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CONCEPTO DE POLITRAUMA Lesión significativa en al menos 2 de 1 de los siguientes - Cabeza, cuello, columna cervical - Presión arterial sistólica < 90 - Cara...

CONCEPTO DE POLITRAUMA Lesión significativa en al menos 2 de 1 de los siguientes - Cabeza, cuello, columna cervical - Presión arterial sistólica < 90 - Cara - Glasgow Coma Score ≤ 8 - Tórax y columna dorsal y - Exceso de bases ≥ 6 - Abdomen y columna lumbar - Tiempo parcial tromboplastina ≥ 40” - Extremidades y pelvis - ≥ 70 años - Externa (piel) VALORACIÓN INICIAL EN TRAUMA Las lesiones que ponen en peligro la vida matan en un periodo determinado de tiempo. Esto crea un orden de prioridades: A Vía aérea con control de columna cervical B Respiración y ventilación C Circulación con control de hemorragia D Déficit neurológico E Exposición (desvestir) y entorno (control de temperatura) Objetivos de la valoración inicial en trauma 1. Evaluar al paciente con precisión y rapidez. 2. Reanimar y estabilizar al paciente con base a un esquema de prioridades. 3. Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas. 4. Hacer los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario del enfermo. 5. Asegurar que en cada fase del tratamiento el paciente reciba una atención óptima. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO INICIALES 1. Preparación y protección personal no desarrollado en este documento… pero es lo primero. 2. Triaje no desarrollado en este documento 3. Revisión primaria (ABCDE) 4. Reanimación 5. Auxiliares para la revisión primaria y la revisión 6. Revisión secundaria (anamnesis y exploración física de pies a cabeza) 7. Auxiliares para la revisión secundaria 8. Reevaluación y monitoreo continuos después de la reanimación 9. Cuidados definitivos REVISIÓN PRIMARIA CONSIDERACIONES Un paciente que responde a preguntas tiene la vía aérea permeable (A), es capaz de generar ventilación (B) y no tiene disminución del nivel de conciencia significativo (C). La revisión primaria identifica las condiciones que suponen un riesgo para la vida, independientemente de la causa o lesión anatómica, que muchas veces no son identificables inmediatamente. Se da prioridad a las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente. No se pasa a la siguiente letra hasta que no se valora y trata la anterior. El ABDCE debe ser repetido secuencialmente para detectar cambios en el estado. Es una situación dinámica. No dejarse el enemigo a la espalda. 1ª Ver signos y síntomas de ABC, 2º resolverlos según se identifican, 3º descartar amenazas de ABC A. MANTENIMIENTO DE VIA AEREA CON CONTROL CERVICAL Inspeccionar boca, aspirar secreciones, retirar cuerpos extraños, dientes sueltos, dentadura postiza Palpación: fracturas faciales, luxación clavicular medial Retirar cuerpos extraños Maniobra frente-mentón, elevación mandibular. Pacientes con fracturas craneales, alteración del estado de conciencia o GCS 8 en paciente ventilado), Coagulopatía, Hipotermia (< 34ºC) Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica - Hemorragia ~ isquemia ~ lesión de isquemia-reperfusión ~ radicales libres y citoquinas. Apoptosis y necrosis… - La inflamación local en el lugar de la lesión también contribuye a la inflamación sistémica Fallo multiorgánico: disfunción progresiva potencialmente reversible en ≥ 2 sistemas: pulmón, hígado, TGI, renal, hemato. VENTILACIÓN Tórax inestable: La inestabilidad de la caja torácica por múltiples fracturas costales produce respiración paradójica: - durante la inspiración se produce un colapso, - durante la espiración, la presión positiva se transmite al lado lesionado (en vez de a la vía respiratoria). Se acompaña de contusión pulmonar, que puede ser más importante. Neumotórax: se pierde la presión negativa intrapleural, y el pulmón se colapsa. Produce alteración ventilación-perfusión : insuficiencia ventilatoria restrictiva : impedimento para distensión pulmonar Neumotórax abierto: - Fenómeno del bamboleo - Fenómeno del aire péndulo Neumotórax a tensión: mecanismo valvular que impide la salida en la espiración, aumento progresivo à compresión mediastínica à disminución del retorno venoso. Hemotórax masivo Acumulación rápida de 1,5 litros de sangre o más de 1/3 de la volemia Colapso yugular, ausencia de ruidos pulmonares, shock, matidez de tórax Tratamiento: reponer volumen, descomprimir, toracotomía si es masivo o persistente TRANSPORTE DE OXÍGENO Por debajo de 70 mmHg, pequeños cambios en la pO2 modifican sustancialmente la saturación de la Hb ↑ Arteriovenosa O2: se extrae + O2 de sangre arterial hacia tejidos, aunque la cantidad de sangre sea menor. La hipotermia hace que se extraiga menos sangre de la hemoglobina en los tejidos. GASTO CARDÍACO Gasto cardíaco = Frecuencia cardíaca * Volumen expulsado por latido El volumen de un latido depende de - Precarga: volumen telediastólico, por la ley Frank-Starling. - Contractilidad - Poscarga (sístole) Precarga: el volumen de retorno venoso al corazón está determinado por - la capacitancia venosa, - el estado del volumen y - Media de presión venosa sistémica - presión aurícula derecha. Esta diferencia determina el flujo venoso Volumen venoso tiene dos componentes 1. El que habría si la presión venosa fuera 0 2. El volumen que contribuye a la presión venosa. RESPUESTAS PRECOCES A LA PÉRDIDA DE SANGRE La activación del sistema simpático y la liberación de catecolaminas: - vasoconstricción de circulación cutánea, muscular y visceral para preservar perfusión a riñones, corazón y cerebro - aumenta la resistencia vascular periférica, lo que a su vez aumenta la PAD y reduce presión del pulso, pero hace poco por aumentar la perfusión de los órganos - Aumento de frecuencia cardíaca - contracción del Sistema venoso El método más eficaz para aumentar el GC es localizar y bloquear la fuente de hemorragia + reponer volumen. Los vasopresores están contraindicados en el shock hemorrágico porque empeoran la perfusión tisular. 5/12 SHOCK = anormalidad del sistema circulatorio que resulta en perfusión inadecuada de órganos y oxigenación de tejidos. Hipovolemia La hemorragia es la causa más común de shock en pacientes traumatizados. La hemorragia se define como una pérdida aguda del volumen de sangre circulante. El reemplazo de volumen subsiguiente está determinado por la respuesta del paciente a la terapia inicial. Clase I ~ individuo que ha donado una unidad de sangre. Clase II ~ hemorragia sin complicaciones para la cual se requiere reanimación con líquidos cristaloides. Clase III ~ estado hemorrágico complicado, se requiere infusión de cristaloides y quizás también sangre. Clase IV ~ evento preterminal; a menos que se tomen medidas muy agresivas, el paciente morirá en minutos Estimación de la pérdida sanguínea basada en la presentación inicial del paciente: Clase I Clase II Clase III Clase IV Frecuencia de pulso, lpm < 100 100 - 120 120 - 140 > 140 PAS Normal Normal ↓ ↓ PP Normal o ↑ ↓ ↓ ↓ FR 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35 Pérdida sanguínea, mL < 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000 Pérdida sanguínea, % < 15 15 – 30 30 - 40 > 40 Diuresis, ml/h > 30 20 - 30 5 - 15 insignificante SNC, estado mental Ligeramente ansioso Moderadamente ansioso Ansioso, confuso Confuso, letárgico Reposición inicial de volumen Cristaloide Cristaloide Cristaloide y sangre Cristaloide y sangre Cardiogénico Neurogénico La lesión de la médula espinal puede producir hipotensión debido a la pérdida del tono simpático. Produce estado de shock por vasodilatación o hipovolemia relativa. Hipotensión sin taquicardia ni vasoconstricción cutánea Séptico Raro. Considerar en pacientes que han llegado con muchas horas de retraso. Neumotórax a tensión La presión intrapleural aumenta, provocando un colapso pulmonar total y un desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto con el deterioro subsiguiente del retorno venoso y la caída del gasto cardíaco. Paciente agitado, disneico, saturación