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UD6 La riabilitazione dei deficit della cognizione sociale Obiettivi di apprendimento Definire le sotto-componenti della cognizione sociale Definire gli strumenti utilizzabili per valutare gli effetti di un intervento riabilitativo sui disturbi di cognizione sociale Definire le diverse tip...

UD6 La riabilitazione dei deficit della cognizione sociale Obiettivi di apprendimento Definire le sotto-componenti della cognizione sociale Definire gli strumenti utilizzabili per valutare gli effetti di un intervento riabilitativo sui disturbi di cognizione sociale Definire le diverse tipologie di interventi per la riabilitazione dei disturbi di cognizione sociale Premesse alla riabilitazione dei deficit della cognizione sociale L’essere umano è una creatura sociale. Non solo le relazioni interpersonali costituiscono una parte fondamentale della nostra vita, ma in molti casi le nostre azioni e i nostri comportamenti sono spinti dalle nostre emozioni, dalle reazioni degli altri o da obiettivi sociali Poiché le difficoltà di natura sociale possono impattare significativamente sulla vita della persona, causando non solo disagi personali, ma anche conseguenze in ambito familiare, lavorativo e, quindi, complessivamente sulla qualità della vita, risulta fondamentale sviluppare percorsi riabilitativi che possano intervenire su questi deficit, attraverso: 1. il recupero delle capacità perse (metodi restitutivi) 2. lo sviluppo di strategie che permettano di compensare la funzione deficitaria (metodi compensativi) Lo studio dei deficit di cognizione sociale in pazienti neurologici è un ambito relativamente giovane e le evidenze a favore dell’utilità di interventi riabilitativi sono ancora molto limitate Abilità sociali e sotto-componenti La cognizione sociale può essere definita come l’insieme di tutti i processi volti a riconoscere, interpretare, e inferire informazioni dall’ambiente sociale, permettendo la comprensione dei comportamenti propri e altrui e la conseguente modulazione dei pensieri e delle azioni in relazione al contesto ambientale. Nonostante, a livello concettuale ed empirico, non vi siano ancora evidenze marcate dell’indipendenza delle sotto-componenti che costituiscono le abilità sociali, è possibile raggrupparle in tre categorie, sulla base della natura dell’elaborazione delle informazioni: Percettiva Inferenziale Di regolazione emotiva La percezione degli stimoli sociali La prima categoria include tutte quelle abilità che permettono di percepire e riconoscere gli stimoli sociali, come, ad esempio, la direzionalità dello sguardo o il movimento biologico. La capacità di identificare rapidamente nell’ambiente informazioni emotivamente salienti è fondamentale per la sopravvivenza, in quanto rappresenta il primo passo per produrre risposte comportamentali rapide e appropriate. In tal senso il riconoscimento emotivo, che spesso avviene tramite l’analisi dei cambiamenti nell’espressione del volto, dello sguardo e della postura, è una componente centrale della comunicazione non verbale Nonostante in letteratura esistano diversi modelli di classificazione delle emozioni, in ambito neuropsicologico si tende generalmente a individuare sei emozioni di base (felicità, sorpresa, rabbia, paura, disgusto, tristezza), cui si aggiungono numerose emozioni complesse come la vergogna, o la gelosia. Le difficoltà nel riconoscimento emotivo sono state associate a compromissioni specifiche del comportamento e del funzionamento sociale, tra cui interazioni sociali ridotte e interesse interpersonale limitato, oltre a un impoverimento generale nella qualità della vita. I processi inferenziali e valutativi Alle capacità percettive e di riconoscimento si affiancano poi processi inferenziali o interpretativi, tra cui la teoria della mente e l’empatia La teoria della mente (ToM) si definisce come la capacità di comprendere e prendere in considerazione lo stato mentale di un altro individuo, attraverso l’inferenza e l’attribuzione di credenze, desideri ed emozioni. Solitamente la ToM viene divisa in: 1. ToM cognitiva, che riguarda la capacità di comprendere le intenzioni e le credenze degli altri 2. e ToM affettiva, definita invece come l’abilità di comprenderne gli stati emotivi La ToM è inoltre fortemente legata al concetto di empatia, che si definisce come l’insieme di processi atti a rappresentare e a condividere gli stati cognitivi e affettivi propri e altrui, e a guidare poi un adattamento comportamentale di tipo omeostatico. È importante sottolineare che nella risposta empatica è sempre mantenuta la distinzione tra sé e l’altro, così come la consapevolezza della relazione di causalità tra lo stato affettivo altrui e il proprio. Anche nell’empatia è possibile distinguere: 1. una componente affettiva, definita come uno stato emotivo derivato (percepito, immaginato o dedotto) dallo stato affettivo di un’altra persona 2. e una componente cognitiva. Quest’ultima fa riferimento all’abilità di comprendere e desumere gli stati affettivi degli altri, senza però necessariamente richiederne una condivisione (l’empatia cognitiva condivide molti degli aspetti della ToM affettiva) Adattamento comportamentale e regolazione emotiva Il terzo gruppo di abilità caratterizzanti la cognizione sociale fa riferimento a tutti quegli aspetti di regolazione emotiva, e di adattamento comportamentale, basati sull’autoconsapevolezza del proprio stato emotivo e delle proprie reazioni emotive e comportamentali La capacità di identificare, descrivere ed esprimere la propria esperienza emotiva è parte integrante delle abilità sociali, utile ad esempio per comprendere quanto le proprie esperienze affettive siano simili o diverse da quelle di un’altra persona. Un deficit nella capacità di identificare e definire il proprio stato emotivo viene definito alessitimia Processi coinvolti nella cognizione sociale Le nostre abilità sociali si basano su un insieme di: processi di natura top-down, attraverso cui gli esseri umani sono in grado di inferire e di attribuire agli altri stati cognitivi ed emotivi affiancati però da meccanismi bottom-up di condivisione emotiva e di discriminazione automatica degli stimoli sociali come piacevoli o non piacevoli, pericolosi o benefici per la nostra sopravvivenza Fonte: Adattata da Cassel et al. Rappresentazione semplificata di alcune delle strutture cerebrali convolte nelle abilità sociali Questa complessa organizzazione sembra riflettersi anche a livello cerebrale nelle regioni che sono state identificate come facenti parte del nostro cosiddetto cervello sociale. Gli studi che hanno indagato le capacità sociali in pazienti con lesioni cerebrali o in persone sane, attraverso metodi di neuroimmagine funzionale, hanno infatti evidenziato il coinvolgimento di una rete complessa di regioni fronto-striatali, temporo- limbiche e parietali posteriori fortemente interconnesse Fonte: Adattata da Henry et al.  La valutazione dei deficit della cognizione sociale (1) Numero di strumenti disponibili in italiano ancora limitato. La valutazione dovrebbe coinvolgere sia il paziente sia il familiare Valutazione dei deficit di percezione sociale. Il test delle 60 facce di Ekman [Dodich et al. 2014] permette di rilevare la presenza di un deficit di riconoscimento emotivo sulla base dell’espressione del volto. Il test prevede un punteggio globale, così come i cut off di riferimento per valutare la prestazione nel riconoscimento delle sei emozioni di base (felicità, sorpresa, disgusto, rabbia, tristezza, paura). Valutazione dei deficit inferenziali 1. Un classico compito di ToM cognitiva è invece il Test della falsa credenza (False-Belief Task), in cui alla persona è richiesto di prevedere il comportamento del protagonista di una storia sulla base di una credenza, che la persona sa essere falsa. Al fine di rispondere correttamente è quindi necessario che la persona inibisca il proprio punto di vista e assuma quello del protagonista del racconto. 2. Le capacità di ToM affettiva possono invece essere valutate attraverso il Test degli occhi, proposto inizialmente da Baron-Cohen e adattato in italiano da Serafin e Surian. In questo test viene chiesto al paziente di identificare lo stato mentale espresso da uno sguardo, scegliendo tra quattro possibili opzioni. Le capacità di attribuzione di intenzioni ed emozioni possono essere inoltre valutate distintamente attraverso il test Story-based Empathy Task [Dodich et al. 2015]. Infine, una batteria più articolata è quella proposta da Prior, Marchi e Sartori , che prevede quattro sottoprove: a) test di teoria della mente; b) test di attribuzione delle emozioni; c) test delle situazioni sociali; d ) test di distinzione morale/convenzionale  La valutazione dei deficit della cognizione sociale (2) L’alessitimia può essere indagata attraverso la TAS-20 [Bagby, Parker e Taylor 1994], una scala autosomministrata che permette di mettere in luce difficoltà nell’identificare o nel definire i propri stati emotivi Per quanto concerne le componenti di regolazione emotiva e di adattamento comportamentale, è importante considerare che alcuni pazienti possono essere anosognosici nei confronti delle proprie difficoltà; pertanto la valutazione di questi aspetti attraverso il coinvolgimento di un familiare è, quando possibile, raccomandabile. In caso di anosognosia, il familiare può infatti riferire di aver osservato alterazioni nel comportamento del paziente di cui quest’ultimo non fa menzione. 1. Una risorsa disponibile attualmente in italiano per la valutazione delle alterazioni comportamentali è il Frontal Behavioral Inventory [Kertesz, Davidson e Fox 1997]. Lo strumento è composto da 24 domande, divise in due sottoscale, che valutano la presenza di sintomi comportamentali positivi (ad esempio, inappropriatezza e aggressività nei comportamenti sociali) e negativi (ad esempio, indifferenza emotiva, rigidità mentale e perdita di iniziativa). Tra gli strumenti sviluppati in ambito di ricerca, la Revised Self-Monitoring Scale [Lennox e Wolfe 1984] permette di rilevare la misura in cui un individuo ha la volontà e la capacità di modificare il proprio comportamento sulla base del contesto sociale  Le basi della riabilitazione dei deficit di cognizione sociale Sulla base delle evidenze disponibili in popolazioni neurologiche e psichiatriche, gli approcci riabilitativi possono essere distinti in tre categorie Interventi mirati, specificamente diretti a migliorare una o più abilità sociali. Solitamente, questi interventi includono sessioni pratiche, volte anche a favorire la generalizzazione delle competenze acquisite alla vita di tutti i giorni Interventi ad ampio spettro, che includono, all’interno del percorso riabilitativo, un intervento non solo sulle capacità sociali, ma anche sulle funzioni cognitive compromesse, che potrebbero influire sulla capacità di elaborazione di stimoli sociali complessi, come, ad esempio, le funzioni esecutive Interventi aspecifici, che non sono finalizzati a potenziare le abilità sociali, ma che potrebbero produrre un effetto positivo su uno o più sottodominî È inoltre possibile effettuare un’ulteriore distinzione sulla base del focus dell’intervento. La riabilitazione può, ad esempio, essere finalizzata a sviluppare le capacità di elaborazione degli elementi salienti di un volto, con il fine ultimo di migliorare il riconoscimento emotivo, agendo sulle capacità sociali o, in alternativa, può essere focalizzato a modulare le risposte di un paziente in una determinata situazione sociale, influenzando quindi il comportamento sociale. Infine, la riabilitazione può avere come obiettivo quello di migliorare il funzionamento sociale, attraverso un’adeguata integrazione nel tessuto familiare, lavorativo e sociale La scelta delle sottocomponenti di cognizione sociale su cui intervenire dovrà essere fatta sulla base del vissuto riportato dal paziente e dai familiari, nonché dei risultati ottenuti alla valutazione neuropsicologica iniziale È possibile che questi deficit si presentino in modo isolato, rappresentando quindi l’unico dominio cognitivo colpito. Sono infatti noti in letteratura esempi di dissociazioni tra capacità sociali e non sociali, come, ad esempio, il famoso caso del paziente Phineas Gage, che, a causa di un danno traumatico alle regioni prefrontali, mostrò cambiamenti importanti nel proprio comportamento, a fronte di un mantenimento delle capacità intellettive, nonché del linguaggio e della memoria nel senso convenzionale del termine [Damasio et al. 1994] In caso di ulteriori deficit in altri dominî cognitivi, questi dovranno essere tenuti bene a mente nella definizione dell’intervento. In primo luogo, poiché le abilità sociali sono considerate abilità complesse, che necessitano in parte dell’integrità di altre funzioni cognitive, sarà importante valutare a cosa dare priorità. In alternativa, è possibile adottare un intervento ad ampio spettro, agendo contemporaneamente sulle abilità compromesse. In aggiunta, il quadro cognitivo del paziente dovrà essere preso in considerazione nella preparazione e nella selezione del materiale, che dovrà essere adattato sulla base di eventuali difficoltà Importante il coinvolgimento attivo nel percorso riabilitativo del caregiver Competenze in pratica Uno dei problemi riscontrabili nella valutazione e nella riabilitazione dei disturbi di cognizione sociale è costituito dalla possibile presenza di deficit negli altri dominî cognitivi. Pertanto, è necessario che prima di pianificare l’intervento riabilitativo il paziente effettui una valutazione neuropsicologica di inquadramento, che permetta di valutare lo stato cognitivo globale, così come i singoli dominî (linguaggio, memoria, attenzione, funzioni esecutive, abilità visuo-spaziali e visuo-costruttive) Qualora vengano riscontrati deficit di queste funzioni, sarà necessario accertarsi che questi non siano sufficienti a spiegare i disturbi di cognizione sociale. Inoltre, la scelta degli strumenti per la valutazione dei deficit di cognizione sociale, così come del materiale utilizzato per l’intervento riabilitativo, dovrà tenere conto di questi eventuali disturbi Immaginate che si presenti alla vostra osservazione un paziente di 44 anni con TCE grave (punteggio alla Glasgow Coma Scale al momento del trauma 8). A seguito di un incidente avvenuto sette anni prima, il paziente mostra difficoltà nel rispettare i turni di conversazione e nel riconoscimento delle reazioni emotive degli altri. A queste si associa inoltre un deficit di natura esecutiva. Selezionate i test appropriati per la valutazione neuropsicologica dei deficit di cognizione sociale e proponete un programma riabilitativo