Tema 3. Tratamientos empíricamente validados..pdf

Intervención psicológica en adultos Tratamientos empíricamente validados Intervención psicológica en adultos Tratamientos empíricamente validados Índice Presentación............................................................................................................... 3 Objetivos............

Intervención psicológica en adultos Tratamientos empíricamente validados Intervención psicológica en adultos Tratamientos empíricamente validados Índice Presentación............................................................................................................... 3 Objetivos..................................................................................................................... 3 1. Evaluación de la eficacia los tratamientos: desarrollo histórico..................... 3 2. ¿Qué es y cómo funcionan?.............................................................................. 4 3. Ventajas y limitaciones de la práctica basada en la evidencia.................... 7 4. ¿Es suficiente con que un tratamiento tenga apoyo empírico?.................... 8 5. El futuro: la terapia basada en procesos y los principios del cambio respaldados empíricamente.............................................................................. 9 Resumen.................................................................................................................... 11 Referencias bibliográficas....................................................................................... 12 2 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados. Intervención psicológica en adultos Tratamientos empíricamente validados Presentación ¿Qué es y cuál es el funcionamiento de los tratamientos empíricamente validados? ¿Cómo elegir el tratamiento más adecuado para cada caso? ¿Todas las técnicas de intervención se han demostrado eficaces? Comenzaremos conociendo cuáles fueron las razones que llevaron al desarrollo de la psicología por el camino de la evaluación de sus intervenciones, lo que ayudará a tener una perspectiva global del funcionamiento de este movimiento que se conoce como práctica basada en la evidencia. Se desarrollarán asimismo los puntos fuertes y las limitaciones de este movimiento. Por último, se presentará una alternativa actual a los tratamientos basados en la evidencia: la terapia basada en procesos. Objetivos Los objetivos que se pretenden alcanzar en este recurso son los siguientes: ▪ Conocer qué son los tratamientos empíricamente validados, su desarrollo histórico y sus principales características. ▪ Identificar fortalezas y limitaciones del movimiento de la práctica basada en la evidencia. ▪ Saber valorar los criterios adecuados para ofrecer tratamientos psicológicos eficaces a población adulta. ▪ Poseer una perspectiva crítica sobre los tratamientos empíricamente validados y conocer las actuales alternativas: los principios de cambio respaldados empíricamente y la terapia basada en procesos. 1. Evaluación de la eficacia los tratamientos: desarrollo histórico La preocupación por basar la práctica clínica en evidencia empírica tiene largo recorrido. El hito clave se sitúa en 1952, en el estudio de la eficacia de los tratamientos psicológicos de Eysenck. De forma sintética, esta investigación mostró que no había diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de pacientes en psicoterapia psicodinámica y el grupo control. Este trabajo generó gran debate e impulsó a psicólogos investigadores a llevar a cabo estudios para demostrar la superioridad del tratamiento psicológico sobre el placebo (Sagarduy, Ramírez y Ortiz, 2015). Hasta la década de los ochenta y tras el estudio mencionado de Eysenck, se trataba de determinar, de forma global, si la psicoterapia tenía validez en su conjunto o como aplicación. De forma muy sintética, los principales resultados de metaanálisis desarrollados en esta década mostraron la superioridad del tratamiento psicológico frente al placebo. También, para la mayor parte de problemas, el tratamiento psicológico era superior al tratamiento farmacológico y, en otros casos, administrados conjuntamente potencian la recuperación (Pascual, Frías y Monterde, 2004). 3 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados. Intervención psicológica en adultos Tratamientos empíricamente validados Desde la década de los noventa, el interés por la demostración empírica de las intervenciones psicológicas no paró de crecer, pero esta vez el objetivo era valorar los tratamientos eficaces para problemas específicos en muestras clínicas concretas. Según Fernández y Pérez (2003), existen tres factores principales que explican el surgimiento del movimiento de la evaluación de la eficacia de los tratamientos en psicoterapia: 1. El propio desarrollo de la psicopatología y de la psicoterapia. El modelo que estaba emergiendo en psicoterapia en la década de los cincuenta, a la luz del avance de la psicología científica basada en principios de aprendizaje. La terapia de conducta era más asequible a poder ser investigada y contrastada empíricamente que el enfoque psicodinámico, que era predominante en aquel momento. 2. El continuo progreso de los tratamientos psicofarmacológicos. Por ejemplo: antidepresivos y neurolépticos de nueva generación, que competían con las intervenciones psicoterapéuticas. Esto aceleró el interés de la investigación sobre la eficacia y la efectividad de las intervenciones psicológicas. 3. El incremento del acceso de las personas de países desarrollados a servicios sanitarios, lo que conlleva la medición del gasto económico por parte de los solventes, ya fueran la sanidad pública o seguros privados. La búsqueda del mejor tratamiento debía ser no solo el más eficaz para el paciente, sino también el que conllevase el mínimo gasto para quien pagaba. A principios de los noventa, Estados Unidos vivía una presión social, política y económica que requería conocer qué terapia era más efectiva de entre las más de cuatrocientas que existían (Beutler, 1998). A partir del estudio de Eysenck y teniendo en cuenta todos estos factores precipitantes, proliferan cada vez más ensayos clínicos aleatorizados. Se crea, también, el National Institute for Clinical Excellence (NICE), donde uno de los objetivos centrales era garantizar que el servicio nacional de salud utilizara tratamientos apoyados por las mejores investigaciones. Al igual que el NICE, la American Psychological Association (APA) desarrolla la evaluación de tratamientos basados en la evidencia y en el 1993 el Gobierno solicita a la APA a diseminar tratamientos eficaces para garantizar y maximizar la calidad de la atención psicológica. La División 12 de la APA es la comisión encargada de la promoción y la difusión de procedimientos psicológicos con evidencia empírica (Moriana y Martínez, 2011). 2. ¿Qué es y cómo funcionan? No cabe duda de que no todos los tratamientos funcionan igual de bien en psicoterapia y la determinación de cuáles lo hacen mejor es un objetivo relevante para el avance de la psicología (Pérez, 2003).La creación de guías de práctica clínica, basadas en investigaciones sobre la eficacia de las intervenciones, sientan sus bases en el modelo de las guías médicas. Siguiendo dicho modelo, la determinación de la eficacia de un tratamiento psicológico se contrasta si: 4 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados. Intervención psicológica en adultos Tratamientos empíricamente validados Cuenta con el respaldo de al menos dos estudios de investigación rigurosos de diferentes autores y con un diseño experimental de comparación intergrupal (mínimo treinta participantes por grupo). Que la intervención se haya llevado a cabo siguiendo un manual, que el tratamiento esté descrito de forma exhaustiva. Que se hayan prefijado el número de sesiones y objetivos previo a la aplicación. Que el estudio se haya aplicado a una muestra de pacientes que cumpla criterios diagnósticos para el tipo de problema específico de estudio sin presentar comorbilidades. Que existan diferentes medidas de resultados y que haya un seguimiento a largo plazo de, al menos, un año. Ensayos clínicos controlados aleatorizados: los pacientes son asignados de forma aleatoria al grupo experimental y al grupo control. Tabla 1. Principales características de los estudios de eficacia. Fuente: Echeburúa, Salaberría, De Corral y Polo-López, 2010. Más allá de la demostración dicotómica de un tratamiento tiene o no tiene validez, se diseñaron diferentes criterios para poder categorizar grados de eficacia, clasificando los tratamientos en (Chambless y Hollon 1998) los que se muestran a continuación. Eficaz y específico Mejor que un tratamiento alternativo o placebo. Eficaz Mejor que la ausencia de intervención. Probablemente eficaz Buenos resultados que no se han conseguido replicar aún. Figura 1. Criterios de tratamientos. Fuente: Echeburúa, Salaberría, De Corral y Polo-López, 2010. Pregunta ¿Crees que los resultados de estudios representan la realidad clínica? Como se puede deducir, en estos estudios prima la de validez interna frente a la externa, así como control férreo de variables. Si estos estudios muestran que los pacientes del grupo de terapia obtienen mejores resultados que los del grupo control, de forma sintética, la intervención se identificaría como un tratamiento empíricamente validado. 5 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados. Intervención psicológica en adultos Tratamientos empíricamente validados Hay varios problemas al intentar trasladar el modelo de medicina basado en la evidencia a los tratamientos psicológicos; se señalarán tres fundamentales (Pérez, 2003): 1. Como se explicó en el primer tema, un tratamiento médico y un tratamiento psicológico no son comparables. En psicopatología no hay una relación entre el cuadro clínico y sus manifestaciones, y el origen etiopatogénico del problema, como ocurre en medicina. A su vez, las manifestaciones clínicas dentro de una categoría diagnóstica pueden ser muy heterogéneas y requerir intervenciones adaptadas a dichas características. 2. Manualizar un tratamiento psicológico puede ser especialmente complejo, teniendo en cuenta que no se pueden ignorar los llamados “factores comunes”, que hacen referencia a la interacción terapeuta-cliente momento a momento, a la alianza terapéutica que tiene un claro peso en los resultados de la intervención. 3. El objetivo de las intervenciones psicológicas no es necesariamente siempre “eliminar los síntomas” o “curar”. Por razones conceptuales ya explicadas, efectivamente, no hay como tal una enfermedad que curar; pero, más allá de ello, el objetivo de la psicoterapia también puede ser educativo (aunque no se eliminen todos los “síntomas”), relacionado con el crecimiento personal o con el bienestar, entendido este de una forma más amplia y no necesariamente relacionado con eliminar las manifestaciones clínicas. De esta forma, objetivos de este tipo de algunas intervenciones que pueden ser eficaces no se ajustarían a los criterios marcados por los estudios de evaluación de eficacia. Importante Diferencias entre eficacia y efectividad Cuando decimos que un tratamiento ha generado efectos o cambios psicológicos en la línea en la que se había previsto, siendo dicho efecto mayor que la no intervención, que el placebo, e incluso, superior a tratamientos ya disponibles, hablamos de eficacia (Pérez, 2003). Para la consecución de este tipo de hallazgos de investigación, se requiere de un fuerte control experimental, como se ha detallado en los puntos anteriores. Por su parte, los estudios de efectividad tratarían de responder a la cuestión sobre si los tratamientos psicológicos producen efectos significativos en el contexto clínico real. En este caso, el control de variables no puede ser tan elevado, pues no participan sujetos voluntarios ni con un único problema categorizado en un diagnóstico, no se prefijan las sesiones antes del comienzo de la intervención, etc. Por tanto, la validez interna de estos estudios es escasa, pero la externa es mucho más alta. Muchos estudios de eficacia se han replicado con buenos resultados en estudios de efectividad. Algunos autores concluyen que los estudios de efectividad deben ser mucho más frecuentes para dar validez a los estudios de eficacia y que sean de utilidad en el contexto clínico. 6 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados. Intervención psicológica en adultos Tratamientos empíricamente validados 3. Ventajas y limitaciones de la práctica basada en la evidencia La evaluación de la eficacia de las intervenciones terapéuticas es una clara necesidad, según señalan algunos autores. Gracias a este tipo de estudios, en la actualidad, disponemos de numerosos tratamientos eficaces para muchos de los problemas psicológicos tipificados en los manuales diagnósticos. A continuación, se señalan algunas de las principales ventajas y limitaciones que algunos autores recogen sobre los estudios de sobre eficacia (Echeburúa, Salaberría, De Corral y Polo-López, 2010; Pérez, 2003). El avance de la psicología clínica pasa por el establecimiento de cuáles son las terapias eficaces y de cuáles son sus componentes activos. Dado que la disciplina parece encontrarse con desafíos fruto de la complejidad de las problemáticas psicológicas, es especialmente importante conocer qué funciona para qué cosas. Teniendo presente que las intervenciones psicológicas ya forman parte de los centros de salud públicos, se ha de ofrecer a los pacientes las intervenciones que mejor funcionen, por cuestiones éticas y económicas. Los organismos públicos y las aseguradoras que financien las intervenciones pueden tener a su disposición criterios con los que seleccionar aquellas terapias con validez empírica. Desde una perspectiva legal, la práctica basada en la evidencia permitiría conceptualizar mejor qué es la mala praxis. Tabla 2. Ventajas del estudio de la eficacia de los tratamientos psicológicos. La naturaleza de los problemas psicológicos no puede quedar reducida a una valoración del cambio en la sintomatología, lo que resulta insuficiente para evaluar la validez de un tratamiento. La manualización de las intervenciones psicológicas no garantiza, necesariamente, su buen funcionamiento, e incluso existe alguna evidencia de empeorarlos (Miller y Binder, 2002). Algunos de los resultados encontrados sobre la eficacia de los tratamientos son difícilmente extrapolables a la práctica clínica, pues el control de las variables experimentales de los diseños grupales poco se parece a intervenciones clínicas en las que los pacientes presentan: varias problemáticas, el número de sesiones no 7 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados. Intervención psicológica en adultos Tratamientos empíricamente validados queda prefijado antes de la intervención o el tratamiento no sigue un protocolo, entre otras cuestiones. El énfasis en la demostración de la eficacia de las técnicas hace que no se preste atención al estudio de los fracasos terapéuticos, cuya información puede ser tan valiosa como la relativa a la eficacia y pueda ayudar a predecirlos y manejarlos. El seguimiento del mantenimiento de objetivos es escaso (al año) y no se tiene en cuenta la significación clínica de los datos, tan solo la significación estadística. Tabla 3. Limitaciones del estudio de la eficacia de los tratamientos psicológicos. Aún con las limitaciones señaladas, las investigaciones sobre eficacia son una realidad actualmente: han supuesto un cambio para nuestra práctica clínica. Para concluir este apartado, es necesario reflexionar y aportar tres elementos críticos: Los tratamientos cognitivo- La distancia entre la teoría y la conductuales, aunque sin duda práctica se ha hecho aún más grande son los más eficaces, no dan de lo que ya era, se ha dado un respuesta a todos los problemas énfasis desmedido a lo práctico, a la clínicos ni los resultados de la aplicación. Sin embargo, el interés de intervención demuestran en demostración experimental no se ha todos los casos corresponderse centrado en la propias teorías y siempre con una mejora de la procesos que sustentan esos enfoques calidad de vida de las personas. que se demuestran eficaces. Tratamientos que no han sido validados empíricamente se emplean con elevada frecuencia y hay una importante divergencia entre lo que se sabe o se demuestra en investigación y lo que se aplica en la práctica. Existe tanto un problema en la divulgación científica como en los clínicos, quienes son bastante resistentes a cambiar los métodos que aplican en su práctica diaria. 4. ¿Es suficiente con que un tratamiento tenga apoyo empírico? Escoger técnicas que se han demostrado eficaces y aplicarlas según se han protocolizado es un conocimiento clínico diferente al de conocer los principios de aprendizaje o procesos que se ponen en marcha con cada técnica de intervención para cada objetivo terapéutico. Este segundo aspecto permite aplicar técnicas en 8 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados. Intervención psicológica en adultos Tratamientos empíricamente validados consonancia con todas las variables que intervienen en el contexto terapéutico y ajustarlas a cada caso y sus circunstancias. Conocer las técnicas basadas en la evidencia no es suficiente para conseguir realizar una adecuada intervención. Algunos autores explican situaciones clínicas en las que se plantean técnicas cognitivo-conductuales estancas para problemas tipo sin analizar las causas y principios de aprendizaje que mantienen el problema y sin poner en relación lo uno con lo otro. Un ejemplo sería un terapeuta aplicando entrenamiento en habilidades sociales en un caso de ansiedad social, por el hecho de estar bajo esta etiqueta. En muchos casos, lo que mantiene el problema no es la falta de habilidades, sino de una ansiedad que inhibe que se pongan en marcha habilidades que la persona ya tiene. Otra situación común en el contexto aplicado es el entrenamiento en técnicas de relajación para casos de ansiedad, sean cuales sean sus características. De alguna manera se aborda el “síntoma”, esas respuestas de ansiedad que aparecen y que son desagradables pero que poco tiene que ver con abordar la causa que mantiene el problema (Sevilla, 2012). Sumando los aspectos que se han explicado en los temas 1 y 2, sobre la naturaleza de los problemas psicológicos y sobre las características del proceso terapéutico, ¿cómo se incorporan las técnicas basadas en la evidencia y todo ello? Pues bien, una vez que se ha realizado el análisis funcional del caso y los objetivos, la elección del mejor tratamiento para esa persona es una decisión compleja que ha de hacerse siempre en relación con tres aspectos: 1. Lo que nos indique el análisis funcional que explica el mantenimiento del problema junto con las características propias de cada caso (habilidades, preferencias, motivación…). 2. Revisar si los procedimientos y técnicas que se van a emplear han demostrado empíricamente su eficacia para ese tipo de problemáticas, tratando de seleccionar siempre técnicas que cuenten con el mejor apoyo empírico, pero también revisando validez teórica del modelo que lo sustenta. 3. Valorar el conocimiento y las habilidades de dichas técnicas por parte del propio psicólogo, escogiendo aquellas en las que, además de cumplirse los puntos anteriores, el terapeuta tenga un mayor dominio. 5. El futuro: la terapia basada en procesos y los principios del cambio respaldados empíricamente En los últimos años, son diversos los autores (Hofmann y Hayes, 2018; Rosen y Davison, 2003) que plantean que la ciencia de la psicología clínica ha llegado a un punto de inflexión. La psicoterapia moderna debe dejar de buscar la validez empírica de los tratamientos por diversas razones; por una parte, porque ya se dispone de un amplio abanico de intervenciones eficaces. Ha dejado de ser relevante encontrar o demostrar que diversas terapias funcionan mejor que no hacer terapia. Por otra parte, porque las terapias patentadas y registradas pueden recibir reconocimiento sin tener en cuenta ningún principio significativo de cambio, simplemente basta con superar que funcione 9 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados. Intervención psicológica en adultos Tratamientos empíricamente validados mejor que la ausencia de intervención o un placebo. También puede que los tratamientos novedosos partan de un procedimiento ya establecido y se le añadan cosas sin valor, es decir, funcionalmente triviales, pero se destinen importantes recursos a poner a prueba su eficacia. Centrarse en nuevas preguntas como qué procesos deben elegirse con un cliente en particular dado un objetivo y situación específica para cambiar de la manera más eficiente y efectiva, es una pregunta que aún está por responder. Parece que está emergiendo con más fuerza una perspectiva que cuestiona la validez y utilidad del modelo de enfermedad médica, donde existen protocolos de intervención rígidos para cada problema. En su lugar, se plantea virar hacia una psicología (tanto en su vertiente aplicada como en su vertiente investigadora) que se centre en enumerar principios de cambio con apoyo empírico y no acreditar terapias de marca registrada os paquetes de tratamiento. Se trata de una nueva forma de atención basada en la evidencia centrada en terapias basadas en procesos. La terapia basada en procesos se dirige a los procesos derivados teóricamente y respaldados empíricamente, que son responsables del cambio de tratamiento, no tanto a la validez del procedimiento en sí. Por ejemplo: una técnica o terapia basada en la evidencia para trastorno obsesivo compulsivo puede indicarnos que la exposición con prevención de respuesta es eficaz. Sin embargo, un modelo de terapia basada en procesos no partiría de un diagnóstico, sino del análisis funcional que explique por qué se mantienen los problemas de obsesiones y compulsiones (principios de aprendizaje concretos). En dicho caso, el tratamiento iría dirigido a los procesos que explicarían el cambio clínico: extinción pavloviana o contracondicionamiento de respuestas emocionales de malestar asociadas a determinados estímulos, por poner tan solo un ejemplo. Teniendo presentes los objetivos y procesos, los procedimientos mediante los cuáles conseguirlos no serían tan relevantes. Otro ejemplo aún más ilustrativo es el del caso trastorno por estrés postraumático y del EMDR. El EMDR recibió el mismo nivel de reconocimiento, en cuanto a eficacia, que las terapias de exposición. Sin embargo, el sistema actual de terapias basadas en la evidencia permitió también patentar métodos registrados de terapia y marcas como es el caso del EMDR. Lo cierto es que la premisa del EMDR basada en que los movimientos oculares facilitan la reducción de la ansiedad, no ha sido apoyada en la mayoría de los estudios de desmantelamiento (son aquellos estudios que van separando los diversos componentes de un tratamiento para conocer cuál de ellos está explicando el cambio realmente). En un importante estudio de metaanálisis (Davidson y Parker, 2001) que examinaban en detalle la evidencia de esta terapia, una de las conclusiones fue que no parecía ser más eficaz que otras técnicas de exposición, siendo los movimientos oculares, que forman parte del tratamiento, innecesarios. De alguna forma, esto nos lleva a concluir que lo que es eficaz en EMDR no es nuevo, y lo que es nuevo no es eficaz (Rosen y Davison, 2003). Cabe hacerse, entonces, la siguiente reflexión: dado que el sistema actual permite que cualquier innovador en tratamientos psicológicos someta un método concreto a un único ensayo aleatorizado controlado con una comparación sin tratamiento y esto acabe convirtiéndose en un nuevo tratamiento eficaz: ¿Tener más terapias que funcionan igual de bien que lo que ya conocemos ayuda en algo? ¿Es esto lo que haría 10 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados. Intervención psicológica en adultos Tratamientos empíricamente validados avanzar a la psicología y a la psicoterapia? ¿Esto no hace a la psicología más vulnerable y precisamente menos robusta? Un breve recordatorio histórico nos muestra que estas preocupaciones y sus posibles y valiosas lecciones ya estaban presentes en los años 60. En los inicios de la terapia de conducta uno de sus principales llamamientos era aplicar principios establecidos experimentalmente para la mejora de los problemas clínicos. De hecho, hay pocas cosas nuevas bajo el sol, pero a veces necesitamos que se nos recuerden valiosas lecciones y exhortaciones del pasado. Esto podría representar un cambio de paradigma en la ciencia psicológica, donde aparecen nuevas formas de diagnóstico basadas en el análisis funcional. El análisis funcional utiliza evaluaciones idiográficas de un comportamiento objetivo y la historia y el contexto en el que ocurre para identificar la relación funcional entre las variables que causan o contribuyen a la aparición de este comportamiento. Sin duda, el reto que queda por delante no es en absoluto sencillo, de hecho, es posible que ningún marco teórico resuelva por sí solo esta cuestión. Uno de los primeros problemas con los que nos topamos es que no haya acuerdo con los propios principios de cambio. No obstante, centrarnos en la identificación de dichos principios nos hace avanzar en una dirección con mayor sentido y relevancia. Para finalizar, una ventaja adicional a todas las señaladas es que un sistema centrado en los principios o procesos basados en la evidencia también tiene menos probabilidades de verse influido por cuestiones de propiedad o por la influencia indebida de grupos con intereses particulares, como quizá pueda haber sucedido con el EMDR. Después de todo, los principios del cambio de comportamiento no se pueden registrar como marca, ya que pertenecen a la ciencia. Resumen En la actualidad disponer de intervenciones operativizadas y protocolizadas en manuales de tratamiento que hayan demostrado su eficacia aporta numerosas ventajas a la profesión. Disponemos de una gran cantidad de tratamientos eficaces para muy diversos problemas psicológicos. No obstante, los estudios sobre eficacia no están exentos de limitaciones, entre las que destaca la dificultad para generalizar los hallazgos en el campo experimental al contexto clínico real. Hoy en día, las técnicas cognitivo-conductuales son las que cuentan con un mayor aval empírico para la mayor parte de problemas psicológicos. En años no se ha conseguido superar el nivel de eficacia alcanzado, a pesar de la aparición de nuevas terapias o técnicas. Dado que ya se conocen tratamientos con el suficiente aval empírico, es prioritario que las investigaciones se dirijan cada vez más a estudiar los ingredientes activos de esos tratamientos eficaces, los procesos de cambio y que las investigaciones se extrapolen al contexto clínico. La práctica clínica puede verse facilitada cuando se dispone de una guía que nos indica lo que tiene mayor validez empírica; pero, sin embargo, no nos guía en otros aspectos fundamentales de la aplicación de intervenciones como por qué funciona 11 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados. Intervención psicológica en adultos Tratamientos empíricamente validados dicho procedimiento o de qué manera concreta aplicarlo en función de características del caso. Para todo ello, manejar los principios de aprendizaje y elaborar el análisis funcional es indispensable. Referencias bibliográficas Beutler, L. E. (1998). Identifying Empirically Supported Treatments: What if we didn’t? Journal of Clinical and Consulting Psychology, 66, 113-120. Chambless, D. L. y Hollon, S. D. (1998). Defining empirically supported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 3-18. Davidson y Parker (2001). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): A meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 305-316. Echeburúa, E., Salaberría, K., De Corral, P. y Polo-López, R. (2010). Terapias psicológicas basadas en la evidencia: Limitaciones y retos de futuro. Revista Argentina de Clínica Psicológica. Fernández, J. R. y Pérez, M. 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