TEMA 24: Trastornos del ciclo de sueño y vigilia. Insomnio. PDF

Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 24 TEMA 24: TRASTORNOS DEL CICLO DE SUEÑO Y VIGILIA. INSOMNIO. DR. FRANCISCO J. VAZ LEAL - 23/10/2020...

Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 24 TEMA 24: TRASTORNOS DEL CICLO DE SUEÑO Y VIGILIA. INSOMNIO. DR. FRANCISCO J. VAZ LEAL - 23/10/2020 1. INTRODUCCIÓN 1.1. ¿POR QUÉ NECESITAMOS DORMIR? El sueño es esencial para un adecuado funcionamiento del cerebro. La falta de sueño (agripnia) se traduce en: Cambios en el estado de ánimo. o Afectación de funciones cognitivas: Si una persona no duerme de forma crónica pueden aparecer alteraciones delirantes y alucinatorias. o Alteraciones en los ritmos de producción hormonal: Hay o hormonas que se producen específicamente durante el sueño. La falta de este puede conllevar trastornos en la producción hormonal. o En algunos casos, puede tener un efecto positivo en pacientes con depresión, pues cuando no duermen se sienten mejor. La mayoría de los adultos necesitan dormir 7-8 horas/noche; si duermen menos, experimentan malestar. No obstante, hay personas que necesitan dormir más y otras menos. Además, debemos tener en cuenta las horas de descanso durante la siesta. El sueño está controlado por dos procesos: o El proceso circadiano. o El proceso homeostático o de recuperación. 1.2. CAMBIOS EN EL EEG DURANTE EL SUEÑO. Al principio del sueño las ondas que registra el EEG son de pequeño voltaje y gran frecuencia, siendo este el ritmo que tenemos habitualmente cuando estamos despiertos. A medida que avanza el sueño, aparecen ondas de mayor amplitud, más lentas y grandes. Despertar: Las ondas beta son típicas de cuando estamos despiertos, es decir, de cuando tenemos una conciencia normal de vigilia. Son ondas de bajo voltaje y frecuencia rápida (50v). Adormecido: Aparecen las ondas alfa, ondas rápidas y de pequeña amplitud (8 a 12 ciclos/segundo). Fase 1 de sueño: Ondas theta (3 a 7 ciclos/segundo). Es la fase de entrada al sueño, caracterizada por ondas más amplias y de pequeño voltaje, es decir, más lentas. Fase 2 de sueño: Ondas de sueño en forma de aguja y las ondas N o también llamadas complejos K (12 a 14 ciclos/segundo). Ondas aún más amplias. Aparecen además complejos grandes en forma de aguja llamados complejos K. Fase 3 de sueño o sueño delta: Ondas delta, muy lentas (0.5 a 2 ciclos/segundo) y muy amplias (75v). Se corresponde con el sueño profundo, produciéndose la “reparación del organismo” con cambios metabólicos. Sueño REM: De repente, el registro EEG cambia teniendo un registro muy similar al que tenemos cuando estamos despiertos o al que tenemos cuando nos estamos quedando dormido, ondas más Página 1 de 17 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 24 pequeñas, de bajo voltaje y frecuentes (rápidas), son las llamadas ondas en dientes de sierra. Hablamos de sueño REM (rapid eye movements) porque en esta fase se producen movimientos oculares rápidos. o Se trata de una fase con gran actividad cerebral e intenso grado de relajación muscular, digamos que es algo paradójico. Es precisamente en esta fase cuando soñamos, por lo que, si en esta fase despertamos al paciente, nos dirá que estaba soñando. Es sueño profundo. o Es en esta fase donde aparecen alteraciones del sueño tales como pesadillas, parálisis del sueño, etc. 1.3. FASES DEL SUEÑO En varios momentos de la noche, como hemos mencionado antes, hay fases en las que el ritmo cerebral es similar al que tenemos cuando estamos despiertos. Aquí muchas veces no tomamos conciencia de que nos hemos despertado, cerebralmente estamos despiertos, pero nos volvemos a dormir y no nos coscamos. En la primera parte de la noche estamos sobre todo en sueño profundo. Aquí lo que hacemos sobre Página 2 de 17 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 24 todo es restablecer los procesos fisiológicos. Hay pocos periodos de fase REM. Son más procesos de recuperación fisiológica. Soñamos con cosas que nos han pasado en el día. En la segunda parte de la noche tiene que ver sobre todo con la reorganización y restructuración de los procesos y contenidos mentales. En esta parte sí que hay más periodos REM. Son más procesos de recuperación psicológica. Soñamos con proyectos que tenemos en nuestra vida, con cosas que queremos… Esta es la imagen de un hipnograma adulto estándar. Podemos concebir el sueño como escalones que vamos bajando. Una El periodo que va desde que el sujeto se duerme hasta que aparece la primera fase REM se llama latencia REM y tiene una duración aproximada de 1-1.5 horas. En los pacientes depresivos la fase de latencia REM está acortada. Sin embargo, en los sujetos con ansiedad se alarga. A partir de ahí, volvemos a dormirnos y volvemos a tener una nueva fase REM. Normalmente tenemos 6-7 fases REM a lo largo de la noche que suelen tener lugar en la segunda fase del sueño, la que tiene que ver con la restructuración de la información (la primera tiene que ver con la recuperación del desgaste físico diario, por lo que es más profunda). El estudio del hipnograma nos permite incluso establecer el diagnóstico. También cabe mencionar que estudios con fármacos se han valido de estos estudios de sueño para comprobar su eficacia. Durante la primera parte de la noche tenemos más tendencia a soñar con cosas que nos han ocurrido. Más adelante tiene más que ver con cosas que esperamos, con nuestros planes, nuestros proyectos… El lenguaje de los sueños, como sabemos, es un lenguaje icónico, los sueños, como defendía Freud, pueden ser la expresión simbólica de miedos, temores, deseos… El acordarnos de los sueños depende de si nos despertamos cerca de la fase REM o si tiene un significado emocional importante para nosotros, por ejemplo, soñar con un familiar recientemente fallecido. Hay pacientes que dicen no dormir nada, tienen microsueños, tienen la sensación de no dormir nada, pero tienen breves periodos de tiempo de sueño. Nadie duerme del tirón ni no duerme absolutamente nada, a no ser claro, que se pase toda la noche despierto xd. Se producen periodos de microsueños o microdespertares, en los cuales el sujeto no tiene conciencia de ello. Página 3 de 17 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 24 1.4. CAMBIOS EN EL EEG DURANTE LAS FASES DEL SUEÑO Ya visto en los puntos 1.2 y 1.3, viene a decirnos que, en cada una de las fases, tendremos un registro típico a nivel electroencefalográfico. 1.5. DISTRIBUCIÓN DEL TIEMPO DE SUEÑO. El sueño REM constituye un 25% del total. El sueño profundo constituye otro 25% del total. Los sueños superficiales representan el 50% del total. Es, por tanto, la fase más frecuente. Esto puede variar de un sujeto a otro, hay sujetos que vienen por un problema de hipersomnolencia y cuando se estudia se ve que de sueño profundo pasan un 1% del tiempo. Si dormimos 8 horas, 2 las pasaremos en fase REM y el resto en fases no-REM. Los niños duermen 10-12 horas al día y a medida que nos vamos haciendo mayores vamos durmiendo menos, van disminuyendo las necesidades de sueño y, por tanto, estaremos más tiempo despiertos. Página 4 de 17 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 24 1.6. CAMBIO EN EL PATRÓN DE SUEÑO A LO LARGO DE LA VIDA El tiempo de sueño a lo largo de la vida generalmente va disminuyendo. Así, los bebés duermen la mayor parte del tiempo (16- 18h) y a medida que va pasando el tiempo necesitamos menos. Además, con los años el sueño se va fragmentando (nos despertamos más veces por la noche, pasamos más tiempo despiertos…). Por tanto, conforme nos vamos haciendo mayores, las necesidades de sueño disminuyen y, por tanto, aumenta el tiempo que estamos despiertos. 2. DIAGNÓSTICO Para registrar y estudiar el sueño tenemos varios métodos que veremos a continuación. En algunos casos nos valemos de pruebas más sofisticadas, pero habitualmente lo que más usamos es el registro diario de sueño. 2.1. REGISTRO DIARIO DE SUEÑO Se les pide a los pacientes que hagan en un papel un registro cada día con: Hora de acostarse. Él normalmente les manda comprar un reloj de mesilla luminoso, de tal forma que puedan ver la hora sin necesidad de levantarse de la cama. Hora de dormir, hora aproximada a la que se quedan dormidos. Número de despertares que tiene durante la noche. Último despertar, hora se despiertan por última vez y ya no se vuelven a dormir. Funcionamiento al día siguiente (0-10), si está espabilado y se concentra o está adormilado y le cuesta concentrarse. Siestas al día siguiente, porque esas horas de sueño también las contamos. Observaciones para que el paciente anote si ha habido algún problema, si ha bebido alcohol, si ha dormido fuera de casa, ha viajado o alguna circunstancia especial que deba recalcar. También es importante saber si el paciente duerme acompañado y conocer lo que pueda decirnos dicha persona. El sueño hay que contarlo siempre en 24 horas. No vale mencionar solo que uno duerme 5 horas por la noche si luego por la tarde se pega una siestaza de 3 horas. Ese sujeto ha dormido en total 8 horas, no 5. Día Hora de Hora de Número de Último Funcionamiento Siestas al día Observaciones acostarse dormir despertares despertar al día siguiente siguiente (0-10) 1 1 3 … Página 5 de 17 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 24 2.2. POLISOMNOGRAFÍA Registra diversos parámetros durante la noche. Para ello el paciente ha de dormir en el laboratorio, por lo que normalmente debemos hacerlo en dos días, puesto que la primera es de prueba para dejar que el paciente se acostumbre a esa nueva situación. Consiste en: Electrodos en la frente para hacer el registro del EEG. Y una serie de sensores: o En los ojos para ver si los mueve y de este modo saber cuándo está en fase REM. o En la nariz que registra el flujo nasal. o En la mandíbula para comprobar si hay disminución del tono muscular. o En el tórax para registrar los movimientos torácicos. o Y en el dedo, un pulsioxímetro de pulso que es un aparato que mide de manera indirecta la saturación de oxígeno de la sangre del paciente, no directamente a través de una muestra de sangre. o En las piernas, para conocer si existe movimientos durante la noche. Confrontamos varias informaciones simultáneamente que nos permite establecer un diagnóstico preciso de lo que sufre el paciente. 2.3. ACTIGRAFÍA. Registra la actividad del sujeto durante el día. Es una especie de reloj que se coloca en la muñeca y recoge los movimientos del paciente. Nos permite un registro claro del tiempo en el que duerme el sujeto. A veces se hace junto con un oxímetro, por ejemplo, para ver si tiene apnea. Esto es menos preciso que cuando va al laboratorio de sueño, pero el entorno es más natural y los datos pueden ser válidos sobre todo si el caso está muy claro. Cuando no hay picos es que está dormido Página 6 de 17 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 24 2.4. TEST DE LATENCIAS MÚLTIPLES DE SUEÑO Después de haber dormido de forma adecuada (se hace una polisomnografía de la noche anterior para ver esto), se pide al paciente que a intervalos de 2 horas haga pequeñas siestas de media hora. En condiciones normales si el sujeto no ha tenido problemas de sueño, no será capaz de dormir (salvo en el periodo postprandial, en el que todos nos adormecemos y nos entra sueño), pero si tiene un trastorno de sueño o sueño no reparador es probable que consiga dormir en esas breves siestas. Un sujeto con narcolepsia, por ejemplo, se quedaría dormido en todas las siestas que haga, es decir, se queda dormido enseguida, la latencia va a ser mínima. Uno que tuviera apnea por la noche, también se quedaría dormido desde la primera siesta. 2.5. REGISTRO VIDEOGRÁFICO NOCTURNO. Se utiliza fundamentalmente cuando el paciente hace cosas raras durante el sueño, sobre todo para el diagnóstico de parasomnias. Si el paciente duerme acompañado, es muy sencillo preguntarle a la pareja qué hace durante la noche. Por ejemplo, si cuando está dormido, el paciente deja de respirar y de pronto vuelve a respirar, se trata de una apnea central de sueño, que se caracteriza porque cesan las señales a los centros respiratorios y cuando vuelven a llegar, el paciente respira nuevamente. Si fuera obstructiva, dejaría de respirar, se movería y antes de despertarse daría un ronquido que más que un ronquido va a ser un rugido. 3. CLASIFICACIÓN TRASTORNOS DEL SUEÑO SEGÚN LA CIE-11. Trastornos de insomnio. Trastornos de hipersomnolencia. El insomnio y la hipersomnolencia a veces van unidos porque hay veces que el paciente tiene insomnio, es decir, no duerme por la noche y por eso durante el día tiene hipersomnolencia, pero también puede ser que duerma por las noches y por el día tenga hipersomnolencia. Trastornos respiratorios relacionados con el sueño. Trastornos del ritmo circadiano de sueño y vigilia. Trastornos del movimiento relacionados con el sueño. Trastornos de parasomnias. Página 7 de 17 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 24 4. INSOMNIO Se produce una mala calidad del sueño: o Insomnio crónico. o Insomnio de corta duración. Tiene que ver con problemas puntuales. Fases afectadas: o Dificultad para iniciar el sueño: Insomnio de conciliación. Suele aparecer en la ansiedad, como tarda más en conciliar el sueño, va a tardar más tiempo en levantarse (en la depresión no tienen problemas para conciliar el sueño, simplemente se levantan antes y no consiguen volver a dormir). o Dificultad para mantener el sueño en sus fases intermedias: Se despierta mucho a lo largo de la noche, como en pacientes depresivos. Se conoce como insomnio medio o de fase media. o Tendencia a despertar precozmente (se despierta pronto y no vuelve a dormirse) Esto es lo que suele suceder también en la depresión. Esto supone una interferencia en la vida del sujeto, lo cual es importante. Así, una persona que duerme poco, pero que después funciona a lo largo del día, no tiene problemas de insomnio. El problema no es tanto que el sujeto duerma poco, sino que duerme mal y acaba afectando a su capacidad de rendimiento al día siguiente. El insomnio no se puede determinar únicamente por el número de horas que duerme una persona. Hay sujetos que duermen pocas horas, pero con un sueño reparador y con unas cuantas fases REM y tan ricamente. Así pues, este concepto debe adaptarse a la cantidad de horas que necesite dormir una persona (como hemos mencionado antes, hay algunas que pueden necesitar 12 y otras 5). Para poder catalogarlo como insomnio, debe producirse al menos tres veces por semana durante tres meses y puede estar asociado a: o Trastornos mentales. o Otras enfermedades. o Otros trastornos del sueño. 4.1. CAUSAS DEL INSOMNIO. Abstinencia de tóxicos: o Alcohol: Ayuda a conciliar el sueño, se duerme más rápido, pero no se duerme mejor porque el sueño se fragmenta, no es reparador. o Estimulantes: Disminuyen la sensación de necesidad de sueño. La cocaína es un estimulante, composición similar a las anfetaminas, sustancia simpaticomimética. Enfermedades psiquiátricas: o Depresión. o Ansiedad. Enfermedades no psiquiátricas: o DOLOR: Es la enfermedad no-psiquiátrica que más frecuentemente causa insomnio. Los problemas de sueño además empeoran el dolor. o Embarazo. o Menstruación. Página 8 de 17 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 24 o Trastornos tiroideos → hipertiroidismo o Enfermedades cardiacas. o Enfermedades respiratorias. o Enfermedades del tracto urinario. Alteraciones del ciclo sueño-vigilia: o Jet-lag. Nos trastocará menos viajar hacia el oeste (América) que hacia el este (Rusia). o Trabajo: Los turnos de noche, las guardias... o Rutina irregular: Gente que unas veces se acuestan antes y otras después, duermen a veces por el día, otras veces por la noche... Fármacos: o Teofilina. o Simpaticomiméticos. o Cafeína. o Anticolinérgicos. Otros: o Estrés psicológico. o Reacciones de duelo. o Aumento de la activación. o Preocupaciones. o Ruido: Algo en lo que no solemos reparar y es bastante importante es si existe ruido en el lugar donde duerme el sujeto. o Niños pequeños. 4.2. TRATAMIENTO DEL INSOMNIO. El tratamiento es farmacológico, sin embargo, antes de realizar un tratamiento farmacológico debemos: Realizar una historia clínica cuidadosa: Ver por qué se ha podido producir, si es algo reciente, si coincide con alguna situación… Página 9 de 17 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 24 Determinar el patrón de sueño: Se puede hacer con el registro diario de sueño, como hemos explicado anteriormente. Se le da una hoja para que apunte las horas a las que se acuesta, el tiempo que se queda dormido, cuánto ha tardado en dormirse, cuántas veces se despierta por las noches… Debe anotar también si ha consumido alcohol, si ha discutido con alguien antes de irse a la cama, si ha tenido algún problema durante el día, etc. Buscar las posibles causas del trastorno. Intentar realizar cambios en el entorno: o Cambio de hábitos. o Control de estímulos (TV, móviles…) o Restricción del sueño diurno: A los pacientes con insomnio debemos prohibirles las siestas. Además, LAS SIESTAS DEBEN DURAR 20-25 MINUTOS NADA MÁS, antes de entrar en sueño profundo y que nos despertemos de mal humor y desorientados. Ante todo, el paciente ha de llevar cierta regularidad en sus hábitos. Valorar la posibilidad de realizar un tratamiento no farmacológico: o Técnicas de relajación. o Técnicas cognitivo-conductuales: Por ejemplo, cambiar de sitio para dormir. Hay pacientes que duermen mal cuando están en su casa y por tanto siempre relaciona su habitación con insomnio, por lo que cambiar cosas de sitio en la habitación o dormir en otro sitio les puede funcionar. o Prescripción paradójica: Consiste en decirle al paciente que no intente dormirse y haga el esfuerzo de mantenerse despierto. El paciente si se obsesiona con que tiene que dormirse y no lo consigue se pone más nervioso todavía. Con esta técnica, prescribiéndole lo contrario, el paciente se relaja y puede quedarse dormido. 4.2.1. HIGIENE DEL SUEÑO. Dormir tanto como sea necesario para sentirse despejado durante el día, pero no más. Mantener un horario regular de sueño. El ejercicio regular mejora el sueño; el ocasional que se realiza próximo a la hora en la que se va uno a dormir lo empeora porque nos activa más: al menos tres horas antes de dormir porque si no el sujeto se va bien espabilado a la cama. Evitar los ruidos. Mantener una temperatura adecuada en la habitación. Evitar el hambre. Utilizar hipnóticos en caso necesario, pero no de forma habitual. Evitar la cafeína por la noche. El alcohol ayuda a dormir, pero fragmenta el sueño. El consumo continuado de tabaco dificulta el sueño. No esforzarse por dormir si no se consigue; buscar una actividad alternativa que sea cuanto más aburrida mejor. Si no funciona siempre podemos ponernos a estudiar que con eso seguro que nos quedamos sopaxd. Página 10 de 17 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 24 4.2.2. FÁRMACOS QUE AFECTAN AL SUEÑO. A. INDUCTORES DEL SUEÑO: FÁRMACOS GABA-ÉRGICOS: Los más frecuentes, la mayoría. o Benzodiacepinas: Varían en su rapidez de acción y en su vida media. Generalmente utilizamos como hipnóticos las que tienen una absorción rápida. Debemos tener cuidado por ejemplo en personas mayores, aconsejar si actúa muy rápido que se lo tome ya en la cama, para evitar que se caiga. Tener en cuenta también la velocidad de eliminación en pacientes que al día siguiente deben estar concentrados y despiertos, si tienen que conducir, trabajar… ▪ En el caso de personas mayores, no utilizaremos las benzodiacepinas pues si su efecto dura durante el día pueden ocasionar caídas el paciente, tampoco en pacientes con problemas respiratorios pues deprimen el centro respiratorio. En estos casos usaremos los fármacos Z. o Fármacos “Z” (no-benzodiacepínicos): Son específicamente hipnóticos. Actúan en un lugar muy próximo a los receptores de las benzodiacepinas, y tienen un mecanismo muy similar a estas. Son: ▪ Zopiclona. ▪ Zolpidem. ▪ Zaleplon. OTROS FÁRMACOS: o Hipnóticos: También se pueden usar, aunque son más peligrosos. ▪ Barbitúricos, prácticamente ya no se utilizan. ▪ Clometiazol: Se usa sobre todo en la abstinencia de alcohol (ya lo veremos en otro tema) y puede usarse a veces como hipnótico, pero tampoco se utiliza mucho. o Antihistamínicos: Sobre todo los más antiguos, que como efecto secundario producen somnolencia. o Melatonina: La que venden en la farmacia tiene una dosis pequeña, no llega a los 2 mg, y la mayoría de los estudios dicen que se requiere mucha más cantidad para que realmente sea efectiva, al menos 5 mg. ANTIDEPRESIVOS: o ISRS o Vanlafaxina o Antidepresivos tricíclicos o Otros: Se suelen utilizar combinaciones, la más empleada es Mirtazapina y Trazodona. ▪ Mirtazapina: Efecto sedante. ▪ Trazodona, como antidepresivo no tiene mucha utilidad, pero sí funciona en dosis pequeñas para conciliar el sueño. ▪ Agomelatina. ANTIPSICÓTICOS, sobre todo en dosis pequeñas y por la noche, cuando el paciente es resistente a los demás tratamientos: o Haloperidol o Risperidona Página 11 de 17 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 24 o Olanzapina o Clozapina. A nadie le damos de entrada Clozapina para dormir, pero en pequeñas dosis tiene efectos hipnóticos. B. FÁRMACOS QUE REDUCEN LA SOMNOLENCIA: Los evitaremos en el insomnio o los utilizaremos cuando haya somnolencia diurna. Cafeína. Anfetaminas y derivados anfetamínicos: Tienen un efecto corto, quitan el apetito y pueden alterar el sueño, en niños, sobre todo. Los damos por la mañana y puede causar que los niños no duerman después bien por la noche. o Dextroanfetamina. o Metilfenidato, se usa sobre todo para el tratamiento de TDHA. Modafinilo: Se usa fundamentalmente en el tratamiento de la narcolepsia (la hipersomnolencia). Se puede utilizar en pacientes depresivos, cuando sienten al día siguiente una falta de energía. Es similar a las anfetaminas. 4.2.3. LÍNEAS GENERALES DEL TRATAMIENTO CON HIPNÓTICOS Utilizar inductores del sueño sólo durante periodos breves de tiempo, con controles regulares y, a ser posible, de forma intermitente. Evitar siempre que sea posible los fármacos de gran potencia. Evitar la interrupción brusca si se han utilizado durante más de dos semanas. Evitarlos en sujetos con problemas respiratorios, ya que la mayoría son depresores del SNC o si tienen antecedentes de adicción a sustancias. Las benzodiacepinas, por ejemplo, están contraindicadas en pacientes adictivos, así como también en aquellos que tengan problemas respiratorios. Reducir las dosis en ancianos. El hipnótico dura más ya que el metabolismo hepático es más lento. Muchas veces se relaciona con caídas. Prever los efectos de la “resaca” al día siguiente. Puede que al despertar no hayan desaparecido los efectos, siendo peligroso en determinados individuos como los que tienen una profesión de transporte de vehículos. 5. HIPERSOMNOLENCIA. Sueño excesivo durante la noche y tendencia a presentar somnolencia excesiva durante el día. Se debe diferenciar de aquellos sujetos que no pueden dormir durante la noche, pero sí lo hacen durante el día, siendo esto un problema en el ciclo del sueño. o Es decir, en este caso el sujeto duerme por la noche y a pesar de ello también se queda dormido durante el día. Para diagnosticarlo se debe presentar al menos tres veces por semana durante tres meses. En algunos casos se puede confundir con la tendencia natural a dormir más horas de lo habitual, aunque sin presentar somnolencia diurna. Puede aparecer con carácter: o Primario. o Asociada a narcolepsia, problemas respiratorios o insomnio grave. Página 12 de 17 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 24 5.1. CAUSAS DE HIPERSOMNIA. Las reacciones de evitación pueden relacionarse con la depresión, se produce cuando el sujeto no es capaz de hacer frente a la realidad, se refugia en la cama y se pasa el día dormido. El síndrome de Kleine-Levin es el prototipo de enfermedad que presenta hipersomnia secundaria a enfermedad no psiquiátrica. 6. NARCOLEPSIA En esta patología el sujeto se queda dormido por el día, pero además lo hace de manera rápida. La persona está hablando o trabajando, por ejemplo, y pierde el tono de manera súbita (cataplejía), pudiendo incluso hasta caerse al suelo, y se queda dormido. Se trata de una hipersomnolencia diurna asociada a alteraciones del sueño REM. Ataques de sueño: Disminución de la latencia REM (< 10 minutos) por lo que tarda muy poco tiempo en pasar de estar despierto a dormido. Alucinaciones hipnagógicas y/o hipnopómpicas: No son alucinaciones, son falsas alucinaciones porque están soñando. o ALUCINACIONES HIPNAGÓGICAS: Aquellas que tienen lugar cuando el sujeto se está quedando dormido. “El sujeto está dormido, pero está despierto”, es decir, está en una fase intermedia de forma que está soñando, pero su sueño lo está viviendo como si fuera realidad porque de alguna manera está despierta. o ALUCINACIONES HIPNOPÓMPICAS: Aquellas que tienen lugar cuando el sujeto se está despertando. Cataplejía y parálisis de sueño: o Cataplejía: Pérdida repentina del movimiento ante un estímulo muy intenso, conservando lúcida la conciencia. o Parálisis del sueño: Se asocia a esto en algunos casos. En la fase profunda del sueño hay una relajación intensa, sin embargo, en estos casos hay un sueño superficial a nivel del encefalograma y una relajación muscular muy intensa propia del sueño profundo. El sujeto se despierta y siente que su cuerpo no le responde. Página 13 de 17 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 24 6.1. ETIOLOGÍA. Deriva de una anomalía en las estructuras que regulan el sueño REM. Se asocia con frecuencia a deficiencia de hipocretina-1. 6.2. TRATAMIENTO. El tratamiento es por medio de: Estimulantes: Fundamentalmente, sobre todo metilfenidato (anfetaminas). Antidepresivos: Especialmente los dopaminérgicos, que tienen un efecto más estimulante durante el día. Hacen que aumente la latencia REM, pasa más tiempo desde que el paciente se queda dormido hasta que llega a la primera fase REM. Si responde bien a esto, es un indicador de buen pronóstico. Antagonistas α1-adrenérgicos (Modafinilo): Tiene un perfil también estimulante. 7. OTRAS ALTERACIONES QUE CURSAN CON HIPERSOMNIA. 7.1. SÍNDROME DE KLEINE-LEVIN Poco frecuente. Es un trastorno de hipersomnolencia que se asocia a: Apatía. Irritabilidad. Confusión. Hiperfagia. Algunos pacientes llegan a consulta pensando que todo parte de un problema alimentario. En algunos pacientes se ha empleado el bicarbonato de litio. Desinhibición sexual. Una chica le llegó a consulta pensando que tenía bulimia y se trataba de este síndrome, la desinhibición sexual es MUY característica. La triada típica es HIPERSOMNOLENCIA, HIPERFAGIA y DESINHIBICIÓN SEXUAL. 7.2. SÍNDROME ASOCIADO A LA MENSTRUACIÓN Se trata de síntomas similares a los que se observan en el síndrome de Kleine-Levin durante el periodo premenstrual. 7.3. SÍNDROME DE PIERNAS INQUIETAS. Puede impedir la conciliación del sueño o despertar al sujeto durante la noche. Consiste en que el sujeto presenta sacudidas musculares que afectan a las piernas y que pueden incluso aparecer cuando acaba la tarde, antes de irse a dormir. Muchas veces el diagnóstico nos lo da la persona que duerme con el paciente, cuando nos cuenta que da patadas por la noche o que no deja de mover las piernas. Página 14 de 17 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 24 8. TRASTORNOS RESPIRATORIOS RELACIONADOS CON EL SUEÑO 8.1. APNEA/HIPOPNEA DE SUEÑO OBSTRUCTIVA (SAHS) Periodos apneicos de más de 10 segundos, por obstrucción de las vías respiratorias superiores. Se produce una pérdida de tono que cursa con un cierre temporal de las vías, el sujeto deja de respirar y empieza a hacer esfuerzos por volver a respirar, entrando el aire bruscamente y emitiendo el típico ronquido de la apnea obstructiva. Después de esto hay 2-3 ronquidos más suaves y el sujeto vuelve a respirar normal. Se considera problemático si hay más de 5 episodios en una hora o más de 15 episodios en una noche (hay pacientes que llegan a tener 200 en una noche). Se tiene un sueño superficial y desestructurado y suele existir somnolencia y problemas de concentración al día siguiente. El tratamiento se basa en: o Presión continua positiva nasal (CPAP). Lo que hace es meter aire en los pulmones. o Pérdida de peso: Se produce en personas con cuello corto y obesas muchas veces. o Cirugía nasal o traqueostomía. 8.2. APNEA DE SUEÑO CENTRAL. No guarda tanta relación con un problema obstructivo, sino que se produce un cese de la actividad del centro respiratorio que son los encargados de marcar el ritmo a los pulmones, y de repente dejan de mandar información. Se produce 5 o más apneas por noche. Encontramos distintos tipos: o Apnea central de sueño idiopática: No hay evidencia de obstrucción. o Respiración de Cheyne-Stokes: Fase de aumento/disminución del ritmo respiratorio. El ritmo se va alargando cada vez más hasta que aparece una fase apneica. o Apnea de sueño central asociada a consumo de opiáceos. Con el registro es muy fácil distinguir una apnea obstructiva de una central. Al sujeto se le ponen unos sensores en las fosas nasales y se ve que en ambos tipos de apnea hay un cese del flujo aéreo, pero en la central se paran también los movimientos torácicos, mientras que en la obstructiva a pesar de que cesa el flujo aéreo, hay movimientos respiratorios cada vez más intensos, para intentar vencer la obstrucción. La caída de la saturación de oxígeno es igual en ambos casos. o Cuando hay ronquido es una obstrucción parcial de las vías respiratorias. Cuando hay apneas porque la obstrucción es completa. Página 15 de 17 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 24 8.3. TRATAMIENTO. En algunos casos usando una prótesis que eche para delante la mandíbula del paciente es suficiente como para vencer la obstrucción de las vías respiratorias. Sin embargo, es mucho más efectivo el CPAP. 9. TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO DE SUEÑO Y VIGILIA. El sueño es un proceso circadiano, nos suele entrar sueño y nos despertamos generalmente a la misma hora. El ritmo fisiológico es el que tenemos en vacaciones, ya que durante el resto del año normalmente forzamos la hora de irnos a dormir y de despertarnos. Tipo fase de sueño retrasada: La más frecuente. Estas personas duermen mejor si se acuestan tarde y se levantan tarde también. Les cuesta mucho madrugar. Tipo fase de sueño adelantada: Al contrario que el anterior, estas personas tienen sueño y se duermen muy pronto y se levanta muy temprano. Les cuesta mucho aguantar despiertos por la noche. Tipo patrón de sueño-vigilia irregular: Sujetos que duermen un día por la noche, otro por la tarde, otro por la mañana… Tipo no coincidente con patrón de 24 horas: La primera noche se duermen a las 12, a la noche siguiente a las 2, las 4, las 6… y modifican el patrón de sueño estipulado por la sociedad. Tipo cambio de horario laboral: En sujetos que tienen profesiones que les obligan a cambiar constantemente su patrón de sueño. Gente que tiene turnos en el trabajo, guardias ( ) , etc. Jet lag: Cuando pasamos de una zona geográfica a otra rápidamente, entre las que hay muchas horas de diferencia. Es más fácil retrasar la hora de sueño y forzarnos a aguantar más tiempo despierto que llegar a un sitio donde la hora nos obliga a volver a dormir, es por ello por lo que es más problemático si viajamos al este que al oeste; si viajamos al oeste retrasamos el reloj y si vamos al este lo adelantamos. Página 16 de 17 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 24 10. PARASOMNIAS Son fenómenos atípicos o anormales que se producen durante el sueño, en cualquiera de las fases (REM o no REM). 10.1. PARASOMNIAS QUE APARECEN EN FASE NO REM. El sujeto despierta en la primera parte de la noche durante una fase No-REM de sueño profundo (fases 3 y 4). El sujeto de pronto se despierta, pero realmente no está despierto. Sonambulismo (caminar dormido): Puede además acompañarse de otras acciones como pueden ser: o Con ingesta alimentaria: Síndrome de hiperfagia nocturna asociada a sonambulismo. o Con conductas sexuales (sexsomnia). Buscar contactos sexuales sonámbulo. Terrores nocturnos: Muy frecuente en niños y es importante saber que no son lo mismo que las pesadillas. Las pesadillas se producen en fase REM y si despertamos al niño, éste las recuerda, son sueños desagradables. Los terrores nocturnos no ocurren en fase REM y si despertamos al niño, éste no recuerda nada y no sabe qué le pasa. o Se inicia con un grito, gritan mucho y hay manifestaciones de ansiedad intensa. o El sujeto no responde a los intentos de tranquilizarle. o Puede asociarse a sonambulismo y a enuresis. o No recuerda lo ocurrido. Despertares confusionales: Es lo que nos ocurre cuando nos despertamos después de habernos pegado una siestaza. o Desorientación temporoespacial. o Habla poco fluida. o Lentitud en responder. Bruxismo: Rechinar y apretar los dientes mientras se duerme. El problema es que pueden producir un desgaste de la dentadura y se ponen unas prótesis. Somniloquia: Hablar mientras se duerme. Cabeceo (Jactatio capitis nocturna): El paciente se despierta porque se da golpes con la cabeza en el cabecero de la cama o en la pared. 10.2. PARASOMNIAS QUE APARECEN EN FASE REM Pesadillas: o Sueño largo y de contenido angustioso, terrorífico… que tiene lugar durante el sueño REM, que es cuando soñamos. o Cuando el sujeto despierta, se orienta rápidamente y como hemos mencionado antes, recuerda qué estaba soñando, a diferencia de los terrores nocturnos. Trastorno de conducta durante el sueño REM: Somniloquia y realización de conductas complejas durante el sueño REM, a menudo violentas, como tirar las cosas de la mesilla). Tiene lugar generalmente 90 minutos después de empezar a dormir y sobre todo en la última parte de lanoche. Parálisis de sueño: o Despertar con sensación de no poder moverse. Somos conscientes de que estamos despiertos, pero no podemos movernos. o Sensación de miedo intenso. o El tratamiento sería intentar tranquilizar a la persona o recurrir a antidepresivos. Página 17 de 17