Embarazo Multiple PDF

EMBARAZO MÚLTIPLE 199 198 B. EMBAMZO P...

EMBARAZO MÚLTIPLE 199 198 B. EMBAMZO PATOLÓGICO F. R.% llo, ni la cesárea sistemática para mantener los resul- Por la baja frecuencia que presentan las gestacio- 25 Embarazos ~-· nes de 3 o más fetos y por su etiología y manejo simi- 3240 únicos tados de una operación de prolapso, sino cuando di- 20 Pso 3250 chas operaciones son indicadas con mucho criterio. lares a los del embarazo doble o gemelar, en este P,o 2580 apartado nos referiremos en adelante a este último. 15 P., 3890 Morbimortalldad. La mortalidad perinatal es 4 ve- 10 N 7739 EMBARAZO MÚIJIPLE ces mayor en los embarazos dobles que en los únicos. La incidencia de retraso en el desarrollo físico y men- Se denomina embarazo múltiple al desarrollo si- tal y de parálisis cerebral está aumentada. 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 5500 g multáneo de varios fetos. , Génesis. Existen dos tipos fundamentales de embara- La especie humana es unlpara por excelencia; por zos dobles: el bivitelino y el univitelino. El bivitelino, lo tanto, todo embarazo múltiple debe ser considera- también llamado bicorial o bicigótico, proviene de la fe- do patológico. cundación de dos óvulos distintos, mientras que el uni- F.R.% Frecuencia. El embarazo doble o gemelar oscila en vitelino o monocigótico tiene su origen en un solo óvulo. -25 Embarazos torno ·de 1 cada 80 a 120 nacimientos únicos. La ley de Embarazo biv/tellno (gemelos desiguales o frater- 20 múltiples Hellin estima las proporciones de 1 X 802 para los triples, nos). Constituye el 750/o de los embarazos dobles. Su origen se debe al estallido de dos óvulos en el mismo 15 1 x 803 para los cuádruples y 1 x 804 para los quíntuples. Con la introducción de los inductores de la ovulación y ciclo ovarico (fig. 8-G). En muchos casos estos dos 10 de la fertilización in vitro en mujeres estériles, se ha ob- óvulos derivan de dos follculos separados, pero ocasio- ·-._.-- servado un aumento de las gestaciones múltiples. nalmente pueden expulsarse de un mismo folículo. La La duración del embarazo y el peso de los fetos dis- presencia de óvulos binucleados se ha comprobado en 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 5500 g minuye al compararlo con los embarazos &nicos (figs. la mujer, pero no es seguro que de los mismos puedan originarse gemelos. Rg. 8-5. Distribución del peso al nacer en embarazos únicos y múltiples sin intervención especial durante el control prenatal. Provincia B-4 y 8-5). de Neuquen, Argentina. F. R.% Embarazos con la edad materna, y es mas frecuente en la raza ne- 40 únicos Si los óvulos son fecundados en un solo coito, cons- -'-...,_- ;¡, 39 tituyen la llamada impregnación; si lo son en dos coitos gra mientras que lo es menos en la amarilla. p~ 39 diferentes, este hecho se denomina superimpregnación. Embarazo univitelino (gemelos idénticos). Se pre- ·---.-· Pso 41 senta en el 250/o de los embarazos dobles. El origen de 30 37 Esta última eventualidad, si corresponde a dos óvulos PIO N 7530 del mismo ciclo, se denomina superfecundación, y si estos gemelos es una separación en dos masas del ma- proviene de dos ciclos distintos, superfetación. Ambos terial embrionario de-un solo óvulo fertilizado. Si la hechos pueden provocarse fácilmente en animales de separación es incompleta, se originan las variadas for- 20 mas de los monstruos gemelos (siameses). experimentación. En la mujer no se han demostrado, pero se consideran posibles. El origen común de ambos embriones (al provenir Dado el origen aislado de cada huevo, los gemelos de un mismo óvulo) (fig. 8-6) determina que los dos 10 bicigóticos no son genéticamente idénticos. Pueden fetos sean del mismo sexo y muy semejantes entre si ser de diferente sexo y poseen el parecido cpmún de física y psíquicamente. Su serología es idéntica y tam- hijos de los mismos padres. Las enfermedades conna- bién sus deformidades. ol_--~~~~~~~~~~~- tales que pueden presentar son independientes para La sonstitución ovular se caracteriza por la existen- 20 22 ' 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 Semanas de gestación cada uno, y pueden aparecer en los dos o en uno solo cia de una o dos_r.Iacentas y de uno o dos coriones y (eritroblastosis en un solo feto). Poseen membranas amnios, lo que depende de la edad embrionaria duran- ovulares propias, es decir, existen siempre dos cavida- te la cual se lleva a cabo la división: des amnióticas, y el tabique consta de 4 membranas: 2 1) Cuando ésta se efectúa en el primer dla de la 30 Embarazos gestación, estado de blastómero (2 o 4 células) (fig. 8- múltiples coriones y 2 amnios. Las placentas pueden estar tan ~ 36 unidas que simulan una sola, pero siempre· con circu- 6), antes de la diferenciación en embrión y trofoblas- Pso 37 lación separada. to. Los gemelos presentan 2 placentas (eventualmente P,o 40 una sola), 2 coriones (bicoriales) y 2 amnios (biamnió- 20 30 Etiología. La h.erencia es el factor principal. Las ma- PtO ticos). El 300/o de los gemelos univitelinos se desarro- N 146 dres con un parto gemelar bicigótico exhiben una pro- babilidad 2 a 4 veces mayor de que se repita este llan en esta forma. 10 fenómeno; la linea paterna también podría tener in- 2) Cuando la división ocurre antes del 7º dia, esta- fluencia pero esto no es universalmente aceptado. Es dio de blastocisto (luego de la separación en embrión fácilmente explicable una tendencia en la linea mater- y trofoblasto, pero antes de la diferenciación del am- na o la ovulación doble, pero es dificil reconocer que nios) (fig. 8-(i). En este caso el embarazo gemelar pre- 20 22. 24 26 28 30 32 34 36 36 40 42 44 46 Semanas do el esperma pueda fecundar el corpúsculo polar ade- senta 1 placenta, 1 corion (monocorial) y 2 amnios ; gestación más del óvulo (herencia paterna). [biamniótico). Prácticamente el 700/o de los univiteli- Ag. 8-4. Distribución de la edad gestacional en el momento del parlo en embarazos únicos y múltiples sin intervención especial durante La raza, edad y paridad tienen tambien influencia, nos se desarrollan en esta forma. el control prenatal. Provincia de Neuquen, Argentina. pues el embarazo gemelar aumenta c?n la paridad y 3) Cuando la división se lleva a cabo entre el 7º y el  EMBARAZO MÚLTIPLE 201 200 B. EMBARAZO PATOLÓGICO BICIGÓTICOS MONOCIGÓTICOS entre si; si éstas son diferentes, se produce el síndrome mayor volumen ovular (2 fetos} y al exceso de liquido de la trasfusión: un gemelo grande y pletórico (feto amniótico que con frecuencia acompaña a los emba- trasfundido} y otro hipotrófico y anémico (feto trasfu- razos gemelares. Este último hecho a veces es notado sor}. En épocas tempranas del embarazo, en casos por la embarazada, quien relata un rápido crecimien- @ + ~ t acentuados, se puede producir la exclusión y atrofia del corazón de uno de los gemelns, que luego nace co- to del abdomen. Se palpan múltiples partes fetales, aunque lo más importante es la presencia de más de 0 /@~ mo ac:irdico (sin corazón} o acardioacefalo (sin cabe- dos polos fetales. La palpación de dos polos iguales (2 ~ ¡ )? ¡ ~ 1er. dfa de la za y sin tronco}. Si el feto trasfusor muere, puede acontecer que su- fra un proceso de reabsorción tanto de sí mismo como del líquido amniótico de su bolsa, como resultado de cefálicos o 2 podálicos}, o dos polos distintos demasia- do juntos o bien muy separados, orientará también ha- cia el diagnóstico. El tacto vaginal puede ayudar a @. @. ~. ®. @. geslaclón BLASTÓMERO lo cual se momifica y adopta el carácter de pa11iráceo comprobar el encaja miento de un polo mientras se pal- pa por vía abdominal otro polo idéntico. La palpación (feto papiniceo}. informara, además, sobre la situación y presentación de o o ()) o o 2' a 6' dla BLASTOCISTO Etiología. Estos gemelos, a direrenda de los bivite- linos, aparecen en todas las razas con la misma fre- cuencia y son independientes de la herencia de los los fetos, pudiéndose hallar todas las combinaciones posibles (fig. 8-7}. &·=~b d, 6 El hallazgo de dos focos de auscultación máximos 9 padres asl como de la edad y paridad de la madre. en distinta ubicación separados por una zona de silen- Carian Embrión o / 7' a 13er. dla luego de la formación del AMNIOS Diagnóstico diferencial entre gemelos uni y bivitelinos. Se tiene la primera aproximación observando el sexo de los neo- natos y los anexos ovulares. Recit!n nacidos r:lelmismo sexo cio, tambien puede contribuir al diagnóstico. Para que dicho signo posea valor, es necesario que exista como mínimo una diferencia de 10-15 latidos por minuto. Diagnóstico de certeza. El único método que en la con 1 placenta y 1 corion común, provienen de un embara- actualidad permite un diagnóstico precoz y confiable, zo univitelino. Puede existir una cavidad amniótica común o bien el tabique de separación entre ambas cavidades estar sin riesgo para la madre y el feto, es sin duda la eco- constituido por 2 amnios y 1 corion al observarlo al micros- grafía bidimensional. 14' día en copio. Como se indica en el capitulo 5, el saco gestacional adelanle Los gemelos bivitelinos pueden ser del mismo o diferente se comienza a visualizar alrededor de las 6 semanas de sexo (en esta última eventualidad no se requiere más inves- amenorrea en la ecografía trasabdominal y aproxima- tigación) y cada uno está envuelto por sus propias membra- damente 2 semanas antes en la tecnica trasvaginal. En nas (2 coriones y 2 amnios). caso de embarazo doble se verán 2 sacos gestaciona- Si luego de las antedichas observaciones no se llega al les y, a medida que aquél progresa, aparecerán las dis- diagnóstico, se puede determinar el númem más grande po- tintas partes fetales (fig. 8-8). En embarazos de sible de grupos sanguíneos y factores plasmáticos, como los término es de ayuda para conocer la ubicación de am- antlgénos leucocitarios de histocompatibilidad. La discor- dancia de un solo factor indica el origen bivitelino pero una bos fetos. concordancia total no confirma el carácter univitelino, ya Con el electrocardiograma fetal se pueden registrar que los padres pueden ser homocigotos con respecto a los dos complejos GRS independientes (uno por cada fe- grupos estudiados. to}. Este método tiene aplicación luego de las 20 se- Por último se puede realizar el diagnóstico por analogla manas pero es de difícil obtención. También pueden polisignológica a partir del 3er. año de vida (análisis de las registrarse las dos frecuencias cardiacas fetales para distintas caraclcristicas fisicas; por ejemplo, color de los ojos, demostrar la diferencia entre ambas. huellas dactilares, etc.). En aquellos lugares donde no se dispone de ecogra- fía luego de haber sobrepasado las 28 semanas de ges- Diagnóstico. Hasta el advenimiento de la ecografía, tación y ante una duda diagnóstica podría admitirse el diagnóstico de embarazo doble era muy difícil en la una radiografla. primera mitad de la gestación, no asl en los meses fi- Evolución cllnica. a} De/ embarazo. La frecuencia de nales. Clásicamente se describen signos de presunción abortos es dos a tres veces mayor que en los embara- y de certeza. zos con feto único. Puede ocurrir el aborto de un em- Diagnóstica presuntivo. En la anamnesís inducen la brión y continuar el desarrollo normal del otro. Si la sospecha de gestación doble los antecedentes de ge- muerte fetal se produce tardíamente, el feto muerto melaridad de la embarazada o de su rama ma terna, la se atrofia y puede ser comprimido por el otro. También Fig. 8-6. Génesis de los diferentes tipos de embarazo doble. intensificación de las molestias generales del embara- existe una mayor frecuencia de neonatos con bajo pe- zo, especialmente la hipercmesis gravidica, y la acen- so al nacer (< 2500 g}, por pretermino o por retardo 13er. dia del desarrollo (luego de la fmmación de un ses u otro tipo de deformidades (unión de un feto pa- tuación de los movimientos fetales. del crecimiento. amnios común} (fig. 8-6}, el resultado es un embarazo rásito sobre un gemelo hw!sped autósito}. La inspección revela mayor volumen abdominal y Al comienzo del embarazo se intensifican las disre- gemelar univitelino con una placenta, monocorial y Los cordones umbilicales nacen independientemen- una exacerbación de los fenómenos de estasis (várices, gulaciones neurovegetativas (hiperemcsis, ptialismo, monoamniótico. te, pero son posibles las adherencias entre ambos. En edema, etc.). etc.} y en la segunda mitad se producen mayores efec- 4} Si la división se hace después del dia 13, da lu- la placenta existen anastomosis entre ambas circula- La altura uterina es mayor que la esperada para la tos mecánicos (várices, edemas, dificultad respiratoria, gar a la aparición de mo~struosidades como los siame- ciones. Si las presiones son semejantes, no se influyen amenorrea en embarazos únicos (cap. 7), debido al etc.} y un incremento en la frecuencia de la preeclamp- 202 B. EMBARAZO PATOLÓGICO EMBARAZO MÚLTIPLE 203 tón del segundo en situación trasversa (fig. 8-9). Du- rante el alumbramiento excepcionalmente puede ex- pulsarse la primera placenta antes del nacimiento del segundo feto y tironear la segunda con el riesgo de desprenderla. Además por inercia uterina se prolonga el período placentario y, por lo tanto, se acentúa el riesgo de hemorragia y shock. e) Del puerperio. La involución uterina es más len- ta y el riesgo de infección algo mayor. Conducta obstétrii:a. Una vez realizado el diagnósti- 34% 8% 5% co de embarazo múltiple, se deben extremar las medi- 49% das tendientes a diagnosticar las patologías asociadas mus frecuentes, como son la amenaza de parto prema- turo, la preedampsia, el retardo del crecimiento intrau- terino y la diabetes gestacional. Cuidados prenatales. En el control prenatal se ins- Rg. 8-9. Engatillamiento. Primer feto en presentación pelviana y truirá a la embarazada sobre los sin tomas precoces de segundo en situación trasversa. El encajamlento del polo cefálico amenaza de parto prematuro (véase más adelante Par- del primero está Impedido por el segundo feto. to prematuro). Se proscribirán los esfuerzos físicos y se indicará reposo relativo en decúbito lateral izquierdo para mejorar el flujo uteroplacentario, lo que permití- ni aumentar el aporte de nutrimientos al feto. 0,5% El control del incremento de peso de acuerd·o con la 3% 0,5% semana de gestación que cursa (cap. 7) es de funda- \..... / mental importancia, pues aumentos bruscos indican Fig. 8-7. Distintasicombinacioncs de situaciones y prcsentacio~es y su frecuencia aproximada. retención hídrica (peligro de desarrollar preeclampsia), en tanto que la falta de ganancia ponderal se asocia con una mayor incidencia de recién nacidos pequeños sia. Un hecho importante es la aparición de hidramnios dilatación lenta. Esto no siempre ocurre, ya que al ini- para su edad gestacional. Algunos autores recomien- (especialmente en monocigóticos) en el 3 a 120fo de to- cio del trabajo de parto el cérvix tiene, por lo general, dan un consumo de energía mayor (300 kcal/dla) que dos los embarazos gemelares, habitualmente alrededor cierto grado de dilatación y, por lo tanto, con poco en los embarazos únicos. de las 28 semanas en un solo saco amniótico. Ademas trabajo uterino ·se alcanza la dilatación completa. Antes de las 30 semanas la prematuridad es la com- ·-......../ se observa una ma~or frecuencia de hemorragias por la El periodo expulsivo suele ser rápido por el menor plicación de mayor riesgo; por tanto, es conveniente implantación baja de la placenta.... tamaño de los fetos. realizar un examen vaginal en cada control para inves- b) Del parto. 1) Evolución nonnal. Desde el llliCiO Luego del nacimiento del primer niño suele haber tigar modificaciones cervicales (borramiento y dilata- del parto es habitual una hipodinamia que probable- un periodo de reposo de 20-30 minutos, tras el cual ción) y verificar la contractilidad uterina. Se debe meo te obedece a la sobredistensión de la fibra muscu- aparece la segunda bolsa (en el caso de ser biam~ióti­ vigilar la tensión arterial y la presencia de edemas que lar uterina; en consecuencia, e!lo harla esperar una co), que se rompe, y nace el segundo ~eto. Acon,ttnua- no desaparecen con el reposo. En cuanto a los exáme- Rg. 8-10. Enganche de los polos. Primer feto en presentación pel- ción se inicia el período placentano, expulsandose viana y segundo en cefálica. Ambas cabezas, enganchadas, impi· nes complementarios, se hará especial hincapié en la den reciproca mente su salidn. ambas placentas simultánea o separadamente. búsqueda de proteinuria y anemias. 2) Evolución anormal. Raramente trascurre entre el A partir de las 27 semanas comienza a aumentar nacimiento de ambos fetos más de una hora; no obs- la probabilidad de desarrollar en ambos o en alguno to protector sobre el bajo peso al nacer en aquellas tante, se han relatado períodos de dlas y hasta sema- de ellos un retardo en el crecimiento intrauterino. embarazadas que lo efectuaron a partir de las 28 se- nas. Las membranas suelen romperse prematuramente Lamentablemente no puede evaluarse el crecimiento manas (fig. 8-12). Estos estudios corresponden a po- y tiene entonces Jugar el prolapso de pequeñas partes fetal a través de la altura uterina; por tal motiva es blaciones de paises industrializados. Se supone que fetales y/o del cordón umbilical. necesario efectuar ecografías cada 2 a 4 semanas este efecto protector del reposo seria aún mayor en En el periodo expulsivo puede producirse el descen- (dependiendo de la edad gestacional) midiendo espe- poblaciones de baJo nivel socioeconómico. so simultáneo de los dos polos (engatillamiento) (fig. cialmente el perlmetro abdominal del feto (fig. 8-11). Si las medidas de los perímetros abdominales de 8-9), hecho más frecuente en las monstr~osidades do- Para favorecer el crecimiento fetal al llegar a las 28 ambos fetos difieren en un 200fo se sospechará el sín- bles, cuyo parto espontáneo sólo es posible con fetos semanas de amenorrea, es conveniente indicar repo- drome de feto trasfundido-trasfusor, el cual puede ser pequeiios o muertos. La distocia por _enganche de los so absoluto hasta las 37 semanas, aun cuando no se aclarado utilizando la velocimetría Doppler en la arte- -·· polos es rara; se produce cuando el pnmer feto se lll't:- presente ninguna complicación. Se permitirá la mo- ria umbilical y la aorta descendente. senta en pelviana; el encajamiento de la cabeza últi- vi.lización para los momentos de alimentación e hi- Asistencia del parto. La forma de terminación del -._/ Fig. a-a. Ecografla de un embarazo doble de 9 semanas. Corte ma puede ser obstruido por la cabeza del segundo feto giene. parto varia según la ubicación de los gemelos, por lo trasversal. Se observan ambos sacos gestacionnles (56) Yen cada uno de ellos un embrión (e). (C~rtesia de A. Uranga, M. Ermini Y (en cefálica), que se encajó junto con los hombros del El resumen (Odds Ratio común) de los ensayos cll- cual es menester arribar a un diagnóstico correcto de M.L. Libcrati, Servicio de Obstetricia, Kospitalltaliano, la Plata, primero (fig. 8-10). Otra posibilidad es el enganche de nicos controlados que estudian la eficacia del reposo la situación y presentación de ambos fetos (examen Argentina.) la cabeza tiltima del primer feto con el hombro o men- en cama durante el tercer trimestre muestra un efec- cllnico obstétrico, ecografla, etc.).. ·......_... 204 B. EMBARAZO PATOLÓGICO EMBARAZO MÚLTIPLE 205 situación trasversa, se intentará rotar! o por medio vena y administrar oxitócicos. Se debe vigilar en for- o.s Z Desviación relativa de maniobras externas a longitudinal. De ser im- ma estricta la retracción uterina y la hemorragia del 1 -, o -o- -o-o-o. ,... -. ,. - - - - - - - - - xP. ab. únicos posible, se realizará versión interna y gran extrac- posalumbramicnto. -0,5..... ción pelviana. Pronóstico_ Si bien el riesgo fundamental del em- ·1............. ____ _., barazo doble atañe a los fetos, la mortalidad materna -1,5. \ En el parto vaginal, una vez nacido el primer niño, debido es más elevada (doble) en los partos gemelares que en _...... xP. ab. dobles a la posible demora en el nacimiento del segundo feto, se de- los únicos, debido sobre todo a las hemorragias del 2 be proceder a la ligadura inmediata [precoz) del cordón umbi- posparto y a la preeclampsia. lical. Esta conducta, que en los embarazos con feto único no la mortalidad perinatal es 4 veces mayor en los 'E ·350 es la aconsejada, en el embarazo doble o gemelar puede evi- 5 tar dos posibles situaciones indeseables para el 2' feto, espe- embarazos dobles que en los únicos, y se debe funda- éialmente si el embarazo gemelar es univitelino o mentalmente a un aumento de la mortalidad neona- monoplacentario: a) si se demora en ligar el cordón del primer tal. Este incremento es ocasionado en especial por el feto recicn nacido, puede ocurrir una transfusión sanguínea nacimiento de nhios de pretérmino. dcl2' feto aún en el útero hacia el 1' ya nacido, en especial si Contribuyen además a la elevada mortalidad peri- está colocado a un nivel más bajo que la madre [placenta) y b) natallos prolapsos de cordón, el desprendimiento de cuando para evitar este inconveniente se procede a realizar el placenta y las presentaciones patológicas. corte inmediato del cordón deller. nacido, hay que tener es- Estas eventualidades ocurren con mayor frecuencia pecial cuidado de ligar ambos extremos del mismo. Si sólo se en el segundo gemelo, de ahí que casi todos los auto- 230 fig. B-11. Gráfica superior. desviación re- liga el extremo del niño y se deja sin ligar el extremo placen- res coinciden en asignarle un riesgo mayor. lativa del valor medio del perlmetro abdo- tario, el cordón puede sangrar por ese extremo y ocurrir una minal de los embarazos dobles en relación hemorragia en el 2' feto que aún está en el útero [véase tam- 190 con los únicos a lo largo de la gestación. bién: Indicaciones para realizar la ligadura inmediata del cor- Gráfico inferior. crecimiento promedio del dón umbilical, Atención del parto, El parto normal, cap. 11). RESUMEN perlmetro abdominal fetal de los embara- Embarazo múltiple zos dobles en relación con Jos únicos en Nacido el primer niño, se vigilará la cantidad de 150 función de la edad gestacional. Embarazos pérdida sangulnea y la frecuencia cardiaca del segun- Consiste en el desarrollo simultáneo de varios fetos. la únicos(-): 946 determinaciones ecognifi- do feto, a fin de descartar un desprendimiento prema- especi~ humana es unlpara por excelencia; por lo tanto, to- cas; embarazos dobles [ - ): 623 deter- turo de placenta. Una vez expulsado el primer feto, se do embarazo múltiple debe ser considerado patológico. minaciones ecognifricas. [Según Fescina, diagnosticará por palpación abdominal la situación Frecuencia. El embarazo doble o gemelar oscila alrededor Semanas de amenorrea 1986.) del segundo, se procederá a la rotura artificial de las de 1 cada BOa 120 nacimientos únicos. Con la introducción membranas de la segunda bolsa y se asistirá el parto de Jos inductores de la ovulación en mujeres esteriles, se ha Si·el primer feto se encuentra en: Si el segundo feto está en: del segundo gemelo. Si éste se encuentra en situación observado un aumento de las gestaciones por ovulación longitudinal, es prudente la infusión continua de oxi- múltiple.. Génesis_ Embarazo bfvitelina_ Abarca el 75% de los emba- presentación cefá/íca o pelviana, se seguirá la presentación cefálica, parto por vfa vaginal; tocina con objeto de que su expulsión no exceda los razos dobles. Su origen se debe al estallido de dos óvulos en conducta mencionada para el embarazo único presentación pelviana, algunos realizan parto 30 minutos, y además para prevenir las posibles hemo- el mismo ciclo ovárico. SI éstos son fecundados en un solo (cap. 11); por vla vaginal, otros intentan una versión ex- rragias del periodo placentario. coito, se denomina impregnación; si Jo son en dos coitos di- situación trasversa, se realizará operación ces