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Neumonía adquirida de la comunidad y nosocomial Guillermo Arenas Valencia Las neumonías son las infecciones del espacio alveolar y del intersticio pulmonar. En una neumonía se encuentra un exudado inflamatorio que ocupa todo el espacio alveolar y que inicialmente es una inflamación exudativa que com...

Neumonía adquirida de la comunidad y nosocomial Guillermo Arenas Valencia Las neumonías son las infecciones del espacio alveolar y del intersticio pulmonar. En una neumonía se encuentra un exudado inflamatorio que ocupa todo el espacio alveolar y que inicialmente es una inflamación exudativa que compromete un área pulmonar , pero que luego esta exudación intraalveolar fluida se solidifica. Esto ocurre porque el exudado es rico en fibrinógeno y se convierte en fibrina, solidificando el espacio alveolar, llamándose esta etapa patológica condensación pulmonar. La neumonía puede ser adquirida de la comunidad o neumonía adquirida dentro del hospital o nosocomial. Los gérmenes que producen las neumonías pueden ser bacterias, virus u hongos, siendo lo más frecuente, las bacterias en los adultos y los virus en los niños. En los adultos la bacteria más frecuente como causa de neumonía adquirida de la comunidad es el streptococus pneumoniae, o neumococo, después están otros gérmenes como los atípicos, llamados así porque suelen producir compromiso inflamatorio más de los intersticios que del espacio alveolar, como son el mycoplasma pneumoniae y la legionella pneumoniae. Después de ellos cualquier germen que llega al espacio alveolar puede producir una neumonía. Las neumonías nosocomiales son aquellas neumonías que se presentan en pacientes que se ingresan por otro motivo al hospital aparecen después de 48 horas de ingresado el paciente o hace su aparición hasta 2 semanas después de haber sido dado de alta desde el hospital . Los gérmenes más frecuentes son los gérmenes resistentes a los antibióticos o gérmenes potencialmente patógenos como las enterobacterias, entre las que destacan la Pseudomona aeruginosa y el proteus mirabilis entre los gran negativos y entre los gran positivos están los stafilococus aureus. Los microrganismos llegan al espacio alveolar por micro aspiración de secreciones bucales como la saliva o por inhalación de gotitas expulsadas por pacientes que tosen y están enfermos o contaminados. El modo de adquisición más habitual de la neumonías es a través de la micro aspiración para los gérmenes de mayor tamaño como el neumococo o por inhalación para los gérmenes más pequeños como los gérmenes atípicos. En la neumonía intrahospitalaria que ocurre en pacientes hospitalizados por múltiples causas, y que tiene sus mecanismos defensivos bajos, el mecanismo de adquisición más frecuente es la aspiración. Esto ocurre muchas veces en pacientes intubados o con enfermedades neurológicas que tienen alterado el proceso de deglución y aspiran contenido de la boca o por regurgitación gástrica. Los mecanismos defensivos generales y respiratorios son importantes en esta enfermedad, por cuanto en el aire inhalado fuera de irritantes y contaminantes suelen existir microorganismos de todo tipo que deben ser filtrados y eliminados. Los mecanismos de defensa pulmonar deben humedecer el aire, llevarlo a la temperatura corporal de 38 grados, filtrar el aire inhalado y eliminar los microorganismos. La nariz cumple una importante función en filtrar y calentar el aire inspirado. Después, toda la vía aérea participa en humedecer el aire inspirado y eliminar los gérmenes. En la vía aérea existen múltiples mecanismos defensivos siendo el mucus y las secreciones traqueo bronquiales las más importantes. El mucus forma un film sobre la vía aérea en donde se impactan las partículas y los gérmenes son devueltos como una correa transportadora a la boca para ser deglutidos y eliminados. La deglución es entonces un importante mecanismo defensivo evitando la aspiración hacia el aparato respiratorio. Todas las secreciones respiratorias tiene antimicrobianos , anticuerpos y células fagocíticas que eliminan y neutralizan los microorganismos. Por último si algunos gérmenes muy pequeños logran llegar al espacio alveolar allí están los macrófagos alveolares que los fagocitan y eliminan. La neumonía adquirida de la comunidad se presenta habitualmente como un cuadro súbito después de algún descuido del paciente como cambios bruscos de temperatura que bajan las defensas del huésped o después de una gripe, que paralizan los mecanismos de defensa bronquial. La neumonía típica se presenta habitualmente con tos y desgarro purulento, a veces hemoptoica, con fiebre con calofríos y sensación de ahogamiento. La neumonía adquirida de la comunidad puede comprometer un segmento o un lóbulo pulmonar pudiendo incluso llegar a ser más extensa, pulmonar o multilobar bilateral. Además puede comprometer los bronquios y la pleura, con derrame pleural y dolor pleurítico que es un dolor como puntada de costado que aumenta en la inspiración y se denomina pleuroneumonia. En general y según el germen causante de la neumonía, el proceso inflamatorio cuando se resuelve no suele dejar secuelas. En cambio cuando la neumonía es provocada por gérmenes como los anaerobios u otros gérmenes necrotizantes como algunos gram negativos pueden provocar necrosis del área afectada llegando al absceso pulmonar y al recuperarse dejan grandes cicatrices fibróticas. La neumonía puede acontecer en cualquier paciente y edad. Los pacientes aquejados de neumonía pueden ser previamente sanos o con alguna deficiencia inmunológica previa como es el caso de los pacientes HIV positivo, En estos casos la neumonía suele ser grave, incluso letal y los gérmenes involucrados, patógenos oportunistas como el neumocistis girovesi que no suelen dar neumonía en los pacientes inmune competentes. La neumonía puede evolucionar según el área comprometida, el huésped y el germen involucrado con insuficiencia respiratoria aguda o con shock séptico. Por esto, cuando se hace el diagnostico de neumonía que se hace con la clínica más una radiografía de tórax, se suele aplicar unos índices de pronósticos del paciente. Los que se usas son el ATS y CURBS 65, y según estos índices el medico tiene una guía para decidir si debe hospitalizar al paciente, donde y como debe ser tratado. El tratamiento de las neumonías son con antibióticos ojala conociendo el germen involucrado y tratar la complicaciones, especialmente si existe falla respiratoria o compromiso hemodinámico.