EPOC_2024.pdf

EPOC PREPARADA POR DR. FERNANDO MOYA‐MENDEZ REVISADA Y ACTUALIZADA POR MG. PAULA GATICA M. EPOC … GES 38 EPOC … GES 38 EPOC … GES 38  ƒ Principal causa: tabaquismo (hasta el 90%) DEFINICIÓN …que se ent...

EPOC PREPARADA POR DR. FERNANDO MOYA‐MENDEZ REVISADA Y ACTUALIZADA POR MG. PAULA GATICA M. EPOC … GES 38 EPOC … GES 38 EPOC … GES 38  ƒ Principal causa: tabaquismo (hasta el 90%) DEFINICIÓN …que se entiende por tabaco + ?? Otros FR son: EPOC = ENFERMEDAD PULMONAR ƒ Exposición a gases o emanaciones en sitio OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC=EBOC) de trabajo sin protección ej: minería, fundiciones. Limitación permanente y progresiva del flujo de aire x las vías respiratorias relacionada con ƒ Exposición de contaminación o humo una respuesta inflamatoria crónica indirecto de cigarrillo → fumador pasivo *Se caracteriza por la ↓ progresiva de la capacidad pulmonar x obstrucción de los ƒ Raramente la falta de la proteína Alfa‐1 bronquios y la destrucción de los pulmones. antitripsina (AAT/A1AT)(vn: 1.5‐3.5 grs/lt) ¿Cuáles son los tipos de EPOC? ƒ La OMS estima que será la 4° causa de muerte en 2030 2 formas principales de EPOC: 1. Bronquitis crónica: Implica inflamación tos prolongada y estrechamiento de la vía aérea con moco ++. 2. Enfisema: Implica un daño a la pared alveolar x debilitamiento hasta que se rompen → en vez de espacios pequeños de intercambio sean grandes espacios ↓ la cantidad de o2 que llega a la sangre. 3. Otros: Asbestosis (prohibido en Chile 2001) 4. Silicosis (inhalación de cuarzo, talco) Epidemiologia… ƒ Produce gran impacto en la salud pública → por su relación con el ↑ de la morbimortalidad y la forma en que afecta la calidad de vida de las personas. ƒ A nivel mundial es la 3°causa de muerte, después de las enfermedades cardiovasculares y neoplásicas ƒ Según OMS Chile conserva tasas de mortalidad por enfermedades respiratorias > que otros países de la OCDE ƒ Uno de cada 10 personas que mueren en Chile, lo hacen por causa respiratoria → situándose en 3° lugar entre las causas generales de muerte al año 2017. ƒ Se reportaron 10.813 fallecidos lo que representa al 9,5% del total. Los cambios fisiopatológicos se presentan generalmente siguiendo la secuencia: 1. Hiperproducción del moco (*no en todos los enfermos con EPOC se presenta una secreción excesiva y sintomática del moco) y alteración de la depuración mucociliar 2. ↓ del flujo aéreo por las vías respiratorias (x obstrucción de los bronquios de menor calibre y bronquiolos, y de la disminución de la elasticidad pulmonar) 3. Hiperinsuflación pulmonar y enfisema, es decir aumento de los espacios aéreos situados distalmente al bronquiolo terminal, con la destrucción de las paredes de los alvéolos pulmonares 4. Alteraciones del intercambio gaseoso 5. Desarrollo de hipertensión pulmonar y del cor pulmonale (dilatación y/o HVD°) x problemas en la vasculatura o el parénquima pulmonar → ICD° a consecuencia de la constricción vascular, de cambios estructurales en las paredes de arterias pulmonares de pequeño calibre y la pérdida de capilares pulmonares (en el contexto del enfisema). La heterogeneidad de la ventilación (alvéolos ventilados rápidamente otros despacio y otros no se ventilan) y de la perfusión (hay alvéolos perfundidos y no ventilados) origina alteración de la relación ventilación/ perfusión pulmonar → hipoxemia y a consecuencia de la hipoventilación alveolar →hipercapnia (insuficiencia respiratoria global). El proceso inflamatorio crónico, la isquemia y la limitación de la actividad física asociados a esta entidad + RAM de los fármacos utilizados en su tratamiento provocan efectos sistémicos: ƒ Caquexia, ƒ Atrofia muscular y alteraciones de la función de los músculos esqueléticos, ƒ Pérdida de la masa ósea, ƒ Anemia, y ƒ Trastornos funcionales del SNC, entre otros. Las enfermedades concomitantes (ej. HTA, cardiopatía isquémica, arritmias, DB y trastornos ansioso‐depresivos) → influyen en el estado clínico del paciente con EPOC y empeoran el pronóstico.  Cuadro clínico… signos y síntomas Síntomas: ƒ Tos crónica, que se presenta de forma episódica o a diario, a menudo durante todo el día, raramente solo por la noche. ƒ Expectoración crónica de esputo, que es más abundante al levantarse por la mañana. ƒ Disnea que generalmente es diaria y al principio asociada al esfuerzo, aumentando con el paso de tiempo hasta hacerse de reposo. ƒ Contrario al asma los síntomas varían poco durante el día y de un día a otro. Los enfermos con EPOC severa pueden quejarse de: ƒ fatiga con poco esfuerzo ƒ pérdida de apetito y adelgazamiento ƒ empeoramiento del ánimo y ƒ otros síntomas de depresión o ansiedad.  Cuadro clínico… signos y síntomas Signos: Dependerán de la etapa de la enfermedad y de si predomina la bronquitis (sibilancias, roncus) o el enfisema (en el avanzado): ƒ Tórax en posición inspiratoria y tórax en forma de barril (tonel) ƒ Movilidad respiratoria del diafragma está disminuida ƒ Percusión con hipersonoridad ƒ Murmullo vesicular disminuido ƒ Espiración alargada, sobre todo forzada). ƒ En EPOC severo→ visible uso de músculos respiratorios accesorios, tiraje intercostal en la inspiración, espiración con “labios fruncidos” y a veces cianosis central. ƒ En el caso de cor pulmonale establecido, se podrían observar signos de insuficiencia cardíaca derecha crónica.  Cuadro clínico… signos y síntomas Signos: Clínicamente se pueden ver: ƒ Los enfermos con actividad respiratoria ↓ (“abotargados azules”) sienten < disnea y toleran bien el esfuerzo físico a pesar de la hipoxemia. ƒ En los enfermos con actividad respiratoria↑(“sopladores rosados”) tienen niveles de O2 y Pco2 Ns gracias a la hiperventilación, pero con gran esfuerzo respiratorio y una sensación constante de disnea y mala tolerancia al esfuerzo físico.  Diagnostico Sospechar la EPOC en cualquier paciente que presente: 1. Disnea persistente 2. Tos crónica 3. Expectoración crónica de esputo y/o 4. Exposición a factores de riesgo de esta enfermedad. Diagnostico: a) Pruebas funcionales: 1. Espirometría: La severidad de obstrucción de vías respiratorias se establece en base a valores de VEF1. (este es el principal para diagnosticar) 2. Valoración de la tolerancia al esfuerzo físico: test de la marcha (prueba de marcha de 6 min)  Diagnostico b) Pruebas de imagen: 1. Rx de tórax: **Descenso y aplanamiento diafragmático, aumento del diámetro antero‐posterior del tórax. 2. Escáner de alta resolución: Útil en duda diagnóstica → Permite diagnosticar el tipo de enfisema y determinar la intensidad y localización de cambios enfisematosos.  Diagnostico c) Pulsioximetría y gasometría arterial: Para valorar severidad de las exacerbaciones del EPOC en la insuficiencia respiratoria crónica y para monitorizar el flujo de oxigeno. Clasificación de la severidad de la limitación del flujo aéreo en vías respiratorias (categorías espirométricas de obstrucción) en EPOC según la GOLD Diagnóstico diferencial de la EPOC Objetivos del manejo del EPOC Son aliviar los síntomas, aumentar la tolerancia al ejercicio, mejorar la calidad de vida, enlentecer la progresión de la enfermedad, prevenir exacerbaciones, disminuir hospitalizaciones y reducir la mortalidad.  TRATAMIENTO Recomendaciones generales 1. Abandono completo del hábito tabáquico y evitar el tabaquismo pasivo, exposición a polución ambiental y de espacios interiores. 2. Vacunación contra la influenza e infecciones neumocócicas 3. Actividad física: recomendada en cada etapa de la EPOC. 4. Rehabilitación: Los programas + eficaces incluyen ejercicios respiratorios, ejercicios que mejoran condición física gral. educación del enfermo y familiares, cese del tabaquismo, soporte psíquico, intervenciones psicosociales y consejo nutricional. 5. Tratamiento de bronquiectasias coexistentes no diferente de los otros enfermos con EPOC pero en exacerbaciones pueden requerir antibioticoterapia + intensa y prolongada.  TRATAMIENTO FARMACOLOGICO 1. β2‐mimetico de acción corta: Salbutamol 2 puf cada 4‐6 hrs del inhalador con cámara espaciadora o en **nebulización ƒ Además se puede usar el bromuro de ipratropio misma dosis ƒ El β2‐mimético y el fármacoanticolinérgico en forma del preparado combinado (fenoterol + ipratropio) = Berodual 2. Glucocorticoides: ƒ Prednisona 40 mg/d VO o hidrocortisona 100 mg cada 6‐8 h o metilprednisolona 40 mg/d. EV.  TRATAMIENTO FARMACOLOGICO 2. Glucocorticoides: Alternativa: budesonida 2 mg 4 × en puff 3. Antibióticos: Generalmente x 5‐10 días. Indicados en sospecha de infección bacteriana → se observa ↑can dad de esputo expectorado y/o un aumento de la disnea, esputo purulento. Manejo farmacológico y no farmacológico …  Tratamiento crónico con oxígeno Generalmente necesario en enfermos en etapa IV con: 1) PaO2 ≤55 mm Hg o SaO2 ≤88 % o 2) PaO2 56‐60 mm Hg o SaO2 ~88 % + síntomas de HTP, edema periférico que indican asociación a ICC o un hematocrito >55 %. ƒ El objetivo es mantener la PaO2 ≥60 mm Hg o la SaO2 ≥90 %. ƒ En los enfermos que coexiste un síndrome de apnea del sueño, → considerar la asistencia de ventilación con presión positiva continua en vías respiratorias (CPAP).  COMPLICACIONES 1. Hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha 2. Policitemia secundaria 3. Anemia de enfermedades crónicas 4. Caquexia 5. Enfermedad trombo-embólica venosa 6. Depresión y trastornos de ansiedad 7. Complicaciones de la insuficiencia respiratoria crónica  PRONOSTICO PREVENCION ƒ El pronóstico puede ƒ La manera más eficaz de mejorar con el abandono prevenir el EPOC y la del hábito tabáquico. progresión de la enfermedad NO fumar ƒ Las exacerbaciones de la tabaco. EPOC aumentan el riesgo ƒ Es importante también de muerte. evitar la exposición a la contaminación ambiental ƒ Las causas principales de y a otros factores de riesgo. muerte son las ƒ Educación y autocuidado de enfermedades del sistema FR circulatorio, cáncer de pulmón e insuficiencia respiratoria.