Trastornos Relacionados con el Embarazo, el Parto o el Puerperio PDF

Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TEMA 20: TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL EMBARAZO, EL PARTO O EL PUERPERIO Profesor Dr. F...

Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TEMA 20: TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL EMBARAZO, EL PARTO O EL PUERPERIO Profesor Dr. Francisco J. Vaz Leal EMBARAZO 20.1. INTRODUCCIÓN Los problemas más frecuentes aparecen en: Primer trimestre. Las patologías que se dan tienen que ver con: o Embarazo no deseado. Genera: § Ansiedad. § Depresión. Tercer trimestre o Preocupación por el parto. o Preocupación por la normalidad del feto. Los problemas durante el embarazo son más frecuentes en mujeres con: § Antecedentes psicopatológicos. Son casos especiales porque además dificultan el manejo de su trastorno durante el embarazo, por ejemplo, los fármacos que podemos emplear, la dosis, la posibilidad de efectos adversos en el bebé… § Complicaciones durante el mismo (p. ej. diabetes). Cabe destacar que no es cierta la idea de que el embarazo proteja frente a la aparición de trastornos psicopatológicos, puesto que, en algunos casos, puede llegar a agravarlos, resultando más difíciles de tratar. Si una paciente con un trastorno psiquiátrico decide tener un bebé, debemos valorar una serie de puntos con respecto a su patología y el embarazo: 1. Gravedad de los episodios previos. Ej.: si una paciente ha sufrido antes depresión y durante el embarazo vuelve a tener un episodio o si, por ejemplo, durante crisis anteriores ha tenido tentativas de suicidio. 1  Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA 2. Riesgo de autolesión usando el fármaco para tratar el trastorno previo. 3. Respuesta previa a métodos no-farmacológicos (Psicoterapia). 4. Impacto del trastorno mental en el feto o recién nacido. 5. Riesgo de malformación asociado al fármaco. Ej: tratamiento con ácido valproico (trastorno de bipolaridad). No puede emplearse en mujeres embarazadas puesto que provoca graves malformaciones en el feto ni tampoco en mujeres en edad fértil con deseo genésico. 6. Posibilidad de que la interrupción de los fármacos no disminuya el riesgo de malformación. Existen patologías en las que NO se puede interrumpir el tratamiento porque la enfermedad de la paciente empeoraría gravemente. 7. Lactancia. Veremos que existen contraindicaciones de lactancia materna, puesto que puede interferir con ciertos tratamientos. Ejemplo: si la paciente tiene miedo por posible daño a su bebé, cabe la posibilidad de interrumpir la lactancia materna y cambiarla por artificial (no pasa nada, todo ok, la leche materna es buena, pero tampoco es oro líquido) Por todo esto, debemos intentar siempre que sea posible planificar el embarazo (comprobar si podemos reducir el tratamiento, diseñar una terapia personalizada…) FÁRMACOS Y LACTANCIA MATERNA A. ANTIDEPRESIVOS: Mantener el fármaco usado durante el embarazo. Si se inicia tratamiento, utilizar preferentemente sertralina o mirtazapina: la sertralina es el fármaco de elección en mujeres embarazadas con trastorno depresivo y la mirtazapina es un antidepresivo atípico (actúa a nivel presináptico y postsinápico) que se emplea como segunda opción, cuando no funciona el tratamiento con sertralina (no comentado este año). B. ANTIPSICÓTICOS: Debemos mantener el fármaco usado durante el embarazo. Si interrumpimos el tratamiento, puede empeorar el trastorno y, por ejemplo, el apego de la madre por su hijo puede estar distorsionado, agravando la situación. En el caso de la clozapina, se debe mantener el fármaco y evitar lactancia materna. Si se inicia tratamiento durante el embarazo, utilizar preferentemente olanzapina o quetiapina. 2  Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA C. ESTABILIZADORES DEL HUMOR: Mantener el fármaco usado durante el embarazo. Son trastornos más problemáticos y, por lo tanto, los tratamientos son más delicados. Ej: pacientes con bipolaridad. En el caso del litio, se debe mantener el fármaco y evitar lactancia materna, por lo que se recomienda lactancia artificial. Si se inicia tratamiento, considerar antipsicóticos estabilizadores, como olanzapina o quetiapina. D. ANSIOLÍTICOS: Evitar siempre que sea posible. Si son necesarios, utilizar preferentemente los de vida media corta (p. ej. lorazepam) 20.2. DEPRESIÓN EN EL EMBARAZO § Se asocia a prematuridad y otras complicaciones, ya que, los hijos de madres depresivas tienen más problemas. § Debemos evitar el uso de psicofármacos, salvo en aquellos casos de mujeres con antecedentes de depresión moderada/grave que estaba bien controlada con antidepresivos. § Si la depresión aparece durante el embarazo, intentar manejarla con psicoterapia, pero si falla, hay que plantear la posibilidad de utilizar ISRS (sertralina) (excepto paroxetina → riesgo de malformaciones cardiacas en el feto). § Las pacientes que ya están tomando antidepresivos y tienen un alto riesgo de recaída, deben mantener el tratamiento durante el embarazo y tras el parto. § Las pacientes que desarrollan cuadros graves durante el embarazo deben recibir medicación antidepresiva. § Debemos seleccionar fármacos con antecedentes de buena respuesta. Si no, valorar sertralina. § Estrecha monitorización de los casos de hipertensión y preeclampsia. Los ISRS pueden aumentar el riesgo de: - Hemorragia posparto en la madre. - Hipertensión pulmonar en el RN. En los casos más graves, por el uso de ciertos antidepresivos, el RN puede presentar síntomas de discontinuación: agitación, irritabilidad y, muy raramente, distrés respiratorio y convulsiones. El mayor riesgo puede aparecer con paroxetina y venlafaxina. 3  Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA 20.3. OTROS PROBLEMAS DURANTE EL EMBARAZO HIPERÉMESIS GRAVÍDICA Como ya hemos estudiado se trata de la presencia de náuseas y vómitos intensos y persistentes durante el embarazo (1er trimestre). Afecta al 50% de las mujeres durante el primer trimestre. NO está relacionada con problemas de tipo psicológico. Antiguamente se creía que podía significar un signo de rechazo por parte de la embarazada, hoy día se sabe que es fake total. Tratamiento con antieméticos. PSEUDOCIESIS Las mujeres que experimentan pseudociesis (falso embarazo o embarazo psicológico) presentan síntomas propios de embarazo (amenorrea, distensión abdominal...). Si se realiza una ecografía comprobaremos que el útero está vacío, no hay embrión. Afecta a mujeres jóvenes. Suele resolverse espontáneamente. Se ha considerado comúnmente un síntoma histérico de mujeres que podían lidiar con el embarazo de otras (emocionalmente). En algunos casos, tiende a ser recurrente. El tratamiento sería psicoterapia. SÍNDROME DE COUVADE Se trata de la aparición en el padre de síntomas similares a los de la mujer embarazada (mareos, náuseas...). Antiguamente se creía que si el padre simulaba el embarazo y el parto (incluso a la hora de dar a luz, iban a una cabaña a parte y simulaban este proceso) de su mujer, podría confundir a los “espíritus malignos” que quisieran hacer daño al bebé. No se trata de un trastorno grave, suele resolverse espontáneamente. 4  Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO La valoración psiquiátrica tras la interrupción voluntaria del embarazo puede tener que ver con el procedimiento en sí o con las consecuencias, que suelen transitorias. En determinadas pacientes sí que puede tener trascendencia psiquiátrica y por ello, necesitan tratamiento. REPRODUCCIÓN ASISTIDA Se asocia a distrés emocional, pero no incrementa el riesgo de depresión posparto. Deben tenerse en cuenta las posibles consecuencias psiquiátricas, aunque normalmente, no son graves. ABORTO ESPONTÁNEO Pueden aparecer algunos síntomas, pero suelen remitir espontáneamente. Debe valorarse: - Antecedentes de embarazos previos - Antecedentes de aborto - Edad de la paciente - Mes en el que se ha producido el aborto - Etc. Ej: Si se trata el caso de una mujer a la que le ha costado mucho quedarse embarazada, tendrá más repercusiones psicológicas. Ej: Si una paciente pierde a su bebé al final de la gestación, sufrirá más, que si lo pierde en el primer mes. MUERTE FETAL Provoca problemas de adaptación y, a menudo, síntomas persistentes. (En ocasiones se deben esperar días para extraer el feto sin vida del útero de la madre, agravando aún más los problemas psiquiátricos). El siguiente embarazo puede ser vivido con especial ansiedad (temor a la muerte del bebé). En mujeres con historial psiquiátrico, el riesgo de muerte fetal está aumentado, aunque parece asociado a la falta de controles y cuidados. 5  Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA CESÁREA Es un proceso cada vez más frecuente en la actualidad. No parece asociarse a problemas específicos. PARTO Y PUERPERIO 20.4. TRASTORNOS AFECTIVOS MENORES (MATERNITY BLUES) Suele afectar a la mitad/dos tercios de las mujeres tras el parto. Los síntomas habituales son: - Irritabilidad. - Labilidad del humor. - Tendencia al llanto. Durante unos días después del parto, la madre está mucho más triste (sin llegar a considerarse un trastorno depresivo) Los síntomas alcanzan el máximo 3-4 días después del parto. Es más frecuente en primíparas y mujeres con trastornos asociados a la menstruación, puesto que seguramente son más sensibles a los cambios hormonales. Suelen resolverse espontáneamente. 20.5. PSICOSIS POSTPARTO EPIDEMIOLOGÍA La psicosis postparto o psicosis puerperal presenta una prevalencia entre 1-2% de los nacimientos. Se trata de una patología más grave que los trastornos afectivos menores. Como en toda psicosis se produce una pérdida de contacto con la realidad, traduciéndose en síntomas como delirios o alucinaciones. Es más frecuente en primíparas y mujeres con trastornos psiquiátricos graves previos, sobre todo trastorno bipolar. La mitad de las mujeres que desarrollan una psicosis posparto no tienen antecedentes psiquiátricos, por ello, el tratamiento y la prevención en estos casos son más complejos, ya que no tenemos información suficiente que nos sirva de precedente. 6  Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA ETIOLOGÍA § Existe predisposición genética que se superpone con la del trastorno bipolar. § Se ha atribuido a los cambios hormonales, pero estos son similares a los de las mujeres que no desarrollan episodios psicóticos, por lo que la base genética es muy importante. § También se han atribuido a factores de tipo inmunológico y a la deprivación de sueño. CLÍNICA o Los síntomas comienzan a los 2-3 días del parto (siempre en las 2 semanas siguientes). o El comienzo es brusco. o Los síntomas son los propios de: - Depresión con síntomas psicóticos. - Episodio maníaco o con síntomas mixtos. - Trastorno esquizofreniforme. - Delirium (actualmente raro). o Suelen ser frecuentes insomnio (papel muy importante) e hiperactividad. PRONÓSTICO El cuadro remite en el 75% de los casos en unos meses. El pronóstico por lo general es bueno, pero existen dos probabilidades que los ensombrecen: - Alta probabilidad de recaída en partos posteriores. - Posibilidad de que aparezca un trastorno bipolar no relacionado con el parto. Es muy importante prestar especial atención a pacientes con antecedentes. TRATAMIENTO § Anticiparse a la aparición si existen factores de riesgo en la madre. § Atención al potencial agresivo (agresividad) de la madre dirigido hacia el RN. Importante § Puede ser necesario el ingreso involuntario, aunque hay que garantizar que la madre y el RN siguen en contacto. 7  Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA § Tratamiento farmacológico: - Antipsicóticos. - Antidepresivos. - Ansiolíticos / hipnóticos. - Litio (importante interrumpir lactancia). § Psicoterapia. § TEC (terapia electroconvulsiva) en casos refractarios. 20.6. DEPRESIÓN POSTPARTO EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia está entre el 5-19% (bastante elevada) de los nacimientos, en los 3 meses siguientes al parto. Sin embargo, una tercera parte de estos casos habrían empezado durante el embarazo. ETIOLOGÍA Se asocian 3 factores: 1. Predisposición (vulnerabilidad, tendencia depresiva, antecedentes depresivos). 2. Adaptación a la nueva situación (factor más complejo): - Pobreza. - Falta de apoyo ambiental. - Violencia doméstica. - Embarazo no deseado. 3. Trastornos del sueño. 8  Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA CLÍNICA Fatigabilidad. Irritabilidad. Ansiedad. Fobia a los impulsos (miedo a hacer daño al niño): no quieren quedarse a solas con el bebé por si sienten algún impulso de violencia, aunque generalmente nunca se llevan a cabo. Ej: no les bañan a solas (por si surge el impulso de ahogarlos). OMG qué dramático es esto. PRONÓSTICO El 70% se recupera en los meses siguientes. Un 30% sigue con síntomas depresivos al año. Alto riesgo de recaída (40%), no necesariamente asociada a puerperio. TRATAMIENTO Muchos casos responden a tratamientos psicoterápicos básicos. Algunos casos precisan de intervenciones psicológicas más intensivas y/o de tratamientos farmacológicos. La respuesta a los tratamientos es similar a la observada en otros episodios depresivos. ¡¡Atención a la lactancia!! OTROS PROBLEMAS ASOCIADOS A LA VIDA REPRODUCTIVA DE LA MUJER Algunos procesos o etapas (fisiológicas) en la vida de la mujer pueden ocasionar afectación psicológica y/o problemas psiquiátricos importantes. Algunos de estos problemas son: Menopausia: los cambios hormonales en esta etapa pueden afectar psicológicamente mucho a la mujer y en muchas ocasiones se necesita iniciar tratamiento psiquiátrico para mejorar los síntomas. Histerectomía: puede afectar profundamente a la vida de la paciente y causar un desequilibrio psicológico. Esterilización. Trastorno disfórico premenstrual (nos centraremos en este) 9  Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA 20.7. TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL EPIDEMIOLOGÍA Afecta al 3-8% de las mujeres en edad fértil (el síndrome premenstrual afecta a 30-40%). Comienzo en torno a los 20-25 años, aunque puede estar presente desde la menarquia. ETIOLOGÍA § Es incierta. § Factores biológicos: - Disfunción serotoninérgica de base. - Hormonas ováricas. - Hormonas hipofisarias. - Alteraciones en el balance hídrico y electrolítico. § Factores psicológicos: - Neuroticismo. - Actitud negativa hacia la menstruación. CLÍNICA La clínica aparece al final de la fase lútea en el ciclo menstrual. Encontramos: o Síntomas psiquiátricos: - Ánimo depresivo. - Irritabilidad. - Dificultad para controlar los impulsos. - Tendencia a consumir carbohidratos. o Síntomas no-psiquiátricos: - Sensibilidad mamaria. - Molestias y distensión abdominal. 10  Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TRATAMIENTO Métodos no-farmacológicos: o Reducir alcohol, cafeína, chocolate y azúcares refinados. o Ejercicio y relajación. o Terapia cognitiva. o Luminoterapia. o Deprivación de sueño. Métodos farmacológicos: o ISRS / Venlafaxina / Alprazolam. o Bromocriptina. o Diuréticos. o Agentes que inhiben la ovulación. Alta tasa de respuesta a placebo. 11