CAPÍTULO 126 Neumonía PDF

Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 126: Neumonía Lionel A. Mandell; Michael S. Niederman DEFINICIÓN La neumonía es una infección del parénquima pulmonar. A pesar de ser una causa de morbilidad y mortalidad importante se diagnostica a menudo con imprecisión...

Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 126: Neumonía Lionel A. Mandell; Michael S. Niederman DEFINICIÓN La neumonía es una infección del parénquima pulmonar. A pesar de ser una causa de morbilidad y mortalidad importante se diagnostica a menudo con imprecisión, se trata de forma errónea y se subestima. Históricamente, se clasificó como extrahospitalaria o adquirida en la comunidad (CAP, community­acquired pneumonia), adquirida en el hospital (HAP, hospital­acquired pneumonia) o relacionada con un ventilador (VAP, ventilator­ associated pneumonia). Recién se introdujo una cuarta categoría: la neumonía asociada con los cuidados para la salud (HCAP, health care associated pneumonia); esta categoría estaba destinada a abarcar aquellos casos de CAP que fueron causados por patógenos resistentes a múltiples fármacos (MDR, multidrug­resistant) por lo general asociados con HAP. Por desgracia, esta categoría no predice confiabilidad la infección por patógenos resistentes y se ha asociado con incremento en el uso de antibióticos de amplio espectro, en particular los utilizados para el tratamiento del estafilococo resistente a meticilina (MRSA, methicillin­resistant Staphylococcus aureus) y betalactámicos con actividad contra Pseudomonas. En consecuencia, debe interrumpirse el uso de la categoría de neumonías relacionadas con la atención médica. Más que confiar en un subgrupo predefinido de casos de neumonía, es mejor valorar al paciente de forma individual con base en los factores de riesgo para la infección con microorganismos resistentes. Los factores de riesgo para infección con MRSA y Pseudomonas aeruginosa incluyen el aislamiento del microorganismo, en particular del aparato respiratorio durante el año previo, las hospitalizaciones y el tratamiento con antibiótico en los 90 días previos. La neumonía causada por una macroaspiración o por aspiración de contenido gástrico u orofaríngeo suele denominarse neumonía por broncoaspiración es mejor considerarlo como una gama de trastornos que incluyen la neumonía extrahospitalaria y neumonía nosocomial. Las estimaciones sugieren que la neumonía por broncoaspiración representa 5% a 15% de los casos de neumonía extrahospitalaria pero no se dispone de cifras confiables para neumonía nosocomial. Puede haber afección de las vías respiratorias o del parénquima pulmonar y el paciente por lo general presenta un fenotipo clínico con factores de riesgo para macroaspiración y compromiso de ubicación anatómica caracteristica. FISIOPATOLOGÍA La neumonía es consecuencia de la proliferación de microorganismos a nivel alveolar y la respuesta contra ellos es desencadenada por el hospedador. Hasta fecha reciente, se pensaba que los pulmones eran estériles y que la neumonía era consecuencia de la introducción de patógenos potenciales. Por lo general esta introducción ocurría a través de microaspiración de microorganismos orofaríngeos hacia las vías respiratorias bajas. Si tales microorganismos superan los mecanismos inmunitarios innatos y adaptativos podría originarse un síndrome clínico de neumonía. El uso reciente de técnicas independientes de cultivo para la identificación de microorganismos ha demostrado una comunidad diversa y compleja de bacterias en los pulmones que constituye la microbiota pulmonar. La conciencia de esta microbiota ha obligado a un nuevo análisis sobre la forma en que se desarrolla la neumonía. Los factores mecánicos como las vibrisas, los cornetes nasales, la ramificación del árbol traqueobronquial, la eliminación mucociliar, los reflejos tusígeno y nauseoso son factores que en conjunto participan en las defensas del hospedador pero que son insuficientes para bloquear de manera eficaz el acceso de las bacterias a las vías respiratorias bajas. En ausencia de una barrera suficiente, los microorganismos pueden alcanzar las vías respiratorias bajas en diversas formas, lo que incluye la inhalación, microaspiración y la dispersión directa en la mucosa. La constitución de una microbiota pulmonar depende de tres factores: la entrada de microorganismos a los pulmones, la eliminación de microorganismos y las condiciones regionales de proliferación para las bacterias como el pH, tensión de oxígeno y temperatura. Sin embargo, el aspecto fundamental es la forma en que la homeostasis dinámica entre las comunidades bacterianas ocasiona una infección aguda. Por tanto, la neumonía no parece ser consecuencia de la invasión de un espacio estéril por un microorganismo en particular, sino un fenómeno probablemente emergente que depende de diversos mecanismos, lo que incluye mecanismos de retroalimentación positiva. Un posible modelo para12:59 la neumonía Un evento inflamatorio agudo ocasiona lesión epitelial, endotelial o ambas que ocasiona la Downloaded 2023­3­8 P YouresIPelissiguiente. 181.115.232.138 CAPÍTULO 126: Neumonía, Lionel A. Mandell; Michael S. Niederman liberación de citocinas, quimiocinas y catecolaminas, algunas de las cuales pueden favorecer la proliferación selectiva de ciertas bacterias,Page como1 / 24 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Streptococcus pneumoniae y P. aeruginosa. Este ciclo de inflamación, aumento de la disponibilidad de nutrientes y liberación de posibles factores de crecimiento bacteriano pueden ocasionar un asa de retroalimentación positiva que acelera aún más la inflamación y la proliferación de bacterias booksmedicos.org La constitución de una microbiota pulmonar depende de tres factores: la entrada de microorganismos a los pulmones, la eliminación de microorganismos y las condiciones regionales de proliferación para las bacterias como el pH, tensión de oxígeno y temperatura. Sin embargo, el aspecto fundamental es la forma en que la homeostasis dinámica entre las comunidades bacterianas ocasiona una infección aguda. Por tanto, la neumonía no parece ser consecuencia de la invasión de un espacio estéril por un microorganismo en particular, sino un fenómeno probablemente Access Provided by: emergente que depende de diversos mecanismos, lo que incluye mecanismos de retroalimentación positiva. Un posible modelo para la neumonía es el siguiente. Un evento inflamatorio agudo ocasiona lesión epitelial, endotelial o ambas que ocasiona la liberación de citocinas, quimiocinas y catecolaminas, algunas de las cuales pueden favorecer la proliferación selectiva de ciertas bacterias, como Streptococcus pneumoniae y P. aeruginosa. Este ciclo de inflamación, aumento de la disponibilidad de nutrientes y liberación de posibles factores de crecimiento bacteriano pueden ocasionar un asa de retroalimentación positiva que acelera aún más la inflamación y la proliferación de bacterias particulares, las cuales se tornan dominantes. En el caso de la neumonía nosocomial y extrahospitalaria, el desencadenante puede ser una infección viral asociada con microaspiración de microorganismos orofaríngeos. En casos de una verdadera neumonía por aspiración, el desencadenante puede ser simplemente el evento de macroaspiración aislado. Una vez desencadenado, los mecanismos de respuesta inmunitaria innata y adaptativa pueden ayudar a contener algunos posibles patógenos y prevenir el desarrollo de neumonía. Sin embargo, en casos de inflamación continua (en especial si el asa de retroalimentación positiva se mantiene), el proceso puede continuar hacia un síndrome de neumonía evidente. Los mediadores inflamatorios como la interleucina­6 y el factor de necrosis tumoral ocasionan fiebre y las quimiocinas como la interleucina­8 y el factor estimulador de las colonias de granulocitos incrementan el número de neutrófilos locales. Los mediadores liberados por macrófagos y neutrófilos pueden crear una fuga capilar alveolar lo que afecta la oxigenación, favorece la hipoxemia y la aparición de infiltrados radiográficos. Además, algunos patógenos bacterianos parecen interferir con la vasoconstricción hipóxica que en condiciones normales ocurre en los alveolos llenos de líquido y esta interferencia puede ocasionar hipoxemia grave. La disminución de la distensibilidad por fuga capilar, hipoxemia, aumento del estímulo respiratorio, aumento de las secreciones y en ocasiones broncoespasmo relacionado con la infección son factores que en conjunto empeora la disnea. Si son lo suficientemente graves, los cambios en la mecánica pulmonar secundaria a la reducción en el volumen pulmonar, a la distensibilidad y la aparición de cortocircuitos intrapulmonares pueden causar insuficiencia respiratoria. Los eventos cardiovasculares junto con neumonía, en particular en personas de edad avanzada, que por lo general se asocian con neumonía neumocócica y gripe cada vez se reconocen más. Estos eventos pueden ser agudos o su aparición puede extenderse hasta al menos un año, lo que incluye insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias, infarto miocárdico o apoplejía y pueden ser causados por diversos mecanismos, lo que incluye aumento de la carga miocárdica, la desestabilización de placas ateroscleróticas por la inflamación o ambas. En modelos animales, la invasión miocárdica directa por neumococos puede ocasionar cicatrización y alteración de la función y conductividad miocárdicas. ANATOMÍA PATOLÓGICA La neumonía clásica pasa por una serie de cambios histopatológicos. La fase inicial es edema por el exudado proteináceo y a menudo bacterias en los alvéolos. Esta fase rara vez se identifica en autopsias o por medios clínicos, porque es seguida de inmediato por la llamada fase de hepatización roja. La presencia de eritrocitos en el exudado intraalveolar celular es la que da a esta fase su nombre. En la tercera fase, de hepatización gris, no se advierte extravasación de nuevos eritrocitos, y los que estaban presentes sufren lisis y degradación. La célula predominante es el neutrófilo, abundan depósitos de fibrina y han desaparecido las bacterias. La fase anterior corresponde a la contención satisfactoria de la infección, es decir, el organismo la circunscribe y así mejora el intercambio de gases. En la fase final, la resolución, el macrófago es la célula dominante en el espacio alveolar, y han sido eliminados los restos de neutrófilos, bacterias y fibrina, y también ha cedido la respuesta inflamatoria. Tales fases son válidas sobre todo en la neumonía neumocócica y quizá no se observen en los cuadros inflamatorios de cualquier origen. En la VAP, antes de que se identifique un infiltrado en las radiografías, puede surgir bronquiolitis respiratoria. Debido al mecanismo de microaspiración, se advierte una enfermedad bronconeumónica con mayor frecuencia en las neumonías de origen hospitalario, en tanto que en la CAP bacteriana es más común una distribución lobular. A pesar de la imagen radiográfica, las neumonías viral y por Pneumocystis representan más bien un ataque alveolar y no intersticial. NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA ETIOLOGÍA La lista extensa de posibles microorganismos causales de la neumonía extrahospitalaria (CAP, community acquired pneumonia) comprende bacterias, hongos, virus y protozoos. Entre los patógenos de identificación reciente están los virus hanta, metapneumovirus, coronavirus que ocasionan el síndrome respiratorio agudo grave (SARS, severe acute respiratory syndrome) y síndrome respiratorio del Medio este (MERS, Middle East respiratory syndrome) y el coronavirus descubierto en fecha reciente, originado en Wuhan, China, y que se designó como SARS­CoV­2. Descrito por primera vez en diciembre de 2019, el SARS­CoV­2 y su enfermedad clínica asociada, COVID­19, han alcanzado proporciones pandemicas y es una causa significativa de Downloaded 2023­3­8 12:59 Your IP is se 181.115.232.138 morbilidad y mortalidad. En elPcapítulo 199 revisan con detalle el virus y la enfermedad. Page 2 / 24 CAPÍTULO 126: Neumonía, Lionel A. Mandell; Michael S. Niederman ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Sin embargo, muchos de los casos de CAP son causados por pocos patógenos y la determinación precisa de su prevalencia es difícil porque los métodos de laboratorio a menudo son insensibles e indirectos (cuadro 126–1). La división de los agentes potenciales en patógenos bacterianos booksmedicos.org La lista extensa de posibles microorganismos causales de la neumonía extrahospitalaria (CAP, community acquired pneumonia) comprende bacterias, hongos, virus y protozoos. Entre los patógenos de identificación reciente están los virus hanta, metapneumovirus, coronavirus que ocasionan el Provided by: síndrome respiratorio agudo grave (SARS, severe acute respiratory syndrome) y síndrome respiratorio del Medio este (MERS, Middle EastAccess respiratory syndrome) y el coronavirus descubierto en fecha reciente, originado en Wuhan, China, y que se designó como SARS­CoV­2. Descrito por primera vez en diciembre de 2019, el SARS­CoV­2 y su enfermedad clínica asociada, COVID­19, han alcanzado proporciones pandemicas y es una causa significativa de morbilidad y mortalidad. En el capítulo 199 se revisan con detalle el virus y la enfermedad. Sin embargo, muchos de los casos de CAP son causados por pocos patógenos y la determinación precisa de su prevalencia es difícil porque los métodos de laboratorio a menudo son insensibles e indirectos (cuadro 126–1). La división de los agentes potenciales en patógenos bacterianos “típicos” o microorganismos “atípicos” puede ser de utilidad. En la primera categoría están incluidos S. pneumoniae, Haemophilus influenzae y en algunos pacientes S. aureus y bacilos gramnegativos como Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa. Entre los microorganismos “atípicos” están Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae (pacientes ambulatorios) y bacterias del género Legionella, así como virus neumotrópicos como los de gripe, adenovirus, metapneumovirus, virus sinciciales respiratorios y coronavirus. En general, con el uso creciente de la vacuna antineumocócica, la incidencia de la neumonía por neumococos parece estar disminuyendo. Los casos debidos a M. pneumoniae y C. pneumoniae, sin embargo, parecen aumentar, en especial entre los adultos jóvenes. Las pruebas basadas en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) muestran que los virus pueden estar presentes en 20–30% de los adultos sanos y en el mismo porcentaje de pacientes con neumonía, incluidos los que están gravemente enfermos. Los virus más comunes son gripe, parainfluenza y sincicial respiratorio. No siempre puede determinarse si son patógenos etiológicos, copatógenos o simplemente colonizadores. Los microorganismos atípicos no pueden cultivarse con los medios habituales, y tampoco se les identifica con tinción de Gram. La frecuencia e importancia del ataque de patógenos atípicos tiene enorme trascendencia en el tratamiento. Estos microorganismos son resistentes intrínsecamente a todos los betalactámicos, y es importante en estos casos utilizar un macrólido, una fluoroquinolona o una tetraciclina. En 10% a 15% de los casos de CAP de tipo polimicrobiano, dentro de los mecanismos etiológicos se observa una combinación de patógenos típicos y atípicos. CUADRO 126–1 Causas microbianas de neumonía extrahospitalaria, según el sitio de atención clínica PACIENTES AMBULATORIOS PACIENTES HOSPITALIZADOS FUERA DE ICU ICU Streptococcus pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae M. pneumoniae Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Chlamydia pneumoniae Especies de Legionella C. pneumoniae H. influenzae Bacilos gramnegativos Virus respiratoriosa Especies de Legionella H. influenzae Virus respiratoriosa Virus respiratorios a Virus de influenza (gripe) A y B, metapneumovirus humanos, adenovirus, virus sincitial respiratorio y virus de parainfluenza. Abreviaturas: ICU, unidad de cuidados intensivos. Las publicaciones médicas iniciales sugirieron que la neumonía por broncoaspiración era causada principalmente por anaerobios, con o sin la participación de patógenos aerobios. Sin embargo, en fecha reciente ha ocurrido una modificación: si la neumonía por broncoaspiración ocurre en el ámbito extrahospitalario o nosocomial, los patógenos probablemente serán aquellos relacionados con la neumonía extrahospitalaria o nosocomial, respectivamente. Los anaerobios pueden tener cierta participación, en especial en pacientes con mala dentición, abscesos pulmonares, neumonía necrosante o empiema. La neumonía por S. aureus es un trastorno que complica la infección por influenza (gripe), sin embargo, se ha señalado que cepas de MRSA son causa primaria de CAP; esta entidad aún no es muy frecuente, pero los médicos deben conocer sus consecuencias potencialmente graves, como la neumonía necrosante. Dos factores importantes han causado el problema: la propagación de MRSA procedente del entorno hospitalario a un medio extrahospitalario y la aparición de cepas genéticamente diferentes de MRSA en la comunidad. Las cepas de MRSA de origen extrahospitalario (community acquired MRSA, CA­MRSA) producen infección en individuos sanos que no habían tenido contacto con los servicios de salud. Por desgracia, a pesar de la anamnesis y la exploración física cuidadosas, así como de la práctica de estudios radiográficos sistemáticos, suele ser difícil prever cuál patógeno intervendrá, con certeza, en algún caso de CAP; en más de la mitad nunca se identifica la causa específica. A pesar de ello Downloaded 2023­3­8 12:59 P Your IP is 181.115.232.138 es importante pensar en factores epidemiológicos y de riesgo que podrían orientar hacia la identidad de algunos patógenos (cuadro 126–2). Page 3 / 24 CAPÍTULO 126: Neumonía, Lionel A. Mandell; Michael S. Niederman ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility CUADRO 126–2 Factores epidemiológicos que sugieren posibles causas de labooksmedicos.org neumonía extrahospitalaria necrosante. Dos factores importantes han causado el problema: la propagación de MRSA procedente del entorno hospitalario a un medio extrahospitalario y la aparición de cepas genéticamente diferentes de MRSA en la comunidad. Las cepas de MRSA de origen extrahospitalario (community acquired MRSA, CA­MRSA) producen infección en individuos sanos que no habían tenido contacto con los servicios de salud. Access Provided by: Por desgracia, a pesar de la anamnesis y la exploración física cuidadosas, así como de la práctica de estudios radiográficos sistemáticos, suele ser difícil prever cuál patógeno intervendrá, con certeza, en algún caso de CAP; en más de la mitad nunca se identifica la causa específica. A pesar de ello es importante pensar en factores epidemiológicos y de riesgo que podrían orientar hacia la identidad de algunos patógenos (cuadro 126–2). CUADRO 126–2 Factores epidemiológicos que sugieren posibles causas de la neumonía extrahospitalaria FACTOR PATÓGENOS POSIBLES Alcoholismo Streptococcus pneumoniae, anaerobios de la boca, Klebsiella pneumoniae, bacterias del género Acinetobacter, Mycobacterium tuberculosis EPOC, tabaquismo o ambos Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, bacterias del género Legionella, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae Neumopatía estructural (p. ej., bronquiectasia) P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, Demencia, apoplejía y disminución del nivel de Anaerobios de la boca, bacterias entéricas gramnegativas conciencia Absceso pulmonar CA­MRSA, aerobios de la boca, hongos endémicos, M. tuberculosis, bacterias atípicas Viajes a los valles fluviales de Ohio o San Histoplasma capsulatum Lorenzo Viajes a los estados de la zona suroccidental de Hantavirus, bacterias del género Coccidioides Estados Unidos Viaje al sudeste asiático Burkholderia pseudomallei, virus de gripe aviar Ocupación de un hotel o viaje en un crucero en Bacterias del género Legionella las 2 semanas anteriores Presencia de gripe (influenza) local Virus de gripe (influenza), S. pneumoniae, S. aureus Exposición a seres humanos infectados SARS­CoV­2 Exposición a pájaros H. capsulatum, Chlamydia psittaci Exposición a conejos Francisella tularensis Exposición a ovejas, cabras y gatas parturientas Coxiella burnetii CA­MRSA, Staphylococcus aureus resistente a meticilina, de origen extrahospitalario; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónicadisease; SARS­CoV­2, síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2. EPIDEMIOLOGÍA En Estados Unidos se producen más de 5 millones de casos de CAP cada año; junto con la gripe (influenza), la CAP es la octava causa de muerte en ese país. La CAP causa más de 1.2 millones de hospitalizaciones y más de 55 000 muertes cada año. Por lo general, 70% de los sujetos afectados se trata de manera ambulatoria y 30% en el hospital. La tasa de mortalidad entre los pacientes ambulatorios casi siempre es < 5%, mientras que en los hospitalizados2023­3­8 varía entre 12%Pa 40%, se traten dentro o fuera de la unidad de cuidados intensivos (ICU, intensive care unit). La CAP es la causa Downloaded 12:59 Your según IP is 181.115.232.138 Page 4 /es 24 principal de 126: muerte por infección entre los pacientes mayores de 65 años. Además, su impacto se agrava por el hecho que 18% de estos pacientes CAPÍTULO Neumonía, Lionel A. Mandell; Michael S. Niederman ©2023 McGraw Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility readmitido en el Hill. plazoAlldeRights un mes desde el alta. El costo anual calculado total relacionado con la CAP es de 17 000 millones (USD); la incidencia es de casi 16 a 23 casos por 100 000 habitantes por año, con tasas más elevadas en los extremos de edad. booksmedicos.org EPIDEMIOLOGÍA En Estados Unidos se producen más de 5 millones de casos de CAP cada año; junto con la gripe (influenza), la CAP es la octava causa de muerte en ese Access Provided by: país. La CAP causa más de 1.2 millones de hospitalizaciones y más de 55 000 muertes cada año. Por lo general, 70% de los sujetos afectados se trata de manera ambulatoria y 30% en el hospital. La tasa de mortalidad entre los pacientes ambulatorios casi siempre es < 5%, mientras que en los hospitalizados varía entre 12% a 40%, según se traten dentro o fuera de la unidad de cuidados intensivos (ICU, intensive care unit). La CAP es la causa principal de muerte por infección entre los pacientes mayores de 65 años. Además, su impacto se agrava por el hecho que 18% de estos pacientes es readmitido en el plazo de un mes desde el alta. El costo anual calculado total relacionado con la CAP es de 17 000 millones (USD); la incidencia es de casi 16 a 23 casos por 100 000 habitantes por año, con tasas más elevadas en los extremos de edad. Los factores de riesgo de que surja CAP, en general, y los correspondientes a la neumonía neumocócica en particular, repercuten en los regímenes terapéuticos. Los factores de riesgo de CAP comprenden alcoholismo, asma, inmunodepresión, hospitalización y tener ≥ 70 años. En los adultos mayores, los factores como la disminución de la tos y los reflejos nauseosos, así como el decremento en las respuestas de anticuerpos y del receptor tipo Toll aumentan la probabilidad de neumonía. Los factores de riesgo de que surja neumonía neumocócica comprenden demencia senil, cuadros convulsivos, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular cerebral, alcoholismo, tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e infección por VIH. Existe mayor posibilidad de que surja infección por CA­MRSA en sujetos con piel colonizada o infección con CA­MRSA y después de infección viral. Las enterobacteriáceas tienden a afectar a individuos recién hospitalizados, sometidos a antibioticoterapia o que muestran otras patologías, como alcoholismo e insuficiencia cardiaca o renal. P. aeruginosa también infecta a estos pacientes y a los que tienen alguna neumopatía estructural grave, como bronquiectasia, fibrosis quística o EPOC grave. Algunos factores de riesgo para infección por Legionella son diabetes, neoplasias malignas hematológicas, cáncer, nefropatía grave, infección por VIH, tabaquismo, género masculino y permanencia reciente en un hotel o en un crucero. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La sintomatología inicial de CAP puede variar de poco activa a fulminante y de leve a letal. Los signos y síntomas que dependen de la evolución y gravedad de la infección comprenden manifestaciones de índole general y otras circunscritas al pulmón y a estructuras vecinas. El individuo a menudo tiene fiebre y taquicardia, o antecedentes de escalofríos y sudación. La tos a veces es productiva y expulsa esputo mucoso, purulento o hemoptoico. La hemoptisis evidente sugiere neumonía por CA­MRSA. Según la gravedad de la infección, el individuo a veces puede decir frases completas o quedarse sin aliento. Si hay afectación de la pleura puede surgir dolor pleurítico. Incluso 20% de los pacientes puede mostrar síntomas del aparato digestivo como náuseas, vómito o diarrea; otros síntomas son fatiga, cefalea, mialgias y artralgias. Los signos detectados en la exploración física varían con el grado de consolidación pulmonar y la presencia o ausencia de derrame pleural. Es frecuente observar taquipnea y uso de músculos accesorios de la respiración. La palpación revela un frémito táctil más intenso o disminuido, y en la percusión pueden variar de mates a destacables, y son reflejo de la consolidación subyacente y la presencia de líquido pulmonar y pleural, respectivamente. En la auscultación se perciben a veces estertores crepitantes, ruidos bronquiales y quizá un frote pleural. La sintomatología inicial quizá no se manifieste de manera clara en el paciente senil, quien puede mostrar al inicio confusión psíquica reciente o empeoramiento de la misma y otras manifestaciones escasas. Los individuos graves que tienen choque séptico a consecuencia de CAP muestran hipotensión y a veces signos de insuficiencia orgánica. En los casos de neumonía extrahospitalaria, los síntomas pueden variar desde prácticamente ausentes a graves y los hallazgos radiográficos a menudo se encuentran en las porciones declive de los pulmones. DIAGNÓSTICO El médico, ante un caso de posible CAP, debe plantearse dos preguntas: ¿se trata de neumonía? y, si es así, ¿cuál es su origen? La primera duda es esclarecida por métodos clínicos y radiográficos, en tanto que, para solucionar la segunda, se necesitan técnicas de laboratorio. Diagnóstico clínico En el diagnóstico diferencial se incluyen enfermedades infecciosas y no infecciosas como bronquitis aguda, exacerbación aguda de bronquitis crónica, insuficiencia cardiaca y embolia pulmonar. Nunca está de más insistir en la importancia de una anamnesis completa. El diagnóstico de neumonía extrahospitalaria requiere antecedentes compatibles, como tos, producción de esputo, fiebre, disnea e infiltrados de aparición reciente en la radiografía torácica. Por desgracia, no son óptimas la sensibilidad y especificidad de los signos obtenidos en la exploración física, que son en promedio de 58% y 67%, respectivamente. Es necesaria la radiografía de tórax para diferenciar CAP de otras patologías. Los signos radiográficos sirven de información primaria y pueden incluir factores de riesgo de mayor gravedad (p. ej., cavitación y ataque multilobular). En ocasiones, los resultados del examen radiográfico indican un posible microorganismo causal, por ejemplo, los neumatoceles sugieren infección por S. Aureus, y una cavidad en el lóbulo superior indica tuberculosis. La CT rara vez es necesaria, pero a veces es útil en el individuo en quien se sospecha neumonía posobstructiva causada por un tumor o Downloaded 2023­3­8 12:59 P ambulatorios, Your IP is 181.115.232.138 un cuerpo extraño. En pacientes la valoración clínica y radiográfica suele ser todo lo que se realiza antes de iniciar el tratamiento, Page 5 / 24 CAPÍTULO 126: Neumonía, Lionel A. Mandell; Michael S. Niederman porque el médico no obtiene con la prontitud suficiente los resultados de pruebas de laboratorio como para considerarlos en el tratamiento inicial. En ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility algunos casos adquiere gran importancia el tiempo en que se obtienen los resultados de estudios diagnósticos, por ejemplo, el diagnóstico rápido de infección por el virus de la gripe puede posibilitar un tratamientobooksmedicos.org farmacológico específico contra el patógeno y una prevención secundaria. Por desgracia, no son óptimas la sensibilidad y especificidad de los signos obtenidos en la exploración física, que son en promedio de 58% y 67%, respectivamente. Es necesaria la radiografía de tórax para diferenciar CAP de otras patologías. Los signos radiográficos sirven de información primaria Access Provided by: y pueden incluir factores de riesgo de mayor gravedad (p. ej., cavitación y ataque multilobular). En ocasiones, los resultados del examen radiográfico indican un posible microorganismo causal, por ejemplo, los neumatoceles sugieren infección por S. Aureus, y una cavidad en el lóbulo superior indica tuberculosis. La CT rara vez es necesaria, pero a veces es útil en el individuo en quien se sospecha neumonía posobstructiva causada por un tumor o un cuerpo extraño. En pacientes ambulatorios, la valoración clínica y radiográfica suele ser todo lo que se realiza antes de iniciar el tratamiento, porque el médico no obtiene con la prontitud suficiente los resultados de pruebas de laboratorio como para considerarlos en el tratamiento inicial. En algunos casos adquiere gran importancia el tiempo en que se obtienen los resultados de estudios diagnósticos, por ejemplo, el diagnóstico rápido de infección por el virus de la gripe puede posibilitar un tratamiento farmacológico específico contra el patógeno y una prevención secundaria. Diagnóstico etiológico Por lo general, la causa de la neumonía no se establece solo con base en la presentación clínica o radiográfica. Los datos de más de 17 000 casos de neumonía extrahospitalaria en los servicios de urgencia han demostrado la identificación de la causa en solo 7.6% de los casos. Excepto por los pacientes con CAP internados en la ICU, no se han publicado datos que indiquen que el tratamiento orientado contra un patógeno específico sea mejor en términos estadísticos que el tratamiento empírico. Por ello, habría que cuestionar los beneficios de definir un origen microbiano, en particular si se tienen en cuenta los costos de los métodos diagnósticos; sin embargo, es posible plantear razones para intentar el diagnóstico etiológico. La identificación de un patógeno inesperado disminuye las opciones del régimen empírico inicial y reduce la presión de elegir el antibiótico, disminuyendo el peligro de resistencia. Los patógenos con trascendencia importante como Mycobacterium tuberculosis y virus de gripe, causan algunos casos; por último, sin los datos de cultivo y sensibilidad es imposible vigilar con exactitud las tendencias en cuanto a resistencia, y es más difícil estructurar regímenes terapéuticos empíricos apropiados. TINCIÓN DE GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO Con la tinción de Gram del esputo se busca asegurar que una muestra es idónea para ser cultivada. (Para que sea adecuado, la muestra de esputo debe tener > 25 neutrófilos y < 10 células epiteliales por campo de baja resolución.) Sin embargo, a veces permite identificar algunos patógenos (como S. pneumoniae, S. aureus y bacterias gramnegativas) por su aspecto característico. La sensibilidad y especificidad de la tinción de Gram y el cultivo de esputo son muy variables. Incluso en casos de neumonía neumocócica bacteriémica comprobada, la confirmación obtenida por cultivos positivos en muestras de esputo es ≤ 50%. Muchos pacientes, en particular los adultos mayores, no generan una muestra de esputo apropiada. Es posible que otros hayan comenzado a recibir antibióticos, lo cual interferirá en los resultados cuando se obtenga la muestra. La imposibilidad de generar esputo puede ser consecuencia de la deshidratación, y si se corrige, la producción puede aumentar y en las radiografías de tórax se observarán infiltrados más evidentes. En el caso de personas hospitalizadas en ICU e intubadas, se envía con la mayor rapidez posible al laboratorio de microbiología la muestra de material aspirado con técnica profunda o de lavado broncoalveolar (obtenida de forma broncoscópica o de otra manera). Las causas de CAP grave son diferentes de las que causan un cuadro menos intenso (cuadro 126–1), por lo que el mayor beneficio que obtiene el médico de la tinción y el cultivo de secreciones de vías respiratorias es alertarlo respecto de la presencia de patógenos no sospechados, resistentes o con ambas características, o permitir una modificación apropiada del tratamiento. Otras tinciones y cultivos también son útiles (p. ej., tinción específica para M. tuberculosis u hongos). Se recomienda la tinción de Gram del esputo y el cultivo solo para pacientes hospitalizados por neumonía extrahospitalaria, en particular en aquellos con casos graves o con factores de riesgo para infección por P. aeruginosa o resistente a meticilina. HEMOCULTIVOS El índice de confirmación diagnóstica por medio de hemocultivos, incluso los que se practican antes de la antibioticoterapia, es decepcionantemente bajo, solo 5% a 14% de estos hemocultivos obtenidos de pacientes hospitalizados por CAP son positivos, y el patógeno aislado con mayor frecuencia es S. pneumoniae. Los regímenes empíricos recomendados tienen un espectro protector amplio contra neumococos y, por ello, si en el cultivo se identifica este microorganismo, su efecto es mínimo (si es que lo tiene) en el desenlace clínico. A pesar de ello, los datos del antibiograma permiten a veces reducir las opciones de antibióticos en los casos apropiados. Los hemocultivos, ante su baja tasa de confirmación diagnóstica y el hecho de que no ejerzan una trascendencia notable en los resultados, ya no son considerados como métodos obligatorios en todos los hospitalizados por CAP. Sin embargo, es necesario el hemocultivo en algunos enfermos de alto riesgo, como los que tienen neutropenia a consecuencia de una neumonía, asplenia, deficiencia de complemento, hepatopatías crónicas o CAP grave y aquellos en riesgo de infección por Staphylococcus aureus resistente a meticilina o P. aeruginosa. PRUEBAS URINARIAS CON ANTÍGENOS Dos técnicas disponibles comercialmente permiten detectar antígenos de neumococo y algunos de Legionella en la orina. El estudio de Legionella Downloaded 12:59 P Your IP is 181.115.232.138 pneumophila2023­3­8 detecta solo el grupo serológico 1, pero este grupo es el que causa gran parte de los casos de la enfermedad extrahospitalaria de los Page 6 / 24 CAPÍTULO 126: Neumonía, Lionel A. Mandell; Michael S. Niederman legionarios en Estados Unidos. La sensibilidad y especificidad del método para detectar antígeno de Legionella en orina puede llegar a 70% y 99%, ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility respectivamente. El método para detectar antígeno de neumococo también es sensible y específico (70% y más de 90%, respectivamente). Es posible que surjan resultados positivos falsos en muestras obtenidas debooksmedicos.org niños colonizados, pero en general, la técnica genera resultados fiables. Los dos asplenia, deficiencia de complemento, hepatopatías crónicas o CAP grave y aquellos en riesgo de infección por Staphylococcus aureus resistente a meticilina o P. aeruginosa. PRUEBAS URINARIAS CON ANTÍGENOS Access Provided by: Dos técnicas disponibles comercialmente permiten detectar antígenos de neumococo y algunos de Legionella en la orina. El estudio de Legionella pneumophila detecta solo el grupo serológico 1, pero este grupo es el que causa gran parte de los casos de la enfermedad extrahospitalaria de los legionarios en Estados Unidos. La sensibilidad y especificidad del método para detectar antígeno de Legionella en orina puede llegar a 70% y 99%, respectivamente. El método para detectar antígeno de neumococo también es sensible y específico (70% y más de 90%, respectivamente). Es posible que surjan resultados positivos falsos en muestras obtenidas de niños colonizados, pero en general, la técnica genera resultados fiables. Los dos métodos detectan el antígeno incluso después del inicio de la antibioticoterapia apropiada. Las pruebas en orina para antígeno neumocócica y pueden reservarse para casos graves; el antígeno de legionella puede buscarse en casos graves y en situaciones donde existen factores epidemiológicos relevantes. REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR) Se cuenta con variantes de esta misma técnica que amplifican el DNA o RNA del microorganismo y pruebas de PCR múltiples para detectar diversos patógenos. Estas pruebas mejoran notablemente los tiempos de respuesta, pero la contaminación de las muestras respiratorias por flora de las vías respiratorias altas puede hacer necesario realizar análisis semicuantitativos o cuantitativos para alcanzar mejores resultados. La realización de pruebas de PCR en muestras nasofaríngeas obtenidas con hisopo se han vuelto el estándar para el diagnóstico de la infección respiratoria viral. Además, por medio de la PCR múltiple se puede detectar el ácido nucleico de bacterias del género Legionella, M. pneumoniae y C. pneumoniae y micobacterias. No se ha establecido la rentabilidad de la PCR. MÉTODOS SEROLÓGICOS Se considera que el incremento al cuádruple en la concentración de anticuerpos IgM específicos entre la muestra sérica de fase aguda y la de la convalecencia, confirma el diagnóstico de infección con el patógeno encontrado. Antes se utilizaban estudios serológicos para identificar patógenos atípicos y típicos, aunque relativamente poco comunes, como Coxiella burnetii. A pesar de ello, ya no se les utiliza por el tiempo que es necesario esperar para obtener el resultado final en la muestra de sujeto convaleciente y la dificultad de interpretación. BIOMARCADORES Hay varias sustancias que pueden servir como marcadores de inflamación grave. En la actualidad se usan proteína C reactiva (CRP, C­reactive protein) y procalcitonina (PCT). Las concentraciones de estos reactantes de fase aguda aumentan cuando hay una respuesta inflamatoria, sobre todo contra patógenos bacterianos. No obstante, la procalcitonina carece de la presión suficiente para utilizarlo en el diagnóstico de neumonía extrahospitalaria bacteriana y las mediciones iniciales de procalcitonina en suero no deben utilizarse como base para suspender el tratamiento inicial con antibióticos. La proteína C reactiva se considera incluso menos sensible que la procalcitonina para la detección de patógenos bacterianos. Estas pruebas no deben usarse solas, pero cuando se interpretan en conjunto con otros hallazgos de la anamnesis, exploración física, radiología y datos de laboratorio, ayudan a tomar decisiones sobre los antibióticos y tratamiento de pacientes graves con CAP. TRATAMIENTO Neumonía extrahospitalaria SITIO DE ATENCIÓN El costo del tratamiento hospitalario excede al ambulatorio en un factor de 20 y la hospitalización compone gran parte de los gastos relacionados con CAP, por tanto, la decisión de hospitalizar a un paciente con CAP tiene implicaciones considerables, y la admisión tardía a la ICU se asocia con un mayor riesgo de mortalidad. Algunos enfermos pueden tratarse en su hogar y otros necesitan la atención dentro de un hospital, pero a veces es difícil esta decisión. Los medios para evaluar de manera objetiva el riesgo de resultados adversos, incluyendo enfermedad grave y muerte, pueden hacer que se lleven al mínimo las hospitalizaciones innecesarias e identifiquen a las personas. Aunque existen distintas reglas de predicción, dos son las más frecuentes: el índice de gravedad de neumonía (PSI, Pneumonia severity index), un modelo pronóstico que permite identificar individuos con poco peligro de fallecer y los criterios CURB­65 que valoran la gravedad de la enfermedad. Para calcular el PSI se conceden puntuaciones a 20 variables como edad, enfermedades coexistentes, datos anormales de la exploración física y estudios de laboratorio. Con base en la suma resultante se asigna al paciente a una de cinco categorías con las tasas de mortalidad siguientes: clase 1, 0.1%; clase 2, 0.6%; clase 3, 2.8%; clase 4, 8.2%, y clase 5, 29.2%. El uso habitual del PSI deriva en tasas más bajas de hospitalización de pacientes clases 1 y 2. Los pacientes clase 3 pueden ingresarse a una unidad de observación hasta que pueda tomarse otra decisión. Downloaded 2023­3­8 12:59 P Your IP is 181.115.232.138 Page 7 / 24 CAPÍTULO 126: Neumonía, Lionelcinco A. Mandell; Michael S. Niederman Los criterios de CURB­65 incluyen variables: confusión (C); urea, > 7 mmol/L (U); frecuencia respiratoria ≥ 30/min (R); presión arterial sistólica ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility ≤ 90 mm Hg o diastólica ≤ 60 mm Hg (BP, blood pressure) (B), y edad ≥ 65 años. Los pacientes con puntuación 0, en quienes la tasa de mortalidad a los 30 días es de 1.5%, pueden tratarse fuera del hospital. Con un puntaje de 1 o 2, el paciente debe hospitalizarse a menos que sea total o booksmedicos.org individuos con poco peligro de fallecer y los criterios CURB­65 que valoran la gravedad de la enfermedad. Para calcular el PSI se conceden puntuaciones a 20 variables como edad, enfermedades coexistentes, datos anormales de la exploración física y Access Provided by: estudios de laboratorio. Con base en la suma resultante se asigna al paciente a una de cinco categorías con las tasas de mortalidad siguientes: clase 1, 0.1%; clase 2, 0.6%; clase 3, 2.8%; clase 4, 8.2%, y clase 5, 29.2%. El uso habitual del PSI deriva en tasas más bajas de hospitalización de pacientes clases 1 y 2. Los pacientes clase 3 pueden ingresarse a una unidad de observación hasta que pueda tomarse otra decisión. Los criterios de CURB­65 incluyen cinco variables: confusión (C); urea, > 7 mmol/L (U); frecuencia respiratoria ≥ 30/min (R); presión arterial sistólica ≤ 90 mm Hg o diastólica ≤ 60 mm Hg (BP, blood pressure) (B), y edad ≥ 65 años. Los pacientes con puntuación 0, en quienes la tasa de mortalidad a los 30 días es de 1.5%, pueden tratarse fuera del hospital. Con un puntaje de 1 o 2, el paciente debe hospitalizarse a menos que sea total o parcialmente atribuible a la edad ≥ 65 años; en tales casos, no se requiere hospitalización. Si los pacientes tienen puntuaciones ≥ 3, las tasas de mortalidad en forma global son de 22%, y en estos casos es indispensable internarlos en una unidad de cuidados intensivos. El índice de gravedad de la neumonía (PSI) tiene más eficacia que CURB­65, pero es más difícil de calcular. Si un paciente es incapaz de consumir alimentos por VO, si el apego terapéutico parece ser un problema cuando se valora con base en el estado mental o las condiciones de vida (p. ej., alteración del estado cognitivo o individuos en situación de calle) o si la saturación de oxígeno del paciente con aire ambiental es < 92%, es necesaria la hospitalización. Si no son aplicables estas consideraciones, el juicio clínico, en combinación con las reglas de predicción deben utilizarse para determinar el sitio de atención. Ni el PSI ni el CURB­65 son determinantes de la necesidad de ingreso a la ICU. Los pacientes con estado de choque séptico que requieren vasopresores o los que tinen insuficiencia respiratoria aguda que requieren intubación y respirador mecánico deben ser hospitalizados directamente en la ICU (cuadro 126–3) y aquellos con tres de los nueve criterios menores enumerados en el cuadro previo deben ser hospitalizados en la ICU o a unidades hospitalarias con vigilancia de alto nivel. Las tasas de mortalidad son más elevadas en los pacientes con enfermedad menos grave en comparación con aquellos internados en áreas de hospitalización, pero más tarde se deterioran en comparación con los individuos con gravedad similar pero vigilados inicialmente en la unidad de cuidados intensivos. RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS La resistencia a los antimicrobianos es un problema grave que a la larga puede disminuir las opciones terapéuticas. La administración errónea de antibióticos causa mayores presiones en las mutaciones genéticas en relación con los antibióticos, y con ello afecta en forma local o incluso global la resistencia, por diseminación clonal. En lo que respecta a CAP, los problemas principales de resistencia se observan más bien en S. pneumoniae y MRSA de origen extrahospitalario. S. Pneumoniae La resistencia a neumococos betalactámicos se adquiere por 1) incorporación directa del DNA y remodelación que es consecuencia del contacto con bacterias comensales orales muy similares (p.ej., Streptococcus del grupo viridans), 2) por el proceso de transformación natural, o 3) por mutación de algunos genes. Los límites de la concentración mínima inhibidora (MIC, minimal inhibitory concentration) para la penicilina en neumonía son ≤ 2 mcg/mL para la susceptibilidad, > 2 a 4 mcg/mL para sensibilidad intermedia y ≥ 8 mcg/mL para la resistencia. Una modificación de los umbrales de sensibilidad produjo una disminución drástica de la proporción de cepas aisladas de neumococos consideradas como resistentes. En el caso de la meningitis, los valores de MIC siguen siendo los mismos, por fortuna, la resistencia a la penicilina pareció alcanzar una meseta incluso antes de que se modificaran los valores umbral de MIC. De los aislados en Estados Unidos, < 20% son resistentes a las penicilinas y < 1% a las cefalosporinas. Los factores de riesgo de infección neumocócica resistente a penicilina incluyen tratamiento antimicrobiano reciente, edad < 2 años o > 65, atención en guarderías, hospitalización reciente e infección por VIH. A diferencia de la resistencia a la penicilina, ha ido en aumento la resistencia a los macrólidos, y en ella intervienen varios mecanismos. La modificación del sitio de acción del fármaco es causada por metilación del ribosoma en rRNA 23S, codificado por el gen ermB, produce una resistencia marcada (MIC ≥64 mcg/mL) a los antibióticos tipo macrólidos, lincosamidas y estreptogramina B. El mecanismo de salida, codificado por el gen mef (fenotipo M) casi siempre se relaciona con resistencia leve (MIC 1–32 mcg/mL). Estos dos mecanismos causan casi 40% y 60%, respectivamente, de los aislados neumocócicos resistentes en Estados Unidos. La resistencia elevada a los macrólidos es más frecuente en Europa, mientras que en Norteamérica predomina la resistencia leve. En algunos países, la prevalencia de S. pneumoniae resistente a los macrólidos supera 25%; en Canadá la prevalencia es de casi 22% y en Estados Unidos supera 30%. Gran parte de esta resistencia es de alta intensidad y en tales casos pueden ocurrir fallas terapéuticas. En tales situaciones, un macrólido no debe usarse como monoterapia empírica. Se estima que la prevalencia de resistencia a la doxiciclina en Estados Unidos suele ser menor de 20%. La tasa de resistencia de neumococos a las fluoroquinolonas (p. ej., a ciprofloxacina, moxifloxacina, y levofloxacina) por lo general es < 2%. Se han identificado cambios en uno o ambos sitios de acción (topoisomerasas II y IV) por mutaciones en los genes gyrA y parC, respectivamente. Además, en la resistencia de estos microorganismos a las fluoroquinolonas pudiera intervenir la bomba de salida o expulsión. Downloaded 2023­3­8 12:59 P Your IP is 181.115.232.138 Page 8 / 24 CAPÍTULO 126: Neumonía, Lionel A. Mandell; Michael S. Niederman Se considera que lasAll cepas aisladas con resistencia fármacos de tres o más clases• antimicrobianas ©2023 McGraw Hill. Rights Reserved. Terms ofaUse • Privacy Policy • Notice Accessibility con mecanismos de acción distintos son MDR. También genera inquietud la propensión a que exista alguna relación entre la resistencia neumocócica a la penicilina y la disminución de la sensibilidad a otros fármacos, como macrólidos, tetraciclinas ybooksmedicos.org trimetoprim­sulfametoxazol. En Estados Unidos, 58.9% de las cepas de neumococo pueden ocurrir fallas terapéuticas. En tales situaciones, un macrólido no debe usarse como monoterapia empírica. Se estima que la prevalencia de resistencia a la doxiciclina en Estados Unidos suele ser menor de 20%. Access Provided by: La tasa de resistencia de neumococos a las fluoroquinolonas (p. ej., a ciprofloxacina, moxifloxacina, y levofloxacina) por lo general es < 2%. Se han identificado cambios en uno o ambos sitios de acción (topoisomerasas II y IV) por mutaciones en los genes gyrA y parC, respectivamente. Además, en la resistencia de estos microorganismos a las fluoroquinolonas pudiera intervenir la bomba de salida o expulsión. Se considera que las cepas aisladas con resistencia a fármacos de tres o más clases antimicrobianas con mecanismos de acción distintos son MDR. También genera inquietud la propensión a que exista alguna relación entre la resistencia neumocócica a la penicilina y la disminución de la sensibilidad a otros fármacos, como macrólidos, tetraciclinas y trimetoprim­sulfametoxazol. En Estados Unidos, 58.9% de las cepas de neumococo resistentes a la penicilina que se aíslan en la sangre también muestra resistencia a los macrólidos. El factor de riesgo más importante para la infección por neumococos resistentes a antibióticos es el uso de algún antibiótico específico en el transcurso de los tres meses anteriores. De ahí que el antecedente de tratamiento con antibióticos constituya un factor crucial para evitar la administración de un fármaco inapropiado. CA­MRSA La neumonía de origen extrahospitalario causada por MRSA puede provenir de cepas clásicas de origen hospitalario o cepas que son genotípicamente y fenotípicamente distintas a este origen. Muchas infecciones con las cepas primeras se adquirieron de manera directa o indirecta por contacto con el entorno asistencial. Sin embargo, en algunos hospitales las cepas CA­MRSA han desplazado a las cepas nosocomiales clásicas, tendencia que sugiere que las más recientes podrían ser más potentes. La resistencia de S. aureus a la meticilina depende del gen mecA, que codifica la resistencia a todos los betalactámicos. Se han descrito como mínimo cinco tipos de mec del casete cromosómico estafilocócico (SCCmec, staphylococcal chromosomal cassette mec). La típica cepa nosocomial pertenece al tipo II o III, en tanto que CA­MRSA posee el elemento SCCmec de tipo IV. Los gérmenes de CA­MRSA tienden a ser menos resistentes que las antiguas cepas de origen hospitalario, y suelen ser susceptibles a TMP­SMX, clindamicina y tetraciclina, además de serlo a la vancomicina y linezolida. A pesar de ello, la distinción más importante es que las cepas CA­MRSA pueden poseer genes de superantígenos como las enterotoxinas B y C, y la leucocidina de Panton­Valentine, una toxina membranotrópica que puede crear poros citolíticos en los polimorfonucleares, los monocitos y los macrófagos. M. Pneumoniae M. pneumoniae resistente a los macrólidos se reportó en varios países, como Alemania (3%), Japón (30%), China (95%) y Francia y Estados Unidos (5% a 13%). La resistencia del micoplasma a los macrólidos está en aumento como resultado de la mutación del sitio de unión en el dominio V del rRNA 23S. Bacilos gramnegativos Rebasa los límites de este capítulo hacer un comentario sobre la resistencia de bacilos gramnegativos (cap. 161). Al parecer, es cada vez más frecuente la resistencia a la fluoroquinolona en cepas de Escherichia coli de origen extrahospitalario. En forma típica, algunas bacterias del género Enterobacter son resistentes a las cefalosporinas; los fármacos más indicados contra ellas suelen ser las fluoroquinolonas o los carbapenémicos. De manera similar, si se corrobora o sospecha que las infecciones son causadas por bacterias que producen betalactamasas de amplio espectro (ESBL, extended­spectrum beta lactamases), hay que recurrir a una fluoroquinolona o a un carbapenem. ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL Al iniciar el tratamiento, el médico rara vez conoce el origen de CAP, razón por la cual las primeras medidas son empíricas y con ellas se busca abarcar en su espectro a todos los microorganismos causales más frecuentes. En todos los casos se inicia a la mayor brevedad posible la antibioticoterapia. Las guías terapéuticas contra CAP constituyen criterios conjuntos y unificados planteados por la Infectious Diseases Society of America (IDSA) y la American Thoracic Society (ATS). Estas guías consideran los posibles patógenos, el riesgo de resistencia a los antimicrobianos, gravedad de la enfermedad, sitio de atención y riesgo de infección con bacterias específicas como Staphylococcus aureus resistente a meticilina y P. aeruginosa (fig. 126–1, cuadros 126–4 y 126–5). En la figura y en los cuadros, los antibióticos no se enumeran en el orden de preferencia. El tratamiento de la neumonía por broncoaspiración se basa en diferentes factores, lo que incluye el sitio de adquisición de la infección (nosocomial o extrahospitalaria), radiografías torácicas normales o anormales y otras variables como gravedad de la enfermedad, estado de la dentición el riesgo de infección con patógenos resistentes a múltiples fármacos. No es necesario administrar antibióticos con actividad contra anaerobios de forma sistemática a menos que exista mala dentición o haya un absceso pulmonar o neumonía necrosante. El tratamiento propuesto por los autores para la neumonía extrahospitalaria (cuadro 126–4 y 126–5) es muy similar al propuesto por las nuevas guías de neumonía extrahospitalaria con excepción de las mencionadas a continuación. Downloaded 2023­3­8 12:59 P Your IP is 181.115.232.138 Pacientes ambulatorios CAPÍTULO 126: Neumonía, Lionel A. Mandell; Michael S. Niederman Las excepciones para guíasReserved. de neumonía extrahospitalaria que Policy recomiendan autores incluyen: ©2023 McGraw Hill. Alllas Rights Terms of Use • Privacy • Noticelos• Accessibility Inicio de fármacos con actividad contra microorganismos atípicos y para S. pneumoniae. booksmedicos.org Page 9 / 24 dentición el riesgo de infección con patógenos resistentes a múltiples fármacos. No es necesario administrar antibióticos con actividad contra anaerobios de forma sistemática a menos que exista mala dentición o haya un absceso pulmonar o neumonía necrosante. Access Provided by: El tratamiento propuesto por los autores para la neumonía extrahospitalaria (cuadro 126–4 y 126–5) es muy similar al propuesto por las nuevas guías de neumonía extrahospitalaria con excepción de las mencionadas a continuación. Pacientes ambulatorios Las excepciones para las guías de neumonía extrahospitalaria que recomiendan los autores incluyen: Inicio de fármacos con actividad contra microorganismos atípicos y para S. pneumoniae. Por lo general no se considera el riesgo de infección con P. aeruginosa o con Staphylococcus aureus resistente a meticilina, en particular en pacientes ambulatorios. El uso de antibióticos previos debe incluir fármacos orales o parenterales. Los pacientes se estratificaron en dos grupos: aquellos sin factores de riesgo o enfermedades asociadas para la resistencia a los antibióticos y aquellos con enfermedades asociadas (p. ej., enfermedades crónicas del corazón, pulmón, hígado o riñones; diabetes, alcoholismo, cáncer o asplenia) con o sin factores de riesgo para resistencia a los antimicrobianos (cuadro 126–4). Como regla general, si los pacientes han recibido tratamiento con fármacos de una clase particular de antibióticos en los tres meses previos, debe utilizarse fármacos de una clase farmacológica diferente para disminuir la posibilidad de resistencia. Para aquellos pacientes sin enfermedades asociadas ni factores de riesgo de resistencia, las guías clínicas recomiendan la administración de amoxicilina o doxiciclina solas. La monoterapia con amoxicilina se basa en evidencia de su eficacia en el tratamiento de pacientes hospitalizados con neumonía extrahospitalaria. Esta recomendación ha cambiado a partir de las guías clínicas de IDSA/ATS publicadas en 2007 sobre neumonía extrahospitalaria. Sin embargo, tiende a iniciarse el tratamiento con fármacos con actividad contra S. pneumoniae y contra patógenos atípicos (cuadro 126–4). Las nuevas guías recomiendan la monoterapia con un macrólido solo si existen contraindicaciones para la administración de amoxicilina o doxiciclina y si existe bajo riesgo documentado de resistencia a los macrólidos (< 25%). Por lo demás, el tratamiento de pacientes ambulatorios es bastante similar a los regímenes recomendados en las guías de IDSA/ATS publicadas en el año 2007. Pacientes hospitalizados Las excepciones a las guías de neumonía extrahospitalaria, de acuerdo con los autores son: Como regla general, cuando se inicia tratamiento para una infección con P. aeruginosa, se utiliza doble antibiótico. La presencia de tres factores de riesgo no es necesaria para que ocurra resistencia a fármacos (hospitalización reciente, administración reciente de antibióticos VO o IV, con o sin validación local) (fig. 126–1, cuadro 126–5). Las principales consideraciones para determinar el tratamiento empírico inicial de pacientes hospitalizados con neumonía extrahospitalaria son la gravedad clínica y los factores de riesgo para infecciones con patógenos resistentes a fármacos como resistente a meticilina o P. aeruginosa. La hospitalización, como dato aislado no se considera un factor de riesgo significativo para la infección con estos patógenos. Los hospitales deben recolectar datos locales con respecto a la prevalencia, factores de riesgo para infección y susceptibilidad a los antibióticos para Staphylococcus aureus resistente a meticilina y P. aeruginosa. Los pacientes pueden clasificarse como con neumonía extrahospitalaria grave o no grave (cuadro 126–3) y los individuos en cada una de estas categorías puede tener o no factores de riesgo para la infección con MRSA o P. aeruginosa (fig. 126–1). En los escenarios clínicos que implican estas variables en pacientes hospitalizados con neumonía extrahospitalaria, al tratamiento estándar debe añadirse tratamiento empírico para cualquiera de estos patógenos a menos que la enfermedad del paciente se considera no grave y en los factores de riesgo se encuentren hospitalización reciente y tratamiento local con antibióticos con o sin datos de validación local (fig. 126–1). Dependiendo del paciente, en esta situación se puede iniciar tratamiento y después disminuye su intensidad si se considera apropiado. En tales casos, deben tomarse cultivos pero el tratamiento por lo general se interrumpe a menos que los res