Embarazo Múltiple PDF

EMBARAZO MÚLTIPLE Dra. Andrea Marín. ¨ La diferenciación ecográfica prenatal se INTRODUCCIÓN...

EMBARAZO MÚLTIPLE Dra. Andrea Marín. ¨ La diferenciación ecográfica prenatal se INTRODUCCIÓN determina por el espesor de las membranas divisorias. Embarazo patológico → el embarazo en nuestra especie debe ¨ Winn et al: espesor máx de 2 mm es de ser único diagnóstico de monocorionicidad con una Nuestra especie no está diseñada para este tipo de gestación. precisión del 82% En este tipo de embarazos se duplican o triplican las ¨ El oligohidramnios es su limitación más complicaciones. importante. ¨ La diferenciación se hace con una ecografía Diferencias entre un embarazo gemelar y un embarazo único. temprana donde se pueden ver los signos. Duración: un embarazo gemelar dura menos. Complicaciones: las tasas de complicaciones son TASAS DE MORTALIDAD mucho mayores. Gemelar: gestación simultánea de 2 fetos. Monoamnióticos: 50-60%. Múltiple: gestación simultánea de 3 o más fetos. Monocorial biambiótico: 25%. Bicoriónico: 8,9% EPIDEMIOLOGÍA GEMELOS MONOCIGOTOS Incidencia de aumento sobre todo por técnicas de reproducción asistida. El huevo se divide en 2 en una fase precoz del desarrollo, Mortalidad 4,4 x 100.000 NV de gestaciones únicas vs dando lugar cada mitad a un embrión. 10,2 en embarazos múltiples. Aumenta en gran proporción el riesgo de mortalidad. Según el momento de la división del huevo se distinguen los siguientes tipos: COMPLICACIONES DEL EMBARAZO GEMELAR Aumento de todos los trastornos hipertensivos ¨ Hta gestacional. ¨ Preeclampsia. ¨ Eclampsia. ¨ Sx de Hellp. Diabetes gestacional. Hemorragias. Anemia. Mortalidad perinatal. Mortalidad materna. Amenaza de parto pretérmino. Requiere de manejo multidisciplinario-personal especializado Bicoriónico-biamniótico CLASIFICACIÓN La división ocurre tas las primeras 72 hrs después de ZIGOCIDAD → determina el riesgo de alteraciones genéticas. la fecundación CORIONICIDAD → determina el riesgo de complicaciones Existen 2 embriones, 2 placentas y dos cavidades amnióticas (igual que los bicigóticos). gestacionales. Constituye 1/3 de los gemelos monocigotos. Se pueden clasificar en: 20-30%. Dicigótico: fertilización de 2 óvulos por 2 Monocoriónico-biamniótico espermatozoides. Tienen diferente información genética, pueden ser de sexo diferente y siempre van a ser bicorial-biamniótico. La división ocurre entre el 4-8 días después de la o 70% fecundación (blastocisto). Monocigoto: 1 óvulo que fue fertilizado pero que se Existen dos embriones, una placenta y 2 sacos va a dividir (13 días). Tienen la misma información amnióticos. genética, van a tener el mismo sexo. El momento de Constituyen los 2/3 de las gestaciones monocigotas. la división determina la corionicidad yy amnios. 70-80% o 30% Membranas que dividen consiste en solo dos amnios El feto #1 es el que va a estar más cerca de la pelvis. traslúcidos → signo de la T. PLACENTACIÓN Monocoriónico-monoamniótico Monocoriales vs bicoriales Todos son MZ La división ocurre entre el 8-13 días post fecundación (blastocito implantado) Manuela Toro S.  Existen 2 embriones, 1 placenta y 1 saco ¨ >frecuencia de consultas: monocorial embrionario. mínimo 18 CPN, bicorial mínimo 9 CPN. Constituye un 1-2% ¨ Hemograma cada trimestre. Mortalidad próxima al 50-60% ¨ Énfasis en consumo de hierro y ácido fólico. Elevada incidencia de complicaciones del cordón ¨ Tamizaje proteinuria con cintilla o relación umbilical y anomalías congénitas. proteinuria/Cr en el I trimestre. La edad gestacional se debe determinar desde el I Siameses trimestre por LCC mayor de los fetos. Solo hasta la semana 14 es fiable establecer La división tras la formación del disco embrionario corionicidad. >13 días posterior a la fecundación. Separación incompleta de los embriones. ADAPTACIÓN MATERNA AL EMBARAZO GEMELAR Gemelos unidos. BhCG] náuseas y vómitos. Es la que más mortalidad tiene. Incremento de la sobrecarga mecánica. Rápida ganancia de peso. Anemia. DIAGNÓSTICO Aumento del gasto cardiaco Preeclampsia Ecografía transvaginal. ¨ Bicoriales 10-15%. ¨ Debe de ser antes de la semana 14. ¨ Monocoriales 40-50%. ¨ Determina el # de fetos. ¨ Edad gestacional estimada. COMPLICACIONES MÉDICAS ¨ Corionicidad y amnionicidad. ¨ La evaluación de corionicidad es más Hiperemesis precisa en la gestación temprana DMG ¨ En el I trimestre o principios del II trimestre. Hipertensión Anamnesis (antecedentes). ¨ Es proporcional al # fetal, en único 6.5, ¨ Antecedentes familiares de embarazos gemelos 12.5% y trillizos 20%. gemelares al igual que de hiperémesis Anemia. gravídica. Hemorragia por → el aumento del tamaño del útero Síntomas de embarazo exagerados. Parto por cesárea. Examen físico Depresión postparto. ¨ > ganancia de ponderal ¨ AU >EG estimada COMPLICACIONES MATERNAS COMPLICACIONES FETALES ¨ Auscultación de 2 focos de FCF - Aumentos de náuseas - Abortos y vómitos. - Gemelo evanescente. Diagnóstico de corionicidad - Anemia. - Prematuridad. - Compresión aorto- - Rotura prematura de cava. membranas. Es el factor pronóstico más importante: - Aumento de edemas. - Hidramnios. morbimortalidad. - Sx varicoso. - Prolapso de cordón. Siempre debe realizarse antes de la semana 14. - Dolores de espalda - Crecimiento - Dificultad de intrauterino retardado. Determina protocolos de vigilancia. movimiento - Recién nacidos de bajo I trimestre 100% - II trimestre: 89-90% - Trastornos peso. hipertensivos del - Sx de transfusión feto- embarazo. fetal. - Alteración tolerancia - Malformaciones GESTACIÓN BICORIÓNICA hidratos de carbono. congénitas. - Desprendimiento - Entrelazamiento de El tabique de separación es ancho, se separa en la prematuro de placenta. cordones. zona de contacto con el trofoblasto dando una - Polihidramnios. - Fetos unidos - Parto pretérmino. (siameses). imagen triangular → Signo de Lambda. - Partos distócicos. - Colisión de gemelos en - Hemorragia postparto. el parto. GESTACIÓN MONOCORIAL – BIAMNIÓTICA - Mayor mortalidad perinatal. - Aumento de lesiones El crecimiento de ambas bolsas comprime el celoma neurológicas. extraembrionario uniéndose las membranas. El tabique que separa las bolsas amnióticas es más MANEJO ÓPTIMO DE LOS EMBARAZOS fino que el de las gestaciones biamnióticas y no existe el signo de lambda. MONOCORIALES Signo de la T Clasificación de la corionicidad Se visualiza una sola placenta. Seguimiento estricto ¨ El seguimiento debe hacerse cada 2 CONTROL PRENATAL semanas para detectar el STTF. Igual protocolo que en el embarazo único. Manuela Toro S.  ¨ Control ecográfico con ILA, perímetros 2. anastomosis placentarias. abdominales fetales y evaluación estándar a 3. Amniocentesis de reducción. las semanas 20,28 y 32. 4. Septotomía amniótica Cuando la cx láser no sea posible, se podría usar el amniodrenaje como medida paliativa. Este puede ser útil prolongando la gestación y mejorando la supervivencia (50- 60% en al menos un feto), pero con tasas de discapacidad neurológica (29-35% vs 11_16% con cx láser). RCIU selectivo (precoz) discrepancia 10% de MC ↓ PFE