Traumatismos Renales y de la Vía Urinaria Superior PDF

21.Traumatismos renales y de la vía urinaria superior capítulo 21 Traumatismos renales y de la vía urinaria superior INTRODUCCIÓN mientras que en los ambientes ur...

21.Traumatismos renales y de la vía urinaria superior capítulo 21 Traumatismos renales y de la vía urinaria superior INTRODUCCIÓN mientras que en los ambientes urbanos la proporción de lesiones abiertas puede alcanzar hasta el 20% (7). Traumatismo se define como la lesión de un órga- no o tejido por acciones mecánicas externas. La eva- Los traumatismos cerrados habitualmente son luación multidisciplinar del traumatismo (Cirugía secundarios a accidentes de tráfico, precipitaciones, General, Urología, Traumatología...) es clave para pre- caídas o lesiones deportivas, siendo los accidentes de venir la mortalidad y reducir la morbilidad. El trauma- tráfico responsables de aproximadamente el 50% de tismo renal representa aproximadamente entre el este tipo de traumatismos. 1-5% de todos los traumatismos abdominales (1) (2). Los principales mecanismos responsables de los traumatismos cerrados son: Por orden de frecuencia, y en referencia al apara- to genitourinario, el órgano más frecuentemente daña- 1. Contusión directa: El agente causal impacta do es el riñón, seguido por la vejiga, uretra, testículo y sobre el flanco transmitiendo la lesión al riñón. Las uréteres (3). La incidencia es mayor en hombres res- estructuras que envuelven al riñón (sobre todo las pecto a mujeres con una relación 3:1 (4) (5). estructuras óseas) impactan directamente sobre el riñón produciendo el daño parenquimatoso renal. Actualmente la observación es la conducta a seguir en la mayoría los traumatismos renales, dado 2. Lesiones por contragolpe: La movilidad que que la mayoría de estas lesiones son leves y pueden tiene el riñón puede hacer en algunos casos que ser manejadas de manera conservadora. éste impacte sobre las estructuras vecinas, provo- cando así la lesión. La disponibilidad de pruebas diagnósticas más avanzadas ha permitido que en los últimos años haya- 3. Lesiones por desaceleración: En desacelera- mos asistido a un cambio conceptual en el manejo del ciones bruscas, el riñón ejercería tracción sobre el paciente politraumatizado. La mejor clasificación de las pedículo renal. Como consecuencia son factibles lesiones, la disponibilidad de Unidades de Cuidados lesiones graves del pedículo vascular, ya sea por Intensivos, así como la mejoría de pruebas diagnósti- sección del mismo o bien por lesión y desgarro de cas, ha descendido la necesidad de conductas quirúr- las capas más finas de la arteria renal pudiendo gicas, aumentando con ello la posibilidad de preserva- ocasionar una lesión hemorrágica sobre la pared ción renal (6). del vaso que llevaría a la trombosis del mismo. En relación a los traumatismos abiertos, los más frecuente suelen ser las lesiones penetrantes, ya sea FISIOPATOLOGÍA por arma de fuego, así como por arma blanca. Las lesiones penetrantes suelen ser más graves y más Los traumatismos renales se clasifican en abiertos o imprevisibles que las lesiones cerradas. Las lesiones cerrados. Esta clasificación varía en función de la locali- por arma de fuego, debido a la gran energía cinética zación geográfica del centro, siendo más frecuentes los de los proyectiles, tienen un gran poder destructivo y traumatismos cerrados en ambientes rurales (90-95%), suelen están asociadas a lesiones multiorgánicas (8). sección IV. Traumatismos genitourinarios 373 Libro del Residente de Urología La tasa de tratamiento quirúrgico en este tipo de Historia clínica y exploración física lesiones es elevada (25-33%), como resaltan las series que citan conflictos bélicos recientes (9). Respecto a la historia clínica hay determinados aspectos que nos ayudarán a valorar la magnitud del traumatismo. Primero, es importante conocer el meca- CLASIFICACIÓN nismo lesional ya que traumatismos por desacelera- ción rápida (caídas por precipitación, accidentes de trá- Existen numerosas clasificaciones en referencia a fico a gran velocidad…) son posibles indicadores de las lesiones renales, siendo la más aceptada y desarro- lesión mayor. En relación a las lesiones penetrantes, es llada la clasificación de la AAST (American Associa- importante conocer el tipo y tamaño del arma (armas tion for the Surgery of Trauma), que está basada en blancas), así como el calibre del arma de fuego, dado los hallazgos radiológicos de las lesiones abdominales. que ello nos proporcionará información útil respecto Diferentes estudios han demostrado que la clasifica- el posible alcance de la lesión. A su vez, es importante ción de la AAST constituye la variable predictora prin- conocer la presencia de lesiones preexistentes (con- cipal en la toma de decisiones a la hora de plantear un génitas o adquiridas) en el riñón y en la vía urinaria tratamiento conservador o quirúrgico (10). superior ya que esto podría tener implicaciones pro- nósticas (11). La presencia de lesiones preexistentes (ureterohidronefrosis, litiasis renales, quistes renales o DIAGNÓSTICO tumores renales), puede condicionar la magnitud de dicho traumatismo pudiendo ser mayor a la esperada La primera premisa en el manejo urgente del por el mecanismo lesional. Esta entidad es conocida paciente politraumatizado debe incluir los siguientes como “traumatismo desproporcionado”. puntos: asegurar la vía aérea, controlar el sangrado externo, en el caso de lesiones penetrantes, y remon- La exploración física es básica en la evaluación ini- tar el estado de shock. cial del paciente, primando siempre la estabilidad Tabla 1. Clasificación de los traumatismos renales según AAST. Grado Tipo Descripción I Contusión Hematuria microscópica o macroscópica con estudios urológicos normales Hematoma Subcapsular, no expansivo, sin laceración parenquimatosa II Hematoma Hematoma no expansivo perirrenal confinado al retroperitoneo Laceración Lesión 1 cm en córtex renal sin extravasación de orina IV Laceración Laceración de parénquima que atraviesa córtex, y llega a vía urinaria Vascular Lesión de arteria y vena renal con hematoma contenida V Laceración Estallido renal Vascular Avulsión del pedículo renal, desvacularización del riñón 374 sección IV. Traumatismos genitourinarios  21.Traumatismos renales y de la vía urinaria superior hemodinámica. Hay diferentes hallazgos en la explora- que la urografía endovenosa (UIV) en las lesiones ción física que pueden orientarnos hacia una posible pequeñas (13). A medida que aumenta el grado o la lesión renal o de la vía urinaria superior: hematuria en severidad de la lesión, disminuye la sensibilidad de mayor o menor grado, dolor lumbar, equimosis y/o la ecografía. La ecografía también sería útil en el lesiones por abrasión en el flanco, fracturas costales, seguimiento del traumatismo renal para determi- distensión abdominal o masa abdominal, etc... nar la resolución de hematomas o urinomas. Hallazgos de laboratorio b. Urografía endovenosa (UIV) La UIV fue el estudio de imagen de elección en la La hematuria es el principal signo de lesión renal, evaluación del traumatismo renal previo a la apa- pese a que no está relacionada con la magnitud ni con rición del TAC. Con la UIV podemos obtener una el grado de la lesión del órgano (12). Así, lesiones impor- amplia información tanto morfológica como fun- tantes y graves como la sección de la unión pieloure- cional a diferencia de la ecografía. Es útil para teral, las lesiones del pedículo vascular o la trombosis determinar la presencia de 1 ó 2 unidades renales, de la arteria renal pueden cursar sin hematuria apa- valorar la definición del parénquima renal (fase rente. En cambio, lesiones menos graves se asocian nefrográfica) y la presencia de extravasación del con mayor frecuencia con macrohematuria. contraste de la vía urinaria (fase excretora). Ocasionalmente las lesiones vasculares, como la El estudio de la microhematuria mediante tira avulsión del pedículo o trombosis, pueden tradu- reactiva se considera un método diagnóstico suficien- cir la anulación renal en el estudio pielográfico. te para cuantificar dicha hematuria, teniendo una baja tasa de falsos positivos y negativos. La analítica sanguí- c. Urografía en mesa de quirófano nea con valoración del hematocrito es importante En pacientes hemodinámicamente inestables, una tanto en el momento del diagnóstico para valorar la prueba sencilla y rápida consiste en la inyección repercusión clínica de la lesión orgánica, así como en el endovenosa de contrate en la misma mesa de qui- control evolutivo para valorar posibles descensos que rófano, con la realización de radiografías con un nos indicarían la posible presencia de sangrado activo. equipo portátil. Su objetivo sería conocer el correc- to funcionamiento del riñón contralateral a la hora Evaluación radiológica de plantear un posible tratamiento quirúgico (nefrectomía). La evaluación radiológica inicial es fundamental para determinar el grado de lesión y establecer las d. Tomografía computerizada (TAC) pautas de tratamiento. Actualmente disponemos dife- Es la exploración radiológica de elección en pacien- rentes técnicas de imagen: tes con traumatismo renal. La TAC es una prueba más sensible y específica que la UIV, ecografía y a. Ecografia abdominal angiografía (14). La TAC está indicada en las siguien- La ecografía es la prueba más utilizada en la eva- tes situaciones: luación inicial del traumatismo abdominal. Sus ven- tajas principales son: exploración rápida, no invasi- 1. Lesiones penetrantes. va, de bajo coste, sin radiación ni infusión de con- 2. Todos los traumatismos pediátricos. traste. Su principal inconveniente es la dificultad de 3. Pacientes que presentan hematuria macroscópica. obtener información de lesiones asociadas, su 4. Los pacientes con microhematuria y shock. carácter explorador-dependiente y que, a pesar 5. Cuando se sospeche la presencia de lesiones de que puede detectar laceraciones renales, no asociadas. puede determinar con suficiente exactitud la pro- fundidad de las mismas. Así mismo no proporcio- La TAC define la localización de la lesión, detecta na información funcional. Su principal indicación contusiones y zonas desvascularizadas, visualiza el serían los traumatismos cerrados estables, donde retroperitoneo, detecta la profundidad de las lace- se detecta una sensibilidad y especificidad mayor raciones renales, la presencia de lesiones asociadas sección IV. Traumatismos genitourinarios 375 Libro del Residente de Urología en otros órganos y establece la presencia y locali- tasa de nefrectomías sin un aumento apreciable de la zación del riñón contralateral. morbilidad (16). Por este motivo el tratamiento conser- vador es el tratamiento de elección en el 90% de Es imprescindible realizar la exploración con admi- traumatismos renales. Los traumatismos cerrados nistración de contraste. La extravasación activa de grado I y grado II pueden ser manejados de manera contraste puede ser un signo de lesión del pe- conservadora. En casos seleccionados, los traumatis- dículo vascular. mos penetrantes, y siempre previo estudio de imagen, también admiten un manejo no quirúrgico. Recientes Es recomendable repetir la exploración 10-15 estudios sugieren que en la mayoría de traumatismos minutos posteriores a la inyección de contraste grado III se puede optar por una actitud conservado- para poder evaluar posibles fugas urinarias activas. ra sin que ésta se asocie a una mayor morbilidad. e. Resonancia magnética (RM) En el manejo conservador se deben tener en La RM no es la exploración de primera elección cuenta los siguientes puntos: en el traumatismo renal, dado su disponibilidad menor, el mayor tiempo en su realización, aumen- Figura 1. Traumatismo renal en paciente con masa ta el coste, y tiene una capacidad inferior de en polo renal superior izquierdo. “Traumatismo detección de fístulas urinarias. Se reserva en los desproporcionado”. casos de alergia a contraste yodado. f. Arteriografía La arteriografía es menos específica, más invasiva y es una exploración que requiere más tiempo para su realización. A pesar de esto, la angiografía defi- ne de una manera más exacta la localización de la lesión vascular, y con ello, hace factible la posibili- dad de tratar mediante angioembolización vasos sangrantes o fístulas arteriovenosas. La angiografía es la exploración de elección para evaluar la lesión de la vena renal (15). TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS RENALES Figura 2. Traumatismo renal Grado IV. El principal objetivo ante un paciente con trauma- tismo renal es preservar la función renal y minimizar las posibles complicaciones y/o secuelas. En la evalua- ción inicial del paciente se debe tener en cuenta la estabilidad hemodinámica del paciente, los hallazgos radiológicos y la presencia de lesiones asociadas para elaborar una estrategia terapéutica correcta. Tratamiento conservador del traumatismo renal Parece demostrado que el manejo conservador de los traumatismos renales se asocia a una menor 376 sección IV. Traumatismos genitourinarios  21.Traumatismos renales y de la vía urinaria superior - Reposo absoluto del paciente. que resultaba en un elevado índice de nefrectomías innecesarias. Diferentes estudios han llegado a la con- - Vigilancia estrecha con monitorización de cons- clusión de que pacientes seleccionados con trauma- tantes vitales, si es posible en una unidad de vigi- tismos grado IV podrían beneficiarse de una actitud lancia intensiva. conservadora (17). - Controles seriados de hematocrito con reposi- En pacientes con inestabilidad hemodinámica y si ción de la volemia y/o transfusión sanguínea si existe la posibilidad de disponer de un servicio de fuera preciso. radiología vascular intervencionista se puede plantear la posibilidad de realizar una arteriografía aorto-renal, - Antibioterapia profiláctica. y si fuera posible, una embolización selectiva de los puntos con sangrado activo, fístulas arteriovenosas o Cuando el paciente presenta hematuria macros- seudoanerismas traumáticos antes de optar por una cópica el reposo absoluto es obligatorio y el manejo actitud más agresiva. debe ser idéntico al de otras causas de hematuria, con instauración de un lavado vesical continuo si Tratamiento quirúrgico fuera preciso. del traumatismo renal Tradicionalmente la mayoría de traumatismos El manejo quirúrgico del traumatismo renal debe renales grado IV y V eran tratados quirúrgicamente, lo plantearse en las siguientes situaciones: Figura 3. Imagen arteriográfica de embolización - Traumatismos grado V. selectiva de arteria que nutre masa renal. - Inestabilidad hemodinámica. - Exploración de otras lesiones asociadas intraab- dominales: por ejemplo cuando existe un trauma- tismo esplénico asociado. - Hematoma perirenal pulsátil identificado durante laparotomía exploradora por otro motivo. Figura 4. Traumatismo renal con laceración de valva posterior de riñón derecho. sección IV. Traumatismos genitourinarios 377 Libro del Residente de Urología - Hallazgo incidental de una lesión renal preexisten- El riñón queda expuesto ampliando la incisión te que requiera tratamiento quirúrgico. peritoneal para decolar el colon ascendente o des- cendente y seccionando el ligamento hepatocólico en Son indicaciones relativas la fuga de orina el lado derecho o esplenocólico en el lado izquierdo. persistente, o la presencia de un elevado porcentaje Finalmente se abre la fascia de Gerota evacuándose el de parénquima no viable. La extravasación de orina hematoma perirrenal. Los fragmentos de tejido no por lesión de la vía urinaria puede dar lugar a la for- viable deben ser desbridados. Se debe realizar una mación de un urinoma que puede sobreinfectarse correcta hemostasia de los tejidos. En caso de identi- asociando una perinefritis cuyo resultado final puede ficar una solución de continuidad en la vía urinaria, ser la pérdida de la unidad renal. En un porcentaje ele- ésta debe ser reparada. Los defectos parenquimato- vado de casos, la extravasación urinaria leve se resuel- sos deben recubrirse con grasa retroperitoneal o bien ve espontáneamente, si bien la persistencia de las si es posible con un flap peritoneal. fugas urinarias puede requerir de maniobras endou- rológicas para su solución (catéteres ureterales y/o abordajes percutáneos mediante nefrostomía o dre- COMPLICACIONES najes de colecciones perirrenales). Y SEGUIMIENTO La vía de abordaje quirúrgica de elección suele ser la laparotomía media xifopubiana pues permite inspec- Las complicaciones pueden ser tempranas o tar- cionar el resto de órganos intraabdominales y grandes días. Entre las complicaciones tempranas encontramos vasos, así como un buen acceso inicial al pedículo renal. el sangrado, la fuga urinaria con formación de urino- Antes de abrir la fascia de Gerota es recomendable ma, y complicaciones infecciosas como el absceso tener identificado y controlado el pedículo renal. En pri- perinefrítico o sepsis. Las complicaciones tardías inclu- mer lugar se realiza una incisión a nivel del peritoneo yen el sangrado, la hidronefrosis, las litiasis, las fístulas parietal previa identificación de la arteria mesentérica arteriovenosas y seudoaneurismas. inferior. La incisión se extiende hasta el ligamento de Treitz. De esta forma queda expuesta la superficie ante- El absceso perirrenal puede ser tratado mediante la rior de la aorta y cruzando por delante de esta la vena colocación percutánea de un drenaje. En ocasiones se renal izquierda. A continuación ambas arterias pueden hace necesario realizar una nefrectomía cuando la infec- ser identificadas. Si no es posible identificar la vena renal ción de los tejidos hace imposible su reconstrucción. derecha a través de esta incisión, se pude rechazar la segunda porción duodenal para exponer la vena. La HTA es una complicación que puede aparecer de forma temprana y permanecer tardíamente (18). La compresión producida por el hematoma, las lesiones Figura 5. Lesión de valva posterior de riñón arteriales como la estenosis o la presencia de fístulas izquierdo sin lesión de vía urinaria. arteriovenosas son algunos de los mecanismos etio- patogénicos subyacentes. El manejo de la HTA incluye el tratamiento médico y el estudio mediante arterio- grafía en los casos de sospecha de estenosis, seudoa- neurismas o zonas isquémicas. TRAUMATISMOS URETERALES Introducción Su localización, movilidad y morfología hace que los traumatismos ureterales sean raros, constituyendo el 1% del total de traumatismos genitourinarios. 378 sección IV. Traumatismos genitourinarios  21.Traumatismos renales y de la vía urinaria superior El uréter transcurre a lo largo del espacio retrope- La aparición de la cirugía laparoscópica inicial- ritoneal. Se trata de una estructura tubular cuya longi- mente en el campo de la ginecología y su extensión tud en el adulto varía entre 20 y 30 cm. El aporte san- en los últimos años a otras especialidades médicas, y guíneo es múltiple y procede de la arteria gonadal, la el hecho de que las lesiones ureterales son más difíci- arteria renal y la arteria ilíaca común. Posteriormente les de detectar durante un procedimiento laparoscó- se relaciona con el músculo psoas y cruza por delante pico ha supuesto un incremento de las lesiones secun- de los vasos ilíacos para desembocar en la vejiga. darias a esta técnica. Procesos como la endometriosis Anteriormente el uréter derecho se relaciona con pueden comprometer al uréter modificando su locali- íleon terminal, ciego, apéndice y colon ascendente, zación anatómica y dificultando su visualización por mientras que el uréter izquierdo lo hace con el colon parte del cirujano. En otros procedimientos como la descendente y sigma. En la pelvis femenina se relacio- ligadura tubárica laparoscópica el uréter puede resul- nan con el cérvix y las arterias uterinas. tar dañado al ser ligado con el bisturí bipolar. Etiología Clasificación La causa más frecuente de lesión ureteral es la La AAST (American Association for the Surgery yatrógena, sobre todo durante procedimientos qui- of Trauma) propuso la siguiente clasificación en fun- rúrgicos ginecológicos, digestivos y urológicos. En ción del grado de lesión ureteral (Tabla 2). segundo lugar encontraríamos los traumatismos cerrados y en tercer lugar los traumatismos pene- En la práctica clínica habitual el factor más impor- trantes (19). Los procedimientos ginecológicos como la tante es la localización de la lesión lo que determina- histerectomía son responsables de hasta un 50% de rá la decisión terapéutica final. los casos, principalmente lesiones por electrocoagula- ción, secciones ureterales completas e incompletas, así Diagnóstico como ligaduras accidentales, mientras que la cirugía colorrectal lo es en un 14% (20). El diagnóstico debe sospecharse en pacientes con traumatismo abdominal penetrante, en pacientes con Los procesos endourológicos (cateterismos urete- traumatismo cerrado en el contexto de un mecanis- rales y ureteroscopias) constituyen el mecanismo mo de rápida deceleración, y en pacientes que tras lesional más frecuente en urología. Las erosiones de la cirugía pélvica inician clínica sugestiva de obstrucción mucosa ureteral suelen ser muy frecuentes en estos renal con dolor lumbar y fiebre. procedimientos, si bien tienen una escasa repercusión clínica. Lesiones más graves como perforaciones graves La hematuria macroscópica únicamente está pre- y/o desinserciones ureterales también son posibles. sente en la mitad de los pacientes con lesión ureteral. Tabla 2. Clasificación en función del grado de lesión uretral. Grado Lesión I Hematoma periureteral II Laceración < 50% circunferencia ureteral III Laceración > 50% circunferencia ureteral IV Sección completa < 2 cm devascularización V Sección completa > 2 cm devascularización sección IV. Traumatismos genitourinarios 379 Libro del Residente de Urología Desde el punto de vista radiológico la lesión ure- superior al 90%. En raros casos en los que no es posi- teral produce imágenes de extravasado de contraste ble utilizar la pelvis por estar muy dañada se podría y/o signos de obstrucción ureteral. La exploración de plantear una ureterocalicostomía a cáliz inferior. elección cuando existe sospecha clínica es la UIV, aun- que el uso generalizado de la TAC en los pacientes SUSTITUCIÓN URETERAL CON ÍLEON politraumatizados está aumentando la proporción de Cuando la lesión ureteral es extensa y de manera diagnósticos obtenidos mediante está técnica. electiva se puede crear un conducto ureteral median- te la interposición de un segmento de íleon anasto- La pielografía retrógrada es un método invasivo mosado a pelvis renal y vejiga. que puede resultar útil cuando, a pesar de una sospe- cha clínica elevada, los estudios previos no hayan sido concluyentes. AUTOTRASPLANTE RENAL El autotrasplante se ha utilizado cuando la lesión Tratamiento de las lesiones ureteral es extensa o cuando los intentos previos de ureterales reparación han fracasado (23). Es una técnica a tener en cuanta en pacientes con riñón único. En le tratamiento de las lesiones ureterales se debe tener en cuenta la localización (1/3 superior, Tratamiento de las lesiones completas medio o inferior) y el grado de lesión ureteral. del uréter medio: Cuando la lesión se produce a este nivel se puede Las lesiones grado I-II pueden tratarse de forma plantear la reparación mediante la urétero-ureteros- conservadora mediante la colocación de un tutor ure- tomía o mediante la transureterostomía desplazando teral durante 3-6 meses (21). el uréter lesionado a través de la línea media al lado contralateral y realizando una anastomosis término- Las lesiones grado III-V requieren reparación qui- lateral de ambos uréteres. rúrgica teniendo en cuenta los siguientes principios. Tratamiento de las lesiones completas - Bordes ureterales espatulados y bien vascularizados, del uréter distal: evitando usar segmentos ureterales desvitalizados. REIMPLANTE URETERAL - Colocación de un tutor ureteral y un drenaje no (ureteroneocistostomía) aspirativo. Cuando la longitud ureteral sea suficiente se puede realizar un reimplante a la vejiga utilizando indi- - Recubrir la zona reparada con epiplón si esto ferentemente una técnica de reimplante directo o una fuera posible. técnica de reimplante indirecto, pero siempre colo- cándose un catéter ureteral doble J. Tratamiento de las lesiones completas del uréter superior: VEJIGA PSOICA Procedimiento con elevada tasa de éxito, que URÉTERO-URETEROSTOMÍA consiste en movilizar ampliamente la vejiga y fijarla Cuando la lesión se produce a nivel de la unión a la cintilla del músculo psoas. Hay que evitar lesio- ureteropélvica o del uréter proximal se puede reparar nar el nervio genitofemoral. Se consigue de esta mediante un reimplante directo sobre la pelvis renal o manera aproximar la vejiga al extremo distal urete- bien mediante anastomosis término-terminal de ambos ral para conseguir una anastomosis urétero-vesical extremos ureterales (22). Se debe colocar un catéter sin tensión. doble J interno que puede ser retirado posteriormen- te previa realización de una pielografía de control. Es la FLAP DE BOARI técnica más utilizada cuando la lesión se encuentra en Cuando la longitud ureteral no es suficiente se los 2/3 superiores del uréter y tiene una tasa de éxito puede crear un flap que debe tener una superficie 380 sección IV. Traumatismos genitourinarios  21.Traumatismos renales y de la vía urinaria superior Figura 6. Urétero-ureterostomía Sustitución ileal Autotrasplante { Urétero-ureterostomía Sustitución ileal Transureterostomía { Reimplante ureteral Vejiga psoica Flap de Boari { cuatro veces superior a la del uréter a reimplantar. Éste se implanta al flap a través de un túnel submuco- so. Se debe dejar colocado un catéter doble J y de manera opcional un catéter de cistostomía. NEFRECTOMÍA En ocasiones, cuando el daño es irreparable, o bien se ha perdido la función de la unidad renal afec- ta, es recomendable realizar una nefrectomía para evi- tar complicaciones posteriores de tipo infeccioso. Complicaciones Las complicaciones más frecuentes y comunes a los diferentes tipos de reparación son la estenosis con obstrucción secundaria, la fístula ureteral y/o forma- ción de urinomas, la infección y en casos extremos la pérdida de la función renal de la unidad afecta. La mayoría de complicaciones pueden ser manejadas endoscópicamente mediante colocación de un tutor ureteral, o bien percutáneamente mediante la coloca- ción de una nefrostomía. Algunos casos requerirán una nueva reintervención. La sustitución ureteral con segmento de íleon puede dar lugar a la aparición de litiasis, estenosis, alteraciones metabólicas y procesos infecciosos recurrentes. sección IV. Traumatismos genitourinarios 381  22.Traumatismos de vía urinaria inferior capítulo 22 Traumatismos de vía urinaria inferior LESIONES VESICALES violentos, son las lesiones penetrantes por arma de fuego, arma blanca o empalamiento, en las que existe Introducción comunicación con el medio externo y por lo tanto mayor riesgo de contaminación microbiológica. Epidemiología Las lesiones vesicales traumáticas, ya sean conse- Otro tipo de traumatismo penetrante vesical mu- cuencia de un traumatismo cerrado o penetrante, son cho más frecuente en nuestro entorno es el yatróge- poco frecuentes, representando un 3% de todos los no, producido la mayoría de veces durante interven- traumatismos abdominales y sólo un 2% de los trau- ciones ginecológicas y obstétricas, o durante cirugías matismos que requieren cirugía. No ocurre lo mismo endoscópicas urológicas de próstata o vejiga 2-4. en el caso de que exista fractura pélvica, pues ésta se asocia en un 10% de los casos con lesión vesical y en Etiopatogenia otro 15% con lesión vesical y de uretra próstato- Los traumatismos vesicales se pueden clasificar membranosa concomitante. Un 70-80% de los según el mecanismo de producción en: pacientes con afectación vesical traumática presentan fractura pelviana asociada, pero tan sólo el 30% de los Yatrógenos pacientes con fractura pélvica sufrirán algún tipo de Aunque no muy frecuentes, pueden aparecer lesión vesical. Más de la mitad de las fracturas pélvicas durante cirugías ginecológicas y colorrectales, pero son de las ramas pubianas. Son más frecuentes en el sobre todo durante cirugías endoscópicas de vejiga, varón en una proporción de 3:1. En la población infan- cuando se ha creado una sobredistensión vesical o til existe una incidencia mayor de lesión vesical que en cuando la capacidad vesical está disminuida. el adulto pues mientras en este último la vejiga está protegida por la pelvis, en el niño la vejiga es un órga- Abiertos o penetrantes no prácticamente abdominal y mucho más lesionable Son aquellos en la que hay alguna vía de comuni- a menor capacidad. Por el contrario, las fracturas cación con el exterior y están producidos por arma pélvicas infantiles se asocian con menor frecuencia de fuego o arma blanca. Son los menos frecuentes en (3-4%) con un traumatismo vesical al compararlas con nuestro medio. Se asocian muchas veces con lesiones la población adulta 1-4. graves de los principales vasos sanguíneos pelvianos y de órganos abdominales vecinos, describiéndose en Etiología estos casos una alta tasa de mortalidad que puede lle- La causa más frecuente de lesión vesical son los gar a ser del 12%. Este tipo de traumatismo puede traumatismos cerrados o contusos abdomino-pélvi- producir lesiones tanto intra como extraperitoneales cos (70-95%), destacando en orden de frecuencia los y en ocasiones mixtas. producidos por accidentes de tráfico, seguidos de los accidentes laborales. Cerrados Son los menos frecuentes. Causados por trauma- Menos frecuentes en nuestro medio, aunque tismo abdominal directo cuando la vejiga está llena o constituyen el 15-30% de los casos de lesión vesical por movimiento de aceleración-desaceleración brus- en países en conflicto bélico o con entornos sociales co traducido en un aumento de la presión abdominal sección IV. Traumatismos genitourinarios 387 Libro del Residente de Urología Tabla 1. Clasificación de la lesión vesical según el tipo de traumatismo que la produce. Tipo traumatismo Mecanismo Lesiones asociadas Traumatismo cerrado Intraperitoneal Traumatismo abdominal de Lesión de otros órganos gran magnitud. abdominales. Distensión vesical con lesión Elevada mortalidad. de cúpula. Extraperitoneal Traumatismo pelviano con Fracturas pélvicas. laceración vesical por fragmentos óseos. Lesión de los ligamentos pubo-prostáticos. Traumatismo abierto Lesión directa de la pared Lesión de otros órganos vesical. abdominales. que se transmite a la vejiga y produce la ruptura de la vesical y la muscularis mucosa sin solución de con- misma, en el caso de que ésta esté repleta. Los acci- tinuidad en la pared vesical. dentes de tráfico, los accidentes laborales con caídas desde grandes alturas y el atropellamiento son las Rotura extraperitoneal causas más frecuentes de estas lesiones. Es la forma más frecuente de lesión vesical, constituyendo aproximadamente el 55% de los Este tipo de traumatismo se asocia en un 70-90% traumatismos vesicales. Se asocia a menudo a de los casos con fractura pélvica concomitante y es la fracturas pélvicas y en especial cuando se afec- lesión de las ramas del pubis la que más roturas vesi- tan las ramas pubianas. Un 10% de las fracturas cales produce (Tabla 1)5. pelvianas presentan rotura extraperitoneal vesi- cal concomitante. Existen cuatro entidades anatomoclínicas de trau- matismo vesical (Tabla 2)6: Se cree que la mayoría de estas lesiones se produ- cen por fuerzas directas, frecuentemente por asti- Contusión vesical llas óseas que se forman al fracturarse la pelvis o Es la orientación diagnóstica que se da en aquellos bien por fuerzas que lesionan los ligamentos pubo- pacientes que han sufrido un traumatismo y que prostáticos que anclan la vejiga al hueso pélvico. presentan micro o macrohematuria sin detectar afectación renal, uretral o vesical en las exploracio- Suelen localizarse en la cara anterior o anterola- nes realizadas. Se produce al lesionarse la mucosa teral, muy próximas al cuello vesical. La orina y Tabla 2. Clasificación de la lesión vesical según el consenso al que se llegó en la reunión de la Sociedad Internacional de Urología de 2002 que se celebró en Estocolmo. Tipo de lesión vesical Frecuencias Contusión Desconocida Lesión extraperitoneal 55% Lesión intraperitoneal 35-40% Lesión extra e intraperitoneal 5-10% 388 sección IV. Traumatismos genitourinarios  22.Traumatismos de vía urinaria inferior Figura 1. TAC cistografía.Traumatismo vesical Figura 2. Esquema de mecanismo de lesión en la extraperitoneal. rotura vesical intraperitoneal. sangre se acumulan en el espacio prevesical y pue- Rotura combinada extra e intraperitoneal den llegar a través del canal inguinal hasta el peri- Aparece en el 5-10 % de los casos; pueden ser né o a la zona escrotal y a través del agujero obtu- secundarias tanto a fracturas pelvianas por trauma- rador hacia el muslo. En ocasiones, si existe lesión tismo contuso como a traumatismos penetrantes. de la uretra prostato-mebranosa asociada, que puede ocurrir en un 2-20% de los casos, puede La rotura espontánea vesical es una entidad muy llegar a crearse una colección de orina en el espa- poco frecuente, pero que cuando aparece nos cio subperitoneal (Figura 1)7. debe hacer sospechar de lesión vesical previa como las secundarias a neoplasia, inflamación cró- Rotura intraperitoneal nica, litiasis vesical, vejiga neurógena o sobredisten- Representan por sí solas el 35-40% de las lesiones sión vesical crónica. vesicales. Suelen producirse por un traumatismo cerrado que provoca un aumento de la presión Cuadro clínico abdominal y que es la responsable de la ruptura vesical. Es por ello que en la mayoría de ocasiones Síntomas se afecta la cúpula vesical, que es la zona más Debe sospecharse una lesión vesical en todos los débil. La íntima adhesión del peritoneo a la cúpu- pacientes con traumatismo abdominal y proceder a la vesical es la responsable de que al lesionarse descartarla en los casos en que exista fractura pelviana. esta zona se desplace orina y sangre hacia la cavi- No existe ningún signo o síntoma que sea patognomó- dad peritoneal. Un ejemplo típico es la rotura nico de lesión vesical, pero es frecuente encontrar2-4: intraperitoneal producida en aquellos que duran- te un accidente de tráfico reciben un golpe de Hematuria volante brusco cuando la vejiga está llena. El tipo Es el síntoma más frecuente aunque en ocasiones de lesión que comporta se produce por fuerzas puede estar ausente. Aparece en el 80-95% de los de gran magnitud y se asocia a una tasa de mor- casos. talidad muy elevada (20-30%)8. La mayoría de los pacientes con traumatismo vesi- Otro tipo de traumatismo intraperitoneal cerrado cal cerrado presentan hematuria macroscópica. La es el que ocurre con la lesiones yatrógenas pro- hematuria macroscópica se asocia a lesiones más ducidas durante maniobras endoscópicas urológi- graves mientras que la microscópica aparece con cas, como la RTU o cistoscopias diagnósticas, en más frecuencia en pacientes con contusión vesical. casos de sobredistensión vesical o capacidad vesi- Entre un 2-10% de los pacientes con lesión vesi- cal reducida asociadas (Figura 2). cal por traumatismo vesical cerrado, sin fractura sección IV. Traumatismos genitourinarios 389 Libro del Residente de Urología pélvica, pueden presentarse con microhematuria te de un cuadro séptico, o bien crear una fístula a tra- o en ausencia de cualquier grado de ella. vés de la herida (en los casos de lesión abierta o rotu- ra intraperitoneal desapercibida durante la laparoto- Las lesiones vesicales abiertas por traumatismo mía exploradora) o a través de órganos vecinos como penetrante, suelen presentarse con hematuria de la vagina (en la mujer) o el recto (en el varón)2-4. mayor o menor intensidad, pero en este tipo de traumatismos, cualquier grado de hematuria obli- Diagnóstico ga a descartar lesión vesical o urológica asociada. La cistografía retrógrada es la técnica de elección La salida de sangre por el meato uretral es diag- para evaluar los traumatismos vesicales. Cuando se nóstica de lesión uretral, que deberá descartarse practica de forma correcta es capaz de identificar la mediante uretrografia retrógrada antes que la fuga de orina en el 85-100% de los casos, aunque para lesión vesical. realizarla en el contexto de un politraumático, es necesario descartar primero una lesión uretral Imposibilidad para realizar la micción. mediante uretrografía retrógrada. En ocasiones, el Es característica la imposibilidad para realizar la estado clínico del paciente o la necesidad de una micción sin observar globo, y la obtención de san- intervención quirúrgica urgente impide ejecutar esta gre al realizar el sondaje vesical, aunque hay que prueba. Para realizarla debe introducirse lentamente descartar otras causas como el shock hipovolémi- contraste diluido al 30% a través de la sonda vesical co o lesión de vías altas que pueden presentarse hasta llegar a 100 ml y disparar radiografías seriadas con ausencia de micción por anuria. en busca de fuga urinaria. Si no se detecta ninguna fuga, debe llenarse la vejiga hasta 300-400 ml de con- Dolor abdominal bajo. Relacionado con el trauma- traste, realizar radiografías en el plano anteroposterior tismo previo y la existencia de lesiones asociadas si es posible bajo escopia, e intentar obtener proyec- o no. ciones oblicuas siempre que el estado del paciente lo permita. Siempre debe efectuarse una radiografía des- Hematoma en genitales y periné. Por difusión del pués de vaciar la vejiga para detectar una fuga tardía. sangrado perivesical a través del canal inguinal o Los falsos negativos son debidos, la mayoría de las del orificio obturador. veces, a un inadecuado llenado vesical o a la ausencia de placas postmiccionales3,4,10. Formas clínicas La combinación de fractura pélvica y hematuria La TAC es la técnica de elección para la evaluación macroscópica en el contexto de un traumatismo de los órganos abdominales que puedan haberse cerrado obliga a descartar la lesión vesical asociada. lesionado durante el traumatismo. De igual modo, la TAC con contraste permite valorar la función renal, la El dolor abdominal difuso con signos de perito- presencia de obstrucción y la existencia de coleccio- nismo, asociado a una ausencia de micción o aumen- nes perirrenales o periureterales pero no es válida to de la creatinina o urea en sangre, son característi- para detectar una rotura vesical aunque se clampe la cos de lesión vesical intraperitoneal. sonda vesical. En ocasiones, si la lesión pasa desapercibida ini- La TAC-cistografía puede utilizarse en lugar de la cialmente, puede aparecer un cuadro de sepsis y cistografia convencional en los pacientes que están abdomen agudo, que es la causante de la alta tasa de siendo estudiados con TAC pélvica. Con esta técnica se mortalidad de la ruptura vesical2-4. consiguen cifras de sensibilidad y especificidad del 95 y 100%, respectivamente. Para ello debe llenarse la veji- Complicaciones ga con un mínimo de 350 ml de contraste diluido. El Son poco frecuentes si el diagnóstico y tratamien- contraste endovenoso no es de utilidad para evaluar la to son rápidos. Si Inicialmente la lesión pasa desaperci- vejiga por TAC, a no ser que se realicen cortes tardíos bida, la orina retenida puede infectarse y ser la causan- cuando la vejiga está lo suficientemente distendida9-11. 390 sección IV. Traumatismos genitourinarios  22.Traumatismos de vía urinaria inferior La urografía endovenosa no es una técnica ade- pared de la vejiga; si hay lesión de órganos vecinos cuada para la evaluación de la lesión vesical. Por sí sola como vagina o recto, o si se realiza una laparotomía sólo detecta el 15-25% de este tipo de tarumatismo, por lesión de órganos abdominales asociados, es pues en la mayoría de los casos no consigue distender necesaria la reparación quirúrgica vesical. En estos suficientemente la vejiga para demostrar el defecto de casos se debe exponer la vejiga a nivel de la cúpula continuidad creado con el traumatismo2-4,10. para visualizar toda la cavidad vesical, que deberá ser cerrada mediante sutura reabsorbible, a la vez que Tratamiento se repara el cuello vesical o la vagina en los casos en que estén lesionados. Posteriormente deberá ce- El primer escalón terapéutico ante una lesión vesi- rrarse la cúpula vesical en dos planos con sutura cal es la de cualquier paciente politraumático: estabili- reabsorbible y dejar una sonda vesical y drenaje zar el paciente y tratar primero aquellas lesiones que abdominal2-4. supongan un riesgo para la vida del paciente, es decir, el ABC del paciente politraumático. El tratamiento de Lesión vesical cerrada (no penetrante) la lesión vesical dependerá del tipo de traumatismo con afectación intraperitoneal que lo ha provocado y, a la vez, de la afectación ana- Este tipo de lesión suele asociarse a la de otros tómica y topográfica de la pared vesical. órganos vecinos, supone una mortalidad del 20-30%; además, la afectación vesical suele ser de gran magni- Contusión vesical tud, por lo que siempre debe realizarse una explora- Los pacientes con contusión vesical mínima y con ción quirúrgica mediante laparotomía. Durante la micciones espontáneas sin dificultad no requieren de intervención deben explorarse los órganos abdomi- sondaje vesical. nales, drenarse las colecciones de sangre y orina y reparar el defecto vesical, mediante sutura reabsorbi- Si existe hematuria macroscópica, deberemos ble, a ser posible en dos planos (mucosa y muscular) realizar un sondaje vesical con una sonda Foley de dejando una sonda vesical, así como un drenaje abdo- calibre grueso (22-24 Fr). Se desaconseja el utilizar minal3,4,8. Debemos evitar el colocar sondas suprapúbi- sondas vesicales de tres vías, ya que la luz de salida es cas sobre todo en los casos en los que existen fractu- más estrecha y existe mayor riesgo de obstrucción de ras pelvianas que deban repararse mediante placas la sonda y posibilidad de rotura vesical en la zona ini- metálicas, pues esta asociación favorece la formación cialmente contusionada4,12. de abscesos pélvicos13. Lesión vesical cerrada (no penetrante) En el caso de perforación vesical durante una con afectación extraperitoneal maniobra endoscópica, inicialmente debe colocarse La mayoría de estas lesiones (80%) se solucionan una sonda vesical, y si el defecto parece intraperitoneal mediante tratamiento conservador, que consiste en la (cuando aparece distensión abdominal o peritonismo), colocación de una sonda vesical o un catéter de cis- se debe explorar la perforación de forma quirúrgica2-4. tostomía durante 10-20 días más profilaxis antibiótica de amplio espectro. Pasado este periodo se debe rea- Lesión vesical abierta o penetrante lizar un cistograma para comprobar la resolución de la Todas las lesiones traumáticas abiertas o penetran- lesión antes de retirar la sonda vesical. Casi todas estas tes deben explorarse de forma urgente, y en el caso lesiones se solucionan tras 2 ó 3 semanas de sondaje; de lesión vesical, repararse en el mismo momento4. si no es así, se debe colocar un drenaje percutáneo. Debe evitarse en todo momento la obstrucción de la sonda vesical, por lo que en casos de hematuria macroscópica debe colocarse una sonda transuretral TRAUMATISMOS DE URETRA de calibre grueso (del 22-24 Fr) durante los 10-20 días. Las lesiones uretrales pueden ser producidas por En ocasiones, sobre todo si se afecta el cuello una gran variedad de factores, desde violentas fuerzas vesical, si existen fragmentos óseos impactados en la externas hasta la instrumentación urológica. sección IV. Traumatismos genitourinarios 391 Libro del Residente de Urología La uretra masculina se divide en dos segmentos, En los casos en que existe ruptura uretral aso- anterior y posterior, en función del diafragma urogeni- ciada, ésta se produce por la transmisión de fuerzas tal. Así, la uretra posterior está formada por la uretra externas hasta la unión de la uretra prostática con la prostática y membranosa, y la uretra anterior, por la membranosa, produciendo la disrupción a este nivel, bulbar y peneana. El mecanismo de lesión uretral será por lo que es muy importante tener un adecuado distinto en función del segmento uretral afectado. En conocimiento del mecanismo esfinteriano para obte- las mujeres, la uretra está formada sólo por el seg- ner buenos resultados tras el tratamiento quirúrgico. mento posterior, ya que el anterior corresponde a los Tanto el cuello vesical como el esfínter uretral exter- labios menores. no (integrado en la pared de la uretra membranosa y a la vez ésta en la aponeurosis perineal media) Traumatismo de uretra posterior actúan de forma independiente y pueden mantener la continencia a pesar de que uno de los dos esté Etiología dañado. La mayoría (90%) aparecen cuando existe fractu- ra pelviana causada generalmente por accidentes de En el caso de la uretra membranosa, el mecanis- tráfico, aplastamientos o caída desde grandes alturas. mo de lesión más frecuente consiste en el cizalla- Anteriormente, la mayor parte se producían por acci- miento producido por la aponeurosis perineal media dentes laborales, pero con las mejoras actuales de las o diafragma urogenital debido a la fractura con dis- condiciones de seguridad en el trabajo y el uso masi- locación del arco pubiano. La uretra prostática vo del vehículo por parte de la población, ha hecho suele afectarse cuando existe tracción de los liga- que los accidentes de tráfico sean la primera causa de mentos pubo-prostáticos o bien directamente por este tipo de lesiones. Así, las dos terceras partes de las fragmentos óseos que se desprenden durante la frac- fracturas pelvianas son producidas por accidentes de tura15,19,20. tráfico y casi el tercio restante por precipitación desde grandes alturas2,3,14. Los niños son más propensos a sufrir lesiones ure- trales que afectan a la uretra prostática pues en ellos Epidemiología la próstata es más pequeña y protege menos la ure- Aunque la forma más frecuente de presentación tra, por lo que además las lesiones suelen ser más es la asociada a fractura pelviana, tan sólo el 10% de complejas2-4,17. las fracturas pelvianas se presentan con lesión de uretra posterior, lo mismo que ocurre en el caso de En el caso de la uretra femenina, muchas veces los traumatismos vesicales. En un 10-20% de los la lesión uretral se asocia a lesión rectal y vaginal, casos las fracturas pélvicas se asocian a lesión uretral con un porcentaje del 30 y 75% de los casos, res- y vesical concomitante, siendo la ruptura extraperi- pectivamente3. toneal la forma más frecuente de afectación vesical en estos casos. La frecuencia de lesiones uretrales asociadas a fractura pelviana depende del tipo de fractura que se Casi todas las fracturas pélvicas se producen haya producido. Los distintos tipos de fractura pélvica durante las tres primeras décadas de la vida, con una se clasifican según la dirección de la fuerza mayor que relación varón/mujer de 2:1. Los niños están más la haya producido, definiendo la pelvis estable como expuestos a lesión uretral durante los accidentes de aquella que puede soportar las fuerzas fisiológicas sin tráfico2,3,14-18. deformarse. El factor pronóstico más importante para la evolución del paciente es el grado de inestabilidad Características anatomopatológicas pelviana. Las fracturas en alas de mariposa (en la que Las fuerzas necesarias para fracturar la pelvis se lesionan todas las ramas púbicas) y la fractura de durante un accidente de tráfico se transmiten fre- Malgaigne (en la que se afecta la rama isquiopubiana y cuentemente a otros órganos no urológicos, y consi- el sacro o la unión sacroilíaca) son las que se asocian derados vitales, por lo que es primordial estabilizar ini- más frecuentemente a lesión uretral. Cuando a una cialmente al paciente. fractura en ala de mariposa se le añade una diástasis 392 sección IV. Traumatismos genitourinarios  22.Traumatismos de vía urinaria inferior Tabla 3. Probabilidad según la Odds ratio de sufrir lesión uretral en los diferentes tipos de fractura3. Tipo de fractura pélvica ODDS ratio lesión uretra posterior Una rama pubiana 0,64 Malgaigne 3,4 Alas de mariposa 3,85 Alas de mariposa + diástasis articulación sacroilíaca 24,02 de la articulación sacroilíaca, el riesgo de lesión de Próstata elevada al tacto rectal. Aparece en el 35% uretra posterior es 7 veces mayor que en la fractura de los casos, aunque en muchas ocasiones no se de Malgaine o en la de alas de mariposa aislada. Si las puede llegar a palpar por la presencia de un gran ramas isquio-pubianas están indemnes, el riesgo de hematoma. El tacto rectal nos ayuda a la vez a lesión uretral es mínimo (Tabla 3)1,14. descartar lesión rectal asociada. Cuadro clínico Formas clínicas. Clasificación Aunque la tríada diagnóstica clásica es la de Existen numerosos sistemas de clasificación de las “Fractura pélvica + uretrorragia + retención urinaria”, lesiones de uretra posterior, en la que se evalúan los debemos sospecharla cuando existe18: cambios radiográficos. La más usada es la que descri- bieron Colapinto y cols. en 1977 (Tabla 4). Fractura pelviana o posibilidad de ella. Diagnóstico Uretrorragia. Aparece en el 40-95% de las lesiones Debemos sospechar lesión de uretra posterior de uretra posterior, aunque la intensidad no se cuando en un paciente politraumatizado se presente relaciona con la gravedad de la lesión. con fractura pélvica, uretrorragia e incapacidad para realizar la micción. Incapacidad para realizar la micción, con o sin globo palpable (dependiendo de si coexiste rotu- La uretrografía retrógrada es la prueba diagnósti- ra vesical). No aparece en las lesiones uretrales ca de elección para descartar la lesión uretral. Debido incompletas. a que las lesiones de uretra posterior se dan en el paciente politraumático, antes de buscar una lesión de Hematoma perineal. Nos debe hacer pensar en uretra asociada, se debe estabilizar al paciente y des- lesión del diafragma urogenital. Cuando ello ocu- cartar afectación de órganos vitales. En estos casos rre aparece el típico hematoma en alas de mari- debe colocarse un drenaje vesical suprapúbico y pos- posa. Si la fascia de Buck está íntegra, no aparece- poner la uretrografía, que podrá realizarse con cisto- rá hematoma escrotal ni perineal. grafia asociada. Tabla 4. Patrón uretrográfico de lesión de uretra posterior. Colapinto and McCallum19. Tipo de lesión Cambios uretrográficos 1 Contusión uretral o estrechamiento. No extravasado de contraste y elongación de la uretra posterior. 2 Rotura parcial o completa por encima del El contraste puede llegar hasta la vejiga (en roturas diafragma urogenital (intacto). incompletas), pero hay extravasado a nivel de la pelvis sobre el diafragma urogenital. 3 Rotura completa de la uretra membranosa El contraste no llega a la vejiga, existe extravasado y el diafragma urogenital. a nivel pélvico y perineal. sección IV. Traumatismos genitourinarios 393 Libro del Residente de Urología La uretrografía retrógrada se lleva a cabo con el hematoma se reabsorba y la espongiofibrosis creada a paciente en decúbito supino y la pelvis oblicuada unos nivel del defecto uretral se estabilice. El gran inconve- 45º, realizando de forma inicial una radiografía simple niente de este tipo de conducta es que comporta un para comprobar la correcta colocación del paciente y índice de estenosis uretral de casi el 100% y requiere para descartar fractura pélvica asociada o presencia siempre de tratamiento quirúrgico posterior (ya sea de cuerpos extraños. Posteriormente, se inserta una endoscópico o mediante uretroplastia). La ventaja es sonda Foley 12-14 Fr a nivel de la fossa navicularis, se que el índice de impotencia e incontinencia alcanzado hincha el globo con 2 cc de suero y se inyectan unos es el más bajo si lo comparamos con otras modalida- 30 ml de contraste no diluido8-10. des terapéuticas empleadas3,14,18,20. La ecografía no debe realizarse de una forma ruti- La reparación quirúrgica inmediata de lesiones naria para descartar lesión uretral, pero puede ser de completas comporta un alto índice de impotencia e utilidad para determinar el hematoma pélvico y incontinencia postoperatoria, debido al hematoma dónde se situa la vejiga para poder insertar un catéter pélvico creado durante el traumatismo, que induce a suprapúbico. un excesivo desbridamiento y a la posibilidad de con- vertir una lesión incompleta en completa durante la La uretroscopia asociada a la uretrografía retrógra- disección. Es una técnica poco utilizada y sólo está da son esenciales para evaluar las lesiones de uretra en indicada en casos de alteración hemodinámica grave, las mujeres. En el caso de los varones, la uretroscopia afectación de grandes vasos u órganos que requieren no está indicada para el diagnóstico inicial3,10,18. reparación quirúrgica precoz siempre que la interven- ción se pueda prolongar20. Tratamiento El tratamiento inicial en todas las lesiones de ure- Actualmente, la modalidad terapéutica más acep- tra consiste en actuar con medidas de soporte básico tada para este tipo de lesiones es el realineamiento y el de descartar cualquier lesión considerada de ries- primario con técnicas endoscópicas, que consiste en go vital. introducir un cistoscopio flexible por el trayecto de la cistostomía suprapúbica y un cistoscopio rígido por la Las contusiones uretrales pueden tratarse uretra hasta que ambos se encuentran y se introduce mediante sondaje uretral que se mantendrá durante una guía bajo visión directa por uno de los instru- 12-14 días. mentos que se recupera por el otro para deslizar a través de ella la sonda vesical, que se mantendrá entre En las lesiones parciales se recomienda la coloca- 4 y 6 semanas como tutor, con el objetivo de que se ción de una cistostomía suprapúbica y repetir la ure- reanastomosen los cabos uretrales en un mismo trografia retrógrada 2 semanas después. Se acepta plano y se reabsorba el hematoma pelviano21. El reali- también la posibilidad de colocar una sonda uretral17. neamiento puede realizarse de forma inmediata, en el Las estenosis uretrales residuales deberán tratarse momento del traumatismo, siempre que el paciente mediante dilatación, uretrotomía interna o uretroplas- esté estable o de forma diferida entre los 2 y 14 días tia dependiendo de la longitud de la lesión. posteriores al traumatismo. Existen pocas series en las que se realice el realineamiento de forma inmediata, En el caso de lesiones completas de uretra poste- pero en todas ellas el índice de impotencia, inconti- rior no existe un método de tratamiento ideal y todos nencia y estenosis es menor que el descrito con el ellos tratan de reducir los riesgos de incontinencia, tratamiento quirúrgico diferido y es preferible a la impotencia y estenosis que comportan este tipo de reparación quirúrgica inmediata pues al ser una técni- lesiones. La morbilidad de estas lesiones se atribuye a ca endoscópica comporta menor riesgo de infección la magnitud del traumatismo inicial y al tipo de fractu- o de empeoramiento del hematoma pelviano2,3,21-24. El ra pelviana. El método de tratamiento considerado realineamiento diferido (entre los 2 y 14 días) es el hasta hace pocos años estándar era el tratamiento más usado actualmente ya que como ventajas tiene el diferido, que consiste en colocar una sonda de cistos- hecho de que el paciente está estabilizado y tolera tomía durante 3-6 meses, dejando tiempo para que el tiempos más prolongados de intervención a la vez 394 sección IV. Traumatismos genitourinarios  22.Traumatismos de vía urinaria inferior que se consiguen mejores resultados en cuanto a metiendo por igual al segmento bulbar y uretral penea- impotencia, incontinencia, frecuencia y longitud de la no. La lesión uretral aparece en el 25-40% de los trau- estenosis postoperatoria que los obtenidos con el tra- matismos penetrantes peneanos. En muchas ocasio- tamiento diferido3,22-24. En opinión y en manos de algu- nes coexiste lesión testicular o rectal asociada. nos autores, parece que la reparación quirúrgica a los 10-14 días del traumatismo mediante uretroplastia Otro tipo de traumatismo penetrante uretral es término-terminal vía perineal está dando incluso el que se produce al insertar cuerpos extraños en el mejores resultados que el realineamiento primario interior de la luz uretral con fines eróticos o debido a diferido, por lo que debería ser la técnica de elección enfermedades mentales2,3,18. en caso de que sea factible21. Cuadro clínico Traumatismos de uretra anterior Debemos sospechar lesión uretral en cualquier paciente que haya sufrido un traumatismo contuso a Etiología y epidemiología nivel del periné, zona genital o en la pelvis2,3,18. Son menos frecuentes que los de uretra poste- rior. Pueden ser secundarios a un traumatismo pene- La uretrorragia es el signo más sugestivo de lesión trante, pero la mayoría (85%) son secundarios a un uretral. traumatismo contuso. A nivel de la uretra bulbar, los mecanismos lesionales más frecuentes son el yatróge- La presencia de disuria, hematuria e incapacidad no y la contusión accidental. En el caso de la uretra miccional aparecen frecuentemente en este tipo peneana, la instrumentación urológica y los cateteris- de lesiones. En muchas ocasiones, la micción suele mos, ya sean crónicos o intermitentes, son los meca- estar conservada, aunque puede ser dificultosa, nismos de lesión más comunes. debido a la alta incidencia de lesiones incompletas. Los traumatismos no penetrantes son producidos Hematoma perineal o peneano. En las caídas a hor- por accidentes de tráfico y caídas, pero a diferencia de cajadas se lesiona frecuentemente la fascia de las lesiones de uretra posterior, no se asocian a frac- Buck, permitiendo que el hematoma difunda por turas pelvianas ni a lesión de órganos vitales. La mayo- debajo de la fascia de Colles, originando el llama- ría se producen por caídas a horcajadas en las que se do “hematoma en alas de mariposa” (Figura 3). En golpea el periné contra un objeto rígido, con lo que la los casos en que la fascia de Buck está indemne, uretra bulbar se comprime con fuerza contra la rama el hematoma queda circunscrito a nivel del pene. inferior de la sínfisis del pubis. En muchas ocasiones la lesión es tan leve que el paciente no acude a consul- Figura 3. Hematoma en alas de mariposa. tar en el momento del accidente, sino que lo hace en meses o años posteriores cuando aparece una este- nosis bulbar sintomática. Otro mecanismo de lesión no penetrante de la uretra anterior, aunque menos frecuente, es el que se asocia a las fracturas de pene. Éstas se producen durante la relación sexual en la que el pene erecto es golpeado contra la rama del pubis de la pareja, con la consiguiente ruptura de la túnica albugínea y, en un 20% de los casos en la que ésta se extiende al cuer- po esponjoso, con lesión uretral asociada. Los traumatismos penetrantes suelen darse en zonas en conflicto bélico ya que son las secundarias a heridas por arma de fuego o arma blanca, compro- sección IV. Traumatismos genitourinarios 395 Libro del Residente de Urología Figura 4. Uretrografía retrógrada y miccional. sufren fractura de pene, los traumatismos por anillos Lesión parcial de uretra anterior. constrictores peneanos o aquellos que se introducen cuerpos extraños intrauretrales), y ello comporta que en algunos aparezcan en el área de urgencias con sep- sis, fascitis necrotizantes y abscesos secundarios a la extravasación urinaria e infección de la misma24. Tratamiento Como en las lesiones de uretra posterior, consis- te en actuar con medidas de soporte básico y des- cartar cualquier lesión considerada de riesgo vital. Es importante llegar al diagnóstico de lesión ure- tral de forma precoz, pues en las lesiones que pasan desapercibidas y no son tratadas pueden desarrollarse infecciones o abscesos del periné y del área escrotal. Las contusiones, muchas veces secundarias a reti- Formas clínicas. Clasificación radas de sondas uretrales con el balón inflado, no Según los hallazgos radiográficos, las lesiones de requieren de cateterización y el tratamiento debe ser uretra anterior se clasifican en20,25: expectante. Contusión: clínica sugestiva de lesión uretral, pero Las lesiones parciales de uretra anterior pueden con uretrografia dentro de la normalidad. ser tratadas de forma inicial mediante un catéter suprapúbico o bien colocando una sonda uretral (que Rotura incompleta: existe extravasación de con- se mantendrá entre 2 y 4 semanas), con ayuda del traste, pero se mantiene la continuidad uretral uretroscopio y una guía, ya que el realizar un sondaje (Figura 4). uretral a ciegas puede convertir una lesión parcial en una lesión completa21,26. La sonda suprapúbica, que Rotura completa: extravasación de contraste sin debe mantenerse unas 4 semanas, tiene la ventaja de mantenerse la continuidad uretral. derivar la orina por un camino distinto de donde se encuentra la lesión, evitando así la manipulación de la Diagnóstico uretra y permitiendo realizar una cistouretrografía Llegaremos a él a partir de: anterógrada para evaluar la resolución de la disrup- ción. La mayoría de estas lesiones se resuelven con Antecedente y tipo de traumatismo. rapidez y con un bajo índice de estenosis a posterio- ri. En los casos en los que aparezca la estenosis, ésta Tipo de arma utilizada y trayectoria de ésta (en habitualmente se resuelve mediante uretrotomía los traumatismos penetrantes). interna o dilataciones uretrales. Cuadro clínico. En el caso de lesión completa uretral no está indi- cada la reparación quirúrgica en la fase aguda del trau- Hallazgos uretrográficos. Ante la sospecha de matismo (a excepción de la rotura uretral por fractu- lesión uretral debemos evitar el sondaje antes de ra peneana, que suele ser parcial y que debe reparar- descartar la lesión uretral mediante uretrografía, se durante la fase aguda), pues este tipo de lesiones como ya se ha explicado. están asociadas a una importante reacción inflamato- ria que dificulta el poder evaluar los límites a desbri- En algunas ocasiones el paciente no consulta en el dar durante la fase aguda. La mayoría se convierten en momento agudo del traumatismo (sobre todo los que estenosis de mayor o menor longitud y de mayor o 396 sección IV. Traumatismos genitourinarios  22.Traumatismos de vía urinaria inferior menor afectación del tejido esponjoso, por lo que BIBLIOGRAFÍA deben tratarse de forma diferida (3-6 meses) median- te diferentes técnicas quirúrgicas que no son el moti- vo de este capítulo. 1. Cass AS, Luxenberg M. Features of 164 bladder ruptures. J Urol 1987;138:743-5. A diferencia de lo que ocurre con las lesiones no 2. Mc Aninch JW, Santucci RA. Traumatismos penetrantes de uretra anterior, en el caso de las genitourinarios. En Walsh PC, Retik AB,Vaughan ED, secundarias a traumatismo penetrante por arma de Wein AJ, editores. Campbell Urología. 8.ª edición. fuego o arma blanca, el tratamiento debe ser la revi- Tomo 4. Argentina: Buenos Aires: Panamericana; sión quirúrgica con desbridamiento y realineamiento 2005: 4061-4102. uretral precoz. Es importante conservar el máximo tejido espongioso cuando se lleva a término el des- 3. Lynch D, Matinez-Piñeiro L, Plas E, Serafetinidis E, bridamiento ya que con la contusión, este tejido Turkeri L, Santucci R, et al. Guidelines on urological puede parecer necrótico sin que verdaderamente trauma. EAU Guidelines. 2006 edition. esté afectado dada su excelente vascularización, lo 4. Corriere JN Jr, Sandler CM. Diagnosis and mana- que comportaría un defecto uretral mayor. En los gement of bladder injuries. Urol Clin N Am 2006;33: casos de herida por arma de fuego desde corta dis- 67-71. tancia, en la que la lesión uretral es mucho más exten- sa, es preferible derivar la orina mediante una sonda 5. Dreitlein DA, Suner S, BaslerJ. Genitourinary trauma. suprapúbica y marsupializar la uretra para realizar una Emerg Med Clin North Am 2001;19:569-90. reconstrucción de forma diferida3,18,20. 6. Gómez R, Ceballos L, Coburn M, et al. Consensus statement on bladder injuries. BJU Int 2004; 94: 27-32. 7. Morgan DE, Nallamala LK, Kenney PJ, Mayo MS, Rue LW. CT cystography: radiographic and clinical predictors of bladder ruptura. AJR Am J Roentgenol 2000;174:89-95. 8. Thomae KR, Kilambi NK, Poole GV. Method of urinary diversion in nonurethral traumatic bladder injuries: retrospective analysis of 70 cases. Am Surg 1998;64:77-80. 9. Deck AJ, Shaves S,Talner L, Porter JR. Computerized tomography cystography for the diagnosis of traumatic bladder rupture. J Urol 2000; 164: 43-46. 10. 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Contusiones: La contusión simple es el resulta- describen en otros apartados del presente libro ni las do de la actuación de una fuerza externa contra lesiones de los genitales femeninos externos, que clá- el pene, estando éste generalmente en estado de sicamente pertenecen a la especialidad de Gineco- flacidez. No es en absoluto frecuente debido a logía. que su situación y motilidad protege a este órga- no frente a la mayoría de los traumatismos. La incidencia de los traumatismos de pene y escroto es realmente muy baja si los comparamos con Cuando se presenta suele acompañarse de los de otras áreas anatómicas. Las lesiones de genita- otras contusiones más o menos severas en les externos masculinos sólo son frecuentes en tiem- zonas circundantes (abdomen, escroto, zona po de guerra, como típicas lesiones de metralla de inguinal), constatándose en la mayoría de los minas enterradas. casos un hematoma subcutáneo de localización prepucial. En la vida civil suelen producirse por accidentes laborales, de tráfico y de deportes, siendo también 2. Atrapamiento y estrangulación: Las lesiones relativamente frecuentes en nuestros medios las infe- por atrapamiento son en la inmensa mayoría de ridas en festejos taurinos. los casos producidas por cremalleras con afecta- ción exclusiva de la zona prepucial, típicas de niños de muy corta edad. TRAUMATISMOS DEL PENE En la mayoría de las ocasiones el prepucio se encuentra aprisionado por la parte móvil del Introducción engranaje, no existiendo prácticamente casi nunca mordida prepucial con cierre de la cremallera Los traumatismos de pene constituyen una incluyendo la lesión. entidad bastante infrecuente dentro de las urgen- cias urológicas. De hecho los realmente graves tie- Otro tipo de lesiones obtusas del pene es el pro- nen una incidencia aproximada de uno por cada ducido por estrangulación. El pene puede haber 175.000 admisiones en los servicios de Urología. sido anudado para intentar solucionar la enuresis (Campbell). o en maniobras de masturbación. En otros casos puede incluso haberse introducido en un anillo, Al igual que las lesiones de otros órganos pueden cojinete, etc., con idéntica finalidad. clasificarse en cerrados y abiertos dependiendo exis- ta o no solución de continuidad en los tegumentos Consecuentemente al estasis venoso que en estos cutáneos. casos se produce, la parte distal a la zona compri- sección IV. Traumatismos genitourinarios 403 Libro del Residente de Urología mida irá edematizándose progresivamente a la par Muy frecuentemente asociadas a lesiones similares que aumentando de tamaño, comprimiéndose en el escroto, se producen habitualmente por aún más por el elemento constrictor. atrapamiento de los genitales a través de la vesti- menta por la maquinaria industrial. 3. Rotura o fractura del pene: Nos referimos en este apartado a las lesiones del pene inmediatas a Su magnitud oscila entre el simple desgarro del fre- la ruptura de la albugínea de los cuerpos caver- nillo por cortedad congénita del mismo, expuesta nosos. Este incidente puede ser consecuente a un a una fuerte tracción, hasta las extensas mutilacio- traumatismo contuso sobre el pene o bien a una nes con pérdida de genitales e incluso de piel sobreangulación del mismo. abdominal. Para que este hecho se produzca es una condi- 3. Amputaciones: Pueden ser parciales o totales y ción necesaria que la albugínea se encuentre afortunadamente son muy poco frecuentes. En sometida a la tensión que ocasiona una fuerte muchos casos consecuencia de intentos más o erección. Por ello se ha considerado la fractura de menos conseguidos de automutilación, aprecián- pene una lesión típica de la edad joven por mani- dose un corte de apariencia casi quirúrgica. pulación forzada durante el coito. Traumatismos por agentes externos En la actualidad también es posible observar lesio- nes por rotura de albugínea en pacientes porta- 1. Quemaduras. Pueden ser eléctricas, térmicas y dores de prótesis peneanas, con lo que aumenta químicas. lógicamente su edad de presentación. 2. Radiaciones. Este tipo de lesiones actínicas se La lesión suele estar referida a un solo cuerpo observan en pacientes que han recibido radiote- cavernoso, pero se han señalado casos de afecta- rapia por neoformaciones de la zona pelviana. ción de ambos e incluso del cuerpo esponjoso y la uretra distal. Actualmente son excepcionales. Traumatismos abiertos 1. Heridas penetrantes: Consisten principalmen- CLÍNICA te en erosiones y pinchazos, generalmente en la población infantil. Otras heridas de mayor entidad Traumatismos cerrados como las producidas por arma blanca y armas de fuego, son muy típicas de épocas de guerra. La intensidad del traumatismo será determinante en las diversas presentaciones clínicas pero en todos Las mordeduras de animales (y a veces incluso los casos podremos hallar dolor agudo en mayor o humanas) suelen observarse ya tardíamente, menor grado. cuando la herida ha cursado una evolución tórpi- da y presenta signos de sobreinfección. En las contusiones simples puede que éste sea el único dato que nos aporte el paciente apreciándose Las heridas penetrantes graves en la población tan sólo una discreta flogosis referida a la zona de civil generalmente son consecuencia de acciden- lesión. Cuando existe hematoma éste queda general- tes laborales. mente limitado a la fascia del pene. 2. Heridas por arrancamiento: Pueden ser con En las lesiones por estrangulamiento podremos o sin pérdida de sustancia, pero en todos los casos apreciar a la exploración física desde un simple edema hay avulsión de la piel y exposición en mayor o de mayor o menor grado, hasta necrosis de la piel e menor grado de la cubiertas peneanas. incluso del cuerpo cavernoso, dependiendo de la 404 sección IV. Traumatismos genitourinarios  23.Traumatismos de los genitales externos Figura 1. Avulsión peneana por atropamiento blecer un diagnóstico de traumatismo cerrado de en accidente laboral. pene. En los casos en que la lesión se asocia con hemorragia por debajo de la fascia de Colles la distri- bución del hematoma suele sobrepasar los límites del pene y afectar escroto e incluso periné. La palpación de un hematoma circunscrito al pene es típica de sufusiones hemorrágicas peneanas bajo una fascia de Buck indemne. Se ha señalado que en los casos de fractura penea- na existe una incurvación característica del miembro hacia el lado contrario de la lesión de la fascia de Buck, por efecto del hematoma resultante. En las lesiones por estrangulamiento del miembro el diagnóstico suele ser evidente tras la exploración severidad de la contractura efectuada y del tiempo física, por la presencia del cuerpo extraño rodeando transcurrido desde su instauración. el pene y edema prepucial distal. En contados casos de muy larga evolución se ha Dado que muy frecuentemente el paciente ocul- observado gangrena de la uretra y fístula urinaria tras ta a la anamnesis, la auténtica causa de sus molestias, la descompresión. en algún caso el médico puede confundir estas lesio- nes con una parafimosis, cuando el edema distal reba- En los procesos más severos de fractura peneana sa proximalmente el anillo y llega a ocultar el cuerpo el paciente refiere haber notado un chasquido con extraño casi en su totalidad. dolor súbito en la zona de la lesión. Las lesiones abiertas del pene son identificables a la La disuria extrema, uretrorragia y la retención simple exploración física. En los casos de heridas por aguda de orina son síntomas frecuentemente asocia- arma de fuego puede apreciarse un tatuaje caracterís- dos a una lesión concomitante de la uretra. tico cuando ha existido inmediata proximidad del arma. Traumatismos abiertos Las lesiones por mordedura a veces pueden ser confundidas si se encuentran muy evolucionadas y Las manifestaciones clínicas en estos pacientes acompañadas de infección. serán también dependientes de la intensidad y exten- sión de las lesiones. En los casos menos graves sólo En las avulsiones es importante determinar dete- existirá dolor, que generalmente no es intenso, y san- nidamen