Neumonía por Hipersensibilidad - Tema 27 (PDF)

TEMA 27. NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD 1. CONCEPTO Ramazzini, en 1713, describió la neumonitis por hipersensibilidad como una enfermedad respiratoria provocada por la exposición a polvo de grano almacenado (por ello también se denomina enfermedad por ex...

TEMA 27. NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD 1. CONCEPTO Ramazzini, en 1713, describió la neumonitis por hipersensibilidad como una enfermedad respiratoria provocada por la exposición a polvo de grano almacenado (por ello también se denomina enfermedad por exposición a polvos orgánicos). Desde entonces, ha sido utilizada distinta terminología para describir estos cuadros. Las definiciones más recientes son: Síndrome tóxico por polvo orgánico: única exposición a altas concentraciones de un polvo orgánico que ocasiona alveolitis tóxica y que cursa con un cuadro gripal agudo de rápida resolución. Es un cuadro agudo que cursa con fiebre, mialgias, etc. Neumonitis por hipersensibilidad (NH) o alveolitis alérgica extrínseca: exposición repetida a relativamente bajas concentraciones de un material orgánico de distintas procedencias. Esto hace que algunas personas se sensibilicen. Actualmente, se define la neumonitis por hipersensibilidad como un grupo de enfermedades inflamatorias del pulmón que afecta preferentemente a las vías aéreas más periféricas (bronquiolos) y que se induce inmunológicamente tras la inhalación reiterada de material antigénico muy diverso, generalmente hongos, sustancias orgánicas y compuestos químicos de bajo peso molecular (isocianatos). Hay hasta 50 antígenos definidos para esta patología. Existen muchos tipos, aunque la clínica es similar independientemente del agente etiológico. Es necesario que el paciente haya tenido contacto en algún momento con ese Ag. Después, cuando tiene un segundo contacto, puede desarrollarla. No todos lo hacen. 2. EPIDEMIOLOGÍA No hay estudios definitivos que determinen su prevalencia (es una enfermedad de difícil diagnóstico, aunque el propio paciente suele indicar que, cuando están limpiando ciertas cosas, o en ciertas exposiciones, enferman). Está influida por distintos factores como el clima, la zona geográfica donde vive el paciente, las costumbres locales, etc. ○ En nuestra zona es importante el almacén del corcho, que, cuando se moja, crece moho y los trabajadores, al manipular el corcho, inhalan Aspergillus y Penicillium frequentans. Aun así, se estima que la prevalencia global oscila entre un 5 y 15% de los sujetos expuestos a sustancias orgánicas. ○ La mayoría de las veces está relacionado con el trabajo, otras veces se debe a las aficiones de los pacientes. Para detectarla, por tanto, hay que hacer una anamnesis exhaustiva. ○ Es una enfermedad que puede afectar incluso de forma indirecta, a las personas que rodean a aquel que está expuesto directamente. 1  ○ El 15% desarrollan fibrosis pulmonar, que en sus estadios más avanzados es difícil de distinguir de la fibrosis pulmonar idiopática. 3. ETIOLOGÍA Existen más de 300 antígenos diferentes capaces de inducir una NH. Se puede estar expuesto en el medio laboral, en el ambiente doméstico, como consecuencia de una afición (por ejemplo, a aves como las palomas) o incluso de forma accidental. 3.1. Antígenos causales Los antígenos causales pueden ser microorganismos (bacterias, hongos y amebas), proteínas animales (excrementos) y más raramente, compuestos químicos de bajo peso molecular (única excepción inorgánica). Los actinomicetos termofílicos son los responsables del cuadro prototípico de NH, la enfermedad del pulmón de granjero. Fue el descrito por Ramazzini en el siglo XVIII. Bacterias gram-negativas, micobacterias no tuberculosas, algunos protozoos y prácticamente cualquier hongo acumulado en zonas húmedas también pueden producir una alveolitis alérgica extrínseca. Las proteínas animales (común en cuidadores de animales) y las sustancias químicas (isocianatos - industria del automóvil, pesticidas, reactivos de laboratorio, sulfato de cobre o anhídrido trietílico) son responsables de algunos casos más raros de NH. Ocupaciones en las que se mantiene contacto estrecho con productos vegetales enmohecidos como granjeros (heno, pulmón del granjero) y trabajadores de la caña de azúcar tienen mayor probabilidad de contraer bagazosis. Los trabajadores expuestos a maderas verdes también pueden sufrir distintos tipos de NH como sequoiosis (trabajadores de la secuoya), pulmón del decorticador de arce o la suberosis, que es muy frecuente en nuestro medio por el corcho como dijimos antes: IMPORTANTE). Los trabajadores expuestos al esparto (haciendo zapatillas de esparto) contaminado con Aspergillus pueden contraer espartosis (o estipatosis, estiposis). Los trabajadores de laboratorio con animales de experimentación pueden estar expuestos a determinadas proteínas causantes de una NH. Los trabajadores de fábricas de botones de nácar pueden contraer la enfermedad del pulmón de nácar, producida por el caparazón de algunos moluscos. Maestros, socorristas, montadores de automóviles y saxofonistas (debido a que se queda la Cándida o Aspergillus en la boquilla del saxofón) pueden tener una NH relacionada con diversas exposiciones. Las aficiones también pueden condicionar las exposiciones antigénicas: ○ Usuario de saunas: exposición a agua contaminada por Pullularia. ○ Colombófilos (aficionados a la cría y adiestramiento de palomas para convertirlas en palomas mensajeras): exposición a antígenos aviarios por manchas de los excrementos de las palomas en la ropa de estos trabajadores. La siguiente página es una tabla enorme con un montón de Ag. Aparecen más causantes de neumonitis por sensibilidad, pero si os soy sincera los más importantes son los anteriores. La ha comentado prácticamente entera. 2  Agentes etiológicos de las neumonitis por hipersensibilidad Antígeno Fuente antigénica Enfermedad u ocupación relacionada BACTERIAS Faeni rectivirgula Heno enmohecido Pulmón del granjero Thermoactinomyces vulgaris Caña de azúcar, bagazo Bagazosis T. candidus, T. sacchari T. vulgaris, F. rectivirgula Setas en cultivo Pulmón del cultivador de setas T. vulgaris, T. viridis Acondicionadores, humidificadores Neumonitis por aire acondicionado o del aire del Naegleria gruberi humidificador. Acanthamoeba castellani Klebsiella oxytoca Epicoccum nigrum Bacillus subtilis Detergentes Pulmón de los detergentes Acinetobacter Iwoffi Refrigerantes Pulmón de los operarios de maquinaria Pseudomonas fluorescens Lubrificantes Mycobacterium immunogenum Agua contaminada Pulmón del jacuzzi M. avium HONGOS Alternaria spp Pulpa enmohecida Enfermedad de los trabajadores de la pulpa de la madera Aspergillus spp Cebada enmohecida Pulmón de los trabajadores de la malta Tabaco Enfermedad de los procesadores del tabaco Esparto y escayolas Estipatosis (espartosis, estiposis) Candida spp Boquillas contaminadas Pulmón del saxofonista Penicillium spp Corcho enmohecido Suberosis Moho de queso Pulmón de los lavadores de queso Salsa en polvo Pulmón del chacinero Pullularia spp Serrín enmohecido Secuoiosis Agua contaminada Pulmón del tomador de sauna Trichosporum cutaneum Humedad interior Neumonitis tipo verano (T. asahii) PROTEÍNAS Inmunoglobulina A Palomas, Periquitos, Loros, Cotorras Pulmón del cuidador de aves Mucina intestinal Proteínas urinarias de los roedores Ratas Pulmón del cuidador de roedores Proteínas de la soja Polvo de soja Pulmón de la soja Proteínas Conchas marinas, Perlas Pulmón del nácar Harina de pescado Fábricas de pescado Pulmón de los trabajadores de harina de pescado Alimentos de peces Proteínas de la seda Secreciones de larvas Pulmón del sericultor Gorgojo (Sitophilus granarius) Trigo contaminado Pulmón del granjero Algodón Bráctea de la flor de algodón Bisinosis (frecuente en Andalucía) AGENTES QUÍMICOS Isocianato Pinturas (industria automóvil) Pulmón de isocianato Amiodarona, Sales de oro, Fármacos Neumonitis por fármacos Procarbazina, Rituximab, Colistina, Sirolimus, Leflunomida Fungicidas Viñedos Pulmón del rociador de viñedos (mezcla de Burdeos) Catequinas Extracto de té verde Neumonitis por catequina 3 4. PATOGENIA La neumonitis por hipersensibilidad se produce por una exposición repetida y mantenida en el tiempo (ya que en una primera exposición se sensibiliza, pero no desarrolla el cuadro de hipersensibilidad) a partículas antigénicas orgánicas en pacientes susceptibles previamente sensibilizados (IMPORTANTE). Algunos pacientes, tras exposiciones repetidas, mejoran (no susceptibles), otros no. Lo que se produce es una alveolitis linfocítica y una neumonitis granulomatosa en la que participan una combinación de reacciones inmunológicas por inmunocomplejos y por células especialmente. En la patogenia hay que tener en cuenta varios factores: 4.1. Susceptibilidad genética y factores del huésped No todos los expuestos desarrollan NH, sólo un porcentaje relativamente bajo. Se desconocen los motivos. Hay estudios que afirman que el embarazo y el parto actúan como desencadenantes de la enfermedad del cuidador de palomas, pero no se ha podido demostrar que los cambios hormonales o el estado inmunológico juegan papel alguno. La NH es más frecuente en no fumadores, lo cual podría explicarse por las alteraciones en la respuesta inmune que produce el tabaco. Como el tabaco disminuye las defensas, no se da esa hipersensibilidad propia de la NH. 4.2. Factores ambientales Los factores ambientales que influyen en las NH son diversos, dependen de: la concentración antigénica que haya presente, la duración de la exposición (no es lo mismo una larga y mantenida que una corta), el ritmo de la misma, el tamaño de las partículas, la solubilidad que tenga el antígeno, el uso o no de protección (como mascarillas, que, aunque protegen, no son la solución definitiva) por parte del paciente (en su puesto de trabajo, por ejemplo), etc. 4.3. Inmunopatogenia 4.3.1. Fase aguda: respuesta macrófago-linfocito Un antígeno soluble se une con anticuerpos específicos del tipo IgG formando inmunocomplejos, que activan la cascada del complemento (reacción de tipo inflamatoria) y a los macrófagos alveolares. Estos macrófagos alveolares secretan citocinas que producen la atracción de neutrófilos, linfocitos T y monocitos, que acabarán formando granulomas (ya que los macrófagos pasan a células epitelioides y células multinucleadas gigantes). 4 4.3.2. Fase subaguda: formación de granulomas En esta fase los macrófagos evolucionan a células epitelioides y células gigantes multinucleadas con la formación del granuloma propiamente dicho. 4.3.3. Fase crónica: fibrosis Cuando la exposición no cesa. Hay muchos casos de fibrosis pulmonar cuya etiología es una NH no diagnosticada, se ha dejado evolucionar y se ha producido una fibrosis pulmonar. En esta fase los miofibroblastos producen colágeno en la matriz extracelular que rodea al granuloma. Los macrófagos alveolares, los mastocitos y los neutrófilos promueven también la fibrosis pulmonar. 5. ANATOMÍA PATOLÓGICA 5.1. Formas agudas y subagudas Las formas agudas y subagudas de la neumonitis por hipersensibilidad se caracterizan por: Presentan un infiltrado intersticial constituido por una mezcla de linfocitos, células plasmáticas e histiocitos epitelioides de distribución bronquiolo céntrica (MUY IMPORTANTE: alrededor de la vía aérea). D/D con sarcoidosis. Con frecuencia se observan microgranulomas peribronquiales. Es importante saber, para diferenciarlo de otras enfermedades, que los eosinófilos son escasos y la IgE no está elevada (D/D eosinofilia pulmonar) y no se ven fenómenos vasculíticos (D/D con vasculitis). 5.2. Formas crónicas Las formas crónicas de la neumonitis por hipersensibilidad presentan una fibrosis intersticial con patrón en panal y ausencia de granulomas, dificultando el diagnóstico diferencial. 6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS A efectos prácticos, tenemos tres patrones de presentación con múltiples combinaciones intermedias entre ellos: 6.1. Forma aguda La forma aguda se caracteriza por presentarse en un paciente previamente sensibilizado, y a las 4-6 horas de exposición antigénica intensa aparece tos seca, fiebre, escalofríos, mialgias y malestar general (un cuadro gripal). Si cesa la exposición, el cuadro se resuelve en unas 48 horas (recordando que es menor que el típico cuadro gripal), pero si los episodios son frecuentes, puede haber anorexia, pérdida de peso y disnea. En estos casos, los síntomas empeoran tras cada exposición y el paciente establece una relación causal con la fuente antigénica (como puede ser alguien con afición por las palomas, por ejemplo, se da cuenta que tras entrar en una cierta sala o entrar en contacto con palomas, 5  enferma). No obstante, si es su medio de vida o su afición, el paciente intentará callarlo para no perderlo. En algunos casos, sin embargo, a pesar de mantener la exposición los síntomas van disminuyendo en intensidad manteniendo un cuadro clínico estable sin deterioro funcional. Se escuchan crepitantes en la auscultación, habiendo una exploración normal en periodos intercríticos. 6.2. Forma subaguda La forma subaguda de la NH presenta un cuadro clínico más insidioso con disnea progresiva y síntomas inespecíficos tras nueva exposición. Sin embargo, esta exposición es menos intensa y más prolongada, dificultando la relación causal por parte del paciente y médico. 6.3. Forma crónica La forma crónica de la NH se da cuando se produce una exposición continua y prolongada a concentraciones antigénicas bajas. El paciente presenta disnea progresiva, tos, malestar general, anorexia y pérdida de peso, pero muy prolongado. La fiebre suele estar ausente. Los síntomas son inespecíficos y crónicos, y la falta de asociación a una fuente antigénica condiciona retrasos en el diagnóstico. A la auscultación hay crepitantes finos bilaterales propios de una FIP. 6.4. Exacerbación aguda de la forma crónica Empeoramiento de la disnea en 1 – 2 meses. Nuevas opacidades radiológicas en ausencia de otras causas. Mal pronóstico. 7. DIAGNÓSTICO Es difícil, por lo que debemos convertirnos en detectives: 7.1. Anamnesis La clave del diagnóstico es una buena historia clínica que relacione la clínica con la exposición. Conocer en qué trabaja el paciente, cuáles son sus aficiones, etc. La relación causa-efecto puede ser más difícil de demostrar en las formas subagudas y crónicas. 6 7.2. Exploración física No suele proporcionar ayuda para el diagnóstico ya que suele ser anodina y no proporciona mucha ayuda. Sin embargo, en ocasiones, en la auscultación encontramos crepitantes y sibilancias en ocasiones, pero no siempre (EPOC, asma…), mientras que las acropaquias son excepcionales (D/D con FPI). 7.3. Laboratorio Leucocitosis y, a veces, aumento de la velocidad globular de sedimentación. Aumento de IgG o FR + (factor reumatoide positivo, bastante inespecífico). EXAMEN. No suele haber eosinofilia ni aumento de IgE total en la neumonitis por hipersensibilidad. ○ Esto es clave en el diagnóstico diferencial con otras enfermedades (como por ejemplo las eosinofilias pulmonares, donde si hay eosinofilia y si está aumentada la IgE total). Determinación de precipitinas frente al agente causal (prueba sensible pero inespecífica), si se sospecha la etiología. ○ El problema es que no hay un punto de corte en los valores de laboratorio donde se determine enfermedad, y que el aumento de las Ig solo indica exposición a ese antígeno y no enfermedad. ○ Además, como esta patología está relacionada con el trabajo (y podría ser una enfermedad profesional), tiene implicaciones legales, ya que, si se demuestra que lo es, el paciente recibe una paga, el problema es que es difícil determinar 100% que tiene una NH. 7.4. Pruebas cutáneas En estas pruebas se obtienen resultados muy dispares (ya que no está estandarizado) en función del material antigénico utilizado y de los criterios de positividad que se utilicen. A los alergólogos no suele gustarle que le pidan esta prueba. 7.5. Técnicas de imagen En los episodios agudos encontramos infiltrados bilaterales micronodulares, infiltrados parcheados e imagen en vidrio deslustrado. Estas alteraciones pueden desaparecer en 4-6 semanas si no hay más exposición al antígeno causal. En fase subaguda puede haber un infiltrado reticulonodular. En fase crónica encontraremos un patrón en panal por la fibrosis pulmonar, pero ya no podremos saber si la causa ha sido una neumonitis por hipersensibilidad. Las alteraciones afectan sobre todo a los lóbulos superiores (IMPORTANTE EXAMEN) a diferencia de la fibrosis pulmonar idiopática, que afecta principalmente a los lóbulos inferiores. Esto es importante para hacer diagnóstico diferencial. El derrame pleural y las adenopatías mediastínicas son excepcionales. Vidrio delustrado 7  Imagen 1 - patrón micronodular (poco específico, ya que puede darse en TBC o MTS diseminada) Imagen 2 - patrón en vidrio deslustrado, en “mosaico” - en esta, lo más oscuro sería parénquima normal y lo blanco es el “vidrio deslustrado”. TAC de un paciente con neumonitis por hipersensibilidad en el que vemos muchos micronódulos difusos, bilaterales, dispersos. Si vemos un paciente con una clínica sugestiva y un TAC como éste pues podremos sospechar entre otras cosas que tenga una neumonitis por hipersensibilidad, aunque siempre habrá que hacer diagnóstico diferencial (HT pulmonar, bronquiolitis por atrapamiento aéreo...) 7.6. Función pulmonar Hacer una espirometría. La función pulmonar puede ser normal, pero es más frecuente el patrón restrictivo y disminución de la DLCO porque hay una tendencia a la fibrosis. Es lo habitual. En las formas crónicas podemos encontrar también un patrón obstructivo sobreañadido o si el paciente es un fumador que ha desarrollado NH. Además, encontraremos una hiperreactividad bronquial en 1/4 – 2/3 de los pacientes. 7.7. Pruebas de provocación Las pruebas de provocación presentan una utilidad limitada por la falta de estandarización y la dificultad para interpretar los resultados. La provocación natural es más útil que la inhalación en el laboratorio de una solución aerosolizada de extractos del antígeno sospechoso. Lo idóneo sería hacer una espirometría en el lugar del trabajo o de la exposición del paciente. Es lo ideal, pero no se suele hacer. 7.8. Lavado broncoalveolar (BAL) Un BAL normal excluye el diagnóstico de NH (IMPORTANTE). Lo que vamos a encontrar en la enfermedad es sobre todo un aumento de los linfocitos (30-70%), además de otras células. Encontraremos una intensa elevación de linfocitosT CD3+ con expresión CD57 (T activados). Si en un paciente el cociente CD4/CD8 está invertido (si está elevado en una patología granulomatosa, habría que sospechar sarcoidosis) y es más bajo que en la población normal (ya que normalmente predominan CD4 sobre CD8), podríamos asegurar que tiene una neumonitis por hipersensibilidad. 7.9. Biopsia pulmonar Si el diagnóstico es dudoso a pesar de todo lo anterior, se le realizará al paciente una biopsia transbronquial (BTB) o una videotoracoscopia. La muestra con la biopsia suele ser muy pequeña y el anatomopatólogo no se moja con el diagnóstico, por lo que hay que ir a quirófano y hacer la videotoracoscopia. 8 7.10. Criterios clínicos para el diagnóstico de NH Si el paciente tiene todo esto, hay que sospechar fuertemente una NH. Exposición a un agente conocido como productor de NH. Precipitinas séricas positivas. IgG específica, si sale positiva al menos me dice que el paciente ha estado en contacto y está sensibilizado (no que tenga la enfermedad). Aunque el título no suele importar, títulos altos refuerzan el diagnóstico de NH. Episodios recurrentes con manifestaciones clínicas compatibles. Después del trabajo el paciente tiene los síntomas después del trabajo a diario. Presencia de estertores crepitantes inspiratorios en la auscultación. Pérdida de peso. Presencia de síntomas a las 4-8 horas de la exposición. 7.11. Diagnóstico diferencial Se debe hacer D/D con diversas patologías como: Principalmente con la sarcoidosis y la fibrosis pulmonar idiopática. Asma (también da episodios de tos, sibilancia y disnea, pero no tiene por qué dar fiebre, salvo que esté sobreinfectado), infecciones víricas, cuadros gripales (no son recurrentes, solo D/D en el episodio inicial), neumonías (en el caso de que aparezcan infiltrados radiográficos) y eosinofilias pulmonares (que tienen IgG elevada). Ornitosis: infecciones aviares que pueden transmitirse al hombre. Las aves también pueden transmitir infecciones víricas a humanos. ○ Hay artículos que dicen que, tras la exposición en la NH, se requiere una infección vírica para que empiece a desarrollar síntomas. 9 8. PRONÓSTICO 8.1. Formas agudas La fiebre, los escalofríos y la tos suelen desaparecer a los pocos días una vez finalizada la exposición. El malestar general y la disnea pueden persistir algunas semanas. Las anomalías de la función pulmonar pueden persistir meses. A veces el curso es progresivo a pesar de evitar la fuente antigénica. 8.2. Formas subagudas y crónicas Las formas subagudas y crónicas tienen una presentación clínica más insidiosa y se diagnostican cuando la enfermedad está más evolucionada. Algunos pacientes se recuperan totalmente, mientras que otros desarrollan enfisema y fibrosis pulmonar. Globalmente las tasas de mortalidad de NH crónica oscilan entre 1-10%, sobre todo es menor si se diagnostica a tiempo. Hay que evitar la exposición al antígeno. 9. TRATAMIENTO El tratamiento se basa en evitar por completo la exposición antigénica, aunque no siempre sea fácil (si por ejemplo la exposición se da en tu puesto de trabajo). Los niveles domiciliarios de antígenos aviarios pueden persistir elevados hasta 18 meses después de la eliminación de la fuente. Por eso, los convivientes del paciente pueden desarrollar también esta enfermedad aunque no tengan la exposición directa con el antígeno. El empleo regular de mascarillas mejora los síntomas, previene la clínica tras la provocación y reduce la tasa de anticuerpos específicos circulantes, pero no protege completamente. Otras medidas preventivas van encaminadas a modificar las pautas de trabajo (secado eficiente del heno y los cereales antes de usarlos en la alimentación del ganado, adecuada ventilación de almacenes, etc.) 9.1. Fármacos Como fármacos, los corticoides orales pueden ser beneficiosos para un alivio más rápido de los síntomas, pero no está claro (la mejoría puede ser al cesar la exposición al antígeno, no por los corticoides). Los corticoides inhalados de forma continua también se han probado, pero sin eficacia comprobada. La ciclofosfamida, ciclosporina o azatioprina se han probado en cuadros progresivos o refractarios, pero su utilidad no se ha demostrado tampoco. Nintedanib se utiliza en los casos en los que la fibrosis es progresiva. Se utiliza para evitar esa progresión. Espero haberos hecho el tema más ameno, mucho ánimo!!! 10