Infecciones por VIH-SIDA (Tema 25) PDF

TEMA 24: INFECCIONES POR VIH Y SIDA 1. INFECCIONES VÍRICAS EMERGENTES Las infecciones emergentes son aquellas que aparecen por primera vez o que, habiendo existido previamente, aumentan su incidencia, virulencia, resistencia o distribución geográfica Algunas de ellas provocaron el desarrollo de p...

TEMA 24: INFECCIONES POR VIH Y SIDA 1. INFECCIONES VÍRICAS EMERGENTES Las infecciones emergentes son aquellas que aparecen por primera vez o que, habiendo existido previamente, aumentan su incidencia, virulencia, resistencia o distribución geográfica Algunas de ellas provocaron el desarrollo de pandemias. 2. HISTORIA EVOLUTIVA DEL VIH A principios del siglo XX comenzó la transmisión del virus de chimpancés a humanos, concretamente del Pan Troglodytes troglodytes desde el África tropical; no obstante, las consecuencias de la infección por VIH no se descubrieron hasta la década de los 80, Probablemente en las primeras décadas el VIH causaba infecciones esporádicamente, pero conforme empezó a concentrarse la población en núcleos urbanos y los países ricos comenzaron a comprar sangre a África para tratar la hemofilia, se fue extendiendo dando lugar a la pandemia. ➔ VIH-1: grupo M ➔ VIH-2: procede del Homo sapiens ➔ SIVsm: Sooty Mangabeys Un 8% de nuestro genoma procede de retrovirus que se han integrado en él. 2.1. INTERACCIÓN VIH - HOMO SAPIENS 1908: ancestro común del VIH. 1959-1960: primeros casos documentados a posteriori. 1976: casos documentados a posteriori en muestras de suero de Los Ángeles. 5 junio 1981: CDC primeros casos de Sida. 1983: descubrimiento del VIH. 1985: primer test serológico comercializado. 1987: primer análogo de nucleósidos (zidovudina). 1  1996 primeros Inhibidores de la proteasa. Tratamiento antirretroviral de gran actividad y eficacia (TARGA, HAART).i 1997: menor mortalidad por SIDA gracias a las pautas terapéuticas. 1999: Tratamiento con no nucleósido (efavirenz). 2.1. DISMINUCIÓN DE LA MORTALIDAD Y MORBILIDAD POR VIH CON EL TAR 2001: Mortalidad en relación con el VHC. El VIH se trataba pero los pacientes morían de la cirrosis causada por el VHC. 2004: Trasplante hepático en coinfectados. 2007: Aprobación darunavir y raltegravir (Inhibidores de la Integrasa). Mejoró el control de la enfermedad en algunos pacientes que estaban en fracaso farmacológico. 2020: Tratamiento dual, pautas intramusculares, PrEP. (Hay pautas que utilizan tres en vez de dos). 3. FORMAS DE PRESENTACIÓN: INFECCIÓN VIH/SIDA EN 2023 Lo habitual es encontrarnos con alguien que sospecha que ha contraído la infección, se realiza la prueba y sale positiva. Pero en torno al 25% de los casos son personas que llevan años con el virus y son diagnosticados cuando tienen un tumor oportunista como consecuencia de la inmunodeficiencia. Infección oportunista < 100 linfocitos CD4+/mm3 Imagen: encefalopatía multifocal progresiva por infección oportunista 4. VÍAS DE TRANSMISIÓN DEL VIH El VIH se extiende rápidamente, una vez penetra en la mucosa llega a la sangre en aproximadamente unas 36h. Cuando se sospecha que alguien ha tenido exposición hay que iniciar la profilaxis lo antes posible para evitar la infección. VIH → Mucosa → CD4 → Células estrelladas → Ganglios linfáticos → Sangre 2 Fuentes del VIH: ★ Sangre ★ Secreciones genitales Vías de transmisión: 1. Sexual: la más importante en la actualidad. 2. Parenteral: transfusiones, compartir jeringuillas para consumir droga. 3. Vertical: durante la gestación o el parto. Indetectable equivale a intransmisible 5. CICLO VITAL DEL VIH El virus RNA se une al receptor del linfocito CD4 a través de la glicoproteína 120, donde también interviene el correceptor CCR5. Una vez dentro del citoplasma actúa la transcriptasa inversa o retrotranscriptasa e introduce el ARN en el núcleo integrándose en el material genético de la célula humana o del chimpancé. Si la infección está controlada el virus se queda integrado en el núcleo, pero si se transcribe por alguna infección oportunista, por ejemplo, pasa al citoplasma y las proteasas destruyen los linfocitos CD4. 3 5.1 INVASIÓN RÁPIDA Producción de nuevos viriones y destrucción de linfocitos CD4, cuando alguien se infecta de VIH, lo primero que provoca es la depleción de linfocitos CD4. ➔ Si se controla queda un fenómeno de latencia, el VIH siempre tiene una actividad inflamatoria mínima persistente que influye en el desarrollo de comorbilidades (al contrario de lo que ocurre con el VHZ que en latencia no causa ninguna inflamación). 6. PATOCRONIA DE LA INFECCIÓN DEL VIH Azul: CD4 Rojo: carga viral Al destruirse los linfocitos CD4 y sibir la carga viral es cuando aparecen los síntomas: pirosis, carga febril, adenopatías, meningitis, exantemas, mononucleosis…Una vez que mejoran los síntomas quedan en una situación estable y los linfocitos CD4 van bajando poco a poco. Por lo general en torno a los 10 años los CD4 han bajado por debajo del límite umbral de 200 y hay más riesgo de infecciones oportunistas como del Pneumocystis jirovecii que causa neumonía, Sarcoma de Kaposi, meningitis por meningococo… A todas las personas sexualmente activas y, si tienen comportamientos de riesgo, se debería realizar el test anualmente. Hacer test siempre si: ★ Diagnóstico de ITS ★ >1 pareja sexual desde último test ★ UDVP ★ Cambio de sexo por dinero ★ Drogas ★ Embarazo 4 Muchas personas con VIH no conocido, tienen múltiples visitas médicas antes de ser diagnosticados. Más de la tercera parte de VIH se transmite desde personas que desconocen que lo tienen. Deben hacerse test de rutina de modo generalizado en visitas médicas ordinarias y en servicios de urgencias. No ocurre así en todos los casos, puede ir más rápido y hay un grupo de privilegiados (0.5% de los pacientes VIH) son los CONTROLADORES DE ÉLITE, aunque no se les ponga el tratamiento se van a mantener con una carga vírica indetectable y no se va a replicar, son pacientes a los que interesa mucho estudiar para ver cómo funciona su sistema inmune y cómo llega a controlar la infección. Esto ocurre en los chimpancés por igual. Imagen: Toxoplasmosis cerebral, captan en anillo. 7. ENFERMEDADES OPORTUNISTAS Virus: ○ Virus Jc (LMP): leucoencefalopatía multifocal progresiva. ○ CMV: antiguamente provocaba mucha coriorretinitis, pero en pacientes con VIH no es tan agresiva. ○ Otros: VVZ, VHS. Micobacterias: ○ Mycobacterium Tuberculosis: puede aparecer hasta con CD4>200. ○ Mycobacterium avium complex: CD4 muy bajos. Otras bacterias: ○ Sepsis por Salmonella spp. ○ Strept pneumoniae: es frecuente pero no se considera enfermedad definitoria de sida. Protozoos: ○ Toxoplasma gondii: grave si toxoplasmosis cerebral. ○ Leishmania spp ○ Isospora belli ○ Cryptosporidium spp Hongos: ○ Candidiasis esofágica ○ Pneumocystis jirovecii ○ Cryptococcus neoformans: meningitis muy grave. Neoplasias definitorias de Sida: ○ Sarcoma de Kaposi (HHV-8) ○ Cáncer de cérvix (HPV) 5  ○ Linfoma no Hodgkin (VEB) Otras neoplasias más frecuentes pero no definitorias de sida: ○ Enfermedad de Hodgkin ○ Cáncer de ano, pene, vulva, boca y orofaringe (HPV). ○ Cáncer hepatocelular (por coinfección por VHB, VHC). ○ Cáncer de pulmón (personas que lo adquirieron en los 80). Otros: ○ Encefalopatía asociada al VIH (es una demencia de tipo cognitivo sin ningún microorganismo patológico) ○ Caquexia asociada a VIH (pérdida de más del 30% del peso corporal). La prueba del VIH orientada por condiciones indicadoras: oportunidades pedidas para adelantar el diagnóstico de la infección en hombres que tienen sexo con hombres. Ante ITS, diagnóstico de tuberculosis, adenopatías, diarreas repetidas, VHZ, siempre pedir VIH 7. DIAGNÓSTICO Periodo de eclipse (primeros 10 días desde la transmisión hasta el inicio de la viremia): la carga viral no se detecta, sale negativa Días 10-17: solo detectable por test de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT). Dia 17: Ag p24 (proteínas virales). A partir de este día dan positivo Las pruebas de detección habituales suelen llevar Ag+Ac. UNAIDS: THE 90-90-90 INICIATIVE Objetivos OMS 2020: 90% de las personas con VIH conocen su situación. 90% de las personas diagnosticadas reciben TAR. 90% de las personas con TAR tienen carga indetectable. “Cuarto 90”: mejorar la calidad de vida y erradicar la estigmatización. En España se estima que debe haber unas 120000 personas con VIH, un 0.4% de la población + un 0,1% que no se haya detectado todavía. 6 8. FAMILIA DE FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES Inhibidores de la retrotranscriptasa: ○ Análogo de nucleósidos (AN) ○ No análogos (NN) Inhibidores de la integrasa (Iint) Inhibidores de la fusión Antagonista del receptor CCR5 (se usan muy poco) Inhibidores de la proteasa (IP/p) La primera diana sobre la que actuamos es la transcriptasa inversa IMPORTANTE Actualmente son tratamientos bastantes seguros, hay que intentar utilizar pocas patillas, en las primeras pautas se utilizaban hasta 16 pastillas. Hoy día podemos dar tratamiento VO o IM mediante una inyección (bastante dolorosa) cada 2 meses. PLANTEAMIENTO DEL TRATAMIENTO TRES FÁRMACOS ○ 2 AN + inhibidor de la integrasa/inhibidor de la proteasa/no nucleósido ○ 2AN TAF/FTC (tenofovir alafelamida + emtricitabina). ABC/3TC (abacavir + lamivudina) Abacavir: en estos pacientes hacer HLA 5701, ya que pueden sufrir una fuerte reacción de hipersensibilidad. ○ I INTEGRASA Raltegravir: preferido en embarazadas, profilaxis post exposición, interacciones… 7  Dolutegravir Bictegravir Cabotegravir ○ IP/p: darunavir/cobicistat (DRV/cb). ○ NN: Rilpivirina (RPV) Doravirina (DOR) DOS FÁRMACOS ○ (I Int + AN) o (I Int + NN) ○ DTG/3TC (dolutegravir + lamivudina) es la única que podemos utilizar como tratamiento de inicio. ○ DTG/RPV (dolutegravir + rilpivirina) ○ CAB/RPV (cabotegravir + rilpivirina) Las pautas de dos fármacos están indicadas cuando el paciente ya ha sido controlado con la pauta de tres fármacos. Todos orales salvo CAB/RPV (IM cada dos meses). “Pastilla única” TAF/FTC/BIC ABC/3TC/DTG (no SES) TAF/FTC/RPV/cb TAF/FTC/RPV DTG/3TC DTG/RPV Hay diferentes guías (GESIDA, EACS, IAS-USA) accesibles en internet que explican cómo debe hacerse el tratamiento del VIH. 9. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Es muy importante buscar las interacciones del tratamiento del VIH, hay una página muy buena para verlas: liverpool hiv interactions checker. Recordad: la rifampicina interacciona mucho, como el tacrolimus en trasplantados. 10. SÍNDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIÓN INMUNE (SIRI/IRIS) Variedades de SIRI ○ SIRI paradójico (Infección Oportunista previa en tratamiento). ○ SIRI “enmascarado” (no datos de IO previa, aunque puede estar latente). Factores para SIRI ○ Linfocitos CD4+ 72h) durante 28 días. 10 14. PROFILAXIS PRE-EXPOSICIÓN (PrEP) CRITERIOS PARA PRESCRIBIR PrEP: (generalmente 2 fármacos: tenofovir y emtricitabina pastilla única) A. HSH o mujeres transgéneros con relaciones sin condón en los últimos 6 meses y al menos uno de: a. Más de 2 parejas sexuales b. Diagnóstico de al menos una ITS c. Uso previo de profilaxis post-exposición d. fármacos durante las relaciones sexuales (chemsex) B. Pareja con VIH y no uso de condón, sexo comercial, UDVP. C. Vulnerabilidad social. ➔ En centros con historias clínicas estandarizadas, laboratorio diagnóstico y farmacia que dispensen el TAR. ➔ Se hace con dos AN: Una tableta de TDF-FTC diariamente. ➔ Régimen alternativo (solo en HSH y si no requiere > 7 tabletas al mes): dos tabletas 24-2 h antes de la exposición, 1 tableta en las 24 h siguientes y una tableta diaria hasta el día siguiente de la última exposición. En EEUU también se utiliza: Cabotegravir IM cada 8 semanas y Lenacapavir IM cada 6 meses Cura funcional VIH = Control de la CV en ausencia de ART Paciente Berlín: pacientes VIH con hemopatía maligna; tienen que hacerse un tx de precursores hematopoyéticos con un donante que tiene una mutación del correceptor CCR5 que confiere resistencia a la infección por VIH. En un estudio realizado se les administró pacientes con primoinfección el tratamiento, a un grupo de pacientes se les realizó monoterapia y al otro con tres fármacos, a los 3 años los resultados mostraron que la eficacia era igual en los que se habían utilizado la monoterapia que la triple terapia 15. CONCLUSIONES Se debe buscar activamente la infección por el VIH y minimizar las “oportunidades perdidas”. Las enfermedades oportunistas (bacterias, micobacterias, virus, hongos, protozoos) son indicadores de inmunosupresión. Todo médico debe vigilar potenciales interacciones con fármacos antirretrovirales. El TAR se puede hacer con asociaciones de 2 o 3 antirretrovirales, la PEP utiliza 3 antirretrovirales y la PrEP 2 antirretrovirales. Debemos trabajar para eliminar el estigma asociado al VIH. 11