CAPÍTULO 202: Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana: sida y trastornos relacionados PDF

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Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 202: Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana: sida y trastornos relacionados Anthony S. Fauci; Gregory K. Folkers; H. Clifford Lane INTRODUCCIÓN El sida se identificó por primera vez en Estados Unidos en el verano de 1981, cuando los US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) informaron la aparición de neumonía inexplicada por Pneumocystis jirovecii (antes denominado P. carinii) en cinco varones homosexuales previamente sanos en Los Ángeles y casos de sarcoma de Kaposi (KS, Kaposi's sarcoma) con o sin neumonía por P. jirovecii en 26 varones homosexuales previamente sanos en Nueva York, San Francisco y Los Ángeles. Pronto se reconoció la enfermedad en varones y mujeres consumidores de drogas inyectadas; en hemofílicos y receptores de transfusión sanguínea; entre parejas sexuales femeninas de varones con sida; y entre lactantes nacidos de mujeres con sida. En 1983 se aisló el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) a partir de un paciente con adenopatía linfática y en 1984 se demostró claramente que dicho virus era el agente causal del sida. En 1985 se desarrolló una prueba de enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA, enzyme­linked immunosorbent assay) que permitió percatarse del alcance y la evolución de la epidemia de infección por el VIH, al principio en Estados Unidos y otros países desarrollados y luego en países en desarrollo (véase más adelante “Infección por VIH y sida en todo el mundo”). El crecimiento mundial abrumador de la pandemia por el VIH se ha igualado por una explosión de información procedente de los campos de la virología del VIH, la patogenia (inmunitaria y virológica) y el tratamiento de la enfermedad causada por el propio VIH, el tratamiento y la profilaxis de las infecciones oportunistas asociadas con la infección por el VIH y la prevención de la infección por VIH. El flujo de información relacionado con la enfermedad por el VIH es enorme y continúa en expansión por lo que es prácticamente imposible que los médicos generales se mantengan al día en la bibliografía médica. El objetivo de este capítulo consiste en presentar la información más actual disponible acerca de la epidemia, su patogenia, tratamiento y prevención y sobre las perspectivas en cuanto al desarrollo de una vacuna. Sobre todo, la meta consiste en proporcionar una base científica sólida y normas prácticas para el manejo actualizado del paciente con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. DEFINICIÓN El sistema de clasificación actual de los CDC de Estados Unidos para adolescentes y adultos infectados con el VIH ubica a las personas con base en las enfermedades asociadas con la infección por dicho virus y los recuentos de linfocitos T CD4+. Un caso confirmado de VIH puede clasificarse en una de cinco etapas de infección por VIH (0, 1, 2, 3, o desconocido). Si existió una prueba negativa a VIH en los seis meses previos al primer diagnóstico de infección, la etapa es 0, y así permanece hasta seis meses después del diagnóstico. La enfermedad avanzada (sida) se clasifica en etapa 3 si se diagnostican una o más enfermedades oportunistas (cuadro 202–1). De otra manera, la etapa se determina por los resultados del recuento de linfocitos T CD4+ y por criterios inmunitarios (cuadro 202–2). Si no aplica ninguno de estos criterios (p. ej., cuando falta información sobre el recuento de linfocitos T CD4+), la etapa es U (U, “desconocido” [“unknown”]). CUADRO 202–1 Enfermedades oportunistas durante la infección por VIH que definen al sida en etapa 3 de acuerdo a los CDC Cáncer cervical, invasorb Candidiasis de bronquios, tráquea o pulmones Candidiasis esofágica Citomegalovirus, retinitis por (con pérdida de la visión) Citomegalovirus, enfermedad por (no hepática, esplénica o ganglionar) aparición a edad >1 mes Coccidioidomicosis, diseminada o extrapulmonar Criptococosis, extrapulmonar Criptosporidiosis, intestinal crónica (>1 mes de duración) Downloaded 2023­3­8 3:12 P Your IP is 181.115.232.138 Encefalopatía CAPÍTULO atribuible al VIH 202: Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana: sida y trastornos relacionados, Anthony S. Fauci; Gregory Page 1 / 133 K. Folkers; H. Clifford Lane Herpes simple: úlceras crónicas (>1 mes de duración) o bronquitis, neumonía o esofagitis (aparición a edad >1 mes) ©2023Histoplasmosis McGraw Hill.diseminada All Rights oReserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility extrapulmonar booksmedicos.org Infecciones por bacterias, múltiples o recurrentesa infección, la etapa es 0, y así permanece hasta seis meses después del diagnóstico. La enfermedad avanzada (sida) se clasifica en etapa 3 si se diagnostican una o más enfermedades oportunistas (cuadro 202–1). De otra manera, la etapa se determina por los resultados del recuento de linfocitos T CD4+ y por criterios inmunitarios (cuadro 202–2). Si no aplica ninguno de estos criterios (p. ej., cuando falta información sobre el Access Provided by: recuento de linfocitos T CD4+), la etapa es U (U, “desconocido” [“unknown”]). CUADRO 202–1 Enfermedades oportunistas durante la infección por VIH que definen al sida en etapa 3 de acuerdo a los CDC Cáncer cervical, invasorb Candidiasis de bronquios, tráquea o pulmones Candidiasis esofágica Citomegalovirus, retinitis por (con pérdida de la visión) Citomegalovirus, enfermedad por (no hepática, esplénica o ganglionar) aparición a edad >1 mes Coccidioidomicosis, diseminada o extrapulmonar Criptococosis, extrapulmonar Criptosporidiosis, intestinal crónica (>1 mes de duración) Encefalopatía atribuible al VIH Herpes simple: úlceras crónicas (>1 mes de duración) o bronquitis, neumonía o esofagitis (aparición a edad >1 mes) Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar Infecciones por bacterias, múltiples o recurrentesa Isosporosis intestinal crónica (>1 mes de duración) Leucoencefalopatía multifocal progresiva Linfoma cerebral primitivo Linfoma de Burkitt (o término equivalente) Linfoma, inmunoblastoide (o término equivalente) Mycobacterium avium, complejo, o M. kansasii sistémico o extrapulmonar Mycobacterium tuberculosis de cualquier localización, pulmonar,b diseminada o extrapulmonar Mycobacterium, otras especies, o especies no identificadas, diseminada o extrapulmonar Neumonía de repeticiónb Neumonía por Pneumocystis jirovecii (antes conocido como Pneumocystis carinii) Salmonella, septicemia recidivante por Sarcoma de Kaposi Síndrome de caquexia atribuido a VIH Toxoplasmosis cerebral (aparición a edad >1 mes) a Sólo entre niños 500 parejas heterosexuales con discordancia de VIH y > 1 100 parejas de varones con discordancia de VIH que tenían sexo con varones. Combinadas, estas parejas practicaron más de 125 000 actos sexuales sin condón o PrEP durante más de 2 600 años­pareja de observación. En conjunto, estos estudios demostraron que si la carga viral de la persona infectada se reduce a valores inferiores al nivel detectable mediante tratamiento antirretroviral, no se produce la transmisión sexual a la persona no infectada de la pareja. Esto es cierto para personas heterosexuales y varones que tienen sexo con varones, lo que da lugar a la frase usada a menudo de “indetectable Downloaded 2023­3­8 3:12 P Your IP is 181.115.232.138 equivale a no transmisible” o U=U, como se mencionó antes. CAPÍTULO 202: Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana: sida y trastornos relacionados, Anthony S. Fauci; Gregory Page 130 / 133 K. Folkers; H. Clifford Lane La profilaxis antes de la exposición (PrEP) con un fármaco antirretroviral también es muy efectiva para prevenir el contagio con VIH entre varones con ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility riesgo no infectados que tienen sexo con varones y entre varonesbooksmedicos.org y mujeres heterosexuales. Los datos acumulados indican que la observancia elevada similares, sin infecciones con tipos genéticos relacionados mientras la persona con VIH mantenía la supresión viral, aunque las parejas mantuvieran relaciones sexuales sin un condón y sin PrEP. Estos tres estudios incluyeron > 500 parejas heterosexuales con discordancia de VIH y > 1 100 parejas de varones con discordancia de VIH que tenían sexo con varones. Combinadas, estas parejas practicaron más de 125 000 actos sexuales sin condón o Access Provided by: PrEP durante más de 2 600 años­pareja de observación. En conjunto, estos estudios demostraron que si la carga viral de la persona infectada se reduce a valores inferiores al nivel detectable mediante tratamiento antirretroviral, no se produce la transmisión sexual a la persona no infectada de la pareja. Esto es cierto para personas heterosexuales y varones que tienen sexo con varones, lo que da lugar a la frase usada a menudo de “indetectable equivale a no transmisible” o U=U, como se mencionó antes. La profilaxis antes de la exposición (PrEP) con un fármaco antirretroviral también es muy efectiva para prevenir el contagio con VIH entre varones con riesgo no infectados que tienen sexo con varones y entre varones y mujeres heterosexuales. Los datos acumulados indican que la observancia elevada al régimen de PrEP con emtricitabina + disoproxilo fumarato de tenofovir, en forma de una pastilla al día o en caso necesario (justo antes y después de un encuentro sexual), tiene una efectividad del 99% para prevenir el contagio con VIH si los sujetos cumplen el régimen de manera estricta. Estudios posteriores indicaron una eficacia similar, si no mejor, con inyecciones de cabotegravir aplicadas cada dos meses como régimen de mantenimiento. Hay datos más limitados que demuestran la utilidad de la PrEP en personas que se inyectan drogas. Los CDC calculan que cerca de 1.2 millones de personas en Estados Unidos están en un riesgo “sustancial” de infección por VIH y deben recibir asesoría sobre la PrEP. La circuncisión de varones adultos ha reducido 50% a 65% la infección por VIH en estos sujetos y en la actualidad se está tratando de implementar sobre todo en países en desarrollo, como un componente de la prevención del VIH (véase antes). El método más eficaz para prevenir el contagio de la infección por el VIH en los adictos a drogas por vía parenteral consiste en abandonar el hábito. Por desgracia, es bastante difícil lograr este objetivo a menos que el paciente se incorpore a un programa de tratamiento. Para aquellos que no puedan o no quieran participar en un programa de este tipo y continúen inyectándose droga, la siguiente opción para evitar el contagio de la infección consiste en no compartir las jeringas ni ningún tipo de utensilios (“trabajos”). Sin embargo, los factores sociales y culturales que facilitan el uso compartido de los utensilios son complejos y difíciles de evitar. En tales circunstancias, todos los instrumentos deben limpiarse después de su utilización con una solución viricida como hipoclorito sódico no diluido (blanqueador de uso domestico). Los programas de intercambio gratuito de jeringas y agujas disminuyen la transmisión del VIH sin aumentar el consumo de drogas por vía parenteral. Entre los usuarios de drogas intravenosas, el uso de PrEP oral también es eficaz para prevenir la infección por VIH. Es importante realizar la prueba del VIH entre todos los consumidores de drogas y asesorarlos para evitar la transmisión del virus a sus parejas sexuales. La prevención de la transmisión por sangre o hemoderivados y la prevención de la transmisión madre­hijo se revisa antes en “Transmisión”. VACUNAS CONTRA VIH Hasta ahora no se ha aprobado ninguna vacuna segura y efectiva para prevenir la infección por VIH. Las vacunas exitosas se basan, en su mayor parte, en la suposición de que el cuerpo puede desencadenar una respuesta inmunitaria adecuada al microbio o virus en cuestión durante una infección natural y que la vacuna simula la respuesta natural a dicha infección. Incluso con enfermedades graves como viruela, poliomielitis, sarampión y gripe (influenza), entre otras, el cuerpo en la mayor parte de los casos elimina el agente infeccioso y proporciona protección, casi siempre de por vida, contra la exposición futura al mismo patógeno. Por desgracia, este no es el caso con las infecciones por VIH porque la respuesta inmunitaria natural a la infección por VIH es incapaz de eliminar el virus del cuerpo y los casos de sobreinfección son frecuentes. Algunos de los factores que contribuyen a la naturaleza problemática del desarrollo de una vacuna preventiva de VIH son 1) la elevada tendencia a la mutación del virus; 2) el hecho de que la infección puede transmitirse por virus sin células o en células; 3) el hecho de que el provirus VIH se integra en el genoma de la célula blanco y puede permanecer en una forma latente no expuesta al sistema inmunitario; 4) la probable necesidad de desarrollar inmunidad mucosa efectiva; y muy importante, 5) la dificultad que tiene el sistema inmunitario para producir anticuerpos neutralizadores como respuesta a la infección natural con VIH (véase más adelante). Los intentos iniciales de desarrollar una vacuna con la proteína de la envoltura gp120 se dirigieron a inducir anticuerpos neutralizantes en seres humanos resultaron infructuosos debido a que los antisueros producidos no neutralizan las cepas de VIH cultivadas. En este sentido se llevaron a cabo dos estudios de fase 3 en Estados Unidos y Tailandia utilizando proteína gp120 soluble y la vacuna no protegió a voluntarios humanos en la infección por VIH. Además, dos pruebas de vacuna separadas enfocadas en inducir respuestas de los linfocitos T CD8+ para prevenir la infección y, en caso de no ser capaces de prevenir la infección, de controlar la viremia posinfecciosa, también fallaron con ambos objetivos. En 2009 se probó una vacuna que utiliza un cebador de poxvirus como vector que expresa varias proteínas virales seguida por un refuerzo con proteína de la envoltura en un estudio con 16 000 personas (RV144) realizado en Tailandia entre heterosexuales con prevalencia baja al VIH, en su mayoría. La vacuna produjo la primera señal positiva, aunque muy modesta, publicada para estudios de vacunas contra VIH, mostró una protección del 31% contra la adquisición de la infección. Es cierto que este resultado no es suficiente justificación para el uso clínico de la vacuna, pero es un primer paso importante en dirección al desarrollo de una vacuna segura y eficaz contra la infección por VIH. Los estudios de seguimiento de RV144 indican que las respuestas de anticuerpos débiles o no neutralizantes contra ciertos epítopos constantes en la que de otra manera es una región altamente variable de la región V1­V2 de la envoltura del VIH se asocian con un grado modesto de protección Downloaded observado en2023­3­8 este estudio3:12 P Your clínico. Se IP is 181.115.232.138 realizaron más estudios similares en países con alta prevalencia de VIH en África subsahariana, en América y en CAPÍTULO 202: Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana: sida y trastornos relacionados, Anthony S. Fauci; Gregory Page 131 / 133 K. Folkers; ciertos países de Europa en un intento por mejorar los resultados de RV144 mediante diversas estrategias, incluido el aumento en el número de H. Clifford Lane refuerzos ©2023 de vacuna, McGraw Hill. el Alluso de antígenos Rights Reserved.mosaico Termsyof laUse adición de un Policy Privacy adyuvante. Desafortunadamente, Notice Accessibility dos estudios recientes de fase 3 con prospectos de vacuna no mostraron eficacia. Hay un tercer estudio de fase 3booksmedicos.org en proceso en América y Europa cuyos resultados se esperan para 2024. primera señal positiva, aunque muy modesta, publicada para estudios de vacunas contra VIH, mostró una protección del 31% contra la adquisición de la infección. Es cierto que este resultado no es suficiente justificación para el uso clínico de la vacuna, pero es un primer paso importante en dirección al desarrollo de una vacuna segura y eficaz contra la infección por VIH. Access Provided by: Los estudios de seguimiento de RV144 indican que las respuestas de anticuerpos débiles o no neutralizantes contra ciertos epítopos constantes en la que de otra manera es una región altamente variable de la región V1­V2 de la envoltura del VIH se asocian con un grado modesto de protección observado en este estudio clínico. Se realizaron más estudios similares en países con alta prevalencia de VIH en África subsahariana, en América y en ciertos países de Europa en un intento por mejorar los resultados de RV144 mediante diversas estrategias, incluido el aumento en el número de refuerzos de vacuna, el uso de antígenos mosaico y la adición de un adyuvante. Desafortunadamente, dos estudios recientes de fase 3 con prospectos de vacuna no mostraron eficacia. Hay un tercer estudio de fase 3 en proceso en América y Europa cuyos resultados se esperan para 2024. Un área de investigación de vacunas para el VIH que se está trabajando es un intento para inducir anticuerpos ampliamente neutralizantes a través del desarrollo como inmunógenos para vacunación, de ciertos epítopos de la proteína de la envoltura del VIH, que por lo común son blanco de los anticuerpos ampliamente neutralizantes que se producen en forma natural durante la infección por el VIH (fig. 202–30). Es interesante notar que solo 20% de los individuos infectados con VIH desarrolla este tipo de anticuerpos y lo hacen solo después de dos a tres años de una infección en curso. En el momento en que estos anticuerpos aparecen, pueden neutralizar un rango amplio de aislados primarios del VIH, pero parecen ser ineficaces contra el virus autólogo del sujeto infectado. Un análisis cuidadoso permitió conocer que esta clase de anticuerpos muestra un alto grado de mutaciones somáticas que se acumulan con el tiempo y que son las responsables de la maduración de su afinidad y amplia capacidad neutralizante. El objetivo de los esfuerzos actuales es el desarrollo de epítopos de la envoltura del VIH con la conformación correcta para que, cuando se utilicen como inmunógenos, la respuesta inmunitaria de un individuo no infectado se oriente hacia la producción de estos anticuerpos ampliamente neutralizantes en un rango de tiempo razonable a través de varias inmunizaciones. Aún no se determina si este enfoque es factible. LECTURAS ADICIONALES BEKKER LG et al: The complex challenges of HIV vaccine development require renewed and expanded global commitment. Lancet 395:384, 2020. [PubMed: 31806257] CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC): HIV risk and prevention. Available at www.cdc.gov/hiv/risk/. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC): HIV prevention in the United States: Mobilizing to end the epidemic. Available at www.cdc.gov/hiv/pdf/policies/cdc­hiv­prevention­bluebook.pdf. COHN LB et al: Biology of the HIV­1 latent reservoir and implications for cure strategies. Cell Host Microbe 27:519, 2020. [PubMed: 32272077] COLLINS DR et al: CD8+ T cells in HIV control, cure and prevention. Nat Rev Immunol 20:471, 2020. [PubMed: 32051540] EISINGER RW et al: Ending the human immunodeficiency virus pandemic: Optimizing the prevention and treatment toolkits. Clin Infect Dis 69:2212, 2019. 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Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org UN JOINT PROGRAMME ON HIV/AIDS (UNAIDS): 2021 UNAIDS Global AIDS Update – Confronting inequalities – Lessons for pandemic responses from 40 MOIR S, FAUCI AS: B­cell responses to HIV infection. Immunol Rev 275:33, 2017. [PubMed: 28133792] PANEL ON OPPORTUNISTIC INFECTIONS IN ADULTS AND ADOLESCENTS WITH HIV: Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults Access Provided by: and Adolescents with HIV. Available at clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult­and­adolescent­opportunistic­infection/whats­new­guidelines. SAEZ­CIRION A, SERETI I: Immunometabolism and HIV­1 pathogenesis: Food for thought. Nat Rev Immunol 21:5, 2021. [PubMed: 32764670] THOMPSON ME et al: Primary care guidance for persons with human immunodeficiency virus: 2020 update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis Nov 6, 2020 [Epub ahead of print]. 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