Evaluación Tras la Entrevista Inicial PDF

TEMA 4. EVALUACIÓN TRAS LA ENTREVISTA INICIAL. En las anteriores unidades hemos visto los pasos del proceso de evaluación desde la primera toma de contacto con el paciente a la evaluación mediante la observación en la exploración inicial, la evaluación del motivo de consulta, los objetivos y las exp...

TEMA 4. EVALUACIÓN TRAS LA ENTREVISTA INICIAL. En las anteriores unidades hemos visto los pasos del proceso de evaluación desde la primera toma de contacto con el paciente a la evaluación mediante la observación en la exploración inicial, la evaluación del motivo de consulta, los objetivos y las expectativas, y la recogida de información a través de tres de las principales entrevistas iniciales. En esta unidad vamos a seguir cronológicamente con ese proceso de evaluación, recopilando información a través de otras técnicas e instrumentos. Recogeremos información sobre el desarrollo, inicio y curso del problema, información biográfica, variables de la persona y variables contextuales. Para ello, repasaremos algunos de los principales instrumentos de utilidad para la recogida de información en estas primeras sesiones, como la línea de vida (para evaluar la historia del sujeto y los principales acontecimientos vitales estresantes), medidas de inteligencia, personalidad, autoestima, psicopatología, calidad de vida, nivel de funcionamiento, etc. Al repasar las principales técnicas iremos viendo la clasificación de los diferentes tipos de instrumentos y técnicas con ejemplos prácticos, con especial interés en los autoinformes, incluyendo cuestionarios, inventarios y escalas. De esta manera, además de exponer los cuestionarios que de manera más común se utilizan en el proceso de evaluación, iremos repasando las clasificaciones de las pruebas psicológicas. 1.​ RECOGIDA DE INFORMACIÓN TRAS LA ENTREVISTA INICIAL. En este punto del proceso de evaluación, tras la realización de las entrevistas iniciales, ya se conocen los problemas del paciente y se han recogido descripciones del funcionamiento actual de cada uno de ellos. Además, a través de las entrevistas iniciales hemos empezado a explorar la etiología y curso de cada problema; es en lo que vamos a profundizar a continuación a través de lo que se conoce como análisis del desarrollo, es decir, la exploración de los factores que influyen en el origen y desarrollo (curso) del problema y su papel en la biografía de la persona. Se trata de identificar las posibles variables predisponentes y factores de riesgo/vulnerabilidad, así como los desencadenantes de los diversos episodios y los factores que inciden en el curso del problema, ya sea exacerbándolos o manteniéndolos. 1.1.​ ANÁLISIS DEL DESARROLLO DEL PROBLEMA. El análisis del desarrollo del problema es una de las principales fuentes de elaboración de hipótesis acerca del origen (etiología) y mantenimiento del problema. Es muy importante realizar una relación temporal de los problemas (preguntas del tipo «¿qué ocurrió primero?» o «¿hay ciertos problemas que aparecen juntos?» nos ayudarán en la comprensión del funcionamiento del caso). La identificación de variables personales y contextuales es de gran utilidad para poder diseñar la intervención. Además, el mejor predictor del comportamiento futuro es el comportamiento pasado; por tanto, conocer los determinantes etiológicos de los problemas actuales nos ayudará a establecer un pronóstico y a diseñar la prevención de futuros episodios o recaídas. Por tanto, debemos profundizar la evaluación en (Muñoz et al., 2019): -​ Factores previos al inicio del problema: Los modelos etiológicos de vulnerabilidad-estrés o diátesis-estrés han puesto de manifiesto cómo ciertas variables (biológicas, conductuales, emocionales, sociales y del desarrollo) pueden suponer un aumento de la probabilidad de 1  aparición de distintos problemas psicológicos. Por tanto, se suelen revisar (como hemos visto ya en algunas de las entrevistas iniciales más completas) variables como antecedentes familiares, factores del embarazo y el parto, primera infancia y grandes hitos o épocas de cambio en el desarrollo. -​ Inicio de cada problema: Salvo en los casos en que los problemas comiencen de forma brusca y repentina, el momento de inicio es un aspecto difícil de delimitar, dado que la mayoría de los problemas son de origen insidioso. En la entrevista inicial de Muñoz vimos cómo en el análisis de las secuencias se le pide al paciente la descripción de la primera vez en que apareció el problema, dado que suele ser un importante punto de referencia. Sin embargo, a menudo la persona no recuerda el inicio («nunca he tenido amigos», «no recuerdo cuándo comencé a preocuparme por esas cosas»). Pero incluso en esas ocasiones es importante identificar alguna época de la vida de la persona en la que el problema se hiciera más relevante o cobrara más importancia. -​ Curso y estado actual de cada problema: Es necesario explorar los periodos de mejorías y de recaídas, y si los cambios en el/los problemas se asocian o son contingentes a sucesos vitales estresantes, tanto positivos como negativos (fallecimientos, nacimientos de hijos, bodas, divorcios, cambios de residencia o de trabajo, etc.); a cambios biológicos (p. ej., paso a la adolescencia); a cambios psicológicos de la persona (p. ej., madurez); a cambios fisiológicos (enfermedades, problemas de salud, drogodependencias) o a intervenciones con profesionales de la salud (por ejemplo, si mejoró tras una intervención pasada). Toda esta información se comienza a recoger en la entrevista inicial, como ya hemos visto en la unidad pasada; sin embargo, existen otras formas (otras técnicas) de recoger la información referente al inicio y curso del problema. Una de las más importantes es la línea de vida. 1.1.1.​ RECOGIDA DE INFO BIBLIOGRÁFICA: LA LÍNEA DE VIDA. La línea de vida (life line o LL) es una técnica gráfica mediante la cual se muestran los sucesos más relevantes (incluidos los principales acontecimientos vitales estresantes), descritos cronológicamente, ocurridos a lo largo de la historia biográfica de una persona (Guerra, 2019), información que normalmente es muy compleja y, por tanto, difícil de recoger en la mayoría de los pacientes. Se trata de un instrumento que nos puede ser de gran utilidad para evaluar el inicio del problema: situar en la línea temporal los diferentes episodios, recaídas, exacerbaciones y mejorías. La línea de la vida forma parte de la metodología biográfico-narrativa (historias de vida) para el estudio comprensivo e interpretativo del hecho humano, junto con otros instrumentos como entrevista biográfica, entrevista a otros informantes, incidentes críticos, trayectoria de vida, diarios autobiográficos, carpetas de aprendizaje, estudios de documentos personales y el biograma. Para realizarla, el evaluador comienza dibujando un eje de dos coordenadas; en la línea horizontal se sitúa el tiempo, y en la vertical la subjetividad, medida por la emocionalidad positiva (parte superior) y emocionalidad negativa (parte inferior). Puede ser elaborada por el propio cliente (luego se comentará en sesión) o bien se puede llevar a cabo en sesión durante la entrevista con el cliente (también puede incorporar información proveniente de entrevistas con otros informadores, informes u otras fuentes), anotando dichos sucesos en una pizarra, ordenador o un papel suficientemente 2 amplio. Es necesario informar a la persona del propósito y comenzar a sistematizar juntos la información. Al menos, deberían situarse los siguientes tipos de sucesos (Muñoz et al., 2019): -​ Inicio de cada problema. -​ Curso de cada problema: mejorías y recaídas. -​ Tratamientos previos. -​ Sucesos vitales estresantes positivos y negativos (grandes hitos). Al principio, se solicita al sujeto describir los acontecimientos importantes que marcaron su vida, las fechas en que ocurrieron y su evolución en el tiempo, y, finalmente, el significado vital que le asigna. A continuación, se dibuja una línea horizontal que se divide en tantas partes como sucesos haya mencionado el sujeto, estableciendo un punto inicial, los puntos medios y un punto final. Este instrumento nos sirve, como ya se ha comentado, para evaluar sucesos vitales estresantes, también denominados acontecimientos vitales estresantes (AVE). Estos sucesos se refieren a las situaciones a las que las personas nos vemos expuestas a lo largo de nuestra vida y que, si son de suficiente intensidad, pueden provocar reacciones relevantes. Normalmente, los sucesos se clasifican en dos ejes: positivos-negativos y excepcionales-cotidianos (es excepcional una guerra, por ejemplo, dado que no todo el mundo pasa por acontecimientos así de manera normativa). Estos instrumentos se suelen recoger principalmente con la entrevista, pero también existe otro tipo de instrumentos más sistemáticos, como listas de sucesos, que nos pueden ayudar a identificarlos y valorar su impacto. Es importante tener en cuenta que todo gran cambio en la vida (aunque sea a priori positivo, como el matrimonio o el nacimiento de un hijo deseado) puede resultar estresante y requiere un periodo de adaptación. 1.2.​ VARIABLES DE LA PERSONA RELACIONADAS CON EL PROBLEMA. Dentro de las variables de la persona, podemos evaluar dos tipos de variables: las relacionadas con el problema de la persona y las relacionadas con la intervención. A continuación, se facilitan las tablas resumen para exponer de manera más clara y sencilla los tipos de variables de la persona relacionadas con el problema y cómo evaluarlas (Muñoz et al., 2019). Grupo de variables Ejemplos de variables Técnicas de evaluación de la persona con que evaluarlas Sociodemográficas y Edad, género, grupo ético, estudios, profesión, Entrevista. psicosociales trabajo actual, nivel socioeconómico, Informes sociales. alojamiento, acceso a servicios médicos y Historial médico y sociales, nivel de integración social. psicológico. Cuestionarios biográficos. Del desarrollo Lugar en la estructura familiar, factores del Entrevista. embarazo y perinatales, primera infancia, Entrevista a familiares. infancia, adolescencia, crisis personales y Cuestionarios biográficos. familiares, abandono y malos tratos, Genograma. momentos de aparición de los problemas en Informes médicos, relación con estado evolutivo. educativos y psicológicos, informes periciales. Técnicas específicas. 3  Cognitivas Coeficiente intelectual, autoestima y Entrevista. autoconcepto, autoeficacia, esquemas Cuestionarios específicos. cognitivos, atribuciones, estilos cognitivos, Test cognitivos y de variables de estructuras y procesos cognitivos, inteligencia. expectativas. Test objetivos para procesos cognitivos. Psicofisiológicas Patrones psicofisiológicos de respuesta al Entrevista. estrés, respuestas alteradas, principales Registros psicofisiológicos índices psicofisiológicos. en la sesión y en ambientes naturales. Analítica en saliva, sangre y orina. Emocionales y del Ansiedad, depresión, ira, indefensión, Entrevista. estado de ánimo desesperanza, optimismo, esquemas Cuestionarios específicos. narrativos. Técnicas de escritura y expresivas. Biológicas-médicas Dependencia de sustancias, variables Entrevista. biológicas que afectan al comportamiento, Pruebas médicas. enfermedades médicas que afectan al Pruebas bioquímicas (p. comportamiento. ej., prueba tiroides). De personalidad Variables incluidas en los principales modelos Test de personalidad. de personalidad.​ De afrontamiento Estilos de afrontamiento, tipo A, tipo C. Cuestionarios específicos. Entrevistas específicas. 1.3.​ VARIABLES DE LA PERSONA RELACIONADAS CON LA INTERVENCIÓN. Respecto a las variables de la persona relacionadas con la intervención, encontramos (Muñoz et al., 2019): -​ Variables necesarias para poder aplicar la técnica de intervención seleccionada. En ocasiones, la aplicación de algunas técnicas de intervención requiere que hayamos evaluado primero ciertas variables de la persona que van a ser necesarias para la correcta aplicación de la técnica. Por ejemplo, para poder aplicar correctamente la desensibilización sistemática en imaginación es necesario primero evaluar si la persona es capaz de imaginar, crear y mantener imágenes mentales realistas. -​ Variables predictoras del cambio. Son variables que no necesariamente están relacionadas con el problema, pero que van a ser factores de buen o mal pronóstico de la mayoría de las situaciones clínicas, aunque no estén relacionadas funcionalmente con el núcleo del problema. Algunos ejemplos de estas variables son el apoyo social, tratamientos previos, motivación al cambio, expectativas, recursos y fortalezas de la persona, etc. 4  -​ Variables relacionadas con la medida del cambio. Se trata de variables que nos van a permitir valorar luego el cambio, como el nivel de funcionamiento de la persona (EEFG), la calidad de vida, evaluación de la salud global, etc. 1.4.​ VARIABLES CONTEXTUALES. Un primer gran bloque de estas variables es el que ha sido estudiado por la psicología ambiental, que identifica y establece relaciones entre algunos problemas psicológicos y las condiciones físicas ambientales. Por ejemplo, el ruido (decibelios), la luz (luxes), la temperatura (grados) y el ambiente atmosférico (como contaminantes atmosféricos como nivel de CO2) son fuentes de influencia medioambiental en salud mental. Existe cierto determinismo geográfico en el comportamiento humano debido a factores como el calor, frío, viento, presión atmosférica e incluso ciclos lunares. Esto se ha puesto de manifiesto en la evidencia de procesos depresivos con ciclos estacionales, la influencia de la luz en el estado de ánimo, el malestar psicológico por la exposición a ruido o vientos fuertes y continuos, y la relación entre temperatura y violencia (Muñoz et al., 2019). Además, en problemas como el insomnio, las variables físicas ambientales son de especial relevancia, dado que, ante ciertas circunstancias de temperatura, ruido, etc., se hace imposible conciliar el sueño (estos aspectos se valoran en la denominada higiene del sueño). Además, en esta misma línea, el ambiente del hogar, del barrio y la ciudad, están relacionados con nuestra salud mental, las condiciones de residencia y alojamiento (hacinamiento, condiciones sanitarias, de salubridad), el barrio, la seguridad ciudadana, la densidad de población o las relaciones con los vecinos. Sin embargo, no todas las variables contextuales son físicas medioambientales. Otro tipo de condiciones están relacionadas con el estatus socioeconómico, nivel educativo, grupos culturales de referencia, etnia, religión, etc. En referencia a esas últimas variables, cobran especial importancia para la salud mental las condiciones sociales, como los pequeños grupos de referencia, la familia, los amigos y, en un contexto social más amplio, la sociedad y el clima social. El apoyo social es el factor protector más importante para la psicopatología , dado que somos seres sociales. Para evaluar estos aspectos existen instrumentos como el Cuestionario de apoyo social (SSQ), de Sarason et al. (1983), o la Escala de clima social en la familia, de Moos y Moos (1986). 2.​ PRINCIPALES TÉCNICAS UTILIZADAS EN EL PROCESO DE EVALUACIÓN. Una vez que hemos explorado el motivo de consulta y descrito y delimitado el problema, pondremos a prueba las hipótesis planteadas contrastando la información con diferentes tipos de técnicas. Las principales técnicas de evaluación psicológica utilizadas en el proceso de evaluación sanitaria y clínica para recoger información son (Fernández-Ballesteros, 2013): Técnica Descripción Ejemplos Entrevista Según el grado de estructuración de las La entrevista inicial. preguntas: estructuradas, semiestructuradas o Entrevista de devolución no estructuradas. de la información. Según a quién se aplica el instrumento: puede Entrevista Diagnóstica aplicársele al paciente (en ese caso, se trataría Internacional Compuesta de un tipo de autoinforme), o bien a la familia, (CIDI). 5  los amigos, a otros profesionales, etc. Entrevista de seguimiento. Autoinformes Cuestionarios, inventarios y escalas Cuestionarios estandarizados relacionados con distintos trastornos o psicométricos variables sociales, biológicas o psicológicas. tradicionales (de Están tipificados, presentan propiedades inteligencia, personalidad, psicométricas adecuadas y baremos para la etc.). interpretación. Cuestionarios de screening psicopatológico. Autoinformes Son medidas diseñadas para cada usuario y Autorregistros ABC de personalizados para cada aplicación. pensamientos y conductas, diarios, termómetros del miedo, técnicas subjetivas, escalas de metas, etc. Observación Según la situación: en situaciones cotidianas, en Registros de observación directa la consulta o en situaciones estandarizadas de parejas. (como sería la situación extraña para la Observación mediante evaluación del apego). role-playing. Según qué observar: paciente, ambiente, etc. BAT. Observación de Observación de productos de la conducta en el Acumulación de basura productos ambiente. en casa. permanentes Medidas Medidas de actividad fisiológica de la persona Tasa cardiaca en psicofisiológicas puestas en relación con aspectos situacionales situaciones estresantes y o psicológicos. de relajación. Excitación sexual ante estímulos diversos. Pruebas cognitivas Pruebas diseñadas específicamente para Pruebas de memoria. evaluar la actividad cognitiva de la persona. Pruebas de atención sostenida (CPT de Conners). Paradigmas experimentales para evaluar la atención. Técnicas Técnicas proyectivas clásicas. Rorschach o test de las proyectivas manchas. Pruebas de dibujo, etc. 2.1.​ ¿CÓMO ELEGIR UNA TÉCNICA? CRITERIOS DE UTILIDAD, CALIDAD Y ECONÓMICOS. Ahora que hemos repasado los tipos de técnicas, se plantea la pregunta de cómo seleccionarlas. A la hora de elegir una técnica u otra deberemos seguir tres tipos de criterios (Fernández-Ballesteros, 6 2013): A veces se utilizan indistintamente los términos instrumento, técnica y test, pero existe una diferencia clara entre ellos. Mientras que los instrumentos o técnicas pueden ser procedimientos no cuantificados ni tipificados (por ejemplo, una entrevista), el test, por el contrario, es un instrumento tipificado y sistemático (Pelechano, 1976). -​ Criterios de utilidad: Evidentemente, la técnica debe ser útil para evaluar lo que pretendemos evaluar. Por eso existen técnicas diferentes e instrumentos específicos en función de los distintos problemas. Además, debe servirnos no solo para el tipo de problema psicológico (por ejemplo, ansiedad), sino para qué objetivo dentro del proceso de evaluación (no es lo mismo si el objetivo es realizar una aproximación exploratoria a un listado de problemas, que si quiero realizar un análisis de contingencias), por lo que las técnicas serán diferentes en cada caso. Además, se debe tener en cuenta el tipo de información que facilita; si lo que quiero es evaluar aspectos cognitivos, no voy a utilizar un registro psicofisiológico, que mide variables fisiológicas y no cognitivas. -​ Criterios de calidad: Las técnicas, procedimientos e instrumentos elegidos deben cumplir con unas propiedades psicométricas adecuadas, tales como fiabilidad, validez y normativización (es decir, que cuenten con baremos para la correcta interpretación de los resultados). No se debe elegir un instrumento diseñado ad hoc por uno mismo si existen ya instrumentos que utiliza la comunidad científica, publicados y validados para medir ese constructo. -​ Criterios de económicos: Hay que tener en cuenta los costes y beneficios. En principio se debería optar por los métodos de evaluación más sencillos, como un cuestionario, que resulta más económico que un procedimiento sofisticado y complejo, como los protocolos de observación sistematizada o las pruebas objetivas que requieran maquinaria costosa. Por ejemplo, un aparato que mida la conductancia de la piel, o la reactividad emocional, si se puede preguntar al paciente la misma información con un autoinforme tipo termómetro del miedo. 2.2.​ EL AUTOINFORME. Aprovechando que en esta unidad vamos a mencionar las técnicas más utilizadas, repasaremos la clasificación de los tipos de técnicas. De las técnicas mencionadas hasta ahora, la mayoría se trataba de autoinformes. Tal y como su propio nombre indica, un autoinforme implica que sea el propio sujeto (auto) el que proporcione la información (informe) sobre sí mismo. Las tres entrevistas iniciales con las que acabamos la unidad anterior son un ejemplo de tipo de autoinforme (oral), dado que el psicólogo sanitario formula las cuestiones y es el propio sujeto el que va respondiendo a esas preguntas sobre sí mismo, su situación y su problema. Algunas de esas entrevistas daban la posibilidad, además, de contestar como autoinforme escrito (Fernández-Ballesteros, 2013). Un autoinforme es un mensaje verbal (oral o escrito) que un sujeto emite sobre cualquier tipo de manifestación propia. Este es el procedimiento más simple y más antiguo a la hora de obtener información de una persona. Es producto de la autoobservación o de la introspección. Parece obvio que el método más sencillo para poder conocer algo que queramos saber de alguien sea preguntarle directamente al implicado, por eso los autoinformes son utilizados tan frecuentemente en evaluación psicológica. En concreto, la entrevista es la técnica de evaluación más 7 utilizada, tal y como vimos en la unidad anterior, si bien es verdad que las entrevistas no siempre son autoinformes, dado que podemos entrevistar también al entorno del paciente y en ese caso estaríamos recurriendo a multiinformantes. Sin embargo, la entrevista que no puede faltar es la que es autoinformada; no se puede evaluar a un paciente únicamente a través de terceras personas, ni siquiera a través de cuestionarios autoinformados; debe haber un juicio clínico y una observación directa de la persona. La entrevista, por tanto, es fundamental, dado que conjuga la técnica de autoinforme (el paciente va respondiendo a ciertas cuestiones sobre sí mismo) con la técnica de observación. De esta manera, puede que la información recogida no concuerde (nos informe de que no está triste, pero observemos que llora), lo cual también es de gran relevancia. 2.2.1.​ TIPO DE INFO QUE PROPORCIONA. El autoinforme es de especial utilidad para evaluar fenómenos que no pueden ser observados a simple vista. Por ejemplo, no podemos observar un pensamiento, y hay ciertos estados internos que solo podremos inferir. El autoinforme es, por tanto, la forma más fácil de poder acceder a manifestaciones no observables tales como pensamientos, motivaciones, actitudes, alucinaciones, delirios, etc. Dado que muchas de las variables objeto de estudio en psicología forman parte precisamente de las experiencias internas de una persona y, por tanto, no son observables a simple vista, se pone de manifiesto la especial utilidad de este tipo de procedimiento de recogida de información en psicología de la salud. Como expone Kleinmuntz (1967) para conocer la experiencia interna de la persona el camino más directo es preguntar. Sin embargo, el autoinforme no solo es capaz de proporcionar información sobre la experiencia subjetiva de una persona, sino de una gran variedad de eventos tanto internos como externos y tanto subjetivos como objetivos. A continuación, enumeraremos diferentes manifestaciones sobre las que se informa en un autoinforme (Fernández-Ballesteros, 2013): -​ Conductas motoras (número de cigarrillos consumidos en una unidad de tiempo). -​ Respuestas fisiológicas (tener taquicardia). -​ Pensamientos o cogniciones (ideación suicida). -​ Emociones (sentirse alegre o triste). -​ Experiencia subjetiva en relación con determinados actos o comportamientos (por ejemplo, si cree que está fumando demasiado). -​ Descripciones, calificaciones, clasificaciones o construcciones sobre sí mismo o sobre eventos externos. -​ Sus atribuciones de causalidad (cuál cree que es la causa de un determinado trastorno o problema por el que consulta). -​ Estrategias o secuencias de eventos que se usan para llegar a resolver un determinado problema (por ejemplo, al resolver los cubos de Khos). -​ Cómo describe narrativamente eventos personales o externos. -​ Sus expectativas (por ejemplo, sobre su bienestar futuro, sus planes y proyectos, sus metas y objetivos). 8 En la anterior unidad vimos, por ejemplo, cómo evaluar las expectativas del paciente a través del autoinforme que denominamos «listado de objetivos que quieres conseguir viniendo a terapia». Por tanto, los autoinformes se pueden clasificar en función del tipo de manifestación que registrar: motora, fisiológica, cognitiva, experiencia subjetiva sobre tales comportamientos, construcciones globales sobre sí mismo y el mundo, atribuciones, expectativas, etc., sin embargo, también existen otros tipos de clasificaciones para categorizar los diferentes autoinformes. En el siguiente apartado veremos cómo clasificarlos en función del tipo de preguntas y respuestas. 2.3.​ TIPOS DE AUTOINFORME SEGÚN EL TIPO DE PREGUNTA. 2.3.1.​ PREGUNTAS ESTRUCTURADAS. La mayor parte de los autoinformes utilizados en evaluación psicológica (a excepción de algunas entrevistas y técnicas narrativas) constan de una serie de preguntas claramente definidas a las que el sujeto debe responder de forma también prefijada. Por ejemplo, las entrevistas que expusimos en la unidad anterior eran entrevistas estructuradas, por lo que entraban dentro de esta categoría. 2.3.2.​ PREGUNTAS SEMIESTRUCTURADAS. En ocasiones se le brinda una hoja de autorregistro para que anote en él el evento sobre el que pretendemos que informe, con unas indicaciones mínimas (por ejemplo, una hoja de registro en la que el sujeto anota la conducta objeto de estudio en el momento de producirse, antecedentes y consecuentes). Otro ejemplo es el termómetro de miedos de Wolpe, en el que el sujeto debe anotar (a partir de una escala ordinal o numérica) las situaciones que le provocan temor según su importancia. Tales situaciones son especificadas por el sujeto y no por el evaluador. 2.3.3.​ PREGUNTAS NO ESTRUCTURADAS. También existe la posibilidad de dar total libertad al sujeto a la hora de informar, instarle a que lo haga de la forma que mejor le parezca. Ejemplos de este tipo de autoinformes son las entrevistas no estructuradas o la autobiografía. Son instrumentos que no requieren sino una pregunta muy vaga: «Hábleme de usted», o «cuénteme su vida». Así mismo, la técnica de «pensamiento-en-voz-alta» generalmente supone un autoinforme no estructurado, ya que se le pide al sujeto que verbalice todo lo que se le pase por la cabeza, sin más especificaciones. En principio, estas técnicas menos estructuradas se suelen utilizar en mayor medida en las primeras fases de la evaluación para ir aplicando, a continuación, las más estructuradas a la hora de especificar y operativizar las conductas objeto de estudio y las situaciones relacionadas. 2.4.​ TIPOS DE AUTOINFORME SEGÚN EL TIPO DE RESPUESTA. Al igual que existen diferentes tipos de preguntas, también existen diferentes tipos de respuestas con las que responder en un autoinforme. Los autoinformes pueden ser respondidos de manera abierta, o bien, como en el caso de los cuestionarios, las respuestas son de elección forzada. A continuación, vamos a ver los tipos de respuestas que el sujeto puede dar en un autoinforme (Munilla, 2018). 2.4.1.​ DICOTÓMICA. Son cuestionarios cuyo formato de respuesta incluye solo dos alternativas del tipo sí/no, verdadero/falso, aplicable/no aplicable. El cuestionario de personalidad de Millon (MCMI-IV), (Millon et al., 2015), consta de 195 afirmaciones que se responden como verdaderas o falsas (respuestas dicotómicas) que proporcionan 9 medidas en 70 escalas con interpretación clínica y otras cinco indicadoras de la validez de las respuestas. 2.4.2.​ ESCALARES. En este tipo de test con respuestas escalares, o rating scales o escalas tipo Likert, el sujeto debe puntuar en una escala de tres o más puntos si un determinado reactivo (frase, adjetivo, etc.) le es aplicable y en qué medida. Por ejemplo: nada, algo, bastante, mucho, o bien nunca, a veces, frecuentemente, siempre. 2.4.3.​ ALTERNATIVAS ORDINALES. En este caso, se le pide al sujeto que asigne un orden de preferencia a tres o más elementos según el grado en que son aplicables o los prefiere. Por ejemplo, en el inventario de preferencias vocacionales Kuder-C (Trejo, 2018), el sujeto debe elegir lo que prefiere y el orden jerarquizado (primero, segundo, tercero, etc.). 2.4.4.​ ABIERTAS. Si lo que nos interesa es conocer ampliamente qué piensa, siente o hace una persona, tendremos que preguntarle sobre ello permitiéndole que responda de la forma más genuina posible. En la entrevista, la mayor parte de las respuestas son abiertas. En la autobiografía se solicita que el sujeto narre su vida o algunos tramos de su vida de forma oral o escrita («cuénteme cómo fue su infancia»). También en la técnica de pensamiento-en-voz-alta el sujeto expresa sus pensamientos o sentimientos tal y como le surgen. Ejemplo de la técnica de pensamientos-en-voz-alta: Los procedimientos más frecuentes serían: -​ Monólogo continuo: se solicita al sujeto la verbalización de pensamientos o sentimientos mientras lleva a cabo una actividad determinada. -​ Muestras de pensamientos: se solicita que verbalice sus pensamientos o sentimientos en intervalos de tiempo previamente establecidos. -​ Registros de eventos: el individuo debe señalar cuándo ocurre determinada conducta interna (es similar al autorregistro de conductas cognitivas). Una variante es que los pensamientos en voz alta fueran registrados en una grabadora o vídeo. 2.5.​ FUENTES DE ERROR EN LOS AUTOINFORMES. Los autoinformes pueden presentar tres tipos de distorsiones o fuentes de error (Fernández-Ballesteros, 2013): Error Qué es Cómo evitarlo Simulación Cuando la persona falsea Una manera para tratar de evitar este problema es de manera voluntaria las que nos vea como un aliado que quiere ayudarle, respuestas. haciendo hincapié en la aceptación incondicional, no juzgar y fomentar la cooperación. Otras estrategias son realizar las instrucciones con la mayor claridad, pasar escalas de sinceridad y contrastar la 10  información mediante evaluación multiinformante. Deseabilidad Cuando la persona, de Se puede intentar paliar este tipo de error social manera involuntaria, se administrando escalas de deseabilidad social. describe de un modo La varianza explicada por la deseabilidad social es socialmente deseable. bastante inferior a la explicada por el contenido del test. Suele covariar con aspectos que implican ajuste social, por lo que se puede considerar un indicador de adaptación social. Tendencias de Cuando la persona La aquiescencia es la tendencia a contestar sí o respuesta contesta en función de la verdadero, independientemente del contenido. Esto alternativa de respuesta se suele evitar incluyendo ítems redactados de más que en función del manera directa e inversa (por ejemplo: «Estoy contenido. nervioso» y «estoy tranquilo», si la persona responde a ambos verdadero, detectamos la incongruencia). Tendencia central o restricción de rangos: es la tendencia a dar respuestas en el centro en las escalas. 2.6.​ TIPOS DE AUTOINFORMES: CUESTIONARIOS, INVENTARIOS Y ESCALAS. Los cuestionarios, inventarios y escalas son autoinformes estructurados tanto en la pregunta como en la respuesta. Las categorías que evaluar están previamente especificadas, los sucesos a los que se refieren son frecuentes y habituales y se expresan de forma verbal. Evalúan conductas y categorías especificadas. Un cuestionario incluye una lista de cuestiones o preguntas; por tanto, la formulación de los ítems se hace siempre con interrogación. (Ejemplo, el EPQ-R: «¿Se para a pensar las cosas antes de hacerlas?»). Cuando una serie de autoinformes estructurados aparecen recopilados o integrados en un listado, suelen adoptar el nombre de cuestionario o inventario (también denominado repertorio, listado o escala). Los principales tipos de autoinformes estructurados, por tanto, son los cuestionarios, los inventarios y las escalas (Fernández-Ballesteros, 2013). Un inventario se construye a partir de un listado de ítems en forma de conjunto de frases que representan situaciones, conductas o respuestas a las que el sujeto tiene que contestar con qué frecuencia ocurren (p. ej., STAI de Spielberger: «Me siento angustiado». En la adaptación española se ha traducido erróneamente como cuestionario, pero se trata de un inventario). Generalmente, los cuestionarios conllevan respuestas expresadas de forma dicotómica o nominal; los inventarios presentan posibilidades de respuesta (nominal u ordinal); y las escalas, las listas de adjetivos y otros instrumentos asimilables (como el diferencial semántico de Osgood o el REP de Kelly) plantean respuestas en intervalo o escalares. 2.7.​ TIPOS DE AUTOINFORMES: AUTORREGISTRO. Se trata de instrumentos semiestructurados donde el sujeto anota en una hoja la conducta previamente establecida, así como las condiciones en las que debe registrarla. No todos los autoinformes son autorregistros, pero sí todos los autorregistros son autoinformes. La entrevista es un tipo de autoinforme en el que el que registra la información es el psicólogo. Las pruebas de lápiz y papel contestadas por el sujeto sobre sí mismo sí son autorregistros. 11 Esta es la segunda gran categoría de tipos de autoinformes. La primera categoría (los cuestionarios, inventarios y escalas) se dirige principalmente a la evaluación de variables psicológicas y psicopatológicas. Las técnicas de autorregistros son técnicas más polivalentes que sirven para evaluar muy distintas conductas o clase de conductas. Los autorregistros incluyen (Fernández-Ballesteros, 2013): -​ Las técnicas de lápiz y papel: Son los más sencillos y aplicables. Varían en su nivel de complejidad; puede registrarse solo el cuándo, es decir, unidades de tiempo (por ejemplo, día y hora en que se produce la conducta), o bien se puede registrar la conducta con sus antecedentes y consecuentes -como sucede en el análisis funcional de la conducta-. -​ Los contadores de respuesta: Sirven para registrar la frecuencia de aparición de una conducta por medio de procedimientos mecánicos. Una manera de que el paciente no tenga que registrar cada vez que ocurre la conducta es realizar un registro de productos de conducta. Se trata simplemente del registro de medidas físicas, es decir, cuantificar los efectos o restos que la conducta del sujeto ha dejado de manera natural; por ejemplo, el número de botellas de alcohol consumidas. Estos datos no requieren protocolos especiales, simplemente, una hoja de recogida de información en la que aparezcan las condiciones generales bajo las cuales se registran esos productos: día, hora, lugar, situación, etc. Puede registrarlo el propio paciente (autorregistro) o un observador externo. -​ Los dispositivos de tiempo: por ejemplo, un cronómetro nos proporciona información de la duración de un fenómeno. -​ Los dispositivos electrónicos: Grabadoras, vídeos, aplicaciones de móvil y otros dispositivos. Estos instrumentos no son específicos de los autorregistros y pueden utilizarse en otras técnicas (se utilizan también en las técnicas de observación). 2.7.1.​ NORMAS PARA EL USO DE AUTORREGISTRO. El uso de autorregistros siempre es una tarea compleja y delicada. Con frecuencia, a los pacientes les cuesta cumplimentar los registros, no entienden su objetivo o simplemente no están suficientemente motivados para hacerlos. Algunas claves que pueden ayudar en esta tarea se exponen a continuación en las siguientes normas para el uso de autorregistros: Indicación Objetivo Hacer ver la Mostrar al paciente la necesidad de disponer de más información y más utilidad precisa para entender mejor su problema. Fomentar la motivación haciendo que el paciente entienda la utilidad de llevar a cabo el registro. Fomentar su curiosidad y la actitud investigadora del paciente respecto a su propia vida. Animarle a identificar sus problemas, sus posibles causas, lo que hacen los demás, etc. Demostrar la existencia de fallos y sesgos de la memoria, incluso con sucesos próximos en el tiempo, por lo que es necesario registrarlos por escrito mediante un autorregistro para evitarlos. Solicitarle Recoger sus sugerencias sobre cómo diseñar el autorregistro para conseguir 12 sugerencias y que le resulte sencillo y fácil de entender y de cumplimentar. personalizarlo Adaptarlo y personalizarlo a las preferencias y posibilidades reales del paciente. Diseñar el mejor método para cada situación planteada por el paciente. Si el paciente está implicado en cómo diseñar el autorregistro, se facilitará la adherencia y el cumplimiento de este. Dar instrucciones No se debe dar una explicación general, del tipo «registre qué ocurre cada claras por escrito vez que tiene ansiedad», sino que se proporciona una hoja, a modo de tabla de registro, donde están las variables que registrar, por muy sencillas que sean. Solicitar cosas En la medida de lo posible, utilizar los procedimientos más sencillos. En los sencillas casos en que sea imprescindible el uso de esquemas complejos, comenzar la aplicación por un autorregistro sencillo (por ejemplo, de frecuencias) y a continuación añadir de manera progresiva complejidad hasta llegar al objetivo. Intentar asegurar que esos primeros ensayos en el contexto natural sean exitosos y muy fáciles de llevar a cabo para, posteriormente, ir graduando la dificultad del registro y de la situación registrada. Comprobar que se Explicar el proceso de forma detenida hasta asegurarse de la correcta ha entendido comprensión por parte del paciente de todos los pasos. Aunque sea sencillo, debemos asegurarnos (en la propia consulta cuando se ha dado la explicación) de que lo ha entendido correctamente. Para ello, dar ejemplos, como solicitar completar algún registro en el momento, para comprobar que el paciente ha entendido todos y cada uno de los aspectos de la técnica. En todos los casos llevar a cabo siempre un ejercicio en la propia consulta. Por ejemplo, que cumplimente el registro con nuestra ayuda utilizando para ello una situación pasada reciente o continuar con una situación posible en la imaginación. No presentarlos No presentar el registro como «deberes para casa». como «deberes» Debe evitarse toda referencia a la relación maestro-alumno; la relación es de colaboración, no de enseñanza. Prever las Adelantarse a las dificultades y considerar los posibles obstáculos para su dificultades y el realización y anticipar el incumplimiento del cliente de las instrucciones. posible Los autorregistros son herramientas muy útiles, pero a menudo resultan incumplimiento muy costosos de realizar para el paciente, al menos, en los momentos iniciales. Es importante analizar las razones de la no colaboración (ha sido porque no lo ha entendido, porque no es viable debido a su complejidad, por falta de motivación, etc.). Los posibles problemas y «supuestos motivos» muchas veces pueden decirnos más información del problema del paciente que el propio autorregistro. Utilizar contratos y otras estrategias de monitorización y motivación. Lograr que el Implicar al paciente en todos los pasos del diseño y de la aplicación del paciente realice con autorregistro. Si el paciente tiene la sensación de que es un agente activo 13  éxito el ejercicio de (no solo pasivo, que hace lo que se le ordena) y ve el valor de cada uno de autorregistro los pasos, manifestará mayor interés y adhesión al tratamiento. 2.7.2.​ USO DE AUTORREGISTROS. Los autorregistros están especialmente indicados en los siguientes casos: -​ Cuando se trata de respuestas encubiertas que han sido previamente detectadas por otro tipo de autoinformes y que se quieren especificar y cuantificar de una manera más precisa y personalizada. Por ejemplo, con el Beck Anxiety Inventory (2011) se ha detectado ansiedad y queremos registrar de manera más detallada cuándo ocurre esa ansiedad, la frecuencia, intensidad, duración, antecedentes, consecuentes, etc. -​ Cuando se trata de conductas motoras o fisiológicas relacionadas funcionalmente con mediadores internos (por ejemplo, antecedentes y consecuentes de los dolores de cabeza). -​ Cuando se trata de conductas observables pero privadas e íntimas (por ejemplo, conducta sexual). -​ En los casos en los que la observación o el registro por terceras personas no es posible (por ejemplo, son eventos no accesibles, como los pensamientos). 2.8.​ TÉCNICAS DE OBSERVACIÓN. En el caso de que la persona que registra la conducta no sea el propio sujeto, sino un observador externo, estaríamos ante una técnica de observación en vez de un autorregistro. En el intento de convertir la observación en un método con máximas garantías de rigor científico, se han construido dispositivos de registro automáticos que facilitan la tarea del observador, evitando los sesgos de las anotaciones del observador y evitando la reactividad. Existen tres grandes grupos (Fernández-Ballesteros, 2013): -​ Medios técnicos de registros: Agendas electrónicas, relojes electrónicos de función y teléfonos móviles. Aparte de estos medios generales, existen procedimientos desarrollados para la observación, además de para la autoobservación y autorregistro, o registro de respuestas fisiológicas en situaciones naturales como el AMBU (Fahrenberg, 2003). Todos estos medios permiten registrar automáticamente eventos de conducta a través de categorías previamente establecidas y cuyos datos pueden ser cargados en un ordenador. -​ Aparatos de registro a distancia u ocultos: Procedimientos de telemetría para el registro de respuestas fisiológicas y algunas motoras. Los dispositivos telemáticos constan de un traductor o un radiotransmisor que lleva el sujeto y permiten el registro de determinadas respuestas a distancia. -​ Observación mediante aparatos: A través de procedimientos mecánicos, eléctricos o electrónicos, de forma que el observador humano es sustituido casi totalmente por el aparato. 14