad. Tratamiento paliativo Los pacientes EPOC avanzados (grupo E) pasan más tiempo en el hospital que en sus casas. En otros países, el paciente se traslada a paliativos. En España no se lleva a la práctica. Mortalidad en pacientes con terapia farmacológica y no terapia farmacológica Nos muestra estudios en los que se observa que los tratamientos han disminuido la mortalidad en la EPOC. En la tabla está la triple terapia, disminuir el consumo de tabaco, la rehabilitación pulmonar, la oxigenoterapia (aunque viene ahí no se pueden hacer estudios en pacientes que necesitan oxigenoterapia sin ella obviamente), ventilación no invasiva y tratamiento quirúrgico (cirugía de reducción del volumen). 12 Ha comentado solo lo escrito arriba, así que yo solo me la miraría por encima para entender el impacto. Telemedicina y teleasistencia Hay estudios de telemedicina y teleasistencia en pacientes EPOC, pero ninguno ha sido efectivo en la práctica clínica. Nuevas acciones terapéuticas Tenemos nuevas acciones terapéuticas que son complejas y que están en estudio. - Pacientes con una gran cantidad de moco, se plantea utilizar crioespray de nitrógeno y reoplastia. - Pacientes con exacerbaciones muy frecuentes, la denervación pulmonar. - Pacientes disneicos con enfisemas, técnicas quirúrgicas como la bullectomía, instrumentos parecidos a los stent, válvulas endobronquiales, coil, ablación termal o cirugía en pulmones. Son las técnicas más avanzadas. Esto es una válvula endobronquial que se coloca en las zonas de atrapamiento aéreo (enfisema), para permitir la salida del aire, no la entrada, de tal forma que expulsa aire continuamente. Es una técnica compleja que produce complicaciones y que no se hace en este hospital. Los coil se introducen por un catéter en el pulmón. Cuando llegan, se doblan, retrayendo el parénquima pulmonar, haciendo que el pulmón sea de menor tamaño. Esto hace que el paciente pueda respirar en condiciones más adecuadas. Se trata cada zona por separado y cuando se actúa sobre todas las zonas, se obtiene el efecto deseado. 13  La bullectomía hace lo mismo que lo anterior, pero con cirugía. La zona en la que hay enfisema se reseca, siendo esta ocupada por el parénquima pulmonar. Hace que el pulmón esté en un estado más fisiológico y disminuye la disnea como consecuencia. El riesgo de las técnicas de reducción de volumen o bullectomía es que hay que entrar en el quirófano y hacer una toracotomía o toracoscopia en un paciente que tiene ya afectación pulmonar. Por ello, se crearon las técnicas anteriores que no son invasivas. En el caso de superar la cirugía, el resultado suele ser bueno. También se contempla el trasplante pulmonar en pacientes con EPOC severa (enfermedad progresiva, BODE score 7-10 y que no son candidatos a las cirugías de reducción), con: Historia de hospitalización por exacerbación relacionada con hipercapnia profunda (PCO2 >50 mmHg). Hipertensión pulmonar o cor pulmonale a pesar de la oxigenoterapia. FEVI