Neumonía - Tema 23 - PDF

Pediatría I y II TEMA 23 NEUMONÍA DEFINICIÓN Proceso infeccioso agudo del parénquima pulmonar, que se acompaña de consolidación de los espacios alveolares. EPIDEMIOLOGÍA  Segunda mayor causa de hospitalización en niños  Incidencia anual...

Pediatría I y II TEMA 23 NEUMONÍA DEFINICIÓN Proceso infeccioso agudo del parénquima pulmonar, que se acompaña de consolidación de los espacios alveolares. EPIDEMIOLOGÍA  Segunda mayor causa de hospitalización en niños  Incidencia anual de 40 / 1000 preescolares y 9 / 1000 entre los 9 y 15 años.  La letalidad es mayor cuando el número de necesidades básicas es menor (NBI)  Mayor frecuencia en los meses fríos  Trasmisión por vía aérea  Mortalidad mundial por año: Estimado en más de 2 millones de niños  EEUU 30/40 por 1000 casos de NAC por año  Costo anual de tratamiento: $ 9.7 billones en 1994  Países en desarrollo el rango es 3 veces más alto  40- 60% de los casos no se identificar el patógeno CLASIFICACIÓN NEUMONÍA Comunidad Nosocomial Típica Atípica P. Aeruginosa Klebsiella Estreptococo Mycoplasma S. aureus pneumoniae C pneumoniae Proteus Virus: E. Coli VSR Influenzae adenovirus Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)  No hospitalizado, 7 días previas al inicio de los síntomas.  Hospitalización menor de 4 días, al inicio de los síntomas. FACTORES PREDISPONENTES  Prematurez  No recibir lactancia materna  Desnutrición  Tabaquismo familiar  Infecciones respiratorias recurrentes  Estrato socioeconómico bajo  Cardiopatías congénitas 185 VLMF  Pediatría I y II MECANISMOS DE DEFENSA  Filtración de partículas en fosas nasales  Prevención de aspiración - Reflejo de la glotis (cuando deglutimos cerramos la glotis) se previene la aspiración.  Reflejo de la tos  Células ciliadas y secretorias  Macrófagos alveolares  Drenaje linfático  Neutralización de bacterias por las sustancias inmunes Nota: No dar antitusivos porque evita la expulsión de gérmenes PATOGÉNESIS DE LA NEUMONÍA En un proceso infeccioso aparece cuando existe daño en alguno de los mecanismos de defensa.  Microorganismo virulento  Cantidad del inoculo  Ruta de infección VÍA PRIMARIA: Alcanzan las vías aéreas inferiores a partir de la nasofaringe VÍA SECUNDARIA: Coexiste con alguna alteración inmunológica del paciente (de los mecanismos naturales de defensa) ANATOMÍA PATOLÓGICA  Etapa congestiva (existe Congestión alveolar (liquido en el alveolo), ingurgitación alveolar con presencia de neutrófilos en el alveolo)  Hepatización roja (48 horas y encontramos la presencia de fibrina y hay extravasación de GR)  Hepatización gris (condensación, la fibrina se condensa y hace tapones, clínicamente hay soplo tubárico)  Etapa de resolución (A los 67 días y hay fagocitosis y reabsorción de todo el exudado) ETIOLOGÍA  Virus  Bacterias  Micóticas La edad es el mejor predictor de la etiología ETIOLOGÍA VIRAL SEGÚN LA EDAD Virus Lactantes Preescolar escolar VSR +++ + +/- Adenovirus + +/- +/- Parainfluenza ++ + + Influenza + ++ ++ Bacterias lactantes Prescolar escolar Neumococo +++ +++ +++ H. Influenzae ++ ++ +/- S. Aureus + + + M. Pneumoniae - + ++ 186 VLMF  Pediatría I y II CUADRO CLÍNICO  Fiebre alta - sostenida  Tos importante  Taquipnea  Quejido - aleteo nasal - retracciones  Dolor torácico  Dolor abdominal – vómitos (neumonías basales derecha son las que irritan el diafragma por eso el dolor abdominal)  Astenia – Hiporexia  Cianosis NEUMONÍA TÍPICA 2 - 5 AÑOS  Presentación aguda  Fiebre alta - escalofríos  Afectación del estado general  Dolor en un costado o equivalentes  Dolor abdominal – vómitos (diagnóstico diferencial con apendicitis)  Tos (paroxística), signos dificultad respiratoria  Crepitantes - síndrome de condensación NEUMONÍA ATÍPICA > 5 AÑOS  Comienzo subagudo  Poca afectación del estado general  Fiebre (malestar – mialgias)  Tos (paroxística = ataques de tos)  Rinitis – faringitis – miringitis  Subcrepitantes, roncus, sibilancias  Disociación clínico – radiológica NEUMONÍA VÍRICA (< 18MESES)  Antecedentes cuadro respiratorio de vía aérea superior  Tos paroxística  Compromiso variable del estado general  Semiología de bronquialveolitis  Dificultad respiratoria en mayor o menor grado  Crepitantes – sibilantes en forma difusa 187 VLMF  Pediatría I y II DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL NEUMOCOCO VIRAL Inicio Súbito Gradual Severidad Escalofríos aislados Escalofríos constantes Tos Productiva No productiva Esputo Purulento Mucoide Dolor pleurítico Frecuente Raro temperatura Alta Febrícula Facies Tóxica No tóxica Herpes labial Frecuente Raro Consolidación Frecuente Raro Leucocitos PMNC + de 15000 - de 15000 Gram PMNL(diplococos) Mono (flora mixta) LABORATORIO  Hemograma  VSG  Gasometría  Cultivo de secreción traqueal  Hemocultivos (3)  Reacción en cadena de polimerasa RADIOLOGÍA  Infiltrado lobar con o sin derrame  Infiltrados difusos bilaterales  Linfoadenopatia hiliar  Calcificaciones  Neumatoceles Nota: Si el lóbulo medio está comprometido borra silueta cardiaca, la neumonía también se divide en unifocal o multifocal (bronconeumonía) NEUMONÍA COMPLICADA  Absceso pulmonar complicado (aire y liquido)  Derrame pleural izquierdo (desplazamiento de la silueta cardiaca)  Colapso pasivo del pulmón DIAGNÓSTICO Fundamentalmente clínico. Las 3 “T” típicas (tos, temperatura elevada, taquipnea)  La taquipnea es el signo clínico más útil  ¿El hemograma es útil para distinguir la etiología? (NO, este solo nos orienta)  PCR >4mg/dl sugiere etiología bacteriana?  ¿Procalcitonina marcador de severidad? Nos guía si el niño mejora o empeora  Rx de tórax 188 VLMF  Pediatría I y II  Taquipnea y distress respiratorio son los mejores indicadores de la posibilidad de padecer una neumonía  La ausencia de taquipnea hace improbable la existencia de neumonía  Distress (puede ser fatal) Viral Bacteriana Mycoplasma Edad 5 años Inicio y fiebre Variable Brusco y elevado Insidioso y febrícula Taquipnea Común Común Raro Otros síntomas Catarro, rinitis, exantemas OMA, dolor abdominal, costal faringitis Auscultación Roncus y sibilancias Subcrepitantes, sd de condensación Normal, sibilancia Hemograma Variable linfocitos frecuente Normal variable PCR Neutrofilia - PCR Rx Intersticial difuso Alveolar- lobar, segmento Intersticial variable Derrame Raro Frecuente Raro CRITERIOS PARA SOLICITAR UNA RX DE TÓRAX  Fiebre + distress respiratorio y/o alteraciones de la auscultación pulmonar.  Fiebre sin foco en lactante < de 3 meses  Fiebre persistente sin foco + de 5 días  Abdomen agudo con fiebre CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN  Edad: menor de 6 o 12 meses  Apariencia tóxica  Hipoxemia  Insuficiencia respiratoria  Intolerancia de la vía oral  Enfermedad coexistente  No respuesta ATB orales  Huésped inmunocomprometido COMPLICACIONES  Derrame pleural  Empiema- abscesos pulmonares  Neumatoceles  Neumomediastino  Atelectasia SECUELAS  Pleuropulmonares  Hemodinámicas  Septicemia  Secuelas tardías 189 VLMF  Pediatría I y II TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES  Nutrición  Hidratación  Oxigenoterapia  Terapia respiratoria  Beta 2 inhalatorias  Antibioticoterapia NAC (ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD) TRATAMIENTO ATB TRATAMIENTO AMBULATORIO Amoxicilina 80- 100mg/kg/día - Dosis max 750mg c/8hrs 7 – 14 días Amoxicilina + IBL 80 – 100mg/kg/día Claritromicina 14 días Azitromicina 5 días Eritromicina 10 – 14 días ESQUEMA HOSPITALARIO 0-3meses >3m -4 años >4 años Ampicilina + Gentamicina Penicilina G sódica Penicilina G sódica Ampicilina + Amikacina Ampicilina Cefotaxima o Ceftriaxona Cefotaxima + ampicilina Ceftriaxona o Cefotaxima Cloxacilina o vancomicina ATB Duración Críticamente enfermo factores de riesgo Cloxacilina + Cefotaxima 10 – 14 días Atípica del 1er trimestre, (afebril, tos Macrólidos 14 días paroxística, infiltrado intersticial) Claritromicina Preescolar y escolar Penicilina sódica /amoxicilina 7 a 10 días N clásica lobar Macrólidos 10 a 14 días N atípica MEDIDAS PREVENTIVAS  Aislamiento respiratorio  Vacunación  Evitar hacinamiento  Reconocer lactancia materna  Lavado de manos 190 VLMF