Riabilitazione Respiratoria PDF

Dott. Lazzaro Preziosi FT e SPT A.O.R.N. A. Cardarelli, Napoli U.O.S.C. Riabilitazione specialistica Email: [email protected] Riabilitazione respiratoria Università degli Studi della Camp...

Dott. Lazzaro Preziosi FT e SPT A.O.R.N. A. Cardarelli, Napoli U.O.S.C. Riabilitazione specialistica Email: [email protected] Riabilitazione respiratoria Università degli Studi della Campania Luigi Vanvitelli AA. 2022/23 1 Riabilitazione «La RR è un intervento globale e multidisciplinare basato respiratoria sull’evidenza scientifica , rivolto a pazienti affetti da patologie respiratorie croniche, che sono sintomatici e spesso limitati nelle attività della vita quotidiana. Integrata nel trattamento individualizzato del paziente, la RR ha lo scopo di ridurre i sintomi, ottimizzare lo stato funzionale, aumentare la partecipazione e ridurre il consumo di risorse sanitarie ovvero ridurre costi di cura per la salute attraverso la stabilizzazione o il miglioramento delle manifestazioni sistemiche della malattia.» Le nuove linee guida American Thoracic Society/ European Respiratory Society (ATS/ERS giugno 2006) sottolineano per la prima volta in modo esplicito l’importanza di ampliare la valutazione iniziale del paziente con strumenti in grado di cogliere informazioni relative all’autonomia ed alla qualità della vita. Statement ATS/ERS 2006 2 Valutazione e monitoraggio Riduzione della Incremento della Reinserimento sociale del danno funzionale compromissione fisica e performance fisica e mentale respiratorio psicologica Obiettivi della riabilitazione respiratoria Ridurre i sintomi, insegnare al pz a trattare con successo il suo processo patologico, mantenere uno stile di vita attivo e indipendente , massimizzare le capacità funzionali 3  La maggior parte dei dati disponibili confermano che più è precoce l’intervento nel decorso di malattia, maggiori sono i benefici raggiungibili. In ogni caso, ogni paziente in qualunque fase di Quando iniziare malattia si trovi può sperimentare i benefici di la RR? questo intervento. La riabilitazione respiratoria può essere anche praticata in seguito a riacutizzazioni di malattia o nel corso delle ospedalizzazioni. 4  Le evidenze scientifiche ci dicono che: si riduce la dispnea migliora la tolleranza all’ esercizio fisico migliora la qualità di vita Perché si fa? si riduce il consumo di risorse sanitarie aumenta la forza dei muscoli respiratori Sopravvivenza Miglioramento funzione respiratoria 5  BPCO asma bronchiale fibrosi cistica bronchiectasie insufficienza respiratoria cronica da qualsiasi causa insufficienza respiratoria acuta in pazienti con IRC (insufficienza renale cronica) da qualsiasi causa A chi si fa? sindromi restrittive da malattie neuromuscolari e della parete toracica fibrosi polmonare, pneumoconiosi ed altre interstiziopatie preparazione e esiti di chirurgia toracica ed addominale esiti di traumi toracici disturbi respiratori del sonno esiti di embolia polmonare preparazione e gestione del trapianto polmonare 6  riallenamento allo coordinazione disostruzione sforzo (arti inferiori respiratoria bronchiale o arti superiori) I componenti allenamento di dei allenamento dei terapia gruppi muscolari muscoli respiratori farmacologica selettivi programmi riposo dei muscoli riabilitativi terapia occupazionale respiratori (ventilazione meccanica) ossigenoterapia a lungo termine valutazione stato supporto educazione psicosociale nutrizionale e idratazione 7 Approccio multidisciplinare 8  selezionare i pazienti Compiti della eseguire una valutazione iniziale stabilire gli obiettivi del programma riabilitazione eseguire i programmi respiratoria valutare i risultati dei programmi eseguire un follow-up nel tempo 9 Fisiopatologia del sistema respiratorio 10  Naso e fosse nasali Cavità orale Faringe Laringe Trachea Bronchi Fisiologia Alveoli Bronchioli Polmoni Pleura Diaframma 11  Pleura parietale Pleura viscerale Il liquido pleurico (15 ml) è presente trai foglietti pleurici: crea una superficie umida che LA PLEURA riduce l’attrito tra le membrane pleuriche Tiene adesi i polmoni alla parete toracica, consentendo movimenti solidali delle due strutture( il polmone si muove con l’espansione della gabbia toracica) 12  1.FASE VENTILATORIA LA 2.FASE ALVEOLO –CAPILLARE RESPIRAZIONE 3.FASE CIRCOLATORIA 4.FASE TESSUTALE 13  Diaframma inspirazione Muscoli intercostali esterni = inspirazione MECCANICA interni = espirazione RESPIRATORIA Muscoli accessori muscolatura del collo cingolo scapolare Muscoli addominali espirazione 14  respirazione tranquilla inspirazione attiva espirazione passiva esercizio o patologia polmonare entrambe le fasi possono diventare attive INSPIRAZIONE ED ESPIRAZIONE 15 Respirazione tranquilla Il solo movimento del diaframma unito a quello dei muscoli intercostali esterni è sufficiente per espandere o comprimere i polmoni Nell’ispirazione il diaframma si contrae e si abbassa, le coste si abbassano I nervi frenici (motoneuroni) controllano lo stato di contrazione del diaframma Massima inspirazione: contrazione di intercostali esterni, scaleno, sternocleidomastoidei sollevano le coste. Diaframma abbassato Massima espirazione :contrazione di intercostali interni, rilasciamento degli altri muscoli. Contrazione dei muscoli addominali 16 Sistema nervoso FUNZIONE VENTILATORIA controllata da meccanismi regolatori centrali che assicurano la regolare ritmicità degli atti respiratori (rete neuronale ad attività ritmica, sede bulbo-pontina) MECCANISMI DI ADATTAMENTO adattamento dei diversi sistemi al mutare delle esigenze contingenti in risposta a segnali di natura meccanica e Chimica provenienti da molteplici strutture recettoriali periferiche e centrali 17 Volumi polmonari statici VC=Volume corrente (500 ml) la quantità di aria che vien mobilizzata con ciascun atto respiratorio VRI=Volume di riserva inspiratorio (2500-3000ML):quantità massima di aria che, dopo un’inspirazione normale, può essere ancora introdotta nei polmoni forzatamente VRE=Volume di riserva espiratorio (1000 ML) :quantità massima di aria che, dopo un’espirazione normale, può essere ancora espulsa con un’espirazione forzata VR=Volume residuo (1500 ML) :è l’aria che resta nei polmoni dopo un’espirazione forzata (l’aumento è segno di broncostrizione o di enfisema polmonare) Spazio morto anatomico: è il volume di aria intrappolata nelle vie aeree di conduzione (dalla bocca ai bronchioli terminali) 18  CV=Capacità Vitale :massimo volume di aria mobilizzabile nel corso di un ciclo respiratorio forzato al massimo (VR+VRI+VRE)= ca 4500 ml CPT =Capacità polmonare totale: massimo volume di aria che può essere contenuta nei polmoni(VC+VR)=ca 6000ml Volumi polmonari Capacità inspiratoria: vc+vri =circa 3000-3500 ml dinamici CFR= Capacità funzionale residua: volume di aria che resta nel polmone al termine di una espirazione normale (vre+vr=ca 2500 ml) 19 Pressioni polmonari Pressione atmosferica:760 mm Hg Pressione intralveolare (interno del polmone):0 mm Hg a riposo Pressione intrapleurica (esterno del polmone):-4 a riposo Pressione transpolmonare :differenza tra la pressione alveolare e la pressione intrapleurica Inspirazione: l’espansione dei polmoni provoca l’aumento di volume degli alveoli e la diminuzione della pressione alveolare: il gradiente di pressione attira aria nei polmoni (legge di boyle) Espirazione:torace e polmoni tendono a ritornare nella posizione originale. Diminuisce il volume alveolare e aumenta la pressione :tale gradiente di pressione fa fuoriuscire l’aria dai polmoni La pressione transpolmonare: è la pressione responsabile della variazione di volume polmonare La pressione intrapleurica: poiché il liquido intrapleurico è incomprimibile e inespandibile non riceve aria dall’esterno, i polmoni aderiscono strettamente alla parete interna del torace(si muovono insieme) avremo che all’inizio dell’inspirazione, la pressione intrapleurica è -4 mm Hg(data dalla combinazione tra spinta verso l’esterno della cassa toracica e ritorno elastico verso l’interno dei polmoni),mentre l’inspirazione procede. Le membrane pleuriche ed i polmoni seguono la cassa toracica, ma il tessuto polmonare elastico si oppone allo stiramento(forza elastica di contrazione del polmone),ed i polmoni tentano di allontanarsi dalla parete toracica, facendo diminuire la pressione intrapleurica 20  Pressione intrapleurica + Il torace si espande negativa Seguenza di Pressione transpolmonare(differenza I polmoni si espandono eventi durante tra p alv e p. intrapleurica) aumenta l’inspirazione P alv diventa subatmosferica L’aria fluisce negli alveoli 21 Sintetizzando Quindi durante l’inspirazione la pressione all’interno di polmoni diventa minore di quella atmosferica favorendo l’ingresso dell’aria Durante l’espirazione la pressione polmonare diventa superiore rispetto la pressione ambientale, con conseguente fuoriuscita di aria Dunque, riducendo il volume ad un contenitore contenente una miscela di gas, la pressione al suo interno aumenta; al contrario, aumentandone il volume, la pressione si riduce. Il contenitore è la gabbia toracica, che modifica la pressione al suo interno grazie a variazioni di volume ottenute grazie ai muscoli inspiratori ed espiratori È importante considerare che torace e polmone sono strutture adese tra di loro, perché i polmoni sono rivestiti dalla pleura, costituita da un foglietto viscerale e uno parietale. Essi scivolano tra loro ma non si scollano grazie alla presenza, tra essi, del liquido pleurico, contenuto in uno spazio virtuale, lo spazio pleurico. 22 Sintetizzando Se si buca la pleura ,la pressione pleurica si annulla e il polmone collassa (pneumotorace) La negatività della pressione intrapleurica è assicurata solo se il sacco pleurico è integro. In caso contrario Pressione intrapleurica si equilibra con la P. atmosferica e si annulla. Il polmone collassa L’aria penetra nella cavità pleurica rompe il legame che tiene il polmone adeso alla parete toracica. Il polmone elastico collassa, mentre la parete toracica si espande 23 Alveolo È importante osservare che le modificazioni della pressione pleurica si trasmettono a tutti gli alveoli complessivamente e non settorialmente grazie al fenomeno dell’ interdipendenza meccanica. Grazie a questo fenomeno se un alveolo tende a collassare aumenta lo stiramento degli alveoli circostanti che a loro volta esercitano una trazione che facilita l’espansione. 24 FENOMENO DELL’INTERDIPENDENZA ALVEOLARE Il gradiente di Pressione, vigente a livello della superficie pleurica, viene trasmesso meccanicamente dagli alveoli più esterni lungo il polmone, attraverso i setti alveolari. 25 SE UN ALVEOLO TENDE A COLLASSARE, LA TENSIONE ESERCITATA SUGLI ALVEOLI ADIACENTI TENDE, AL CONTRARIO, AD ESPANDERLO. 26  È data: Dall’interdipendenza alveolare Compliance Dal surfattante polmonare Dalla presenza di setti fibrosi nel parenchima polmonare. 27  Riduzione Aumento età enfisema polmonare VARIAZIONI fibrosi polmonari DELLA silicosi, asbestosi COMPLIANCE polmoniti deficit surfattante POLMONARE edema polmonare atelettasia 28 29 Ventilazione polmonare La ventilazione polmonare è lo scambio di aria tra atmosfera ed alveoli L’aria si muove passando da una regione ad alta pressione verso una a bassa pressione Gradiente di pressione (tra aria e polmoni) Resistenza delle vie respiratorie 30 Resistenza delle vie respiratorie R:Massima nelle vie respiratorie di conduzione (80%del totale):vie aeree superiori R:bassa nelle vie respiratorie interne, con diametro minore di 2 mm (20% del totale) R:0 ai bronchioli terminali (massima compliance polmonare) Quando aumenta la resistenza è necessaria una p alveolare maggiore per spostare il volume di aria 31  Il processo fondamentale di ogni intervento nonché l’approccio iniziale al paziente che si esplica attraverso: Strumento di raccolta informazioni circa lo stato di salute del paziente Indispensabile alla stesura di un programma mirato e personalizzato La valutazione Strumento di verifica nel tempo 32  identificare accuratamente il paziente, il problema e la possibile causa determinare la condizione di base Perché individuare se la fisioterapia è opportuna e/o necessaria valutare individuare il problema suscettibile di Fisioterapia mettere a punto un adeguato piano di trattamento monitorare l'efficacia del trattamento 33  Rappresenta il punto di partenza dell’intervento riabilitativo ed è mirata a: Costruire l’alleanza terapeutica Stendere un programma riabilitativo individuale La valutazione e personalizzato fisioterapica Seguire il decorso della terapia e verificarne i risultati Effettuare controlli a distanza 34  La raccolta di informazioni OBIETTIVI : Delineare la percezione che ha il Paziente del suo stato di salute La valutazione Valutare l’alterazione funzionale fisioterapica Valutare la limitazione delle attività Valutare la restrizione della sua partecipazione alla vita sociale avviene attraverso : Raccolta dati identificativi del Paziente. (Medico responsabile della cura, diagnosi) Colloquio con il Paziente 35  La raccolta di informazioni Anamnesi patologica prossima: per ogni sintomo: insorgenza, localizzazione, circostanze, gravità, frequenza, durata, andamento, etc. La valutazione Anamnesi patologica remota: problemi medici, chirurgici e fisioterapica traumi, in particolare dell’apparato cardiorespiratorio e muscolo-scheletrico. Pregresse patologie neurologiche o psichiatriche. Terapie farmacologiche: apparato cardiovascolare, apparato respiratorio(broncodilatatori, antitussivi, espettoranti, ossigeno, etc); sistema nervoso (sedativi, antidolorifici, miorilassanti, etc) 36  La raccolta di informazioni Storia familiare: condizioni di salute dei familiari Stile di vita: fumo, abuso di alcool o droghe, attività La fisica,hobbies, attività ricreative, etc. Storia professionale e lavorativa: esposizione a polveri,sostanze valutazione tossiche, etc. Storia ambientale nel quale vive il Paziente.: ubicazione fisioterapica dell’abitazione, presenza o meno di scale o di barriere architettoniche Quadro sociale: tipo e grado di supporto familiare 37  Dati cartella clinica ed Osservazione clinica esami strumentali Diagnosi Impressione generale Età Sensorio, colorito Fumo Postura Patologie associate Taglia (altezza/peso/BMI) La valutazione Storia clinica Parametri vitali Segni e sintomi Situazione familiare/sociale Meccanica respiratoria Terapia farmacologica Obiettività toracica Esami ematochimici Stabilità emodinamica Rx torace, TAC Diuresi e Alvo PFR Alimentazione/deglutizione ECG, ecocardio Riposo notturno EGA (emogasanalisi) Presidi strumentali …… ….. 38  OSSERVAZIONE ESAME OBIETTIVO ISPEZIONE GENERALE Si procede con: PALPAZIONE PERCUSSIONE AUSCULTAZIONE OSSERVAZIONE GENERALE + ANAMNESI + PARAMETRI VITALI + ESAME OBIETTIVO TORACE SONO ALLA BASE PER MISURE RIABILITATIVE 39  Come si presenta il paziente all’osservazione ? (pallido, sofferente, affaticato, cianotico, sudato…) Come e quanto si muove? (E’ a letto, seduto, deambula, adotta posture facilitanti?) Osservazione Qual è il livello di coscienza, attenzione, comprensione, espressione? generale Com’è l’eloquio? Ha difficoltà a parlare? Es. per dispnea… Presidi terapeutici e di monitoraggio (es. sistemi per la somministrazione di O2, monitoraggio continuo dei parametri vitali, drenaggi, accessi venosi periferici-centrali, ventilatore, ecc….) Corporatura (magro, cachettico, obeso) Estremità 40  STATO MENTALE E DEL SENSORIO Lucidità Attenzione Orientamento (spazio/tempo/ persona) Esame obiettivo Livello di coscienza (stato mentale e del sensorio):GCS (per i neurologici) e più specifica per le patologie respiratorie la Scala di Kelly e Matthay 41  IPOSSIA: caduta dei livelli di IPERCAPNIA : aumento dei valori di ossigeno nel sangue arterioso anidride carbonica urbe coordinazione Sonnolenza urbe capacità critica Disorientamento Esame obiettivo Agitazione Confusione Aggressività, delirio Coma Tachicardia Edema papillare Ipertensione arteriosa Sudorazione, cefalea Vasocostrizione cutanea Vasodilatazione cutanea 42  Cosa osservare del torace POSTURA Taglia: BMI (kg/m2) FORMA DEL TORACE: cifoscoliosi, petto excavatum, carenato, asimmetria del torace, torace a botte Cicatrici SEGNI DI FATICA/ DISTRESS Esame obiettivo Ossigenazione: cianosi periferica e/o centrale Ippocratismo digitale Dita a bacchetta di tamburo MODALITA’ DI RESPIRO SINCRONIA TORACO/ ADDOMINALE MOVIMENTI PARADOSSI EDEMI Tono e trofismo muscolare 43  Si valuta mobilità, simmetria e Palpazione diametri toracici 44  Valutare la produzione di vibrazioni acustiche (rumori plessici) DIRETTA: percuoto con dita semiflesse direttamente la parete toracica INDIRETTA: con dito medio dx percuoto 2° falange del dito medio sn appoggiato a parete toracica su zona da esaminare Del suono prodotto si valuta: Percussione INTENSITA’, TONO RISONANZA (suono di basso tono, facilmente udibile, normale alta: volume aumentato, tono ridotto (iperinflazione, pnx pneumotorace) bassa: tono aumentato, volume quasi nullo, suono corto (atelettasia, addensamento, versamento pleurico) LIMITI: non valuta le strutture oltre 5 cm rispetto alla superficie 45  Si valuta se i rumori polmonari sono: Normotrasmessi Auscultazione Ridotti In genere nei pz con patologie respiratorie sono ridotti e si apprezzano i rumori patologici 46  I principali parametri rilevati sono: Temperatura corporea (TC) 36.5°-37.5° Frequenza cardiaca (FC) 60-100 bpm Frequenza respiratoria (FR) 12-16 atti al minuto Rilevazione Pressione arteriosa (PA) (da 90/60 a 140/90) 120/80 parametri vitali Saturazione periferica O2 ≥ 92% Osservazione presidi terapeutici e di monitoraggio: strumenti per ossigeno terapia, sistemi di monitoraggio, linee di infusione, drenaggi, supporti funzioni vitali, ventilazione meccanica (invasiva o non invasiva) 47  Oltre i 37,5°C si associa all’innalzamento del metabolismo e per ogni aumento di 0,6°C si ha un incremento del 10% del Temperatura consumo di ossigeno e della produzione di anidride carbonica con conseguenti maggiori richieste ventilatorie con conseguente aumento compensatorio di FR e FC. 48  Frequenza cardiaca = Numero di battiti al minuto Su arteria periferica (radiale, carotide, femorale,ecc) valori normalità: 60 - 100 bpm in adulto Alterazioni Frequenza Cardiaca Frequenza Bradicardia 100 bpm: fisiologica in esercizio; patologica in caso di ansia, febbre, anemia, ipossia, patologie cardiache, beta2-agonisti. Si valuta bpm, ritmico/aritmico, qualità del volume palpabile (pieno, normale, debole, assente) 49  Frequenza respiratoria = Numero di atti respiratori al minuto Valori normali: 12-16 in soggetto sano adulto Alterazioni Frequenza Respiratoria Bradipnea < 12 atti/minuto: ipotermia, lesioni cerebrali, narcotici. Tachipnea >20 atti/minuto: ansia, dolore, esercizio, febbre, ipossiemia, ipercapnia, riduzione della compliance polmonare e/o della forza dei muscoli respiratori, acidosi metabolica Frequenza Valutare la FR spontanea osservando il paziente respiratoria Frequenza respiratoria e cardiaca vanno misurate con il paziente tranquillo, in posizione confortevole. La FR nell’adulto a riposo è fisiologicamente compresa tra 12 e 16 atti/ minuto. Nel bambino è solitamente più elevata in misura diversa a seconda dell’età. La tachipnea si associa all’insufficienza respiratoria di qualsiasi origine e quando la FR supera i 30 atti/minuto può essere segno premonitore di insufficienza respiratoria acuta. Per questo la frequenza respiratoria deve essere misurata più volte al giorno specialmente in pazienti bronchitici, enfisematosi o nei pazienti chirurgici in quanto a più alto rischio di poter sviluppare un’insufficienza respiratoria acuta. 50  Può essere utile insegnare ai pazienti più collaboranti la misurazione autonoma della frequenza respiratoria. Frequenza Si misura contando visivamente gli atti respiratori che il pz respiratoria compie in un minuto La misurazione può essere fatta mettendo una mano sul torace del paziente. 51  Nella valutazione bisogna valutare la respirazione diaframmatica, quindi: espansione addominale espansione toracica sincronismo toraco-addominale Per poter “apprezzare” meglio queste tre caratteristiche è meglio appoggiare una mano sull’addome/torace del paziente per rilevare l’espansione, in quanto usare solo la Meccanica vista può trarre in inganno. respiratoria Bisogna rilevare la presenza di eventuali movimenti parassiti, che sono dei movimenti che si verificano durante la respirazione ma che non servono assolutamente a niente (anzi, spesso la respirazione ne risente in negativo). Questi movimenti parassiti sono: anteropulsione del capo accentuazione della lordosi cervicale elevazione delle scapole anteropulsione delle spalle estensione del rachide lombare 52  Pressione arteriosa Valori normali:120-140/80 Alterazioni Pressione Arteriosa Ipertensione >140/90: esercizio, Pressione patologie cardiovascolari, obesità, apnee notturne. arteriosa Ipotensione 92% Alterazioni dell’ossigenazione Saturazione Funzioni mentali alterati se SaO2 3 settimane) sub-acuta (3-8 settimane) cronica (< 3 mesi) 75 La tosse Tosse notturna o in rapporto al decubito: insufficienza cardiaca e nel reflusso gastroesofageo Al risveglio: tipica del soggetto fumatore Ai pasti: ernia iatale o diverticolo esofageo Con i cambiamenti di decubito: bronchiectasie e di flogosi delle alte vie aeree Con l'esercizio fisico: asma 76 Tosse Assistita S’intendono quelle manovre che vengono messe in atto per produrre una tosse efficace in presenza di paralisi o debolezza della muscolatura addominale L’assistenza deve essere applicata a livello del torace o dell’addome 1 operatore: le mani comprimono la porzione latero-basale del torace, l’avambraccio distale contiene l’addome esercitando una pressione in direzione craniale 2 operatori: ognuno porrà una mano sul torace omolaterale e l’avambraccio di trasverso sull’addome 77  Fondamentale che la compressione esercitata inizi prima dell’apertura della glottide e la perfetta coordinazione tra Tosse assistita operatore/i e paziente L’effetto è limitato nei soggetti con grave scoliosi in cui la compressione risulta dolorosa e quindi non tollera 78  Apparato respiratorio: broncocostrizione, traumi laringei o delle vie aeree, pneumotorace, pneumomediastino, enfisema interstiziale, embolia polmonare, ipersecrezione riflessa Apparato cardiovascolare: bradicardia, aritmie, emorragie (sottocongiuntivali, nasali ecc.), ipertensione transitoria Complicanze Sistema nervoso centrale: vertigini, della tosse cefalea, sincope Apparato muscolare: stiramento del retto, ernia inguinale Apparato scheletrico: frattura costale, frattura vertebrale Apparato genitale: prolassi vaginali Apparato digerente: vomito 79  L’escreato è costituito da secrezioni che possono provenire dall’albero bronchiale, dalla bocca, dalla faringe, dal naso. Vanno indagate la localizzazione delle L’espettorato secrezioni, la loro quantità, densità, colore, la presenza di tappi o di sangue. Le loro caratteristiche andrebbero controllate visivamente da parte del terapista. 80  Colorito bluastro della cute e delle mucose determinato dall’aumento della concentrazione dell’emoglobina ridotta (sup. a 5 gr/100 ml) si manifesta con una PaO2 compresa tra 50 e 55 mmHg Cianosi corrispondente a una SaO2 tra 70 e 80% Può insorgere a causa di diversi tipi di gravi malattie sia a livello polmonare che cardiaco, che provocano un abbassamento dei livelli di ossigeno nel sangue 81  Insorgenza Localizzazione Valutazione: VAS Deve essere in primo luogo indagata la sua sede: circoscritta e ben localizzabile, contratto come nel dolore di origine toracica o pleurica, a volte irradiato come in quello cardiaco o Dolore toracico polmonare. Molto importanti sono anche le circostanze cui si associa, quali i fattori aggravanti o scatenanti o quelli che lo alleviano. L’associazione con la tosse o l’inspirazione profonda è tipica del dolore pleurico e in tal caso spesso si attenua trattenendo il respiro, il dolore toracico sotto sforzo è invece caratteristico dell’ischemia miocardica. Sono inoltre importanti i termini con cui i pazienti lo descrivono: acuto, puntorio, come nel dolore pleurico oppure continuo, angoscioso, come in quello cardiogeno. 82  Il clubbing o ippocratismo digitale è caratterizzato da un’ispessimento dei tessuti molli delle falangi distali per cui le dita assumono una forma a bacchetta di tamburo Ippocratismo E’ espressione di patologia respiratoria cronica ma anche cardiaca o gastrointestinale Per motivi ignoti, le punte delle dita delle mani e dei piedi si arrotondano e si ingrossano 83 Geometria e meccanica toracica Osservazione delle: Variazioni del diametro trasverso del torace Presenza di movimenti PARADOSSI (segno di Hoover, cioè la riduzione del diametro trasverso del torace durante l’inspirazione e respiro paradosso, cioè il rientramento dell’addome durante l’inspirazione). ll segno è provocato in particolare dalla azione dei muscoli intercostali e può essere facilmente testato ponendo le mani aperte a farfalla sulle ultime coste del torace del paziente, chiedendogli quindi di fare un respiro profondo. Mentre nel soggetto normale in inspirazione i pollici si allontanano per tornare a riavvicinarsi in espirazione, nel soggetto con alterata meccanica polmonare i pollici in inspirazione non si allargano e le ultime coste tendono a rientrare. Nel contesto di un dipartimento di emergenza il riscontro di un segno positivo di Hoover, in associazione con alterazione di altri parametri clinici di facile e pronta esecuzione (emogasanalisi, test di picco di flusso espiratorio) può contribuire ad un corretto triage del paziente ed alla sua gestione in emergenza. Presenza di movimenti PARASSITI (antero-pulsione del capo, elevazione delle spalle, ante-pulsione delle spalle). 84 Segni di distress respiratorio Sono i segni che ci indicano che il paziente è in fatica muscolare respiratoria (che richiede ventilazione meccanica immediata, in quanto la performance respiratoria del paziente non risulta più sufficiente a garantire la sopravvivenza). In un paziente in fatica muscolare c’è sempre la tachipnea. Quando un paziente a riposo fa più di 30 atti respiratori al minuto, ci si deve insospettire e ci si deve intervenire tempestivamente 85  segni di distress respiratorio sono: Paradosso toracico Si verifica quando, durante l’inspirazione, l’addome si sposta in avanti, mentre la parte alta del torace rientra. Si osserva facilmente nella tetraplegia, dove può esserci ipovalidità degli scaleni.Infatti, il movimento degli scaleni si oppone alla depressione toracica alta che potrebbe essere data da una contrazione forte del diaframma Paradosso addominale Si verifica quando, durante l’inspirazione, il torace si sposta cranialmente e verso l’esterno mentre il diaframma è “risucchiato” verso il torace, con conseguente rientramento dell’addome.Questa è una respirazione non diaframmatica, caratterizzata dall’uso dei muscoli accessori e si verifica in condizione di fatica muscolare respiratoria del diaframma stesso (che può essere data da più cause). Quando si instaura questo paradosso, non c’è coordinazione toraco-addominale. Tachipnea (> 30 atti resp./min) La frequenza respiratoria può essere accelerata o rallentata dal paziente volontariamente, quindi non bisogna dirgli cosa gli stiamo misurando per non indurlo ad alterarla. Inoltre, non si può misurare gli atti in 15 secondi e moltiplicare per 4, visto che il numero di atti respiratori è normalmente basso e rischieremmo di generare un errore molto grande. Bisogna sempre cercare di misurarla, quando possibile, in un minuto effettivo. Respiro alternante - Si verifica quando si alternano respiri normali, con movimenti in fase del torace e dell’addome, a respiri paradossi. Il paziente ha quindi “un gran casino muscolare” e deve andare velocemente in ventilazione meccanico, in quanto il diaframma è in condizione di fatica muscolare. Asincronismo toraco-addominale: contrazione del torace durante l’ispirazione e una espansione durante l’espirazione, il contrario di quanto fisiologicamente dovrebbe avvenire 86 Segni di distress respiratorio sono: Segno di Hoover. Si verifica quando, durante l’inspirazione, c’è un movimento delle ultime coste (Hoover costale) o della parte inferiore dello sterno (Hoover sternale), verso l’interno. Questo è un segno clinico di un diaframma appiattito, che curiosamente nel momento dell’inspirazione fa un movimento tipicamente espiratorio (vista la posizione che assume). Tanto più uno è ostruito, tanto più uno è inflato (cioè non svuotato completamente, deriva da “inflazione polmonare”), tanto più è facile vedere questo segno (che si valuta in posizione seduta). Contrazione degli addominali in espirazione Iperreclutamento muscoli accessori Tirage. Il rientramento degli spazi intercostali (tirage intercostale) o sovraclaveari (tirage sovraclaveare) durante l’inspirazione, a testimonianza di un esagerato intervento dei muscoli inspiratori, a causa di un aumento delle resistenze delle vie aeree. Segno di Campbell. Rappresentato dalla discesa della cartilagine tiroidea verso il torace durante l’inspirazione 87  L’analisi è la sintesi di ciò che abbiamo valutato cercando di individuare: le cause che hanno determinato la situazione se il problema è suscettibile di fisioterapia respiratoria se, è migliorato, stazionario o Quindi peggiorato il rapporto costo/beneficio dell’intervento fisioterapico La lista dei problemi è un elenco per punti di tutti i problemi del paziente, compresi quelli non suscettibili di trattamento fisioterapico e quelli che possono interferire con il trattamento. 88 89  Ridurre la ridurre il n. delle Mantenere la progressione della riacutizzazioni e i funzione polmonare malattia tempi di risoluzione A cosa serve la Prevenire e migliorare la qualità Mantenere adeguati Disostruzione della vita riespandere le livelli di O2 atelettasie bronchiale ? Ridurre la proteolisi Migliorare la nelle vie aeree funzione riducendo il danno respiratoria tissutale. 90  Gli scopi principali della fisioterapia disostruente sono quelli di prevenire/ rimuovere le secrezioni endobronchiali in eccesso e/o prevenire/riespandere Disostruzione le atelettasie. bronchiale Atelettasia del lobo medio associata a noduli Atelettasia da ostruzione del diffusi principalmente a carico del lobo bronco principale inferiore destro (blastomicosi) Descriveremo alcune tecniche disostruenti e verranno esposti i meccanismi fisiopatologici che le sottendono, le procedure di attuazione e le indicazioni terapeutiche. 91  Clearence muco-ciliare Clearence fisiologia Flusso Tosse 92 RIDUZIONE MECCANISMI DI CLEARANCE 93 Riduzione meccanismi di clearence 94 Riduzione meccanismi di clearance 95 Clearance muco- ciliare 96 Clearence muco- ciliare 97 Clearance muco-ciliare 98 Flusso 99  Un polmone isolato si espande in maniera uniforme quando viene introdotto un certo volume di gas. Questa uniforme espansione non si verifica se il polmone è contenuto all’interno del torace. Distribuzione statica dei gas Esiste infatti un gradiente di pressione pleurica determinato principalmente dal peso del polmone e dall’interazione del polmone con la parete toracica 100  È stato dimostrato che in un soggetto in stazione eretta le regioni basali per unità di volume sono quelle maggiormente ventilate. La pressione pleurica non è uniformemente distribuita all’interno del torace. Essa è più negativa a livello degli apici polmonari e diminuisce gradualmente verso le basi. Quindi in un soggetto in stazione eretta gli alveoli delle regioni apicali avranno un maggior volume rispetto a quelli delle regioni basali. Gli alveoli delle regioni apicali saranno meno distensibili rispetto a quelli delle regioni basali. Paragoniamo il parenchima polmonare ad una molla sospesa. La postura Le spirali superiori risulteranno più stirate conservando così una minore possibilità di allungarsi rispetto a quelle inferiori (delle regioni basali). 101  Ad ogni atto respiratorio gli alveoli situati nelle zone del polmone gravità dipendente (più declivi) avranno maggiori possibilità di modificare il loro volume essendo meno espansi. Di conseguenza subiranno maggiori modificazioni di volume e saranno perciò più ventilati rispetto a quelli situati nelle zone gravità – indipendenti La postura 102  Nelle altre posture, supino, prono e in decubito laterale le regioni declivi del polmone sono quelle con maggiore potenzialità ventilatoria. Questo non è vero se si prende in considerazione il bambino sotto l’anno di vita, in quanto la notevole elasticità della gabbia toracica influisce diversamente sulla trasmissione dei volumi polmonari. La postura 103  Immaginiamo di avere un paziente con un ristagno bronchiale a livello basilare destro e quello che vogliamo è favorire la toilette bronchiale e far riespandere gli alveoli collassati. Possiamo mettere il paziente in decubito laterale destro e farlo ventilare. Esempio Avremo una maggiore variazione di volume degli alveoli della regione declive favorendo così la mobilizzazione delle secrezioni. Al termine della seduta potremmo far decombere il paziente sul lato opposto in modo da mantenere una maggior espansione degli alveoli 104  Se vogliamo indirizzare la distribuzione di un farmaco ad attività broncodilatatrice preferenzialmente alle basi polmonari sarà opportuno far inspirare il paziente da CFR. Se vogliamo indirizzarla a livello degli apici faremo Esempio inspirare il nostro soggetto partendo da VR. Se vogliamo indirizzare il farmaco al polmone destro dovremo chiedergli di respirare in decubito laterale destro. 105 Quindi: La distribuzione della ventilazione è influenzata dalla postura: le zone polmonari declivi sono maggiormente ventilate e perfuse. Per esempio, quando sono in decubito laterale destro, ventilo di più il polmone destro (quello quindi che sta sotto) rispetto al sinistro. Questo concetto ha 3eccezioni: - ventilati meccanicamente (in quanto l’aria va dove trova meno resistenze, ossia in alto) - neonati (perché sono ancora molto cartilaginei e l’emitorace posto in basso è sfavorito) - obesi (perché la massa addominale è molto importante rendendo il diaframma ipovalido 106 Considerazioni critiche Secondo alcune metodiche fisioterapiche classiche le modificazioni della forma del torace dovrebbero causare differenze locali nella distribuzione della ventilazione, per cui si parla di ventilazione localizzata Non sono state osservate modificazioni della ventilazione regionale e del flusso ematico in soggetti che respiravano con una cinghia che ostacolava l’espansione di una parte del torace, né possono essere considerate valide quelle metodiche che sperano di indirizzare il flusso con la sola volontà del paziente. Quindi non sembra giustificata la differenziazione in respirazione costale alta, bassa e diaframmatica in quanto le modificazioni della pressione pleurica si trasmettono complessivamente e non settorialmente 107 Scelta della La scelta della tecnica SCELTA DELLA TECNICA tecnica deriva da un processo di valutazione non è Conoscenza della patologia specifica auspicabile sia prescritta e attuata semplicemente in Conoscenza del paziente base ad una diagnosi. La Fisioterapia respiratoria trova indicazione in quelle Valutazione dei segni e dei sintomi situazioni che possono interferire con Valutazione dei dati strumentali ventilazione, clearance delle vie aeree, inefficacia della tosse. Semplicità di esecuzione Verifica dei risultati 108 Scelta della tecnica Semplicità della tecnica: pochi strumenti, autotrattamento (quando possibile) Azione ad ogni livello dell’albero bronchiale: spesso «mix» di tecniche Intervento selettivo e mirato: agire dove serve segni e sintomi Validità scientifica: deve considerare la fisiologia polmonare 109  Localizzazione ostruzione Età paziente Grado di collaborazione Livello di coscienza Scegliere la Capacità pz/ft tecnica in base Mezzi-strumenti disponibili Pz acuto/cronico Situazione clinica Tempo a disposizione Preferenze del paziente 110  Non vi è una evidenza scientifica che giustifichi l’uso di una tecnica piuttosto di un’altra nella Disostruzione Bronchiale. Scelta della tecnica Cees P Van Der Schans Conventional Chest Physical Therapy for Obstructive Lung Disease Respiratory Care r 2007 vol 52 no 9 111 In presenza di mancata evidenza scientifica riguardo alla superiorità di una tecnica rispetto ad un’altra le preferenze del paziente diventano importanti come la sua possibilità di autonomia Hess D Respir Care 2001; 46(11) 1276-1293 ; Hess D, Respir Care 2002;47: 759-760 La migliore tecnica è quella più accettata dal paziente 112 TECNICHE DI DISOSTRUZIO NE presenza di flusso aereo BRONCHIALE aria dietro le secrezioni PRESUPPOSTI Lapin CD Respiratory Care 2002; 47(7) 778-785 COMUNI 113  La disostruzione si divide in tre tappe: 1. fluidificazione delle secrezioni aerosolterapia idratazione 2. mobilizzazione delle secrezioni disostruzione tecniche di disostruzione 3. evacuazione delle secrezioni tosse espirazione forzata assistenza alla tosse broncoaspirazione 114 Espirazione a labbra socchiuse L’espirazione a labbra socchiuse viene spesso utilizzata spontaneamente dai pazienti con patologie polmonari e viene classicamente descritta fra i segni dell’enfisema polmonare. Attraverso questo pattern respiratorio si ottiene una riduzione della FR per incremento del Te ed un aumento del volume corrente. Diminuendo la frequenza anche il lavoro respiratorio sarà diminuito a parità di ventilazione minuto 115  Inspirare attraverso una resistenza nasale significa dare un tempo maggiore specie a quei distretti che, causa l’ostruzione, esigono un tempo più lungo per Espirazione a essere ventilati. Analogamente un’espirazione labbra socchiuse lenta e prolungata, specie se fatta contro una piccola resistenza (labbra socchiuse) permette anche ai distretti più ostruiti un tempo sufficiente per lo svuotamento 116 Drenaggio posturale principi La tecnica consiste nel far mantenere al paziente, per un congruo tempo, posizioni che sfruttino la forza di gravità per favorire la progressione delle secrezioni verso i bronchi di maggior calibro. Le posizioni, che devono tenere conto della disposizione topografica dei vari segmenti polmonari, pongono i bronchi da drenare in posizione verticale e la forza di gravità determina lo spostamento delle secrezioni di quel segmento specifico 117 Chest Physiotherapy S’intende il drenaggio posturale (Postural Drainage) associato a: percussioni e vibrazioni FET (tempo espiratorio forzato) tosse con lo scopo di migliorare la mobilizzazione e l’espulsione delle secrezioni. 118  Ogni posizione viene mantenuta da un minimo di 3 minuti a un massimo di 15, per un tempo complessivo della seduta di 30-45 minuti Se la tolleranza o le condizioni generali del paziente non consentono di assumere i decubiti a testa in giù si utilizzano le posture modificate con il paziente semplicemente supino o sui fianchi (drenaggio posturale modificato) Chest Le posture in Trendelemburg non devono essere utilizzate dopo i pasti, in caso di insufficienza cardiaca, ipertensione severa, edema physiotherapy cerebrale, aneurismi aortici o cerebrali, distensione addominale, reflusso gastro-esofageo, recenti interventi chirurgici o traumi cranici e cervicali Indicazioni al DP (drenaggio postulare) sono in gran parte limitate a pazienti che abbiano una produzione di secrezioni > 30 ml al giorno…Fink JB Respiratory Care 2002; 47(7) 119  Controindicazioni: edema cerebrale, lesioni craniche e cervicali non stabilizzate, cardiopatie, emorragia attiva con instabilità emodinamica, recente chirurgia, distensione addominale, RGE, rischio aspirazione, PNX (pneumotorace) non drenato AARC Clinical Practice Guideline 1991 Chest Chest Physiotherapy pro physiotherapy Unica risposta per molti anni, variamente associato alle vibrazioni-percussioni, FET e tosse, per il trattamento dell’ingombro bronchiale Tuttora considerato come il "gold standard” nelle linee guida americane con cui comparare efficacia ed accettabilità delle altre tecniche. Tecnica di elezione per le bronchiectasie 120  Efficacia limitata alle sole vie aeree prossimali, non oltre i bronchi segmentali e solo se presente ingombro con volume importante, fluido, con viscosità bassa. Nessuna efficacia delle tecniche isolate. Chest Le inclinazioni utilizzate possono essere anche rilevanti (30°-45°), spesso difficilmente tollerate dal paziente e phisiotherapist quindi non attuate. La tecnica non è facilmente gestibile autonomamente dal paziente, è scarsamente accettata al di fuori dei periodi di ospedalizzazione ed ha diverse controindicazioni ed effetti collaterali. 121  Rapida successione di movimenti di flesso- estensione del polso, con le mani tenute a coppa, allo scopo di generare un’onda di energia cinetica che viene trasmessa attraverso il torace fino alle vie aeree Percussioni Vengono applicate sull’area toracica da trattare, sia durante la fase inspiratoria che (clapping) durante la fase espiratoria Si ipotizza che questo faciliti il distacco di muco dalle pareti bronchiali.. Controindicazioni: enfisema sottocutaneo, recente anestesia spinale, incisioni chirurgiche, TBC, contusione polmonare, broncospasmo, osteomieliti delle coste, osteoporosi, coagulopatie e dolore toracico. 122  Le V sono costituite da scuotimenti vibratori della parete toracica, realizzati durante la fase espiratoria, applicando le mani sull’area toracica da trattare, con lo scopo di trasmettere un movimento vibrazioni oscillatorio all’aria presente all’interno delle vie aeree e favorire la fuoriuscita del muco. Lo scuotimento può essere più o meno ampio, rispettivamente shaking e vibration per gli anglosassoni 123  fratture costali contusioni toraciche dolore toracico Complicanze broncospasmo percussioni e ipossiemia vibrazioni: aritmie emorragia polmonare AARC Clinical Practice Guideline 1991 124  mai stata oggetto di studio l’applicazione isolata non dimostrato l’effetto tixotropico delle vibrazioni Considerazioni frequenti ripetizioni possono essere responsabili dello critiche sviluppo della sindrome del tunnel carpale nei caregivers studi condotti sull’uomo e su animali hanno dimostrato possibile aumento dell’ostruzione bronchiale, di ipossiemia e di atelettasia 125  Tecnica di origine francese ma, validata dagli inglesi nella fibrosi cistica, consistente in una serie di espirazioni forzate ma non violente a partire da alto, medio o basso volume polmonare fatta mantenendo la bocca e glottide ben aperte (huffing o huff coughing) dopo un periodo di rilassamento e respirazione diaframmatica. FET L’effetto è limitato alle sole vie aeree prossimali. Può essere rinforzata con una pressione esterna passiva Forced applicata fin dall’inizio della espirazione sul comparto toracico, addominale o toraco-addominale o attiva con il Expiration paziente che adduce fortemente gli arti superiori o Tecnique comprime l’addome. 126 FET con rinforzo sul comparto addominale 127  La tosse è un’espirazione forzata esplosiva Rappresenta un riflesso protettivo delle vie aeree prossimali in risposta a stimoli irritanti (flogosi, sostanze inalate) e serve per eliminare le secrezioni in eccesso o corpi estranei dalle vie aeree. Tosse Può essere volontaria, più spesso è un meccanismo riflesso. Complesso arco riflesso che innesca una serie di azioni integrate denominate fasi della tosse (irritazione, inspirazione, compressione, espulsione). 128 Fasi della tosse 129  PROFONDA E RAPIDA INSPIRAZIONE (80-90% CV) LA GLOTTIDE RIMANE APERTA 1. FASE DI LE CORDE VOCALI SONO ABDOTTE INSPIRAZIONE RELAZIONE TENSIONE / LUNGHEZZA DEI MUSCOLI ESPIRATORI OTTIMALE FACILITA IL RITORNO ELASTICO DEL SISTEMA TORACO-POLMONARE 130  APNEA CHIUSURA DELLA GLOTTIDE CONTRAZIONE MUSC. 2. FASE DI ESPIRATORIA(toracica, COMPRESSIONE addominale e pelvica) AUMENTO PRESSIONE INTRATORACICa ED INTRADDOMINALE 200 – 300 cm H2O 131  APERTURA IMPROVVISA DELLA GLOTTIDE PROSEGUE LA CONTRAZIONE DELLA 3. FASE DI MUSC. ESPIRATORIA ESPULSIONE COMPRESSIONE VIE AEREE GENERA ALTE VELOCITA’ ARIA VIOLENTEMENTE ESPULSA FLUSSI ESPIRATORI > 6-12 L/SEC VELOCITA’ > 2500 CM/SEC 132 Tosse inefficace 133 Tosse inefficace -irritazione 134 Tosse inefficace -inspirazione 135 Tosse inefficace- compressione 136 La tosse 137 ASSISTENZA MECCANICA Un apparecchio, mediante maschera, boccaglio o cannula tracheale, eroga dapprima una pressione positiva (INSUFFLAZIONE) che insuffla il paziente, seguita da una brusca applicazione di pressione negativa (ESSUFLAZIONE) con conseguente accelerazione dei flussi espiratori. Ricrea artificialmente le condizioni necessarie per una tosse efficace. In commercio esistono vari modelli ma non tutti sembrano avere le stesse performance. Tecniche di assistenza alla tosse 138 La tosse Interfacce 139  Effetti: Controindicazioni: Prevenire atelettasie Pnx/pneumomediastino Rimuovere muco e corpi tosse estranei Enfisema bolloso Migliorare la compliance Instabilità emodinamica polmonare Edema polmonare cardiogeno Mantenere la mobilità della Agitazione, ansia gabbia toracica Traumi cranici e facciali Reclutare aree disventilate 140  Proposta da Thompson e Thompson in Nuova Zelanda nel 68, validata in Consiste in cicli variabili e Inghilterra dalle fisioterapiste ripetuti di 3 componenti: Pryor e Webber nel 79 è respiro controllato tuttora una tecnica molto usata in Inghilterra (O’Neill esercizi di espansione 2002), Australia e Nuova toracica Zelanda (Lee 2008) espirazioni forzate (huff) ACBT: Active Si propone di migliorare lo schema terapeutico La procedura è flessibile, durata ed alternanza del ciclo Cycle of anglosassone classico della viene adattata al paziente e Chest Physiotherapy con Breathing l’incorporazione di tecniche alla patologia e una volta appresa può essere utilizzata di espirazione lenta. Technique in maniera indipendente. 141  Respiro controllato (BC) ACBT: Active E’ un respiro diaframmatico calmo, rilassato.L’espirazione non è forzata Cycle of , spalle e parte alta del torace sono rilassate. Breathing Technique La lunghezza varia a seconda della risposta individuale e dei segni di iperreattività bronchiale. 142  Espansione toracica (TEE) E’ un respiro profondo, con accentuazione della fase inspiratoria e, dopo una apnea inspiratoria di almeno 3 secondi, espirazione non ACBT: Active forzata Cycle of Lo scopo è di aumentare i volumi polmonari e facilitare Breathing la ventilazione collaterale. Technique In genere si fanno eseguire 3-4 esercizi TEE, con o senza clapping o vibrazioni, seguiti da BC:respiro 143  Consiste nell’eseguire delle espirazioni lente, in decubito laterale, tenendo la bocca e la glottide aperte Fu proposta nel 1984 dal gruppo di studio di cui fa parte il fisioterapista belga Guy Postiaux. Tale manovra può essere eseguita anche in autonomia dal Paziente, una volta istruito, per 10-15 minuti per lato interessato, facendosi guidare dai rumori patologici. ELTGOL: Tale manovra è controindicata in caso di lesioni cavitarie, Espirazione ascessi e ampie bronchiettasie, Va utilizzata con cautela in Lenta Totale a caso di patologia pleurica unilaterale, problemi di perfusione o in presenza di neoplasie. Glottide aperta 144 145  - è poco faticosa e ben tollerata - è efficace a livello delle vie aeree distali - non implica l’esecuzione di manovre di espirazione forzata PRO ELTGOL: pro e contro CONTRO - inutile nelle bronchiectasie - non valida prima dei 10-12 anni - richiede controllo della saturazione in presenza di patologia polmonare unilaterale, ventilatoria o perfusionale - richiede discreta collaborazione, adeguato addestramento e controllo periodico 146  Espirazione lenta totale a Glottide aperta in decubito laterale, è un’espirazione lenta che va da Capacità Funzionale Residua fino a Volume Residuo. L’area da trattare è posizionata in decubito laterale, al fine di ottenere la miglior escursione ventilatoria del polmone da trattare.. Il fisioterapista può aiutare il paziente ponendosi dal lato dorsale di ELTGOL questo, e utilizzando la mano e l’avambraccio caudale esercita, a partire dall’addome inferiore, una spinta diagonale sui visceri, mentre la mano craniale stabilizza l’emitorace sopralaterale. In tal modo si accompagna e/o si completa la deflazione del polmone infralaterale. Risulta avere effetti positivi sia in soggetti BPCO* e bronchitici cronici** riacutizzati che, in pazienti stabili con bronchiettasie * e bronchite cronica**. 147 148  Lesioni cavitarie Ascessi ELTGOL: Bronchiettasie ampie controindicazioni Patologie pleuriche unilaterali Neoplasie 149  PEP = mantenimento di una pressione maggiore di quella atmosferica (ambientale) alla fine dell’espirazione nel paziente in respiro spontaneo PEP 150 Device PEP 151  Pz seduto con boccaglio ben stretto tra le labbra o maschera aderente al viso Regolare la resistenza PEP (tra 5 e 20 cmH2O) Fare respiri con il diaframma poco superiori al normale volume PEP corrente ma non a CPT (capacità polmonare totale) Modalità di Espirazione gentile mantenendo la pressione prescritta per una durata pari a 3 volte il tempo inspiratorio esecuzione Fare una serie da 10 a max 20 respiri, poi fare la FET o huffs Ripetere 3 serie (max 6) fino a che non sono state eliminate tutte le secrezioni Timothy R Myers: Positive Expiratory Pressure and Oscillatory Positive Expiratory Pressure Therapies. Resp Care, October 2007, Vol 52, No 10: 1310. 152  Pneumotorace acuto non drenato CONTROINDI Presenza di fistola tracheo-esofagea CAZIONI PEP- Asma in fase acuta THERAPY Embolia venosa Emoftoe 153 Espirazione controllata L’espirazione controllata è la tecnica che utilizza l’applicazione di una PEP (Pressione Espiratoria Positiva) che viene realizzata attraverso un modulatore di flusso espiratorio rappresentato da un tubo che pesca in una bottiglia contenente acqua (blowing bottle). La lunghezza del tubo è di circa 80 cm, il suo diametro interno di 1 cm e la resistenza è data da 5/10 cm di acqua. 154 Espirazione controllata Si chiede al paziente di inspirare attraverso il naso, quindi di fare un’apnea inspiratoria di 3 sec. e di espirare attraverso il boccaglio (tenendo le labbra ben serrate intorno al boccaglio per evitare perdite di aria) facendo gorgogliare l’acqua contenuta nella bottiglia. 155 Espirazione controllata È consigliabile correggere poco a poco gli eventuali errori piuttosto che fornire fin dall’inizio tutta una serie di compiti da eseguire che possono generare confusione nel paziente. La durata della seduta dipende dalle necessità del paziente e dalle sue condizioni. Va da un minimo di 20 min. ad un massimo di 40 min. 156 157 Espirazione controllata Si dice al paziente: espiri fin dove arriva, senza forzare, senza spingere. Gli si chiede di espirare con una pressione leggermente superiore a quella necessaria per vincere la resistenza dell’acqua. La tecnica viene eseguita in tutte le posture. Nei pazienti che non hanno patologie ostruttive si possono utilizzare anche pressioni più elevate. 158 Espirazione controllata I pazienti che hanno necessità di un trattamento protratto nel tempo (soggetti con enfisema e/o bronchite cronica) dovrebbero eseguire l’espirazione controllata almeno 2 volte al giorno, la prima volta appena svegli (per favorire la rimozione di CO2 e delle secrezioni accumulatesi durante la notte) e poi alla sera prima di coricarsi. 159  Espirazione controllata La ricerca di nuove tecniche ha portato ad approfondire lo studio e l’applicazione della Pressione Positiva Continua (CPAP) ed Espiratoria (PEP). L’applicazione della pressione positiva aumenta la pressione transmurale sia nelle vie aeree centrali che in quelle periferiche e produce una dilatazione dell’albero bronchiale. 160 Espirazione controllata Si intuisce che un simile effetto possa attivare il passaggio dell’aria dietro le secrezioni sia attraverso le normali vie aeree che attraverso le vie aeree collaterali (pori di Kohn, canali di Lambert e canali di Martin) e possa reclutare aree ostruite o collassate della periferia polmonare, migliorando così gli scambi gassosi e spingendo le secrezioni verso le vie aeree centrali dove la tosse permette l’espulsione delle secrezioni. 161 162 Principi fisiopatologici Il meccanismo d’azione della PEP viene spiegato attraverso l’effetto di contropressione che con essa si ottiene in fase espiratoria e che contrasta con la tendenza alla fisiologica diminuzione di calibro dei bronchi in questa fase. In presenza di una ostruzione l’aria fatica ad uscire per la precoce chiusura delle vie aeree. La PEP contrasterebbe questo fenomeno. 163 Gli effetti della PEP influiscono anche sul fenomeno dell’ interdipendenza alveolare. Grazie a questa interconnessione qualsiasi tendenza di un gruppo di unità respiratorie a ridurre o a aumentare il suo volume relativamente al resto della struttura è contrastato dalle altre unità. Se un gruppo di alveoli ha la tendenza a collassare vi sono forze che, di contro, tendono ad espanderli proprio perché il parenchima circostante è espanso. 164 Il trattamento con PEP permette di: Trattare la periferia polmonare non altrimenti accessibile ritardando il collasso bronchiale espiratorio. Reclutare e riespandere la periferia polmonare ostruita. Spingere le secrezioni dalla periferia polmonare verso le vie aeree centrali. 165 Trattamento con PEP-Mask Il sistema PEP-Mask è reperibile in commercio in diverse forma a seconda delle ditta produttrici. Sono tutti sistemi costituiti da una maschera facciale di diverse dimensioni e da una valvola unidirezionale alla quale possono essere applicate resistenze espiratorie di vario calibro. Vi è la possibilità di applicare tra la valvola e la resistenza un manometro per determinare il giusto valore di pressione positiva. Proposta in Danimarca nel 1970 e reperibile ora con diversi nomi commerciali e diverse forme, di base si tratta di uno strumento costituito da una maschera facciale e da una valvola unidirezionale alla quale possono essere applicate resistenze espiratorie fatte da fori di diverso diametro. Tra la valvola e la resistenza può essere applicato un manometro per controllare la pressione di esercizio: in media tra i 10 e i 15 cm H2O con un minimo di 5-8 per i pazienti enfisematosi ed un massimo di 20-25 per i soggetti atelettasici. 166  trattare la periferia polmonare altrimenti non accessibile reclutare /riespandere la periferia polmonare ostruita spingere le secrezioni dalla periferia polmonare verso le vie aeree centrali Scopi del trattamento Composta da : maschera valvola set resistenze manometro 167 Astra PEP 168 Il diametro della resistenza viene scelto per ogni soggetto in maniera tale che, durante la fase intermedia dell’espirazione, i valori di pressione siano mantenuti stabili tra i 10 e i 15 cm di H2O. Questi valori dovrebbero mantenersi stabili (durante la fase espiratoria) per 2 minuti di respirazione a volume corrente attraverso il sistema. Fanno eccezione in pazienti con enfisema polmonare in cui si utilizzano pressioni espiratorie più basse (5/8 cm di H2O) ed i soggetti con atelettasie in cui si utilizzano pressioni più alte (15/20 cm H2O). 169 Modalità di applicazione La PEP-Mask può essere usata in tutte le posture.Inizialmente è preferibile istruire il paziente in posizione seduta. Tecnica passiva: adatta con neonati o bambini molto piccoli e con soggetti non collaboranti come cerebrolesi e comatosi. Senza maschera può essere raccordata alle cannule tracheostomiche cuffiate. Il paziente deve eseguire una serie di atti respiratori (10/15 )seguiti dalla tosse per fare risalire o eliminare le secrezioni.Quindi il ciclo si ripete fino a quando non è passato il tempo indicato/necessario. 170 Il trattamento consiste in cicli di 10-15 atti respiratori (1 minuto) in maschera a volume corrente, con espirazione attiva ma non forzata, seguiti da FET e tosse. Il ciclo è ripetuto per 15-20 minuti, due o più volte al giorno. Il diametro della resistenza è personalizzato e la pressione scelta deve rimanere stabile, durante la fase intermedia dell’espirazione, per due minuti, senza affaticare il paziente. In condizioni di stabilità clinica le sedute non dovrebbero superare i 20/25 min. e il trattamento dovrebbe essere ripetuto 2 volte al giorno. Se necessario il numero di sedute viene aumentato. Nel periodo post operatorio (chirurgia toracica e addominale alta) si usa l’applicazione della PEP a scopo profilattico, facendo eseguire 30 respiri ogni ora quando il paziente è sveglio. 171 La PEP-Mask può essere usata a qualsiasi età, anche nei bambini piccoli e nei pazienti non collaboranti e nei soggetti in coma. Il sistema PEP senza maschera può essere raccordato alle cannule tracheostomiche permettendone l’uso anche nei soggetti tracheostomizzati. 172 Quando è necessario un supplemento di O2 (pazienti che si desaturano durante il trattamento) è sufficiente collegare un sistema Venturi alla concentrazione indicata all’ingresso della valvola. Allo stesso modo si può far arrivare un aerosol o umidificare l’aria inspirata collegando, mediante un tubo corrugato, un nebulizzatore all’ingresso della valvola. 173 E’ uno strumento terapeutico che associa i principi della PEP con gli effetti della vibrazione. Genera nelle vie Respiratorie una pressione espiratoria positiva di tipo oscillatorio regolata in modo indipendente dal flusso aereo e facilita così la mobilizzazione del muco e la sua espettorazione viene utilizzata nel trattamento drenante nelle affezioni respiratorie. La tecnica è di facile apprendimento e la sua pratica non necessita di un’altra persona. 174  incapacità di tollerare il maggior carico di lavoro respiratorio pressione intracranica maggiore di 20 mm Hg instabilità emodinamica traumi o chirurgia facciale, orale o cranica recente sinusite acuta epistassi controindicazioni chirurgia esofagea emottisi attiva nausea lacerazione sospetta o accertata della membrana timpanica o patologie dell’orecchio medio pneumotorace acuto non drenato 175  aumento dello sforzo respiratorio con ipoventilazione incremento della pressione cranica danni cardiovascolari ischemia miocardica Effetti collaterali diminuzione del rientro venoso deglutizione d’aria claustrofobia barotrauma lesioni cutanee e fastidio causato dalla maschera 176  Espirazione controllata Blowing bottle Tecnica datata ma ripresa e validata dai terapisti belgi. Per l’esecuzione si utilizza una bottiglia riempita parzialmente d’acqua e un tubo di PVC di circa 80 Espirazione cm di lunghezza con il diametro interno di 1 cm. Una delle estremità del tubo pesca in acqua per controllata circa 5-10 cm. L’esercizio consiste nell’inspirare con il naso ed espirare con la bocca dentro l’estremità libera del tubo, senza forzare, facendo gorgogliare l’acqua che fungerà così da feedback visivo ed acustico. 177  Acapella® Green per pazienti con flusso espiratorio di almeno 15 l/min per tre secondi Acapella® Blue per pazienti con flusso espiratorio acapella inferiore a 15 l/min per tre secondi Acapella® choice facilmente smontabile e lavabile 178  Può essere usato in qualunque posizione. È dotato di un selettore per regolare la frequenza di vibrazione e la resistenza al flusso. Può essere connesso a un manometro per controllare la pressione espiratoria. acapella La valvola di non ritorno permette al paziente di inspirare ed espirare senza toglierlo dalla bocca. Le connessioni da 22 mm permettono di usare il dispositivo con una maschera o con un boccaglio. 179  Commercializzato dal 1980 è un piccolo strumento terapeutico, portatile, che associa i principi della PEP (max 20 cm H2O) con gli effetti delle vibrazioni (2-32 Hz) che vengono trasmesse lungo le pareti bronchiali producendo un “effetto clapping” applicato però all’interno delle vie Flutter® aeree stesse. principi di Le vibrazioni hanno un effetto positivo sulla reologia del muco. funzionamento La frequenza ottimale delle vibrazioni è quella che più si avvicina alla risonanza polmonare (8-16 Hz) o meglio alla frequenza del battito ciliare (11-15 Hz) e si ottiene con la combinazione di flusso espiratorio ed inclinazione dello strumento. 180  Posizione del paziente: si usa in tutte le posizioni, iniziando dalla posizione seduta. Il paziente si siede comodamente con i gomiti appoggiati sul tavolo e si rilassa. Posizione dell’apparecchio: si tiene con una mano, Flutter® stringendo il boccaglio tra le labbra. Con l’altra mano si modalità di dovrebbero mantenere ferme le guance affinchè le vibrazioni siano totalmente trasmesse alla vie respiratorie. esecuzione Scelta della frequenza: si attua variando l’inclinazione dell’apparecchio e il flusso espiratorio per ottenere l’effetto ottimale delle vibrazioni, che è diversa da paziente a paziente. 181  Procedura Inspirazione il paziente compie alcuni atti respiratori normali quindi, dopo un’inspirazione profonda, effettua una apnea di almeno 3 secondi e porta l’apparecchio alla bocca. Flutter® Espirazione Il paziente si svuota lentamente fino a VR attraverso il boccaglio. Il terapista modalità di controlla le vibrazioni ponendo le mani sul torace del paziente. esecuzione Durata della seduta Diversi cicli di 5-10 atti respiratori seguiti da una pausa di riposo, per circa 15 minuti di esercizio effettivo da effettuare 2-3 volte al giorno. 182  Tecnica di disostruzione bronchiale che utilizza un’alternanza di patterns ventilatori a basso, medio e alto volume polmonare in base alla localizzazione delle secrezioni (periferiche, medie o alte) con il paziente in posizione seduta o decubito laterale. DRENAGGIO Tempo max 30-40 minuti. AUTOGENO ¨Favorire la mobilizzazione delle secrezioni ¨Evitare l’insorgenza del broncospasmo ¨Migliorare la ventilazione periferica ¨Mantenere una buona motilità toracica 183  Comprende 3 fasi. Scollamento del muco dalla periferia attraverso una ventilazione a basso volume DRENAGGIO Raccolta del muco dai bronchi di medio calibro attraverso AUTOGENO una ventilazione a piccoli e medi volumi polmonari Rimozione del muco dai grossi bronchi attraverso una ventilazione a grandi volumi polmonari 184 185 186 187 188 189  Fisiologia della respirazione. L’essenziale. Autore: John B. West. Ed Piccin La disostruzione bronchiale dalla teoria alla pratica. Autori: A. Brivio, M. Lazzeri, G. Oliva, E. Zampogna. Ed. Masson. Testi consigliati Esame clinico e valutazione in riabilitazione respiratoria. Autori: M. Lazzeri, E. M. Clini, E. Repossini, A. Corrado. Ed. Masson. Riabilitazione Respiratoria Nuovi Orientamenti. Autore: A. Bellone. Ed. Midia 190  Obiettivi: Valutazione e trattamento del Saper identificare le complicanze respiratorie delle patologie neuromuscolari paziente con Saper trattare il paziente neuromuscolare in base alla patologia problematica identificata neuromuscolare Conoscere le caratteristiche della cannula tracheostomica 191  Le malattie neuromuscolari, caratterizzate da disturbi dell’unità motoria e dei nervi periferici sensitivi e autonomici, sono rare condizioni ereditarie o acquisite che conducono ad una severa disabilità fisica e, in un certo MALATTIE numero di casi, a morte precoce. NEURO- Le complicanze respiratorie sono la principale causa di comorbilità e di mortalità in questi pazienti gruppo di MUSCOLARI malattie piuttosto eterogeneo nelle sue caratteristiche per evoluzione, età di insorgenza, clinica e prognosi tutte sono caratterizzate da debolezza muscolare che può inizialmente interessare distretti diversi ma durante la storia naturale della malattia finisce sempre per coinvolgere anche i muscoli respiratori 192 CLASSIFICAZIONE IN BASE ALLA SEDE DELL’ALTERAZIONE 193 Problematiche respiratorie 194  L'evoluzione sarà più o meno rapida in virtù della patologia di base ma può essere aggravata da L’evoluzione cambiamenti non legati a questa quali: dell’insufficienza Aumento di peso respiratoria Disordini respiratori nel sonno Malattie cardiorespiratorie aggiuntive 195 Ridotta efficacia del sistema respiratorio nel garantire gli scambi gassosi Conseguenza: non vengono raggiunti normali livelli di PaO2 e PaCO2 Diagnosi di IR non clinica,ma basata sui risultati dell’emogasanalisi 196  GENERALI: fatica e debolezza CARDIOPOLMONARI: dispnea, ortopnea, edemi declivi, Sintomi e segni aumentate secrezioni polmonari, tachipnea, tachicardia, dell’insufficienza respiro paradosso, escursione ridotta della respirazione respiratoria (minimi volumi), comparsa di infezioni polmonari ricorrenti ALTRI: cefalea al risveglio, sonnolenza diurna, sonno disturbato, enuresi notturna, arousal, ridotta performance intellettuale, ridotto appetito e perdita di peso 197  A) Incapacità di sostenere la ventilazione per debolezza dei muscoli respiratori =NIMV B) B) Rischio di aspirazione per muscolatura bulbare deficitaria=PEG L’insufficienza C) Inabilità a tossire respiratoria nei D) per debolezza dei muscoli inspiratori ed espiratori inexsufflator air staking pazienti E) per muscolatura bulbare deficitaria che porta ad incompetenza neuromuscolari glottica.= tracheostomia è dovuta a : Il 90% dei pazienti con malattie NM muoiono per IRA causata da infezioni alle vie aeree superiori per impossibilità di ”cleareance” tracheobronchiale 198 La valutazione funzionale respiratoria nelle malattie neuromuscolari 199  formulare precocemente la diagnosi di insufficienza respiratoria; offrire una informazione completa delle problematiche future e delle tappe evolutive che impone la malattia; impostare una immediata e continuativa assistenza globale e un supporto al caregiver in ambiente domiciliare; migliorare la qualità dell’assistenza e la qualità di vita del paziente; SCOPI DELLA attuare programmi di educazione sanitaria volti all’apprendimento da VALUTAZIONE parte del paziente e del caregiver degli elementi utili alla cogestione della malattia; ridurre la necessità di visite ambulatoriali e ricoveri presso strutture per acuti e riabilitative ottimizzando le risorse disponibili ottimizzare i costi diretti e indiretti di assistenza verificare il momento della necessità di cure palliative 200  1.INSUFFICENZA VENTILATORIA COMPLICANZE 2.TOSSE INEFFICACE RESPIRATORIE 3.COMPROMISSIONE DELLA CONTINENZA DELLA GLOTTIDE NEL PAZIENTE CON CAUSE: PATOLOGIA DEBOLEZZA MUSCOLARE NEUROMUSCO- FATICA MUSCOLARE LARE RIGIDITA’ TORACICA E PARENCHIMALE IPOVENTILAZIONE NOTTURNA 201  A) Riduzione della pompa ventilatori → VALUTAZIONI FUNZIONALI B) riduzione dell’ossigenazione del sangue e dell’eliminazione della CO2 →TRANSCUTANEO,SATURIMETRIA NOTTURNA Sintomi diurni di sospetta ipoventilazione notturna Cefalea mattutina Sonnolenza diurna Difficoltà di concentrazione durante la veglia INSUFFICENZA Deficit di memoria VENTILATORIA per Stato confusionale e agitazione RIDUZIONE DELLA Disturbi dell’umore FORZA DEI MUSCOLI Sonno poco riposante RESPIRATORI Risvegli frequenti 202  VENTILAZIONE MECCANICA RIDUZIONE La ventilazione meccanica è una sistema di ventilazione artificiale, che sostituisce totalmente o parzialmente la DELLA POMPA pompa ventilatoria, fornendo l'energia necessaria ad VENTILATORIA assicurare un adeguato volume di gas ai polmoni. (alt.scambio dei Dal punto di vista fisiologico la ventilazione meccanica è concepita per controllare la PaCO2, ma un’adeguata gas) ventilazione è requisito indispensabile per adeguati scambi gassosi anche in termini di ossigenazione. 203  Si usa nei pazienti sintomatici con: PaCO2 > 6 kPa o 45 mmHg NIV SpO2 notturna < 88% per 5' consecutivi FVC < 50-80% CV < 50% MIP < 45-60% 204  Assolute Ostruzione vie aeree Ritenzione non controllabile delle secrezioni Non collaborazione Controindicazioni NIV Incapacità a ma