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TEMA 2 (I). Traumatismos torácicos. Tumores de la pared torácica. 1. INTRODUCCIÓN Los politraumatismos constituyen un importante problema sociosanitario: ○ Frecuencia progresivamente en aumento, como consecuencia de la motorización...

TEMA 2 (I). Traumatismos torácicos. Tumores de la pared torácica. 1. INTRODUCCIÓN Los politraumatismos constituyen un importante problema sociosanitario: ○ Frecuencia progresivamente en aumento, como consecuencia de la motorización de lapoblación. ○ 100.000 muertes/año en Estados Unidos. ○ 3ª causa de mortalidad global, tras las enfermedades CV y procesos tumorales. ○ 1ª causa de muerte por debajo de los 40 años. 31% de los politraumatismos presentan afectación torácica. 20% de las muertes postraumáticas son debidas a lesiones torácicas. Los traumatismos torácicos aislados son poco frecuentes, presentan lesiones asociadas a otros niveles (cefálico, abdominal, traumatológico…) en el 80% de los casos. 1.1. Etiopatogenia Mecanismos de producción de las lesiones: o Impacto directo del agente traumático: Es el mecanismo de producción más frecuente e importante. Consiste en la transmisión directa de energía cinética (a mayor masa y velocidad del agente traumático, mayor probabilidad de lesiones traumáticas). E. cinética = ½ m x V2 Ejemplos son impacto por el volante en un accidente de tráfico, por la bañera en el tropiezo, accidentes laborales y deportivos, agresiones… Podemos distinguir 2 tipos: Traumatismo torácico de alta energía = lesiones graves; son accidentes de circulación, atropellos y precipitaciones. (caerse de algún sitio). Traumatismo torácico de baja energía. Es la energía la causante del problema. Se transmite de la caja a las otras zonas. o Aceleración y desaceleración brusca, por ejemplo, con el cinturón de seguridad. Son accidentes de circulación, precipitación… 1  o Onda expansiva (explosión): causan lesiones traumáticas torácicas como consecuencia de 3 mecanismos:  Aumento de la presión Atm alrededor de la explosión o barotrauma, la cual se trasmite a través de las vías respiratorias provocando un estallido alveolar.  Impacto de distintos elementos contra el tórax (metralla, piedras, cristales…).  Desplazamiento del cuerpo. Impacto directo del agente traumático. o Otros mecanismos: quemaduras, electrocución, iatrógena… Si hacemos una toracocentesis y nos desviamos de la zona unos centímetros podemos pinchar al pulmón y producir un neumotórax hemorrágico traumático. 1.2. Clasificación Según haya comunicación entre el interior de la cavidad pleural o no. A. Traumatismos torácicos cerrados: la cavidad pleural no comunica con el exterior. Se producen por un golpe, por ejemplo, con el volante de un coche. Son el 70-80%. B. Traumatismos torácicos abiertos: se origina una solución de continuidad entre la cavidad torácica con el exterior (herida soplante). Por ejemplo, lesión por arma blanca o de fuego, asta de toro, explosión.... Son el20-30%. En función que estructura del tórax este afectada: A. Lesiones parietales (50-70%): afección de alguna estructura de pared torácica. Son los más frecuentes. B. Lesiones pleuropulmonares (20%): lesiones de la pleura o el pulmón. C. Lesiones traqueobronquiales: lesiones del árbol traqueobronquial D. Lesiones cardíacas y de grandes vasos (10%). E. Lesiones diafragmáticas (7%). Pueden coexistir varios tipos de lesiones (por ejemplo, parietal + pleuropulmonar. ES LO QUE HAY QUE TENER Es más normal que coexistan según la velocidad y el objeto del impacto. EN CUENTA 2. LESIONES PARIETALES 2.1. Clasificación de las lesiones parietales a) Contusión torácica: golpe en el tórax sin que aparezca ninguna lesión asociada (IMP) (no fracturacostal, no lesión pulmonar), el paciente solo llega dolorido. Traumatismo torácico más frecuente. (importante) Mecanismo de producción: impacto directo del agente traumático. Clínica: dolor torácico mecánico, se exacerba con los movimientos del tórax (como al respirar). Exploración física: ○ Inspección: erosiones, hematomas, petequias o nada significativo. ○ Palpación: dolor. 2  ○ Auscultación: Si el paciente está muy dolorido puede tener una respiración superficial o antiálgica, mecanismo protector reflejo para evitar el dolor, por lo que en la auscultación escucharemos el murmullo vesicular conservado (MVC) o una ligera hipoventilación antiálgica en el hemitórax afecto. Diagnóstico: clínico; RX simple de tórax y parrilla costal (exploración específica para determinar si hay fracturas costales). En las pruebas de imagen todo va a ser normal. Tratamiento → Triada terapéutica [EXAMEN]: ○ Analgesia. ○ Fisioterapia respiratoria: ejercicios respiratorios profundos para conseguir una respiración eficaz y evitar el acúmulo de secreciones (fuente de infecciones) y futuras complicaciones. ○ Movilización precoz: no debe mantener reposo, sino que debe incorporarse a sus actividades rutinarias en el menor tiempo posible para evitar posibles complicaciones. b) Fracturas costales simples: Es la lesión traumática más frecuente. IMPORTANTE: La contusión torácica es la lesión parietal/traumatismo más frecuente, pero no es la lesión traumática más frecuente, ya que esta última son las fracturas costales simples. Es excepcional en los niños porque la caja torácica tiene más elasticidad y absorbe mejor la energía cinética que los adultos. Por eso es más frecuente en ancianos. Las más frecuentes se producen entre las 3ª-9ª costillas. Mecanismo de producción: impacto directo del agente traumático. Clínica: dolor torácico mecánico. Exploración física: ○ Inspección: erosiones, hematomas, petequias o nada significativo. ○ Palpación: dolor y signo de la tecla, signo patognomónico de la fractura costal en el que al presionar la costilla rota, se hunde y el paciente nota mucho dolor ygrita. ventilación sea normal en los dos hemitórax ○ Auscultación: MVC o hipoventilación en hemitórax afecto pudiendo ser antiálgica o estar ocasionada por alguna complicación que hace que el hemitórax ventile menos.. Diagnóstico: RX simple de tórax y parrilla costal, donde se ve un cabalgamiento de los extremos de la costilla fracturada. Una primera Rx normal no es indicativo de que no haya fractura porque en un principio los fragmentos pueden estar alineados, pero el movimiento del paciante puede producir un acabalgamiento de las costillas y entonces se observa en la Rx. 3  Complicaciones: ○ Agudas/inmediatas: Neumotórax traumático: aire en la cavidad pleural ante una perforación del pulmón por una fractura costal, provocando hipoventilación. Hemotórax traumático: sangre en la cavidad pleural ante una rotura del paquete vascular intercostal (arteria, vena y nervio intercostal, provocando una hemorragia intrapleural. ○ Tardías: Neumonía postraumática): como consecuencia de una mala expectoración ante el dolor (no tosen) provocan la acumulación de secreciones (hipersecreción bronquial), las cuales se van a sobreinfectar. *Rx de neumonía postraumática: aumento de la densidad bronquial en lóbulo derecho. Tratamiento: ○ Triada terapéutica = analgesia + fisioterapia respiratoria + movilización precoz del paciente. ○ Si el paciente tiene insuficiencia respiratoria (hipoxemia) se le da oxigenoterapia (mantener pO2 >95%). ○ ¡¡No inmovilizar el tórax con vendajes compresivos!! [EXAMEN], ya que si ponemos un corsé o cualquier otro método compresivo se puede producir una neumonía c) Fracturas costales “especiales”: Fracturas de las primeras costillas (1-2-3), se necesita un impacto de gran energía porque están protegidas por la clavícula y la cintura escapular, por ello, cuando un paciente las tiene, hay que pensar que ha sido un golpe de gran energía, y considerar que puede estar lesionado el paquete vasculonervioso subclavio y lesiones traqueales. Fracturas de las costillas flotantes (11-12), con riesgo de hemoperitoneo por lesión de bazo o hígado. 4 d) Volet costal: Tórax inestable, tórax batiente o respiración paradójica. Deben existir, al menos, dos arcos costales fracturados consecutivos (por ejemplo, 4- 5-6), y deben ser dobles (fractura en más de un punto). ○ Movimiento paradójico: Durante la inspiración, normalmente el tamaño del tórax aumenta y la presión se torna negativa; por esta razón, la zona fracturada se hunde por la presión negativa. En la espiración, normalmente el tórax se hunde y la presión negativa disminuye o positiva; por esta razón, la zona fracturada protruye. Mecanismo de producción: impacto directo del agente traumático. Clínica: dolor torácico mecánico y disnea. Exploración física: ○ Inspección: erosiones, hematomas, petequias y movimiento torácico paradójico. ○ Palpación: dolor y signo de la tecla. ○ Auscultación: hipoventilación en hemitórax afecto. Diagnóstico: clínico; RX simple de tórax y parrilla costal. Complicaciones: ○ Agudas: Neumotórax, Hemotórax e IRA.(insuficiencia respiratoria aguda) ○ Tardías: Neumonía. Tratamiento: ○ Triada terapéutica = analgesia + fisioterapia respiratoria + movilización precoz. ○ Oxigenoterapia (mantener pO2 >95%). Si la IRA no se controla con oxigenoterapia, se puede realizar una intubación orotraqueal (OT) y ventilación mecánica (VM) en la UCI. 5  ○ A veces está indicada la fijación quirúrgica del volet para evitar el movimiento paradójico, aunque no está indicado sistemáticamente. Sólo cuando el volet costal está asociado a otras lesiones traumáticas que precisen cirugía o en pacientes intubados OT que no pueden ser desconectados. Se basa en colocar una placa que abraza cada uno de los focos de fracturas. e) Fractura de esternón: Mecanismo de producción: impacto directo del agente traumático con gran energía. El golpe característico es un volantazo del coche.sin cinturón Puede asociarse a una contusión miocárdica (golpe en el miocardio). aunque es muy rara Clínica: dolor centrotorácico mecánico. Si se asocia a contusión miocárdica: palpitaciones o angor (angina de pecho). Exploración física: ○ Inspección: erosiones, hematomas o petequias. ○ Palpación: dolor y signo de la tecla. ○ Auscultación: MVC bilateral Diagnóstico: ○ RX simple de tórax L, porque en la PA el esternón no se ve. ○ Realizar ECG y seriación enzimática para descartar la contusión miocárdica. Complicaciones: contusión miocárdica. Tratamiento: ○ Triada terapéutica = analgesia + fisioterapia respiratoria + movilización precoz. ○ Oxigenoterapia (mantener pO2 >95%). ○ Antiarrítmicos si se produce contusión miocárdica. ○ No inmovilizar el tórax con vendajes compresivos. 6 3.1. Clasificación de las lesiones pleuropulmonares a) Contusión pulmonar: Tres mecanismos de producción: lo más frecuente es que sea por impacto directo del agente traumático (asociada a lesiones parietales), aunque también puede producirse por una desaceleración brusca (accidente de tráfico con el cinturón puesto) u onda expansiva. Se se produce un aumento de la presión dentro de los alvéolos, llamado hiperpresión intraalveolar (ya que el tórax no es una estructura rígida, tiene cierta flexibilidad) originándose un edema en el intersticio pulmonar y una hemorragia en el interior de los alvéolos (el cuadro clínico es por la hemorragia intersticila y alveolar), por lo que estarán ocupados por sangre. Suele asociarse a fracturas costales. Clínica: dolor torácico mecánico (a consecuencia del impacto y posibles fracturas costales), expectoración hemoptoica (ya que la hemorragia está dentro de los alvéolos), disnea (como una cantidad importante de los alvéolos está ocupado, hay menor intercambio de aire). Exploración física: ○ Inspección: erosiones, hematomas, petequias, signos de IRA. ○ Palpación: dolor, signo de la tecla. Se produce una respiración paradójica si hay volet costal. ○ Auscultación: hipoventilación y crepitantes en hemitórax afecto, típica de la ocupación alveolar. Diagnóstico: RX simple de tórax, donde veremos un infiltrado alveolar adyacente al foco del traumatismo (si hubiera una fx también coincidiría con el lugar de la contusión). TC torácico en caso de dudas diagnósticas, ya que puede 7  confundirse con la neumonía postraumática. La diferencia entre ambas radica en la expectoración y en la duración del cuadro (pues en la contusión pulmonar es hemoptoica y es un cuadro agudo - el paciente ya llega con infiltrado alveolar -, mientras en la neumonía postraumática la expectoración es purulenta y es un cuadro tardío - varios días tras el traumatismo -). Complicaciones: cuanto más grave sea la contusión, habrá un mayor infiltrado alveolar y una peor ventilación, por lo que la IRA será más severa. Se puede producir una sobreinfección (neumonía), debido a que los alveolos se llenan de sangre. Tanto en la neumonía postraumática como en la contusión pulmonar encontramos infiltrado alveolar. Tratamiento: ○ Triada terapéutica = analgesia + fisioterapia respiratoria + movilización precoz. ESTÁ CONTRAINDICADA LA INMOVILIZACIÓN TORÁCICA EN FRACTURAS Y EN EL VOLET COSTAL. ○ Oxigenoterapia convencional (mantener pO2 >95%) y si no es suficiente, intubación endotraqueal con ventilación mecánica. ○ Se debe asociar de forma sistemática antibioterapia para evitar infección y neumonía, ya que la sangre que ocupa los alvéolos es un fantástico caldo de cultivo para una posterior infección. se ponen de forma empírica y profiláctica b) Neumotórax traumático: La costilla fracturada se desplaza, lesiona la pleura visceral y el aire se escapa del pulmón, acumulándose en la cavidad pleural. Por tanto, es la presencia de aire en la cavidad pleural secundaria a un traumatismo y origina un colapso pulmonar parcial o total. Mecanismo de producción: traumatismo torácico cerrado (fragmento costal), barotrauma (hiperpresión intraalveolar con glotis cerrada), herida torácica penetrante (traumatismo torácico abierto) o rotura traqueobronquial. ○ Abierto: El aire entra desde el exterior, para igualar la presión negativa intrapleural. ejemplos: empalamiento, asta de toro, arma blanca... o Cerrado: El aire procede del pulmón. No hay relación entre el aire ambiental y el interior pulmonar. Clínica: fracturas costales. Disnea, que dependerá del grado de colapso pulmonar y la situación respiratoria previa del paciente; por tanto, a mayor aire acumulado en la cavidad pleural, mayor probabilidad de disnea. Dolor torácico mecánico. 8  Exploración física: ○ Inspección: erosiones, hematomas, petequias, enfisema subcutáneo, signos de IRA, herida soplante (notaremos que el aire corre a través de la herida abierta). ○ Palpación: dolor, signo de la tecla (si hay una fractura costal). ○ Auscultación: hipoventilación (disminución del murmullo pulmonar en el hemitórax afecto). Diagnóstico: RX simple de tórax, donde se ven las fracturas costales y además el neumotórax. TC torácico si hay dudas diagnósticas. Complicaciones: neumotórax a tensión. Tratamiento: Traumatismo torácico abierto: Cierre de la herida torácica penetrante. A partir deaquí, lo tratamos como un traumatismo torácico cerrado. Traumatismo torácico cerrado: Triada terapéutica para las fracturas costales asociadas (analgesia +fisioterapia respiratoria + movilización precoz). Oxigenoterapia (mantener pO2 >95%). Puede ser necesario un drenaje pleural o actitud no se va a solucionar solo. expectante sipensamos que Depende del volumen del neumotórax. Si es mínimo, el organismo lo reabsorbe por sí mismo en unas horas/días. Si es mayor, se le coloca un drenaje para expulsar ese aire y que el pulmón se reexpanda. c) Hemotórax traumático: Presencia de sangre en la cavidad pleural secundaria a un traumatismo, que puede variar desde muy pocos ml (no visibles radiológicamente) hasta una ocupación completa de la cavidad pleural. Mecanismo de producción: traumatismo torácico cerrado (fractura costal con lesión del paquete intercostal, que es la principal causa de hemotórax traumático) o herida torácica penetrante (traumatismo torácico abierto con lesión del paquete mamario interno en la zona precordial, parénquima pulmonar, arterias intercostales o grandes vasos intratorácicos).y ventrículo derecho) Clínica: traumatismo torácico (abierto o cerrado), síndrome de ocupación pleural (nos encontramos líquido en la cavidad pleural y por tanto, a mayor colapso pulmonar, mayor riesgo de disnea), síndrome hemorrágico, que es proporcional al grado de la hemorragia (caracterizado por hipotensión, taquicardia reactiva hasta shock hipovolémico). 9  Exploración física: ○ Inspección: Los signos dependen de si se trata de un traumatismo torácico cerrado (erosiones, hematomas, petequias, signos de IRA, herida soplante) o abierta (sudoración, palidez, signos de shock). ○ Palpación: dolor, signo de la tecla (fracturas costales). ○ Auscultación: hipoventilación. Diagnóstico: RX simple de tórax, donde veremos una opacidad por el derrame pleural, y si hay dudas se puede recurrir a una toracocentesis diagnóstica (se pincha la pleura y se aspira un poco para visualizar la naturaleza del derrame). Tratamiento: Traumatismo torácico abierto: Cierre de la herida torácica penetrante, transformando el traumatismo torácico abierto en cerrado y tratándolo como tal.Es lo primero que tenemos que hacer. Traumatismo torácico cerrado: ○ Triada terapéutica= analgesia+fisioterapia respiratoria+movilización precoz. ○ Oxigenoterapia (mantener pO2 >95%) si tiene signos de insuficiencia respiratoria. ○ La actitud depende del grado del derrame pleural. Puede ser expectante (vigilando al paciente), se puede colocar un drenaje pleural o realizar una toracotomía emergente y hemostasia. Expectante (realizar triada terapéutica): Se realiza cuando hay un pinzamiento del seno costofrénico lateral, que corresponde normalmente a un hemotórax leve (< 350 ml), ya que la sangre, al coagularse, normalmente tapona la hemorragia. Aunque sea leve, se debe repetir la Rx, por si pasa a un hemotórax mayor. Es muy necesario el control del hemotórax porque puede convertirse en un caso moderado o masivo. Drenaje: Se utiliza en casos moderados o masivos (>350 ml, supera al seno costofrénico lateral), para drenar la sangre, y esto generalmente soluciona el sangrado de la intercostal en la mayoría de los casos. Esto se da ya que el pulmón, una vez se drena la sangre, vuelve a expandirse y comprime el vaso sangrante (intercostal, mamaria, etc). el pulmón tapona la hemorragia Cirugía: Hay tres circunstancias de indicación quirúrgica: Si el paciente llega en shock hipovolémico (hipoTA, TQ, 10  oliguria…) y hay un velamiento de todo el hemitórax (ya que esto indica que posiblemente esté un vaso de mayor calibre lesionado), hay un sangrado persistente. Si sale más de 1 litro o 1000 cm3 de sangre por el drenaje inicial. Si sale menos no se opera. Cuando el ritmo de sangrado por el drenaje es más de 250 ml/h durante 3 o más horas consecutivas. Esto es porque el propio pulmón no está haciendo la hemostasia., no está comprimiendo la hemorragia 3. LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES Lesiones excepcionales y de frecuencia indeterminada, ya que la mayoría de pacientes fallecen in itinere (es decir, en el lugar del accidente antes de llegar al hospital). Mecanismo de producción: impacto directo del agente traumático en el tramo cervical. En tramos torácico y mediastínico, el mecanismo es la deceleración. Localización: Según el tramo de la tráquea (porción cervical, mediastínica y torácica). Tenemos los traumatismos cervicales (tráquea cervical), traumatismos torácicos (vía aérea yuxtacarinal: tráquea distal y bronquios principales). Clínica: Rotura traqueal: el aire de la tráquea se escapa primero al mediastino (neumomediastino) y después a la zona subcutánea, principalmente cervical y facial (enfisema subcutáneo cervical y facial) debido a la naturaleza del aire de ascender. También puede escapar a la zona interpleural, dando lugar a un neumotórax, aunque no pasa casi nunca. 11  Rotura bronquial: Según la zona lesionada, puede originar un neumomediastino (si escapa al mediastino), enfisema subcutáneo y facial (tramo cervical) y neumotórax (tramo torácico, pleura). Exploración física: ○ Inspección: erosiones, equimosis, enfisema subcutáneo pectoral-cervical-facial. ○ Palpación: dolor, signo de la tecla si existen fracturas, crepitación subcutánea. ○ Auscultación: hipoventilación si está asociado a neumotórax. Signos de insuficienciarespiratoria. Diagnóstico: RX simple de tórax, TC torácico (neumomediastino, enfisema subcutáneo, neumotórax) y el diagnóstico definitivo se realiza mediante fibrobroncoscopia (visualización directa de la lesión). Tratamiento: Reparación quirúrgica excepto en lesiones pequeñas de la pars membranosa (parte posterior de la tráquea que suele cicatrizar espontáneamente) que requieren una actitud expectante. TEMA 2 (II). Tumores de la pared torácica 1. CONCEPTOS GENERALES Se pueden originar tumores en cualquier parte de la pared torácica: pleura parietal, esqueletoosteocartilaginoso, partes blandas y piel., de profundo a superficial Frecuencia: