TEMA 13 NEFROPATÍAS INTERSTICIALES.pdf

NEFROLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tema 13: Nefropatías intersticiales 1. Arquitectura histológica normal del riñón A vuestra derecha tenéis una imagen de la histología normal del riñón; con túbulos, glomérulos, vasos... Pero, co...

NEFROLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tema 13: Nefropatías intersticiales 1. Arquitectura histológica normal del riñón A vuestra derecha tenéis una imagen de la histología normal del riñón; con túbulos, glomérulos, vasos... Pero, como podéis observar no hay una zona predominante de intersticio. El intersticio es todo aquello que rodea de manera muy fina a los túbulos, el glomérulo…Este va a ser el lugar donde se asientan las células inflamatorias produciendo las patologías que se detallarán a continuación. 2. Concepto nefropatías intersticiales Lesión renal por infiltrados inflamatorios en el compartimento intersticial asociado a edema y tubulitis (en la imagen histológica podéis apreciar que hay más espacio entre las distintas estructuras por la presencia de infiltrado inflamatorio). Con frecuencia acompañado de deterioro agudo de la función renal llamándose NIA que, a su vez, puede ser: Oligúrico. No oligúrico. Es menos frecuente que se desarrolle enfermedad renal crónica (ERC) por progresión del daño agudo dando lugar a la Nefritis Intersticial Crónica (NIC). Son provocadas por múltiples etiologías: fármacos (los más importantes), infecciones, enfermedades sistémicas/autoinmunes, genéticas, idiopáticas. NIA: nefritis intersticial aguda NIC: nefritis intersticial crónica NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA ➔ La incidencia de NIA es variable en biopsias, oscila entre 5-27%. ➔ 3ª causa más frecuente de deterioro agudo de la función renal en pacientes hospitalizados. La 1ª causa es la necrosis tubular aguda 1  NEFROLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY 3. NIA por fármacos La reacción inmunoalérgica a fármacos es la etiología más frecuente de NIA (60-70%). Resulta difícil identificar el fármaco responsable, sobre todo, en pacientes polimedicados. Los AINES son la causa más frecuente de NIA en niños y adultos. Con ellos, las manifestaciones extrarrenales (febrícula, rash cutáneo y eosinofilia) son menos frecuentes, condicionando el retraso en el diagnóstico. Los antibióticos presentan reacciones de hipersensibilidad con más frecuencia, siendo las fluorquinolonas las principales responsables de la NIA asociada a antibióticos. ¡EXAMEN! Pondrá distintos grupos farmacológicos y tenéis que saber cuál puede causar una NIA. Principales fármacos implicados en la NIA NOTA: Cualquier persona que sea hipertensa, va a tener un IECA o un ARA-II incluso algún diurético… para que os fijéis en la exposición que tiene para padecer una NIA. INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP) Serían responsables del 18-64 % de los casos de NIA, especialmente en ancianos por diferentes motivos: Prescripción generalizada en la población. Toma subrepticia (que se hace o toma de manera oculta, sin estar indicado y sin control médico). La NIA asociada, se presenta de forma inespecífica /larvada (exposición más prolongada al fármaco y menor probabilidad de recuperación del daño). 2  NEFROLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY NUEVAS TERAPIAS CONTRA EL CÁNCER Incrementan las reacciones adversas (NIA). Entre ellas, los inhibidores de los puntos de control inmunitarios o check points (FRA: 1-29%). El intervalo entre el fármaco y la NIA es muy variable, entre 1-24 meses. El diagnóstico diferencial es amplio y se recomienda la BIOPSIA RENAL mientras la situación del paciente lo permita. SÍNDROME DE DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) → Reacción cutánea (ej: por alopurinol, antiepilépticos o antibióticos). Se produce eosinofilia + síntomas sistémicos + afectación intersticial. No es excesivamente frecuente, pero hay que tener en mente el alopurinol en caso de producirse. 4. NIA por infecciones Causada por procesos tanto bacterianos como víricos cuyo mecanismo patogénico exacto se desconoce, aunque se especula que pueda ser bien por un efecto citopático directo de los microorganismos, o bien por liberación de citoquinas proinflamatorias (interleukinas). 5. NIA por enfermedades sistémicas Un gran número puede asociarse a NIA: LES. Esclerodermia, vasculitis. Enfermedad relacionada con IgG4. Por anticuerpos anti-membrana basal tubular. Síndrome de Sjögren. Nefritis intersticial y uveítis (TINU)*. Depósito de cadenas ligeras monoclonales. Suelen afectar a pacientes más jóvenes (aunque no de manera exclusiva) y tienen manifestaciones extrarrenales. Pueden presentar recurrencias. 3  NEFROLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Síndrome de Tinu Se da en menos del 2% de los casos de uveítis. La presentación ocurre con una edad media de 15 años, mayoritariamente mujeres (3:1). El diagnóstico requiere la presencia de ambos: NEFRITIS INTERSTICIAL + UVEÍTIS. Pueden presentar alteración de la función renal + alteraciones urinarias + afectación ocular con fotofobia, dolor ocular y enrojecimiento, edema de papila y pérdida rápida de visión. Así mismo, también pueden tener síntomas de enfermedad sistémica como pérdida de peso, fatiga y fiebre pero son menos frecuentes (síntomas inespecíficos). La afectación ocular es bilateral en el 80% de los casos y, la uveítis anterior, es más frecuente (80%) que la posterior y la panuveítis. Puede aparecer desde un mes antes de la nefritis intersticial hasta 3 meses después de que ésta aparezca. Lo más frecuente es que sea posterior a la NTI (60% de las ocasiones). El diagnóstico se establece por exclusión y hay que diferenciar del síndrome de Sjögren y la sarcoidosis. El pronóstico renal es bueno en la mayoría de los casos. 6. Patogenia La NIA asociada a fármacos es una reacción de hipersensibilidad idiosincrática (dosis independiente, no depende de la dosis, depende del tipo de fármaco, no por más dosis del fármaco tienes más nefritis intersticial -> PREGUNTA EXAMEN) que se da entre 7-10 días tras la exposición al fármaco causante. En ocasiones, puede dilatarse hasta meses después del inicio (IBP), ya que como dijimos anteriormente, en este caso la presentación es insidiosa tras una exposición prolongada. Se han postulado distintos mecanismos patogénicos: A. Unión de un hapteno a la membrana basal tubular (MBT) desencadenando una respuesta inmune: el hapteno que viaja por la sangre, en un momento determinado se une a la MBT y genera una respuesta inmunológica. Un hapteno es una sustancia química que, por sí misma, no puede provocar una reacción inmunológica. Cuando se une a proteína, como la albúmina, sí puede desencadenar esa reacción ya que se puede unir a la MB generando una respuesta inmunitaria. B. Liberación de un antígeno del fármaco con estructura similar a componentes de la MBT que desencadena reacción cruzada contra la MBT: se genera una reacción contra el antígeno del fármaco, pero como se parece a la MBT, también afecta a la misma. C. Liberación de un antígeno del fármaco que queda atrapado en el intersticio, desencadenando una respuesta inmunitaria. 4  NEFROLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY D. Formación de complejos antígeno-anticuerpo que quedarían atrapados en el intersticio, desencadenando una respuesta inmunitaria. ESQUEMA DE TÚBULO CON MECANISMOS PATOGÉNICOS. → En gris se representa la membrana basal y los rectángulos son las células tubulares. Lo que está por encima en gris con franja ancha es el intersticio. En el caso de los fármacos inmunoterápicos contra el cáncer, pueden generar intolerancia inmunológica a los antígenos endógenos y/o a los antígenos derivados del metabolismo de los fármacos. Por último, en las enfermedades sistémicas, la patogenia abarca la producción de anticuerpos, los depósitos de inmunocomplejos en el intersticio y la activación de las vías inflamatorias que terminan afectando al intersticio renal 7. Diagnóstico Puede ser clínico, de laboratorio o histológico. El diagnóstico de sospecha es clínico y de laboratorio pero, el definitivo, es la biopsia (histología). Clínico La mayoría son síntomas inespecíficos: malestar general, náuseas o vómitos. En las reacciones de hipersensibilidad encontramos una triada clásica: fiebre, rash y eosinofilia que nos puede hacer sospechar. Recordad que los AINEs son los fármacos que, con menos frecuencia, presentan esta triada clásica. La fiebre es de bajo grado o intermitente y, la afectación cutánea, abarca desde erupciones maculopapulares a eritrodermia difusa o necrolisis epidérmica tóxica. 5  NEFROLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Laboratorio La afectación renal se presenta como un deterioro paulatino con ausencia de proteinuria significativa por lo que presenta un sedimento anodino o inespecífico (no vamos a encontrarnos con una proteinuria en rango nefrótico. Podemos encontrarnos con 600-700 mg/24h apróx.). No hay pruebas analíticas específicas para el diagnóstico de la NIA (EXAMEN), aunque se han identificado una serie de biomarcadores: MCP-1: proteína quimiotáctica de monocitos. NGAL: lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos. TNF-alfa: factor de necrosis tumoral alga. IL-9: interleukina 9. ¡Atención! Podría aparecer un caso clínico contando… Eosinofilia + proteinuria de 500mg/24h + febrícula. La eosinofilia debe hacer sospechar la patología aunque también se puede dar en: ➔ Embolismo de colesterol. ➔ Vasculitis. ➔ Neoplasias. También se puede realizar un examen de orina en el que encontraremos: Eosinofiluria (eosinófilos >1% de los leucocitos urinarios). Diferentes grados de proteinuria de origen tubular. Conclusión: clínica y laboratorio→ SOSPECHA Histológico ¡Tenemos que confirmar con biopsia nuestra sospecha! La biopsia proporciona el DIAGNÓSTICO DEFINITIVO (EXAMEN). Los hallazgos que podemos encontrar son: Infiltrado intersticial característico (de células inflamatorias) : linfocitos + monocitos + eosinófilos + células plasmáticas + neutrófilos. Si predominan dentro del infiltrado inflamatorio los: ○ Eosinófilos → sospechar inducida por fármacos. ○ Neutrófilos → sospechar etiología infecciosa bacteriana. Si la membrana basal tubular está invadida por células inflamatorias: tubulitis. Pueden existir también granulomas en el intersticio: ○ Por exposición a fármacos: vancomicina, ciprofloxacino, penicilinas o cefalosporinas. ○ Por enfermedades sistémicas: sarcoidosis y tuberculosis. 6  NEFROLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY 8. Tratamiento y pronóstico Va a depender de la etiología subyacente. Por fármacos - Es esencial la rápida identificación y suspensión del agente causante cuanto antes. - Esto es problemático en pacientes polimedicados. - La probabilidad de recuperación renal dependerá del tiempo de exposición. - Los estudios plantean el tratamiento precoz con corticoides ya que se asocia a mayor porcentaje de recuperación. - El balance entre riesgo/beneficio está a favor de utilizar esteroides (corticoides) sobre todo si la exposición al fármaco ha sido reciente. Por infecciones y enfermedades sistémicas - Requieren tratamiento dirigido frente a la enfermedad subyacente. El pronóstico global de las asociadas a fármacos es una recuperación incompleta, sobre todo por la dificultad que supone realizar un diagnóstico precoz. IMÁGENES HISTOLÓGICAS Estas imágenes son sólo para recordar que, además de infiltrado intersticial, puede haber tubulitis, edema… - IMAGEN A: el magma de células que aparece en el intersticio es infiltración linfocitaria (inflamatoria) que en ocasiones incluso oblitera los túbulos (comparar con imagen de intersticio normal de inicio del tema). - IMAGEN B: aparece infiltrado inflamatorio, en este caso secundario a fármaco. - IMAGEN C: aparece infiltrado inflamatorio, en este caso secundario a fármaco. 7  NEFROLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY PREGUNTAS 1. ¿Cual es el tipo más común de uveítis en el S. de Tinu? a. Uveítis anterior b. Uveítis posterior c. Uveítis intermedia d. Panuveítis 2. La causa más frecuente de NIA a. Síndrome de TINU. b. Enfermedad inflamatoria intestinal (no nos ha hablado de ella pero también la produce). c. Inducida por fármacos. d. Infecciones. 3. Respecto a la NIA por fármacos, ¿Cuál de las siguientes es falsa? a. Puede recidivar la NIA después de una nueva exposición al fármaco. b. Los eosinófilos son los hallazgos más frecuente en la biopsia renal. c. Los AINEs son la causa más frecuente de NIA por fármacos. d. El riesgo de NIA aumenta con el incremento de la dosis del fármaco (porque ya hemos dicho que es idiosincrática) 4. Aunque no hay pruebas diagnósticas específicas, ¿Cuál de las siguientes moléculas se han estudiado como biomarcadores para el diagnóstico de NIA? a. ß2 microglobulina b. MCP-1 c. NGAL d. Todas son correctas Respuestas → 1a, 2c, 3d (porque ya hemos dichoque es idiosincrática), 4d 8  NEFROLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY NEFRITIS INTERSTICIAL CRÓNICA Esta entidad está causada por múltiples etiologías en cuyos estadios iniciales predominan lesiones de NIA que no ha curado. Mientras que las NIA pueden ser reversibles, otras pueden progresar a NIC. La probabilidad aumenta con: Enfermedades inflamatorias o sistémicas. Retraso en la retirada del medicamente que produce la NIA: ○ Nefropatía por analgésicos. ○ Nefropatía por litio. Las NIC raramente son debidas a infecciones bacterianas solas. El daño se desarrolla en meses o años y se manifiesta como un descenso progresivo de la función renal. 7. Histología En la histología predominan lesiones de atrofia tubular y fibrosis intersticial (lesiones crónicas). Los infiltrados celulares intersticiales son más aislados que las formas agudas. Si las lesiones progresan en severidad: 1. Se desarrollan alteraciones glomerulares: a. Fibrosis periglomerular. b. Glomeruloesclerosis global. 2. Vasos sanguíneos: engrosamiento fibrointimal progresivo. 8. Causas NIC metabólicas HIPERCALCEMIA CRÓNICA De cualquier etiología: hiperparatiroidismo primario mal controlado, síndrome de leche alcalino, intoxicación por vitamina D, etc. NIC con: ○ Infiltrados celulares focales. ○ Fibrosis túbulo-intersticiales. ○ Depósito de calcio a nivel intersticial. Esta es la única que ha mencionado A nivel clínico presentan alteración en la concentración urinaria manifestándose con poliuria y nicturia. 9  NEFROLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY HIPERURICEMIA CRÓNICA Depósitos cristalinos de ácido úrico y sales de urato tanto en los túbulos como en el intersticio. Pueden generar obstrucción tubular causando una reacción inflamatoria (linfocitos) pudiendo generar una fibrosis intersticial a largo plazo. Tratamiento: alopurinol o febuxostat. HIPOPOTASEMIA CRÓNICA Secundarias a hiperaldosteronismo primario, síndrome de Bartter o uso crónico de laxantes o diuréticos. Lesiones de vacuolización en células tubulares y acidosis intracelular. Esto genera una reacción inflamatoria (linfocitos) pudiendo causar una fibrosis intersticial extensa. Clínica: poliuria, polidipsia y nicturia. HIPEROXALURIA PRIMARIA Y SECUNDARIA Excreción urinaria excesiva de oxalato que provoca un depósito intratubular. Puede generaruna obstrucción tubular igual que la hiperuricemia crónica Formación de litiasis, nefrocalcinosis y enfermedad renal crónica progresiva. CISTINOSIS (EXAMEN) Defecto genético AR. Poco frecuente (60 pacientes en España). Acúmulo intralisosomal de cistina que provoca: ○ Tubulopatía consistente en síndrome de Fanconi (primera causa de Fanconi hereditario). ○ Defecto de absorción proximal de los aminoácidos dibásicos: cistina, arginina, lisina yornitina. La enfermedad se caracteriza por recurrencia de cálculos de cistina. Sin tratamiento específico (cisteamina) conduce a la muerte en 10-12 años desde el nacimiento. En el sedimento aparecen cristales hexagonales. 10  NEFROLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY IMAGEN HISTOLÓGICA CISTINOSIS → Puede generar fibrosis tubulointersticial. Las estructuras redondas parecidas a glomérulos son granulomas. Se produce un intersticio disfuncionante, ensanchado y fibrótico. Comparar con la imagen de la derecha que es normal. NIC granulomatosas La NIG es un diagnóstico histológico infrecuente (0,5-0,9% de las biopsias de riñones nativos). Está causada por diversas etiologías: Fármacos: AINEs, alopurinol y antibióticos, fundamentalmente. Infecciones: TBC, brucelosis y fúngicas. Granulomatosis de Wegener. Nefropatía por depósito de cristales. Paraproteinemias. Sindrome de TINU. También lo hemos visto en la NIA causada por enfermedades sistémicas Sarcoidosis. SARCOIDOSIS Enfermedad multisistémica caracterizada por la formación de granulomas epitelioides NO caseificantes (examen) en múltiples órganos y con un espectro de afectación renal muy variado. Cuando afecta al riñón (4-20% de los casos) es debido a: Hipercalcemia y/o hipercalciuria. Nefrocalcinosis (calcificación del parénquima renal) y nefrolitiasis. Alteraciones tubulares. Alteraciones glomerulares asociadas (GMN membranosa). La afectación puede ser: ➔ Aguda debida a hipercalcemia sobre el riñón. La hipercalcemia tiene un efecto vasoconstrictor y puedegenerar un fracaso renal agudo ➔ Crónica debida a nefrocalcinosis. La infiltración granulomatosa del intersticio suele ser silente y, pocas veces, se manifiesta como fracaso renal agudo. Puede suceder como consecuencia de la hipercalcemia que provoca vasoconstricción y un fallo de tipo funcional que se soluciona con la corrección de los niveles de calcio. La sarcoidosis se caracteriza por el desarrollo de granulomas intersticiales y la formación de un proceso inflamatorio constituido por linfocitos T y células mononucleares fagocíticas. Estas células, liberan citoquinas (IL-1, IL-1, IL-6 y TNF-alfa) que contribuyen a alterar la estructura renal porque reclutan y activan a otra serie de células, es decir, son quimiotácticas, y que da la lesión intersticial. El tratamiento se basa en esteroides (si la fibrosis intersticial es avanzada, escasa respuesta) y micofenolato mofetilo podría mejorar la respuesta en caso de no ser suficiente. 11  NEFROLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY NIC miscelánea NEFROPATÍA DE LOS BALCANES Patología endémica de los países del sureste de Europa cuya causa más probable es la exposición de bajo grado pero prolongada al ácido aristolóquico, el cual, condiciona al deterioro lento y progresivo de la función renal. Se especula con una posible contribución de factores de susceptibilidad genética. Las características son propias de una NIC y, además, los pacientes presentan mayor incidencia de neoplasias de tracto urinario. No existe un tratamiento específico para revertirla. El toxico se acumula a lo largo de los años y va provocando la patología renal. NEFROPATÍA MESOAMERICANA Es un tipo de NIC que afecta, predominantemente, a trabajadores jóvenes de la agricultura. Se ha descrito también en otras regiones como Sri Lanka. Hay controversia en cuanto a su etiopatogenia pero, se acepta que, pudiera ser el resultado de condiciones laborales de los pacientes como son las altas temperaturas + deshidratación (mala reposición hídrica) y pérdida de minerales (por la sudoración). No tiene un tratamiento específico, pero se pueden abordar los factores causantes (medidas preventivas como son la hidratación y la toma de sales minerales). NEFROPATÍA POR PLOMO La exposición prolongada produce toxicidad en diferentes órganos y, en el riñón, genera una NIC con deterioro paulatino de la función renal. En la actualidad es menos frecuente. Las manifestaciones clínicas y analíticas dependen de: Intoxicación aguda: ○ Toxicidad en túbulo proximal causando síndrome de Fanconi. ○ Puede ser reversible pero persistir glucosuria y aminoaciduria. ○ El diagnóstico consiste en medir valores séricos de plomo (niveles > 100 mcg/dl). Intoxicación crónica: ○ La característica es la existencia de hiperuricemia (absorción tubular aumentada). ○ El diagnóstico se realiza midiendo la excreción urinaria tras la movilización de depósitos con fármacos. El tratamiento consiste en la suspensión de la exposición y el empleo de quelantes. NEFROPATÍA POR FÁRMACOS Y TÓXICOS Litio: NIC manifestada como poliuria, polidipsia y desarrollo de ERC lenta. Se puede producir en el tratamiento de trastornos bipolares, en el que se emplea el litio. 12  NEFROLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Ciclosporina A y Tacrolimus: produce nefrotoxicidad e histológicamente se ve fibrosis en banda + atrofia tubular + afectación vascular. La lesión histológica característica de los anticalcineurínicos cuando se toman de manera crónica es la fibrosis intersticial en banda Inhibidores de nucleósidos: tenofovir, cidofovir (se usaba para el tratamiento del virus BK en el trasplante, pero ya no se trata) o adefovir. Pueden generar síndrome de Fanconi. Nefropatía por hierbas chinas (hierbas adelgazantes de uso ilegal): el componente responsable es el ácido aristolóquico. Platinos (especialmente cisplatino): Son agentes quimioterápicos usados en oncología, generan disfunción tubular y deterioro progresivo renal. Su efecto es dosis-dependiente. Causan toxicidad directa sobre células epiteliales tubulares y efectos proinflamatorios. Clínicamente puede aparecer (no menciona esta parte): Hipomagnesemia sintomática. Síndrome de Fanconi. Síndrome pierde-sal. Se debe valorar utilizar otros análogos como el carboplatino, oxaliplatino (son menos tóxicos renales). Nefropatía por analgésicos Esta nefropatía representa una causa frecuente de NIC y de necrosis papilar (consumo prolongado). La prevalencia va en descenso en las últimas décadas (por las políticas de concienciación contra el abuso de analgésicos). El fármaco que, con más frecuencia, la produce es desconocido aunque algunos estudios sugieren la combinación de fenacetina, paracetamol, ácido acetilsalicílico, codeína o AINEs. La patogenia está mediada por efecto tóxico de algunos metabolitos que generan radicales libres de oxígeno produciendo isquemia y toxicidad celular secundaria. Afecta predominantemente a mujeres con edades de más de 45 años que padecen migrañas y dolores articulares como causa de abuso de la toma de analgésicos. El deterioro de la función renal se suele diagnosticar de manera incidental y, es infrecuente la sintomatología urinaria, aunque hay mayor incidencia de carcinoma de células transicionales en pelvis o uréter (realizar citologías de orina). La progresión a insuficiencia renal suele ser lenta y se suele estabilizar al erradicar el consumo de analgésicos. 13  NEFROLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY 9. Imágenes histológicas y caso clínico - IMAGEN I: El infiltrado intersticial es predominantemente LINFOCITARIO (no son eosinófilos) - IMAGEN II: El síndrome de Sjögren puede generar una NICcausando un infiltrado linfocitario. - IMAGEN III: Las NIC, también, pueden tener granulomasNO necrotizantes (pensar en la sarcoidosis). CASO CLÍNICO Mujer de 65 años que acude a urgencias por un cuadro de febrícula y de exantema cutáneo. La señora refiere que padece una afectación de la rodilla (artropatía degenerativa) y que tiene mucho dolor. Está esperando a que le pongan una prótesis de rodilla y, para calmar el dolor, toma grandes cantidades diarias de AINEs y paracetamol. Acuden por un cuadro de febrícula y un exantema cutáneo. En sangre se objetiva eosinofilia y una creatinina seriaca de 2 mg/dl. Tiene una analítica de hace 3 años con una creatinina de 0,9. En orina presenta un sedimento con hematuria leve, piuria y proteinuria de 700mg/24h. Le realizamos una analítica y, en los resultados, observamos eosinofilia y afectación renal. Nos empezamos a preguntar, ¿Afectación renal y eosinofilia en hemograma en paciente que ingiere AINEs y paracetamol? Se decide ingreso y se realiza analítica de orina de 24 horas observando proteinuria. 14  NEFROLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY ¿Qué actitud seguirías en este caso? a. Suspender el tratamiento con AINEs b. Añadir codeína c. Administrar suero (¿Está deshidratada? ¿Tiene diarrea?) d. Administrar diuréticos de asa e. Realizar una biopsia renal diagnóstica en urgencias Pregunta que os tenéis que hacer siempre; ¿Por qué ha venido? ¿Qué os estáis encontrando? Respuesta →a 15