Modificaciones anatómicas y fisiológicas del embarazo PDF

Modificaciones anatómicas y fisiológicas del embarazo  Modificaciones durante el embarazo - Todas las adaptaciones anatómicas y fisiológicas y bioquímicas que van a ocurrir durante el embarazo van a hacer profundas un...

Modificaciones anatómicas y fisiológicas del embarazo  Modificaciones durante el embarazo - Todas las adaptaciones anatómicas y fisiológicas y bioquímicas que van a ocurrir durante el embarazo van a hacer profundas un poco después de la fecundación Introducción - Esto ocurre como una respuesta a los estímulos fisiológicos que van a provenir del feto y de la placenta - Estas adaptaciones van a tener una regresión casi completa (al finalizar el embarazo osea luego del parto y de la lactancia, promedio de 1 – 2 años) A las 12 semanas el útero pierde su forma original de pera y se forma esférico Forma - Normalmente → órgano intrapelvico - Se puede percibir el útero extra pélvico → a partir de las 12 semanas (3 meses) - Mujer no embarazada → pesa 70 g y almacena 10 ml de volumen - Mujer embarazada → al termino pesa 1.100 g y almacena > 5 L (hasta 20 L en Tamaño gestaciones dobles o patológicas “polihidramnios”) ▪ Al final del embarazo, el útero ha alcanzado una capacidad de 500 a 1000 veces mayor que en el estado normal Útero - A partir del 1er trimestre el útero presenta contracciones irregulares no dolorosas como calambres leves (Álvarez y Caldeyro) - Durante el segundo trimestre, estas contracciones pueden detectarse mediante examen bimanual → Contracciones de Braxton Hicks: ✓ Aparecen de forma impredecible y esporádica ✓ Generalmente no son rítmicas Contracciones ✓ Su intensidad varía entre 5 – 25 mm Hg. Hasta cerca del término, estas contracciones son infrecuentes, pero su número aumenta durante la última semana o dos En este momento, el útero puede contraerse cada 10 a 20 minutos y con cierto grado de ritmicidad ✓ Al término del embarazo, estas contracciones logran causar cierta incomodidad y representan el llamado falso trabajo de parto - En el 1er mes de embarazo el cuello uterino presenta: ▪ Reblandecimiento (desde inicio de la gestación) ▪ Cianosis pronunciadas (signo de Chadwick) Aparato ▪ Hipertrofia e hiperplasia de sus glándulas de ¿Qué Cuello uterino tipo cilíndrico (generaran un ectropión reproductor ocurre? fisiológico o eversión glandular) - En la mucosa endocervical se producen cantidades copiosas de un moco espeso rico en inmunoglobulinas (IgA e IgG) que obstruye el conducto del cuello uterino después de la concepción → tapón mucoso - La ovulación cesa durante el embarazo y se suspende la maduración de los nuevos folículos - El único cuerpo lúteo (amarillo) encontrado en las funciones grávidas es máximo durante las primeras 6 a 7 semanas de embarazo, 4 a 5 semanas después de la ovulación ▪ A partir de entonces, éste contribuye relativamente poco a la producción de la Ovulación progesterona Ovarios ▪ La extirpación quirúrgica del cuerpo lúteo antes de las 7 semanas provoca una disminución rápida en los niveles de progesterona sérica materna y el aborto espontáneo ▪ Después de las 7 semanas este tiempo, sin embargo, la escisión del cuerpo lúteo normalmente no causa aborto (debido a que depende del trofoblasto) - Se encontró que el diámetro del pedículo vascular ovárico (Plexo panpiniforme) aumentó Pedículo durante el embarazo de 0.9 cm a aproximadamente 2.6 cm al término vascular ▪ El flujo en una estructura tubular incrementa exponencialmente a medida que el diámetro aumenta - La musculatura de la trompa de Falopio, es decir, el miosálpinx, sufre poca hipertrofia Trompas de durante el embarazo Falopio - El epitelio del endosálpinx se aplana un poco ¿Qué - Consiguen desarrollarse células deciduales en el estroma del endosálpinx, pero no se forma ocurre? una membrana decidual continua - En raras ocasiones, una trompa de Falopio puede torcerse durante el agrandamiento uterino ▪ Esta torsión es más común con la comorbilidad paratubaria y en los quistes de ovarios. Modificaciones durante el embarazo - Durante el embarazo, se desarrolla una mayor vascularización e hiperemia en: ▪ La piel ▪ Los músculos del periné Vascularización ▪ La vulva ▪ El tejido conectivo abundante subyacente se ablanda - Esta vascularización incrementada afecta de manera prominente a la vagina y el cuello uterino y da como resultado el color violeta característico del signo de Chadwick - Dentro de la vagina, el volumen considerablemente elevado de secreciones cervicales durante el embarazo forma una secreción blanca algo espesa. Vagina y ▪ El pH es ácido (variando de 3.5 – 6), debido al incremento de la periné Dentro de la producción de ácido láctico por Lactobacillus acidophilus durante vagina el metabolismo de las reservas de energía de glucógeno en el epitelio vaginal ▪ El embarazo se asocia con un riesgo elevado de candidiasis vulvovaginal, en particular durante el segundo y tercer trimestres - Las paredes vaginales sufren cambios sorprendentes en preparación para la distensión que acompaña el trabajo de parto y al parto Paredes - Estas alteraciones incluyen: vaginales ▪ Engrosamiento epitelial considerable ▪ Relajamiento del tejido conectivo ▪ Hipertrofia de las células musculares lisas Aparato reproductor El aumento de la vascularización dentro del estroma cervical debajo del epitelio crea un tinte azul Chadwick ectocervical → de la vagina Goodell Cianosis y reblandecimiento del cuello uterino → Edema cervical Signos Ladin Reblandecimiento de la línea medio anterior de la unión uterocervical Probables de Hegar Ensanchamiento de la región reblandecida del istmo cervical embarazo McDonald Útero flexible en la unión uterocervical Von-Fernwald Reblandecimiento irregular del fondo uterino sobre el sitio de implantación Piskacek Reblandecimiento irregular del fondo uterino en las regiones corneales - Respiración Placenta Funciones - Transferencias nutrientes - Síntesis hormonal Mecanismos Sustancia Difusión pasiva CO2, O2, H2O (agua) Transferencia placentaria Difusión facilitada (por una molécula Glucosa transportadora) Mecanismos Aminoácidos, calcio, hierro, Transporte activo mediante acción enzimática vitaminas B y C, ácidos grasos libres Transporte de organelas mediante pinocitosis Inmunoglobulinas - Al principio del embarazo, las mujeres a menudo experimentan hipersensibilidad y parestesias en las mamas (mastodinia) - Después del segundo mes: - Crecen de tamaño Las mamas - Venas delicadas son visibles justo debajo de la piel - Se vuelven considerablemente: Mamas ▪ Más grandes Los pezones ▪ Más profundamente pigmentados ▪ Más eréctiles - En el segundo trimestre, un líquido grueso y amarillento → calostro (a menudo se puede sacar desde los pezones mediante un masaje suave) - Se vuelven más profundas y pigmentadas Las - Dispersas a través de cada areola hay varias elevaciones areolas pequeñas, las glándulas de Montgomery, que son glándulas sebáceas hipertróficas. Modificaciones durante el embarazo Pared abdominal - A partir de la mitad del embarazo, en la piel abdominal y, en ocasiones, en la piel, sobre los senos y los muslos, se desarrollan vetas rojizas y ligeramente deprimidas → Éstas se llaman estrías gravídicas ▪ Los factores de riesgo asociados más fuertes: a. Edad materna más joven / Antecedentes familiares b. Peso pregestacional / Ganancia de peso durante el embarazo - En ocasiones, los músculos de las paredes abdominales no resisten la tensión del embarazo en expansión → Como resultado, los músculos rectos se separan en la línea media, creando diástasis de los rectos - La línea pigmentada de la piel en la línea media de la pared abdominal anterior “línea alba” → adquiere una pigmentación marrón negra oscura para formar la línea negra Piel Hiperpigmentación - Ocasionalmente, manchas pardas irregulares de diferentes tamaños aparecen en la cara y el cuello, dando lugar al cloasma o al melasma gravídico de la máscara del embarazo. - La pigmentación de la areola y la piel genital también se puede acentuar - Los angiomas, llamados arañas vasculares, son en particular comunes en: ……. En el 66 % de las mujeres blancas y en el 10 % de las mujeres de raza negra Cambios ▪ La cara / El cuello vasculares ▪ La parte superior del pecho y los brazos Éstas son diminutas pápulas rojas de la piel con radículas que se ramifican desde una lesión central → se designa como nevus, angioma o telangiectasia - La mayor parte del aumento de peso normal en el embarazo es atribuible: Ganancia de ▪ Al útero, placenta y su contenido peso ▪ Las mamas ▪ La sangre expandida ▪ Los volúmenes de fluido extracelular extravascular - Reservas maternas → Una fracción más pequeña es el resultado de alteraciones metabólicas que promueven la acumulación de agua, grasa y proteínas celulares - El incremento de peso promedio durante el embarazo se aproxima de 9 – 11 kg (percentil 10 en 6 kg y un percentil 90 en 15 kg) - En el embarazo, una mayor retención de agua es normal y mediada en parte por una disminución de la osmolaridad plasmática de 10 mOsm/kg ▪ Esta disminución se desarrolla al principio del embarazo y se induce por un restablecimiento de los umbrales osmóticos para la sed y la secreción de vasopresina - A término: Cambios Metabolismo - Contenido de agua del feto metabólicos agua Se aproxima a los 3.5 Litros - La placenta - El fluido amniótico Otros 3.0 Litros - Volumen de sangre materna expandido se acumulan - Del crecimiento del útero y de las mamas - Por tanto, la cantidad mínima de agua extra que la Conclusión mujer promedio acumula durante el embarazo normal se aproxima a 6.5 Litros - En la mayoría de las mujeres embarazadas, en especial al final del día, se observa un edema maleolar marcado claramente demostrable en: los tobillos y las piernas ▪ Esta acumulación de líquido, que puede ascender a un litro aproximadamente, se produce por una mayor presión venosa por debajo del nivel del útero como consecuencia de la oclusión parcial de la vena cava - Los productos de la concepción, el útero y la sangre materna son relativamente ricos en proteínas en lugar de grasas o carbohidratos - Al término → el feto y la placenta que crecen normalmente: ▪ Pesan unos 4 kg Metabolismo ▪ Contienen aproximadamente 500 g de proteína, o más o menos la mitad del aumento total proteico del embarazo ▪ Los 500 g restantes se agregan: ✓ Al útero como proteína contráctil ✓ A las mamas (principalmente en las glándulas) y a la sangre materna como hemoglobina y proteínas plasmáticas. Modificaciones durante el embarazo - El embarazo normal se caracteriza por: - En cambio, esta respuesta refleja un ▪ Hipoglucemia leve en ayunas estado de resistencia a la insulina ▪ Hiperglucemia posprandial periférica inducida por el embarazo, que ▪ Hiperinsulinemia asegura un suministro posprandial - Este nivel basal elevado de la insulina sostenido de glucosa al feto plasmática en el embarazo normal se asocia ▪ Esta resistencia periférica esta Metabolismo con varias respuestas únicas a la ingestión de mediada por hormonas como: carbohidratos glucosa ✓ Progesterona Cambios ▪ Específicamente, después de una ✓ Hormona del metabólicos comida oral con glucosa, las crecimiento derivada grávidas demuestran una de la placenta hiperglucemia e hiperinsulinemia ✓ Prolactina prolongadas y una mayor ✓ Lactógeno placentario supresión del glucagón ✓ Cortisol - Las concentraciones de lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas en el plasma incrementan de forma considerable durante el embarazo - En etapas posteriores al embarazo conforme aumentan las demandas fetales, la reserva de grasa Metabolismo materna decrece grasa (lípidos) - La leptina: ▪ Es una hormona peptídica secretada por el tejido adiposo que regula la grasa corporal y el gasto de energía - Se retienen caso 1000 mEq de sodio y 300 mEq de potasio, y aunque la filtración glomerular Electrolito y aumenta su excreción no cambia debido a una mayor resorción tubular metabolismo - Las cifras séricas de calcio y magnesio disminuyen (por ese motivo es importante la suplementación mineral de calcio a partir del 2do trimestre) - Se produce un requerimiento notoriamente aumentado de hierro - La conocida hipervolemia por un embarazo normal promedia de 40 – 45 % por encima del volumen de sangre en las no gestantes después de las 32 a 34 semanas de gestación - La hipervolemia inducida por el embarazo cumple varias funciones: 1. Cumple con las demandas metabólicas del útero agrandado y su sistema vascular altamente hipertrofiado 2. Proporciona abundantes nutrientes y elementos para apoyar el crecimiento rápido de la placenta y el feto Cambios 3. El volumen intravascular expandido protege a la madre y, a su vez, al feto, contra los hematológicos efectos nocivos del deterioro del retorno venoso en las posiciones supina y erecta 4. Protege a la madre contra los efectos adversos de la pérdida de sangre asociada al parto - Habrá hemodilución → La concentración de hemoglobina y hematocrito decrecen, ya que se Volumen de agrega más plasma que eritrocitos a la circulación materna sangre ▪ Se considera patológico < 11 g/dl Caracteristicas No embarazada Embarazada Hemoglobina (g/dl) 12 – 14 10 – 12 Recuento eritrocitico (x1012/l) 4.2 3.7 Hematocrito (venoso) 40 % 34 % VCM (fl) 75 – 99 % 80 – 100 HCM (pg) 27 – 31 Sin cambios CHCM (g/dl) 32 – 36 Sin cambios Recuento leucocito 4 – 11 9 – 15 Plaquetas (x 109/l) 140 – 440 100 – 440 VSG (mm/h) < 10 30 – 100 - De los aproximadamente 1000 mg de hierro necesarios para el embarazo normal, cerca: 1. 300 mg se transfieren activamente al feto y a la placenta 2. 200 mg se pierden a través de varias rutas de excreción normales, principalmente el tracto gastrointestinal Metabolismo hierro 3. El aumento promedio en el volumen total de eritrocitos en la circulación, alrededor de 450 mL, requiere otros 500 mg - Recuerde que cada 1 mL de eritrocitos contiene 1.1 mg de hierro - La cantidad de hierro absorbido en la dieta junto con el extraído de las reservas es insuficiente para cubrir las demandas del embarazo.  Modificaciones durante el embarazo Funciones Leucocitosis - La cifra de leucocitos en el embarazo varia de 5 – 12 mil/ul inmunológicas fisiológica - Aunque en el trabajo de parto y el puerperio puede ser hasta de 25 mil/ul - El porcentaje de granulocitos y linfocitos T-CD8 es mucho mayor Cambios - Junto con una disminución concomitante del porcentaje de monocitos y linfocitos T- hematológicos Distribución CD4 ▪ Se sabe que algunas condiciones de tipo inmunológico (artritis reumatoide, esclerosis) pueden ceder en su actividad durante el embarazo Mujer + VSG elevada + no hay Aumentan durante el embarazo: - La proteína C reactiva clínica = sospecha embarazo Reactantes - La fosfatasa alcalina de - La velocidad de sedimentación eritrocitaria leucocitos - Los factores de C3 y C4 (complemento) - En mujeres no embarazadas: ▪ El fibrinógeno plasmático (factor I) → promedia 300 mg/dL (varía de 200 – 400 mg/Dl) - En mujeres con embarazo normal: ▪ Los procoagulantes aumentan de manera progresiva:... Concentraciones aumentadas de todos los factores de coagulación: ✓ El fibrinógeno plasmático (factor I) → promedia 450 mg/dL (300 – 600 mg/dL). Esto Coagulación y ✓ Trombina (aumenta de manera progresiva) fibrinolisis ✓ Plaquetas ✓ Factor VIII ▪ Disminución de los factores XI y XIII ▪ Reducción de anticoagulantes naturales como antitrombina 3 y proteína S ▪ Se incrementan la fibrinólisis (por lo que hay un recambio neto elevado de los factores de coagulación) - El motivo del estado hipercoagulante radica en disminuir el sangrado del parto, pero el inconveniente es el riesgo elevado de enfermedad tromboembólica - El embarazo es un estado proinflamatorio y antiinflmatorio: Durante la implantación y la placentación (donde tenemos penetración o ruptura del endometrio) Etapa - Requiere un ambiente inflamatorio para: inflamatoria ▪ Asegurar la eliminación de residuos celulares ▪ La reparación adecuada del epitelio uterino Funciones - Nuevamente se activa durante el parto inmunitarias La etapa intermedia del embarazo es antiinflamatoria: - Supresión de los linfocitos T colaboradores (TH1) y los linfocitos T citotóxicos Etapa (Tc1) → QUE REDUCEN la secreción de: antiinflamatoria ▪ Interleucina 2 (IL2) ▪ Interferon gamma ▪ Factor de necrosis tumoral beta (TNF) EL UTERO GRAVIDO por su crecimiento producirá una elevación diafragmatica desplaza al corazón Posición arriba y a la izquierda Frecuencia La frecuencia del pulso en reposo aumenta casi 10 lpm cardiaca Corazón Sistema Normal Un soplo sistólico y galope S3 cardio Patológico Cualquier soplo diastólico es patológico vascular - El gasto cardiaco aumenta a partir de la 5ta semanas de gestación, debido a: Aumento del GC ▪ Disminución de la resistencia vascular sistémica ▪ Aumento de la frecuencia cardiaca - Es característico el signo de Gasto decúbito supino hipotensor cardiaco Fenómeno debido a que el útero de gestante comprime la vena compresión vascular cava → Se resuelve colocando a la paciente en decúbito lateral izquierdo. Modificaciones durante el embarazo - La PA disminuye en los primeros 2 trimestes Sistema cardio - Esto debido a la disminución de la resistencia vascular y al efecto relajante de la Presion vascular arterial progesterona en el musculo liso que provoca vasodilatación - En el 3er trimestre → presion arterial se eleva progresivamente (sin considerar valores patológicos) Diafragma Se eleva casi 4 cm Diámetro De la caja torácica aumenta casi 2 cm transversal Circunferencia Aumenta casi 6 cm torácica - Volumen de ventilación pulmonar Aumentan - Volumen ventilatorio por minuto - Captación de oxígeno por minuto Generan una sensación de disnea: Disminuyen - Capacidad funcional residual - Volumen residual de aire Aparato respiratorio - El consumo de oxígeno aumenta 15 – 20 % ▪ El aumento de la ventilación pulmonar aminora la PCO2 y de manera paradójica produce disnea ▪ La disminución de la PCO2 materna facilita el transporte de CO2 del feto a la madre → Efecto Haldane Equilibrio acido base - Para compensar la alcalosis respiratoria el bicarbonato decrece de 26 a 22 mmol/L, como resultado el Ph sanguíneo se encuentra aumentado ▪ Incrementando la afinidad de la hemoglobina materna por el O2, disminuyendo la capacidad de liberación → Efecto Bohr - El aumento del Ph sanguíneo incrementa el 2.3 DPG, contrarrestando el Efecto Bohr, desviando la curva de disociación de O2 a la derecha (facilita el flujo de oxígeno de la madre al producto fetal) Longitud El riñón aumenta casi 1.5 cm Filtración La FG y el flujo plasmático renal aumentan casi 50 % Glucosuria y Sin presencia de enfermedad Aparato proteinuria urinario Creatinina La creatinina sérica y el nitrógeno ureico disminuyen de una media de 7 y 1.2 mg/dl a 0.5 y 0.9 - A partir del 7imo mes: Uréteres ▪ A la mitad del embarazo el útero creciente comprime los uréteres → originando su dilatación y elongación - Para compensar la menor capacidad vesical debido al crecimiento uterino y a la hiperplasia del musculo y tejido conectivo, la: ▪ Longitud uretral absoluta → 6.7 mm Vejiga ▪ Longitud uretral funcional → 4.8 mm - Además, para conservar la continencia, la presion intramural máxima aumenta de 70 – 93 cm H2O - Sin embargo, la mayor parte de mujeres experimenta incontinencia en el embarazo - El estomago e intestino son desplazados por el crecimiento uterino - La pirosis es frecuente debido: (reflujo GE, sialorrea, dolor tipo urente a nivel epigastrio) ▪ Al aumento de la presion gástrica ▪ La disminución de la presion esofágica ▪ La relajación el EEI Aparato - Puede presentarse Épulis (edema focal altamente vascular de las encías) digestivo - Las hemorroides son frecuentes → causadas por estreñimiento y aumento de la presion de las venas por debajo del útero - En el trabajo de parto, después de administrar analgesia → el vaciamiento gástrico se retarda considerablemente - El diámetro de la vena porta y su riego sanguíneo aumentan Higado - La fosfatasa alcalina → se puede elevar hasta 1.5 veces de su valor normal - Las proteínas (gammaglobulinas y albumina) y la actividad de la colinesterasa disminuyen. Modificaciones durante el embarazo - Contractilidad: ▪ Disminuye por el efecto inhibitorio de la progesterona en el musculo liso mediado por colecistocinina Aparato Vesícula - Volumen residual: digestivo biliar ▪ Se produce un aumento del VR - Estasis biliar: ▪ Se relaciona con la mayor incidencia de cálculos de colesterol en multíparas Los estrógenos y la progesterona placentarios tienen efecto inhibidor para Gonadotropinas GNRH, FSH y LH Hormona del En el primer trimestre se produce principalmente en la hipófisis, para después ser Hipófisis crecimiento secretada en mayor proporción por la placenta - Las concentraciones séricas son 10 veces mayores a término, de casi 150 ng/ml Prolactina - Promueve la galactopoyesis y producción (caseína, lactoalbúmina, lactosa y lípidos) - La globulina unidora de tiroxina aumenta en respuesta al aumento de estrógenos Sistema - Existe una menor disponibilidad de yodo en la tiroides debido a la mayor depuración y excreción endocrino renal de este elemento Tiroides - La tiroides presenta un incremento moderado por hiperplasia glandular y aumento de la vascularidad, pero sin causar tiroidomegalia a bocio significativo - La T4 aumenta a partir de las 6 – 9 semanas - La T3 aumenta mas pronunciadamente hasta las 18 semanas El calcio necesario para el crecimiento fetal y la lactancia puede obtenerse en Esqueleto materno parte del esqueleto materno Los decrementos de calcio plasmático estimulan la liberación de parathormona Paratiroides Parathormona para aumentar la resorción osea La calcitonina tiene función opuesta a la parathormona y a la vitamina D, por lo Calcitonina que se eleva para proteger la calcificación esquelética Aumenta → para brindar protección contra el efecto natriurético de la Aldosterona progesterona y el péptido natriurético auricular ACTH y cortisol Aumentan → producto de la refractariedad del tejido al cortisol Suprarrenales Dehidroepiandrosterona Disminuye → en consecuencia de una mayor depuración hepática y (diferenciación sexual) conversión a estrógenos por la placenta Androstendiona y Aumentan → debido a la menor depuración causada por la globulina unidora testosterona de hormonas sexuales para que se conviertan a estradiol en la placenta Lordosis Se produce una lordosis progresiva Sistema musculo Laxitud Las articulaciones sacroilíacas, sacrococcígeas y púbicas tienen mayor movilidad esquelética Adaptación Los huesos y ligamentos pélvicos presentan adaptación (relajación de la sínfisis del pubis) Preguntas: Dentro de los cambios de preparación para l momento de parto “osea para sangrado” ¿Qué seria lo mas importante en la gestante? - La laxitud de las articulaciones (litotomía con flexión genupectoral) - Cambios hematológicos más importantes: LA GESTACION es un estado de hemodilución (aumento del volumen plasmático) y eso va generar disminución directa en las reservas del hierro → importante dar suplementos de hierro - La distensión uterina → puede favorecer a una atonía uterina (debemos valorar la condición previa del paciente) ¿Administración del ácido fólico? → ideal dar 6 meses antes de la concepción en 800 ug/diarios (en farmacia: 0.5 mg – tomar 2 tabletitas)