Riabilitazione Strabismo Concomitante PDF

RIABILITAZIONE STRABISMO CONCOMITANTE 03/10/20222 MUSCOLI E CAMPI D’AZIONE LEGGE DI HERING SHEERRINGTON E SINERGISTI CONTROLATERALI AGONISTI ANTAGONISTI CONTROLATERALI STRABISMO CONCOMITANTE →STUDIO DUZIONI OLTRE CHE VERSIONI (motilità normale nei maggiori strabismi concomitanti NO IN STRABISMI...

RIABILITAZIONE STRABISMO CONCOMITANTE 03/10/20222 MUSCOLI E CAMPI D’AZIONE LEGGE DI HERING SHEERRINGTON E SINERGISTI CONTROLATERALI AGONISTI ANTAGONISTI CONTROLATERALI STRABISMO CONCOMITANTE →STUDIO DUZIONI OLTRE CHE VERSIONI (motilità normale nei maggiori strabismi concomitanti NO IN STRABISMI INFANTILI) CT DIAGNOSTICO → CT MONOCULARE ortoforico → sia l’occhio scoperto che quello coperto non si muovono o lieve foria, eteroforico → l’occhio coperto fa un movimento,si controlla se è presente nell’occhio controlaterale e vedere quale occhio devia più frequentemente per trattamento STRABISMO MANIFESTO Nello strabismo manifesto si copre l’occhio deviato, e quando lo si scopre, trattandosi appunto di una deviazione manifesta non esegue nessun movimento, se invece si andrà a coprire l’occhio fissante, quando lo si andrà a coprire, vedremo che l’occhio deviato dovrà eseguire un movimento di fissazione (eseguendo un movimento dalla posizione di deviazione alla posizione primaria). Una volta stabilito che si tratti di uno strabismo manifesto, dovremmo andare ad analizzare la fissazione, Dunque potremmo avere due tipologie di fissazione: - una FISSAZIONE MONOFISSAZIONALE → si instaura una soppressione in un solo occhio con successiva ambliopia profonda. Se l’occhio che viene coperto si muove, e a sua volta l’occhio scoperto esegue anch’esso un movimento → DEVIAZIONE MONOFISSAZIONALE - una FISSAZIONE ALTERNANTE → si instaura soppressione alternante in entrambi gli occhi. Se l’occhio che viene coperto non esegue nessun movimento → DEVIAZIONE ALTERNANTE CT ALTERNANTE → VERGENZE VISITA ORTOTTICA 1) anamnesi e ispezione in ambiente: ricavare informazioni che possono essere utili per la diagnosi e del stato generale del pz - anamnesi fisiologica → Si chiedono informazioni riguardo la gravidanza (IMPORTANTE → si chiede sopratutto se il bambino sia nato prematuro poiché si associa spesso a strabismo), se il bambino è nato con parto eutocico (normale) o cesareo, sopratutto se il parto sia stato eutocico, potrebbero rivelarsi delle sofferenze perinatali, come l’ipossia, che possono causare danni a livello celebrale Importante chiedere se il bambino soffra di allergie a farmaci, poiché sopratutto se il bambino è molto piccolo, si dovranno instillare le gocce di atropina, o colliri. - anamnesi familiare: si chiede se in famiglia sono presenti patologie o alterazioni oculari importanti, se è presente strabismo o ambliopia e se sono presente ametropie importanti o elevate. - anamnesi specialistica → si chiede il motivo della visita, se la visita è per screening o è per diagnosi. Se è presente strabismo, individuare il tipo di deviazione, se è sempre a carico un occhio e soprattutto se è sempre presente o intermittente. ISPEZIONE IN AMBENTE → trarre delle info sul bambino mentre lo si osserva a fare la visita. Nell’ispezione si deve osservare se è presente una deviazione, se la deviazione è fissa o è intermittente, se è sullo stesso occhio, e soprattutto se si nota se il bambino assume una posizione da torcicollo poiché è spesso associato ad ambliopia profonda e strabismo congenito o paralitico, o a forme di strabismi particolari (come lo strabismo restrittivo). 2) visita ortottica→ Dopodiché si inizia con la visita ortottica. Per eseguire una visita ortottica adeguata, si parte sempre dai test meno dissocianti a quelli più dissocianti, partendo inizialmente allo studio della motilità oculare. Dopo aver valutato la motilità oculare si esegue il Test di Hirschberg (riflessi corneali). Importante sapere che questo test va eseguito soprattutto quando i bambini sono molto piccoli e poco collaboranti. Questo test consiste nel proiettare una mira davanti agli occhi del bambino dove si andrà a valutare la posizione speculare dei riflessi sulle cornee, e anche se in modo molto grossolano, valutare l’ampiezza dell’angolo di strabismo. In base alla posizione riflesso nell’occhio deviato si può valutare la tipologia di strabismo e la quantità dell’angolo: - se entrambi i riflessi sono centrati, non si tratterà di uno strabismo importante. L’angolo di deviazione, essendo che entrambi i riflessi sono posti centralmente alla pupilla, sarà pari a 0. - se il riflesso nell’occhio deviato è posto temporalmente, si tratterà di esotropia. In base alla posizione del riflesso, si potrebbe calcolare quanto è grande l’angolo di deviazione, infatti: se il riflesso è posto sul margine pupillare l’angolo di deviazione sarà di 14° (28DP), se è posto tra il margine e il limbus l’angolo di deviazione sarà 30° (60DP), se è posto al limbus 45° (90DP) - se il riflesso nell’occhio deviato è posto nasalmente, si tratterà di exotropia. In base alla posizione del riflesso, si potrebbe calcolare quanto è grande l’angolo di deviazione, infatti: se il riflesso è posto sul margine pupillare l’angolo di deviazione sarà di 14° (28DP), se è posto tra il margine e il limbus l’angolo di deviazione sarà 30° (60DP), se è posto al limbus 35° (70DP) Il limite di questo test è la presenza dell’angolo k (può essere sia – che +),che si andrà a presentare quando non ci sarà una coincidenza tra l’asse ottico e quello visivo. Andando ad effettuare il test potremmo notare che, o entrambi i riflessi saranno decentrati temporalmente (con angolo k-) andando a simulare uno strabismo convergente, o saranno decentrati nasalmente (con angolo k+) andando a simulare uno strabismo divergente. Dopodiché si andrà ad eseguire il test di Lang. Questo test è molto importante per valutare la percezione stereoscopica (percezione della tridimensionalità) in quanto ci darà un orientamento sulla capacità fusionale del bambino, essendo la stereopsi il nostro massimo grado della visione binoculare. Questo test andrà effettuato quando gli occhi del bambino sono apparentemente dritti o quando i genitori del piccolo si accorgono che c’è una deviazione in atto da poco o è intermittente. Qualora il bambino abbia una deviazione manifesta in convergenza, il test non deve essere effettuato, poiché se l’esotropia è soprattutto congenita, il piccolo non avrà visione binoculare. Il test comprende 2 cartoline, una differente dall’altra, chiamate STEREOTEST DI LANG I e STEREOTEST DI LANG II. Le differenze tra le due sono: - STEREOTEST LANG I: questa cartolina comprende un gatto, una stella e un'automobile. Ha una disparità minore rispetto allo stereotest di Lang II. Nessuna di queste figure può essere vista monocularmente. - STEREOTEST DI LANG II: a differenza della prima, questa cartolina comprende anch’essa la stella ma può essere vista anche monocularmente. Le figure comprese in questa cartolina sono un’elefante, un’auto, un quarto di luna e una stella Finito di eseguire il test di Lang, si eseguirà il cover test utile per andare a diagnosticare se la deviazione manifesta sarà monolaterale o manifesta. Se i precedenti test dovrebbero risultare normali si procederà ad eseguire degli eventuali test per verificare che la visione binoculare sia presente o meno. In caso gli altri test dovrebbero risultare positivi, ci si fermerà, per quanto riguarda la visita ortottica, al cover test, per poi proseguire con la misurazione dell’acuità visiva. Tra gli eventuali test che possiamo trovare abbiamo: - test sulla convergenza motoria: si andrà ad eseguire una valutazione sui movimenti disgiunti degli occhi (vergenze). Importante capire che se il bambino presenterà un’exotropia o una esotropia manifesta il test sulla convergenza non andrà effettuato poiché gli assi visivi non sono paralleli tra di loro e la fissazione, se effettuato il test, avverrà con un solo occhio. Per valutare una convergenza normale entrambi gli occhi devono mantenere la fissazione a varie distanze, fino a 3-4 cm dalla radice del naso. È importante effettuare questo test se si rivela un deficit di convergenza, soprattutto se si rileva nelle forme di strabismo divergenti intermittenti, poiché questo deficit è causato da una riduzione dello stimolo accomodativo col passare degli anni (presbiopia), che si può rieducare con degli esercizi appositi per la convergenza. - test di Irvine: Importante eseguire questo test soprattutto per andare a valutare la presenza di microtropie (non rivelabili né con il CT né con il test di Hischberg) o se siamo in presenza di anisometropia (soppressione data dalla qualità dell’immagine diversa nei due occhi a causa di un ametropia, o solo presente in un occhio, o maggiore in un occhio rispetto all’altro). Questo test viene eseguito con il biprisma (due prismi a base opposta uniti tra di loro), che viene anteposto davanti all’occhio del bambino (che deve fissare una mira). Nel soggetto normale quando si anteporrà davanti il biprisma ad uno dei due occhi, si potrà notare un movimento di fissazione, causato dallo spostamento d’immagine del prisma. Se invece si anteporrà il biprisma davanti ad un soggetto che instaura soppressione (causata da ambliopia profonda, o da anisometropia o da strabismo), potremmo notare che l’occhio non effettua nessun movimento. In caso di ambliopia anisometropica, il bambino riuscirà a vedere le figure nella cartolina del Lang, ma non effettuerà nessun movimento durante l’esecuzione del test di Irvine. Per verificare la presenza di ambliopia anisometropica, basta porre il bambino davanti l’autorefrattometro che dovrà segnare una differenza non molto alta di diottrie tra i due occhi. - studio delle ampiezze fusive: si effettuerà quando tutti gli esami visti in precedenza risulteranno normali. Questo studio andrà a valutare le ampiezze fusive più comunemente in convergenza, poiché in divergenza a causa della posizione anatomica, gli occhi non riescono a divergere più di tanto. Il test viene effettuato con la stecca dei prismi e deve essere effettuato sia per lontano che per vicino. Andando a valutare l’ampiezza fusiva in convergenza, si anteporrà la stecca dei prismi a base esterna, dal prisma con più bassa forza a quello maggiore, chiedendo al paziente quando inizia a vedere doppio. Un’ampiezza fusiva normale dovrà essere almeno di 14DP pl e 20DP pv. Questo studio è altamente utile per andare a valutare soprattutto gli strabismi latenti intermittenti. Finito di valutare questi eventuali test, si passerà all’ultima valutazione della visita, ovvero, la valutazione dell’acuità visiva. La valutazione dell’acuità visiva dovrà essere effettuata attraverso dei criteri: - deve essere presente una correzione ottica, e se è presente, effettuare il visus con la correzione ottica del paziente - durante la misurazione della correzione ottica bisogna stare ben attenti a notare se ci siano grandi differenze di potere tra una lente e l’altra, e se è presente, iniziare sempre la valutazione dall’occhio più ametrope - deve essere sempre effettuata alla fine della visita, poiché a causa della copertura di un occhio a periodo prolungato, si rischia di andare incontro ad uno scompenso di deviazione latente intermittente - accertarsi che l’occhio sia ben coperto, per evitare lo sfalsamento della valutazione - accertarsi che il bambino sia dritto con il capo, per evitare che il bambino vada a guardare in altre posizioni della lente (poiché vede meglio) - riuscire a far leggere almeno 3 lettere all’interno della stessa riga (non sempre far legge le lettere esterne, poiché hanno una discriminazione maggiore) Effettuare, in più, un autorefrattometria in miosi, che nel bambino ti aiuta a capire molto grossolanamente se ha un difetto rifrattivo o meno. È molto difficile identificare di quale difetto si potrebbe trattare poiché, soprattutto i bambini, hanno una capacità accomodativa molto alta da far sembrare, per esempio false miopie o ipermetropie fisiologiche o elevate. Per un controllo più completo (valutare meglio il tipo di difetto rifrattivo e ispezionare il fondo dell’occhio per eventuali esclusioni di malattie della retina) , si dovrà andare incontro all’uso di midriatici e/o ciclopegici, ovvero farmaci che aiutano a bloccare l’accomodazione e a dilatare la pupilla. Nei bambini vengono spesso utilizzati i ciclopegici, infatti fino a 3 anni si instillerà l’atropina, mentre al di sopra, si utilizzerà il ciclopentolato, che dovrà essere instillato attentamente per 3 volte, per evitare che l’accomodazione non vada ad influire sul risultato finale della visita. 04/10/2022 Esistono, poi, altri test ortottici che vengono utilizzati in base alla finalità della visita, soprattutto per aiutarci a capire lo stato sensoriale del bambino e/o paziente, come per esempio: -test dei vetri striati di Bagolini: questo test, aiuta maggiormente a studiare la presenza di visione binoculare, diplopia, corrispondenza retinica normale o di soppressione. I vetri striati presentano delle striature che consentiranno di trasformare una sorgente luminosa in una scia luminosa. Questo test verrà effettuato montando i vetri ortogonalmente tra di loro (45° in OD e 135° in OS), su una montatura di prova. Importante sapere che, se il paziente o il bambino, avranno con sé una correzione lenti, il test dovrà essere effettuato montando anche la correzione nella montatura di prova. L’esame dovrà essere effettuato sia da vicino che da lontano facendo fissare una sorgente luminosa. Una volta eseguito il tutto, lo scopo dell’esame è farci dire al paziente cosa vede, poiché essendo che i vetri striati sono posti ortogonalmente, dovrà vedere le due scie in due posizioni diverse. Infatti grazie a questo effetto avremo varie risposte: - se il paziente o il bambino, vedrà che le due scie saranno perfettamente incrociate che formano una X al centro della sorgente luminosa che sta fissando, vorrà dire che il paziente/bambino sarà completamente ortoforico e con una corrispondenza retinica normale. In caso di CRA, il bambino riuscirà a vedere comunque le due scie incrociate, e si rivelerà la CRA solo grazie all’esecuzione di un CT. - se invece andando ad effettuare questo test, il bambino riferirà che vedrà una sola scia luminosa, sarà dovuto dal fatto che il bambino starà sopprimendo. - in presenza di diplopia, il bambino ci dirà di vedere solamente due mire separate attraversate dalle scie luminose -test delle luci di Worth: Il test ha la stessa finalità del precedente con il solo scopo in più di capire se c’è presenza di fusione. Questo test viene effettuato con una “torcia” e con l’ottotipo (in contemporaneo uso degli occhiali rossi-verdi), che proiettano 4 luci luminose di diverso colore a sfondo nero. Le luci luminose saranno poste in questa disposizione: in alto avremo la luce rossa, ai lati le luci verdi e in basso la luce bianca. Essendo che questo test viene effettuato con gli occhiali con dei filtri rossi-verdi, avremo delle varie situazioni in cui il paziente riferirà di vedere: - indossando solamente il filtro verde su un occhio, e fissando le 4 luci luminose, il paziente riferirà di vedere 3 luci verdi (le due laterali e quella in basso) - indossando, invece solamente il filtro rosso, in un occhio solo e fissando le 4 mire luminose, il paziente riferirà di vedere 2 luci rosse (la luce rossa posta in alto e quella posta in basso) - in presenza di fusione, il paziente dovrà riferire di vedere tutte e 4 le luci, con la luce bianca, che sarà o rossa o verde, che dipenderà dalla dominanza oculare. (fig 1). - in presenza di soppressione, in base a quale occhio sta opprimendo e in base a quale filtro è stato anteposto davanti l’occhio, potremmo ricavare due risposte: se davanti l’occhio che sta sopprimendo è stato anteposto il filtro verde, il bambino vedrà solamente le due luci rosse (una in alto e una in basso), se invece abbiamo anteposto il filtro rosso davanti l’occhio che sta sopprimendo, vedrà 3 luci verdi (le due laterali e quella in basso). (fig.2-3) - in presenza, invece, di diplopia, il paziente riferirà di vedere 5 luci. 3 verdi e 2 rosse. In base alla posizione si potrà capire anche, di che tipo di deviazione si potrebbe trattare, se vede le due luci rosse a sx e le tre verdi a dx, indicherà che saremo in presenza di esoforia(diplopia omonima) , se invece le due luci rosse le vedrà a sx e le tre verdi a dx, indicherà che saremo di fronte a una exoforia (diplopia crociata). Questo test non è molto indicato per studiare le deviazioni intermittenti, poiché andrà a dissociare completamente, non permettendoti di dare una valutazione reale. - test della stecca dei filtri rossi di Bagolini: questo test comprende una stecca che ha al suo interno dei filtri rossi, che vanno dal filtro con l’intensità più debole (di color rosa pallido), al filtro con l’intensità più forte (di color rosso intenso). Viene utilizzato con lo scopo principale di capire quanto sia profonda la soppressione. Per generare diplopia, in un soggetto con soppressione profonda, basterà anteporre davanti l’occhio un filtro di bassa intensità (che va dal 1° filtro, che è quello più chiaro, al 5° filtro). Invece per generare diplopia in un soggetto normale, basterà anteporre davanti l’occhio il filtro con più alta intensità. ESODEVIAZIONI Rappresentano l’80% delle deviazioni oculari infantili. Le esodeviazioni sono delle deviazioni in cui un occhio converge. Ci sono varie classificazioni di queste deviazioni, però potremmo suddividerle in due grandi gruppi, in modo tale da iniziare a distinguere la tipologia: - esodeviazioni con presenza di visione binoculare: esoforie esotropie intermittenti esotropie acute eso da paralisi dei retti laterali o di un solo retto laterale eso accomodative → esotropia pura ed elevato rapporto ac/a - esodeviazioni senza visione binoculare: congenita (infantile/essenziale) parzialmente accomodativa ESODEVIAZIONI SENZA VB ESOTROPIA CONGENITA (ESSENZIALE/INFANTILE) Questa tipologia di deviazione ha delle caratteristiche ben precise: Può essere già presente dalla nascita o può insorgere nei primi 6-8 mesi di vita e può insorgere anche nei prematuri. All’inizio la deviazione è saltuaria, con alternanza di periodi di apparente ortoforia e di franca deviazione (spesso tali fasi sono riferite in fase di anamnesi) Il difetto rifrattivo può essere insignificante o fisiologico dovuto all’età del bambino, però non bisogna escludere comunque un discreto difetto rifrattivo (ad es. ipermetropia media elevata). In caso di presenza di difetto rifrattivo medio-elevato si prosegue con la diagnosi differenziale, tra un’esotropia accomodativa pura, o quella parzialmente accomodativa.  Con comparsa tardiva, sarà presente un’iperfunzione di uno o di entrambi muscoli obliqui inferiori, che causa una variazione dell’angolo di deviazione nelle diverse direzioni di guardo, soprattutto nella direzione di sguardo verso l’alto e verso il basso. Queste iperfuzioni vengono chiamati anche sindromi alfabetiche (A, V, X, Y, λ). A causa di questa iperfuzione, molte volte, se andremo a valutare il campo d’azione dei piccoli obliqui (in alto in adduzione), si potrà notare che l’occhio addotto salirà rispetto all’altro occhio. A questo punto si eseguirà un CT, e potremmo vedere che l’occhio coperto andandolo a scoprire eseguirà un movimento di ipertropia. Questa situazione potrebbe portare ad una variazione dell’angolo di deviazione in rapporto alle tre distanze di fissazione tra alto e basso, ovvero, andando a valutare la deviazione, si potrà notare che la deviazione aumenterà nello sguardo in basso e diminuirà nello sguardo in alto, infatti ci sarà una differenza di almeno 15 diottrie tra le posizioni di sguardo. Questo tipo di strabismo viene chiamato esotropia in v, sotto le 15 diottrie di differenza, non bisogna considerarlo come tale. È presente un grande angolo di deviazione che può arrivare fino 50-60DP. Infatti a causa di questa situazione il bambino presenterà una fissazione crociata ovvero, userà l’occhio dx per esplorare l’emicampo sx, e l’occhio sx per esplorare l’emicampo dx. Questa situazione porterà il bambino a non usufruire dell’abduzione, che potrà far dubitare di una paresi dei retti laterali, chiamata anche pseudoparesi dei retti laterali. Per valutarla, è molto importante ad andare ad eseguire lo studio della motilità oculare, poiché andando ad eseguire lo studio delle versioni, l’occhio deviato, essendo non fissante, non riuscirà ad abdurre. Mentre se si effettuerà lo studio delle duzioni, coprendo l’occhio fissante, si riuscirà a capire se si tratterà veramente di una paresi. Il trattamento di questa situazione sarà l’utilizzo di un bendaggio alternato, in modo tale da far aiutare ed abituare il bambino ad utilizzare l’abduzione. Il controllo avverrà dopo 2 mesi dall’occlusione, e si potrà notare il miglioramento dovuto dall’occlusione. Con comparsa tardiva (non prima dei 18 mesi), sarà presente una divergenza verticale dissociata (o DVD), ovvero una deviazione verticale. Si può osservare attraverso l’esecuzione di un CT, infatti, andando a coprire con l’occlusore un occhio, e togliendolo subito dopo, si potrà notare un movimento che va dall’alto alla posizione primaria, farà lo stesso andando ad occludere l’altro occhio. Può essere della stessa entità in entrambi gli occhi, o essere uno più accentuato di un altro. Sarà presente nistagmo, patologia che causa delle scosse degli occhi sul piano orizzontale, sul piano verticale o anche in senso rotatorio. Il nistagmo sarà presente già dalla nascita, causando quindi già un’instabilità della fissazione, che porterà a sua volta ad un’acuità visiva molto scarsa, poiché normalmente queste scosse sono frequenti in tutte le direzioni di sguardo. Queste scosse possono essere sempre presenti  (nistagmo costante), o possono comparire all’occlusione di un occhio (nistagmo latente). In genere però in questa tipologia di strabismo, il nistagmo sarà costante contemporaneamente a deviazione orizzontale, con l’aumento delle scosse in visione monooculare, ma migliora se l’occlusione sarà prolungata. Si può distinguere in due fasi il nistagmo: una fase lenta, e una veloce. La fase lenta, sarà quella scossa che andrà verso la posizione di adduzione (nasalmente verso l’occhio deviato), mentre per la fase veloce la scossa andrà verso la posizione di abduzione (temporalmente verso l’occhio fissante). Se in caso si nota, che in una certa posizione di sguardo, le scosse diminuiscono o smettono, il bambino assumerà una posizione in modo tale da far diminuire o smettere le scosse, in questo caso il bambino posizionerà il capo dalla parte dell’occhio direttore. Questa posizione qui viene chiamata anche “posizione di blocco del nistagmo”. Sarà presente un’ipertensione della testa, ovvero, il bambino andrà a flettere la testa indietro durante la fissazione nelle prime settimane dalla comparsa dello strabismo, che determina una riduzione dell’angolo durante abbassamento degli occhi (motivi non chiariti) Sarà presente, solamente nella fase iniziale, un’iperconvergenza binoculare dove entrambi gli occhi sono in convergenza. È intermittente, spesso sfuggente all’esame clinico, ma viene riferita spesso dai genitori. Durante la fissazione, un asse oculare si raddrizza. Ovviamente, essendo una deviazione presente fin dalla nascita, dobbiamo comprendere l’assenza di visione binoculare, poiché gli occhi non sono mai stati in asse. Sfortunatamente la visione binoculare non potrà mai essere sviluppata, poiché c’è la mancanza di sviluppo delle cellule binoculari (che devono raggiungere il corpo genicolato laterale). Purtroppo nemmeno con il trattamento chirurgico si potrà risolvere, proprio per la mancanza di sviluppo delle cellule binoculari. DIAGNOSTICA Per la diagnostica bisognerà effettuare questi passaggi: Si chiederà ai genitori del piccolo se hanno avuto familiarità per esotropia precoce, ambliopia, ipermetropia elevata. Si chiederanno informazioni sulla gravidanza e sui parametri neonatologici come il rischio elevato in pretermine e nelle sofferenze neonatali Si chiederà se i genitori hanno visto che il piccolo ha avuto un momento di comparsa della deviazione. Questa cosa si può notare in genere dal 3°- 4° mese di vita, prima è difficile notarlo a causa dell’instabilità degli assi visivi (con molta attenzione all’epicanto) Valutazione della variabilità angolo Se è presente un’iperestensione della testa Se è presente un’iperconvergenza binoculare  Si effettuerà un’esame oftalmologico generale dove si andrà a valutare il segmento anteriore e il fundus Si effettuerà una valutazione dell’angolo di deviazione DIAGNOSTICA: VALUTAZIONE AL CT Il CT dovrà essere eseguito in questa maniera: CT monolaterale: si osserva il comportamento dell’occhio scoperto mentre l’altro viene schermato e ripetendo la manovra in ambo gli occhi (lasciando entrambi scoperti tra l’occlusione dell’uno e dell’altro); oltre ad individuare l’esistenza della deviazione, consente di stabilire l’occhio normalmente fissante e la capacità di mantenere la fissazione da parte dell’occhio deviato, nonché distinguere forie da tropie CT alternante: in questo caso gli occhi vengono schermati alternativamente, poiché in genere la visione binoculare è impedita, serve per evidenziare eventuali forie, ma nell’esotropia congenita è un test rapido per cogliere un movimento di rifissazione CT prismatico: usato per quantificare la deviazione con l’ausilio di prismi sia pl che pv (stecche di prismi, prismi sciolti o rotanti); il principio è che un prisma a base esterna anteposto davanti all’occhio deviato al CT monolaterale sposta l’immagine del punto fissato (verso fovea) e quando l’entità del prisma corrisponde all’angolo motorio, il movimento di rifissazione si annulla DIAGNOSTICA: VALUTAZIONE NISTAGMO La valutazione del nistagmo viene effettuato in questo modo: Viene effettuata una valutazione diretta con una luce/pila o all’oftalmoscopio, talora viene valutato anche all’oftalmoscopia indiretta. Bisogna prendere in considerazione dei parametri da valutare, come per esempio: - La forma e la direzione della fase lenta/rapida delle scosse - L’ampiezza delle scosse: se è variabile o aumenta all’occlusione ed in abduzione - La frequenza delle scosse: se è variabile o se saranno meno frequenti all’aumentare di ampiezza -Valutazione andamento temporale della fase lenta: nell’esotropia congenita decresce avvicinandosi all’inizio della fase rapida DIAGNOSTICA: VALUTAZIONE DELL’ELEVAZIONE IN ADDUZIONE Questa valutazione viene effettuata in base a dove l’ipertropia è più evidente: Se l’ipertropia è più evidente nello sguardo in adduzione ed in alto: siamo in presenza di iperfunzione del piccolo obliquo Se l’ipertropia è più evidente nello sguardo in adduzione ed in basso: siamo in presenza di paresi del grande obliquo Se l’ipertropia è più evidente nello sguardo in adduzione, ma è quasi uguale nello sguardo in alto e basso: siamo in presenza di forma mista TRATTAMENTO Il trattamento principale dell’esotropia congenita è di riuscire a sconfiggere preventivamente la soppressione, che se non trattata, potrà andare incontro ad ambliopia profonda. Il metodo principale per trattare l’ambliopia è quello dell’occlusione, eseguendo prima un CT, e soprattutto studiando l’alternanza, poiché l’alternanza ci farà capire se il bambino stia sopprimendo o meno. Se il bambino sta alternando, ciò sta a significare che il bambino è a basso rischio di ambliopia. Spiacevolmente nelle esotropie congenite, la fissazione sarà monofissazionale. In primis di tutto il trattamento, bisogna effettuare la valutazione del difetto rifrattivo in ciclopegia (instillando il ciclolux), che nel bambino molto piccolo, non bisogna instillare, per evitare effetti secondari importanti, come il broncospasmo. L’alternativa per i bambini molto piccoli, sarà l’atroprina, che si dovrà instillare 5 giorni, mattina e sera in entrambi gli occhi, e il sesto giorno il bambino verrà visitato. Instillato il ciclolux, si dovrà dare ai bambini la correzione totale del difetto rifrattivo. Il trattamento principale dell’esotropia congenita, è l’occlusione, ciò sta a significare che il bambino dovrà indossare una benda sull’occhio fissante e che dovrà tenere in modo crescente, ovvero che all’inizio dell’occlusione la si fa indossare per poche ore, per poi andare ad aumentare con l’aumento dell’età del bambino. Viene eseguito in questo modo per evitare di andare ad insorgere un’ambliopia da deprivazione. L’occlusione verrà eseguita, fino a quando il bambino non inizierà ad avere una fissazione alternata, eseguendo nel mentre dei CT, per verificare se il trattamento prescritto stia funzionando o meno. Un altro trattamento sostitutivo all’occlusione, utile per capire quanto sia profonda l’ambliopia, è la penalizzazione, poiché l’occlusione ci verrà incontro solo a capire con quale occhio stia fissando e su quale andare a trattare. La penalizzazione consiste nel ridurre la quantità di vista dell’occhio direttore e far allenare l’occhio deviato, con l’aiuto di una lente o di un filtro opacizzanti. In caso di ambliopia non tanto profonda, si anteporrà davanti l’occhio fissante, un filtro o una lente poco opacizzanti, in modo tale da far spostare la fissazione dall’occhio direttore a quello deviato. In caso contrario, ovvero che si è presenza di ambliopia profonda, si dovrà anteporre un filtro o una lente, molto più opacizzanti. Esistono principalmente due metodi di penalizzazione: - lenti volutamente sbagliate (press-on) - filtri di Bangerter (0.1, 0.2, 0.3, 0.4, 0.6, 0.8) Quest’ultimi, sono dei filtri opachi che andranno a ridurre di molto la capacità visiva, infatti hanno dei valori decimali, che andranno a ridurre notevolmente l’acuità visiva. Infatti possiamo notare che maggiore sarà l’opacità (della lente o del filtro) e più l’ambliopia sarà profonda. Questo trattamento viene utilizzato, specialmente, se il bambino non riesce a sopportare l’occlusione con il bendaggio, ed è un’ottima alternativa, anche se per il trattamento si preferisce di più il bendaggio. Un altro tipo di penalizzazione, è la penalizzazione farmacologica. Questa penalizzazione consiste nell’instillare una goccia di atropina nell’occhio direttore, per poi sostituire con un vetro neutro, la lente che aveva nell’occhio direttore e dare la correzione totale nell’occhio deviato. Questo trattamento verrà eseguito solamente per i bambini che hanno un difetto di ipermetropia dalle 5 diottrie a salire, poiché l’effetto dell’atropina blocca l’accomodazione e i bambini con difetti inferiori alle 5 diottrie riusciranno a vedere per lontano, e non dovrà essere effettuato nei bambini troppo piccoli. L’ultimo metodo di trattamento dell’esotropia è la correzione chirurgica dello strabismo. Lo scopo principale della chirurgia è la correzione angolo di deviazione (che potrà essere corretto solo parzialmente con la terapia non chirurgica, senza avere degli effetti sulle componenti verticali) e migliorare il livello estetico. Alla chirurgia ci si può iniziare a pensare a partire al compimento dei 3 anni del bambino poiché avremo una facile misurazione visus, un’esatta valutazione quantitativa delle deviazioni verticali e orizzontali e una storia naturale della patologia pressoché completa La chirurgia sarà più precoce se è assente l’alternanza, presenza di componenti verticali e forte motivazione dei genitori Per effettuare il trattamento chirurgico, però devono essere presenti alcuni parametri: - raggiungimento dell’iso acuità visiva - periodo di stabilità dell’angolo di deviazione di almeno 1 anno (che non migliora se il bambino non avrà un difetto di rifrazione abbastanza importante, e il trattamento chirurgico si deciderà in età prescolare). In bambini con difetti rifrattivi medio elevati (come l’ipermetropia), può accadere che l’esotropia si potrà “correggere” da sola con il passare degli anni, fino all’ortoforia, e può succedere anche che l’esotropia si trasformi in exotropia. In questi casi la chirurgia può aspettare. L’intervento chirurgico principale utilizzato è quello di indebolimento di entrambi i retti mediali, che consiste nel recedere l’inserzione dei muscoli di un tot di mm simmetricamente. Per ogni mm di recessione dell’inserzione del ventre muscolare rispetto all’inserzione reale si correggono 3DP di deviazione. Sfortunatamente coesistono anche dei limiti di recessione, ovvero c’è un limite di massima recessione di 6/6,5 mm (se si va oltre c’è il rischio di perdita di adduzione). Dopo un periodo di tempo, il paziente sarà sottoposto ad un secondo intervento chirurgico, dove andrà a lavorare sul rafforzamento dei muscoli retti laterali (duplicatura, che consiste nella piegatura del muscolo senza toccare l’inserzione, o resezione del ventre muscolare, che consiste nel taglio del muscolo). ESOTROPIA PARZIALMENTE ACCOMODATIVA (NORMOSENSORIALE SCOMPENSATA) In questa tipologia di deviazione è presente una sovrapposizione tra l’esotropia congenita e un difetto rifrattivo importante.  Ciò sta a significare che, una volta data la correzione totale, effettuata in ciclopegia, il bambino indossando gli occhiali, avrà un angolo ridotto ma non totalmente annullato, sia per lontano che per vicino, ed ovviamente l’angolo sarà maggiore, senza gli occhiali. Ovviamente anch’essa se non trattata può andare incontro ad un’alterazione della visione binoculare, causando una fissazione monoculare e quindi raggiungere l’ambliopia, con delle possibili modificazioni morfo-funzionali della muscolatura oculare estrinseca. Purtroppo anche con la correzione tardiva adeguata del difetto rifrattivo, non garantirà né la normosensorialità né l’ortoforia. Oltre alla correzione ottica, necessitano anche di chirurgia per eliminare quella quota di angolo che le lenti non riescono a correggere TRATTAMENTO Il trattamento di questa deviazione, non si differenzia dal trattamento della precedente deviazione. Sarà lo stesso della congenita, ovvero, si andrà incontro a trattamento antisoppressivo. In più oltre alla correzione ottica, necessitano anche di chirurgia per eliminare quella quota di angolo che le lenti non riescono a correggere. Se il trattamento antisoppressivo è andato a buon fine e siamo riusciti ad ottenere una buona alternanza tra i due occhi, si andrà ad effettuare una chirurgia simmetrica in entrambi retti mediali. ESOTROPIE PARZIALMENTE ACCOMODATIVE (ANOMALOSENSORIALI) Dovute da patologie caratterizzate da deviazione in convergenza di natura accomodativa su un substrato sensorialmente anomalo e con modeste capacità fusive. La correzione dell’ametropia determina una cospicua riduzione dell’angolo di deviazione ma mai la normalizzazione della visione binoculare. Possono presentare un eccesso di convergenza di tipo ipoaccomodativo o ipercinetico (come le forme AC/A) TRATTAMENTO Analogo alle normosensoriali, ma risultati positivi solo estetici, la sensorialità rimarrà anormale (con eventuale CRA). Negli ipermetropi con esotropia precoce in assenza di normale fusione bisognerà alleviare effetti di movimenti involontari di accomodazione/convergenza, siccome ogni volta che accomodano convergono ulteriormente ed aumenta l’angolo già presente. La correzione del difetto rifrattivo annullerà la deviazione accomodativa e lascerà la deviazione dovuta a esotropia di base, e in questo bisognerà ricorrere alla chirurgia (in base ad entità di deviazione e presenza di segni motori associati) ESOTROPIE ACCOMODATIVE PRECOCI Alcune esotropie precoci dipendono dal forte stimolo accomodativo indotto dall’ipermetropia, specie se di notevole entità (da + 5D a + 8D). In genere queste forme si sviluppano più tardivamente, ma raramente possono presentarsi attorno al 6° mese TRATTAMENTO Necessita di correzione ottica immediata e totale del difetto rifrattivo, pena comparsa di ambliopia e compromissione visione binoculare ESOTROPIE SECONDARIE PRECOCI ANATOMICHE Sono dovute a lesioni anatomiche insorte nei primi mesi di vita a carico di una o più componenti del sistema visivo che consentono una visione normale, pregiudicando lo sviluppo di una adeguata fusione sensoriale e motoria, determinando uno strabismo, spesso in convergenza. Le patologie associate più frequenti sono: cataratta congenita, lesioni corioretiniche da patologie materne, atrofia ottica, retinoblastoma, ecc ESODEVIAZIONI CON VB ESOFORIA L’esoforia è una deviazione latente in convergenza che normalmente è annullata dalla capacità fusionale del sistema visivo. Queste deviazioni, sono dei movimenti, che si possono osservare all’esecuzione del CT. Infatti, eseguendo il CT, quando si andrà a coprire un occhio, il controlaterale non eseguirà nessun movimento, mentre quello schermato, nel momento in cui lo si scopre, eseguirà un movimento dall’interno alla posizione primaria, stessa cosa potrebbe avvenire nel controlaterale. Si manifestano solitamente e maggiormente nelle ipermetropie (soprattutto se non corrette). Possono manifestarsi se si hanno delle scarse capacità di divergenza fusionali, con futura comparsa di esotropia La sintomatologia più frequente, è quella di riferire disturbi a livello accomodativo. (il pz riferisce di iniziare a vedere sfocato). Altri sintomi sono: cefalea, senso di tensione retrobulbare, arrossamento oculare. Si possono dividere in: Esoforie basali: l’angolo pv è uguale a quello pl, è consigliata la prescrizione della correzione totale in caso di eventuale difetto refrattivo associato (ipermetropia ± astigmatismo) Esoforie da eccesso di convergenza: la deviazione pv > pl, è consigliato il trattamento con lenti bifocali o vari/multifocali (da ridurre gradualmente nel tempo) e/o esercizi ortottici (seppur con risultati variabili) Esoforie da deficit di divergenza: quando deviazione pl > pv, si può tentare correzione prismatica (a base esterna), raramente si ricorre a chirurgia ESO INTERMITTENTE Queste deviazioni in convergenza compaiono in determinati momenti della giornata. Possono essere esordio di forme accomodative, il bambino potrebbe accomodare di più di quanto dovrebbe (forma accomodativa pura), o potrebbe avere un anomalia del rapporto AC/A (forma elevato rapporto AC/A).  Esordiscono intorno ai 2/3 anni, poiché aumenta lo stimolo accomodativo per vicino. Si potrebbe manifestare una microtropia, che potrebbe scompensarsi in una deviazione manifesta. L’angolo di deviazione è talora così piccolo da essere inapprezzabile In condizioni di ortotropia, la VB è alterata e la stereopsi assente In condizioni di esodeviazione vi è presente la CRA, talora soppressione Visus occhio deviato ridotto rispetto all’occhio controlaterale TRATTAMENTO Si prescrive la correzione ottica totale, fatta in ciclopegia, con lenti bifocali (con un potere massimo di +3,00), per aiutare ed abituare il bambino a portare gli occhi in ortoforia. Una volta che il bambino è cresciuto (intorno agli 8-9 aa max 11-12 anni, sennò c’è il rischio di presbiopia), e il tono accomodativo diminuisce, e grazie alla terapia delle lenti bifocali, abbiamo riportato gli occhi in ortoforia, il bambino può togliere gli occhiali bifocali. Questo procedimento viene chiamato anche svezzamento delle lenti bifocali. Un altro trattamento è quello chirurgico. Si utilizza un intervento chiamato miopessia retro equatoriale (FADEN Operation), che va ad agire sui muscoli retti mediali. Quest’intervento non consiste nella recessione o nella resezione dei muscoli, ma si va ad agire con dei punti di sutura attaccando direttamente il muscolo sulla la sclera a 12mm di distanza dall’equatore dell’occhio, andando a rafforzare il muscolo. Lo scopo principale di questo intervento è quello di togliere l’angolo per vicino, qualora non si sia riusciti ancora a togliere le lenti bifocali. Quest’intervento è mirato soprattutto nei bambini con elevato rapporto AC/A. ESOTROPIA ACCOMODATIVA PURA Questa deviazione è dovuta all’ipermetropia del bambino (che può essere ridotta o annullata) che andrà ad impiegare l’accomodazione, che a sua volta andrà a stimolare anche la convergenza. Le caratteristiche di questa tipologia di deviazione sono: Il meccanismo di fusione (motoria e sensoriale) consente di titolare il movimento involontario di convergenza ed accomodazione. In alcuni bambini questo meccanismo non si sviluppa adeguatamente; nei primi anni il bambino si accontenta di vedere «male» anziché «doppio», dal terzo anno, con l’aumento di interesse per cose minute aumenta la necessità di vedere (e quindi accomodare) per la messa a fuoco da vicino Nell’ipermetrope in particolare la scarsa riserva fusiva determina la comparsa di strabismo ogni qualvolta il bambino accomoda TRATTAMENTO Il trattamento principale di questa tipologia di deviazione è la correzione ottica totale del difetto ipermetropico che determinerà la scomparsa dello strabismo con conseguente recupero della visione binoculare; viceversa se il bambino si toglierà gli occhiali lo strabismo ricomparirà allo stimolo accomodativo. Un ulteriore trattamento, potrebbe essere, sottoporre il bambino a degli esercizi, detti esercizi di dissociazione accomodazione/convergenza, che lo aiutano a non deviare l’occhio quando toglie l’occhiale. Questi esercizi consistono principalmente a non far accomodare il bambino, utilizzando delle palette traslucide (palette di Spielmann) o la correzione ottica totale, si antepongono davanti ad entrambi gli occhi, così in modo che il bambino vedrà sfocato, però in compenso potremmo notare che gli occhi si saranno riallineati. ESOTROPIA ACCOMODATIVA CON ECCESSO DI CONVERGENZA (AD ELEVATO RAPPORTO AC/A) Questa tipologia di deviazione può far sembrare il bambino ortoforico con la sua correzione con lenti da lontano, ma nonostante l’uso di occhiali, lo strabismo ricompare quando il bambino guarda per vicino. L’unica caratteristica importante di questa tipologia di deviazione: È presente una condizione detta «eccesso di convergenza» ed è in genere attribuita ad anomalo rapporto AC/A (cioè del rapporto tra accomodazione necessaria per vedere ad una certa distanza e convergenza che ne consegue, generalmente in eccesso per la distanza di osservazione) Questa anomalia del rapporto AC/A si può misurare attraverso il metodo del gradiente, in cui si andrà a valutare l’effetto di una addizione positiva sulla differenza fra l’angolo di deviazione pv con sola correzione del difetto rifrattivo e con addizione sferica di valore crescente. Da qui si possono distinguere due sottotipi di deviazione: Forma ipoaccomodativa: in questa forma la debole accomodazione determina un aumento della richiesta accomodativa che causa una eccessiva convergenza in rapporto alla distanza di osservazione. L’addizione positiva annulla o riduce molto la differenza fra angolo per lontano e angolo per vicino. Forma ipercinetica: in questa forma l’accomodazione è normale, ma la risposta motoria in convergenza è eccessiva. L’effetto dell’addizione positiva è molto scarso o nullo TRATTAMENTO Spesso questo test che viene eseguito durante la visita non è sufficiente a fare diagnosi differenziale tra le 2 forme, per cui si rende necessario l’utilizzo di una correzione bifocale temporanea con annesso press-on (che consiste nelle lenti Fresnel a + 3D tagliate a metà ed applicate sulle lenti pl nella metà inferiore di lente con linea di separazione che sfiora il margine inferiore pupillare) da usare per 2-3 mesi per diagnosi definitiva, infatti, molte forme ipercinetiche si rivelano poi ipoaccomodative. In caso contrario, il trattamento principale di queste due forme è il seguente: per la forma ipoaccomodativa si può ricorrere alla chirurgia, cosa che è raramente possibile con le forme ipercinetiche. Per le forme ipercinetiche, infatti si punta maggiormente sulle lenti bifocali con addizione standard di +3D (riposo totale accomodazione), che verrà ridotta gradualmente in seguito. Le lenti bifocali sono costruite in modo tale da avere una linea di separazione rettilinea fra porzione pl e addizione positiva pv che dovrà sfiorare il bordo inferiore della pupilla in PP. Col tempo, mai prima degli 10-11 aa, è possibile prescrivere una graduale riduzione pv (0,5 D ad anno) fino ad eliminare entro l’adolescenza l’addizione e mantenendo l’ortoforia. Un altro trattamento è quello chirurgico. Si utilizza un intervento chiamato miopessia retro equatoriale (FADEN Operation), che va ad agire sui muscoli retti mediali. Quest’intervento non consiste nella recessione o nella resezione dei muscoli, ma si va ad agire con dei punti di sutura attaccando direttamente il muscolo sulla la sclera a 12mm di distanza dall’equatore dell’occhio, andando a rafforzare il muscolo. Lo scopo principale di questo intervento è quello di togliere l’angolo per vicino, qualora non si sia riusciti ancora a togliere le lenti bifocali. Un ulteriore trattamento, potrebbe essere, sottoporre il bambino a degli esercizi, detti esercizi di dissociazione accomodazione/convergenza, che lo aiutano a non deviare l’occhio quando toglie l’occhiale. Questi esercizi consistono principalmente a non far accomodare il bambino, utilizzando delle palette traslucide (palette di Spielmann) o la correzione ottica totale, si antepongono davanti ad entrambi gli occhi, così in modo che il bambino vedrà sfocato, però in compenso potremmo notare che gli occhi si saranno riallineati. Quest’esercitazione avviene normalmente con 10 sedute di 20/30 minuti. ESOTROPIA ACUTA Questa deviazione ha varie caratteristiche: Può insorgere da un momento all’altro. È una deviazione manifesta. Si è in presenza di un grande angolo senza momenti di ortoforia. Può colpire bambini più o meno grandi, dell’età intorno ai 3-4 anni a salire. Il primo sintomo principale che riferiscono, è la presenza di diplopia. Ciò comporta una chiusura spontanea dell’occhio. Può essere presente moderata ipermetropia (la cui correzione non è risolutiva). Normalmente non è mai associata a difetti rifrattivi e/o di accomodazione. Diagnosi differenziale con esoforia scompensata: presenza di diplopia (meno presente in eso scompensata) e ridotte ampiezze fusive (normali o talora aumentate in eso scompensata) Diagnosi differenziale con esotropie paralitiche: perfetta concomitanza della deviazione (in forme paralitiche la deviazione è incomitante, varia a seconda della posizione e in particolare aumenta nel campo d’azione del muscolo deficitario) Escludere sempre patologie neurologiche (ipertensione endocranica) TRATTAMENTO La prima cosa che andrà fatta, che però non andrà ad agire più di tanto, è la rifrazione in ciclopegia. Se questa deviazione non viene trattata accuratamente, il bambino andrà contro a perdita di visione binoculare. Il primo trattamento da fare, per aiutare il bambino a non andare incontro a soppressione è quello dell’occlusione alternata per 24h. Il secondo trattamento, è l’utilizzo dei prismi di potere elevato, che però la maggior parte delle volte risulteranno molto fastidiosi, con il rischio che il bambino preferisce non portarli. Il terzo ed ultimo trattamento è quello chirurgico, in cui bisognerà aspettare un po' di tempo, almeno un anno dopo dall’insorgenza della deviazione, se ovviamente la chirurgia non sarà urgente. EOSTROPIA CICLICA È una forma di strabismo convergente molto rara, si presenta in bambini tra i 4 e i 6 aa con un andamento intermittente peculiare: ad un giorno in cui gli occhi appaiono deviati ne segue una (più raramente 2 o 3) in cui gli occhi appaiono perfettamente dritti, poi il ciclo riprende. Spesso si stabilizza in esotropia evidente TRATTAMENTO Il trattamento da eseguire sarà quello chirurgico, basato sulla massima deviazione. MICROTROPIA In questa tipologia di strabismo, è presente un angolo di deviazione non superiore a 6-8DP. Il bambino avrà soppressione con conseguente CRA, quindi saremo in presenza di ambliopia che è data dall’incapacità della visione bifoveolare, in cui il segnale da una delle due è costantemente soppressa; è probabile che ci sia una grossolana stereopsi perché le 2 retine periferiche danno CRA In genere non ha evoluzioni cliniche e l’ambliopia provocata può essere un riscontro occasionale durante visite oculistiche per altri motivi. Col tempo può scompensarsi in strabismo convergente a grande angolo. Le cause purtroppo non sono note,però può esserci un’influenza di difetto refrattivo ipermetropico (la cui correzione riduce ma non annulla l’angolo di deviazione o normalizza la visione binoculare). TRATTAMENTO Il trattamento delle microtropie è uguale ai precedenti trattamenti, ovvero, correzione ottica totale, terapia antiambliopizzante e chirurgia (seppure normalizzazione degli assi non determina recupero della visione binoculare). EXODEVIAZIONI Sono deviazioni meno frequenti, soprattutto nella forma costante, però queste formi, sono molto più frequenti nelle deviazioni intermittenti, soprattutto se non trattate o trattate tardivamente, infatti potranno essere la causa di una deviazione manifesta. Possono essere classificate in base al loro stato sensoriale: - exodeviazioni con presenza di visione binoculare: exoforie exodeviazioni intermittenti exo da paralisi mono o bilaterali del III° NC - exodeviazioni senza visione binoculare: exotropia congenita exotropia da deficit visivo exotropia consecutiva ad intervento eccessivo di esotropia exo secondaria da evoluzione spontanea di un’esotropia EXODEVIAZIONI SENZA VB EXOTROPIA CONGENITA Questa deviazione, ha le stesse caratteristiche dell’esotropia congenita, con la sola differenza che è molto più rara incontrarla. Le caratteristiche di questa deviazione sono: Compare nei primi 6 mesi di vita, o nel primo anno di vita. È presente un difetto rifrattivo poco significativo. È presente un grande angolo di deviazione. Anche in questo caso il bambino andrà ad assumere una posizione di torcicollo in adduzione sull’occhio direttore con fissazione omonima, ovvero che il bimbo osserverà l’emispazio destro con l’occhio destro e l’emispazio sinistro con l’occhio sinistro. Potrebbe essere presente anche in questa forma, un iperfunzione dei piccoli obliqui che anch’essa porterà un’exodeviazione alfabetica (exodeviazione in A, ovvero che la deviazione aumenta nello sguardo in basso). Può essere presente un nistagmo manifesto bilaterale, raramente latente. Può essere presente elevazione in adduzione. Può essere presente deviazione verticale dissociata (DVD) È presente fotofobia che causa una chiusura di un occhio alla luce intensa. A livello di considerazioni sensoriali avremo: Possono essere sia alternanti (senza ambliopia) o monofissazionali (a rischio di ambliopia più o meno profonda nella metà dei casi, a prognosi in genere infausta)  Binocularità: il segno preminente è la soppressione, ben più rara una corrispondenza retinica anomala (piccoli angoli di deviazione) Visione panoramica: fenomeno tipico di questa forma che consiste nella sommazione dei singoli campi visivi dei due occhi, risultando in un unico campo visivo molto più ampio rispetto alla norma TRATTAMENTO Il trattamento è il solito trattamento antiambliopico con la prescrizione della correzione totale dell’occhiale. Il trattamento principale sarà l’occlusione, che ovviamente dovrà essere aumentata in rapporto all’età del bambino. Un secondo trattamento è quello di quantificare la penalizzazione sull’occhio deviato in modo tale da far prendere la fissazione con l’occhio deviazione. Il trattamento chirurgico, come nell’esotropia congenita, si potrà ricorrere una volta raggiunto un’iso acuità visiva, che bisogna ricordare che ha solamente uno scopo estetico. Le tecniche chirurgiche utilizzate saranno l’indebolimento dei muscoli retti laterali (recessione), un rinforzo dei muscoli retti mediali (resezione) o si potrà eseguire un intervento asimmetrico, apposito per l’exotropia congenita e per chi ha ancora un ambliopia profonda, ovvero si eseguirà una recessione del retto laterale e una resezione del retto mediale. A differenza della chirurgia dell’esotropia congenita, bisognerà attendere almeno i 10-11 anni per sottoporsi a chirurgia, poiché col passare del tempo, l’exoforia congenita tende a peggiorare. EXOTROPIA DA DEFICIT VISIVO Questa deviazione è causata da un deficit visivo in un occhio dovuto a cause organiche (cicatrice maculare, cataratta congenita ecc…). TRATTAMENTO L’oculista dovrà valutare l’entità del danno, come per esempio la cataratta congenita, che dovrà essere operata non troppo tardivamente poiché l’occhio rimarrà spento, anche se si sarà stata impiantata una IOL che dovrà essere tenuta fino ai 5-6 anni, con un potere adeguato da correggere la quantità di difetto rifrattivo. Nell’ambito dell’ortottista, noi andremo a valutare sempre una terapia occlusiva, poiché potrebbe esserci ambliopia sia dovuta dalla quota organica, sia dal fattore che l’occhio sia deviato, in questo caso si andrà ad eseguire un PEV/ERG dove si va a quantificare il danno organico. Infatti grazie a questa valutazione, potremmo andare a capire se eseguire un trattamento o meno, poiché questa valutazione ci farà capire se il segnale arriva o meno al nervo ottico. Se il danno organico è presente la terapia occlusiva andrà fatta. EXOTROPIE CONSECUTIVE AD UN ECCESSIVO INTERVENTO DELL’ESOTROPIA CONGENITA – SECONDARIA DA EVOLUZIONE SPONTANEA DI ESOTROPIA Questa forma può insorgere quando il bambino, ha avuto un esotropia congenita con importante difetto rifrattivo, e si è sottoposto a chirurgia, causando una diminuzione dell’angolo di deviazione. EXODEVIAZIONI CON VB EXOFORIA È la forma più frequente che si incontra, soprattutto se si ha davanti un bambino miope, poiché il miope non usufruisce dell’accomodazione. Le caratteristiche di questa forma da prender nota prima di essere trattata sono: Deve essere presente una certa ampiezza. È presente una convergenza scarsa. Saranno presenti delle scarse ampiezze fusive in convergenza. Quando il bambino è in ortoforia la stereopsi è normale, invece quando il bambino è in deviazione è spesso presente diplopia e il potrebbe lamentare astenopia, con l’instaurazione di un circolo vizioso che perpetua la sintomatologia. Questa deviazione potrebbe diventare manifesta nella visione per lontano, anche se, specie nel bambino, non risulta molto fastidiosa; diversamente nel giovane adulto è molto fastidiosa, spesso in condizioni di illuminazione elevata o notturna (es. guida). Se l’exoforia è maggiore nella visione per vicino, il disturbo è evidente anche nel bambino, laddove alla lettura soffrono di lacrimazione, bruciore oculare e spesso chiudono un occhio per eliminare la diplopia, fino a smettere di leggere. La valutazione clinica per questa deviazione è: Cover test pl e pv e cover test alternante Misurazione ampiezze fusionali in convergenza Misurazione ampiezze accomodative: importante da determinare in pazienti con sintomatologia prevalentemente pv, per distinguere una sottoclasse specifica di insufficienza di convergenza detta ipoaccomodativa, perché tale forma (a differenza della più frequente insufficienza di convergenza primitiva) non risponde a trattamento antisoppressivo e agli esercizi di convergenza fusionale L’exoforia si può presentare in due tipologie di forme: Insufficienza di convergenza ipoaccomodativa: questa forma si presenta in adolescenti o giovani adulti spesso affetti da combinazione di deficit primitivo dell’accomodazione e secondario della convergenza. Questi soggetti si trovano in fasi finali di esotropia con eccesso di convergenza di origine ipoaccomodativa, inizialmente pl hanno angolo nullo o lieve eso- o exoforia; per vicino netta esoforia-tropia. Ciò è dovuto al tentativo di esprimere la massima accomodazione possibile con secondario eccesso di convergenza.  Spontaneamente o a seguito di trattamento (lenti bifocali) dopo l’iperconveregenza segue un «rifiuto ad accomodare» ed in seguito un «rifiuto a convergere» -> exo. La terapia consiste in lenti bifocali (± prismi a base nasale). Insufficienza di convergenza primitiva (o motoria) Misurazione punto prossimo di convergenza (PPC) Obiettivo: si fa fissare al pz sorgente luminosa puntiforme che viene avvicinata ai suoi occhi lungo linea mediana finchè non divergono; con un righello appoggiato al margine orbitario temporale si misura la distanza in cui avviene questo fenomeno Soggettivo: si misura allo stesso modo, ma anteponendo davanti all’occhio dominante un vetro rosso; all’inizio il paziente un’unica sorgente luminosa rossastra, ma avvicinandola sempre più, ad un certo punto percepirà due luci (una rossa e una bianca in diplopia crociata); il valore della distanza cui ciò avviene, misurata con righello, rappresenta la misura del PPC soggettivo In genere i valori dei 2 PPC sono simili (50-100 mm) mentre nell’insufficienza di convergenza primitiva il PPC soggettivo può essere più distante dll’oggettivo La differenza fra fra i 2 valori misurati potrà dare una grossolana valutazione della gravità del deficit di convergenza Solitamente l’efficacia della terapia è inversamente proporzionale alla gravità del deficit Nell’insufficienza di convergenza il PPC obiettivo è spesso normale, per cui poco significativo, mentre le ampiezze fusive pv sono sempre ridotte (importante per diagnosi) TRATTAMENTO Il trattamento primario dell’exoforia sono gli esercizi ortottici di miglioramento delle ampiezze fusive in convergenza e di miglioramento di convergenza motoria. Per migliorare la convergenza motoria, basta far esercitare il bambino a fissare una mira da vicino, e lo si può effettuare con vari oggetti, come per esempio, la corda di Brock, o le sfere di Wolff ecc.. Per migliorare le ampiezze fusive in convergenza, invece, si utilizzerà la stecca dei prismi a base esterna. Si chiederà al bambino di fissare una mira di fissazione, e si aumenterà il potere del prisma fino a che il bambino non ti riferisce di vedere doppio, arrivato al prisma in cui il bambino ti riferisce di vedere doppio, si chiederà al bambino di fondere l’immagine. Questa valutazione va fatta sia pv che pl. Nel paziente adulto è molto difficile andare a fare la rieducazione della convergenza, poiché è molto difficile da farla compensare. La soluzione in questo caso potrebbe essere la prescrizione di prismi a base interna, utilizzati per la visione per vicino, e sostituirli con gli occhiali da vicino. EXO INTERMITTENTI Sono l’evoluzione di exoforie ampie non trattate. Ha varie caratteristiche: Compaiono nei primi anni di vita, il sintomo precoce è la chiusura di un occhio. Bimbi aventi visone binoculare normale, hanno momenti in cui la deviazione compare e vedono doppio, e chiudono occhio. (soprattutto in caso di sole o luce intensa che facendo venire meno la fusione, la scompensano); La diplopia è estremamente transitoria, perché i bimbi avendo sistema plastico, imparando a sopprimere; tutte le volte in cui il bambino ha gli occhi in ortoforia ha visone binoculare normale, tutte le volte che devia si instaura soppressione. Questa non è radicata da dare ambliopia profonda.  Si possono suddividere in base alla variazione dell’angolo di deviazione in rapporto alla distanza di fissazione: - Exodeviazioni di base: la deviazione è uguale sia pl che pl - Exodeviazioni da insufficienza di convergenza: la deviazione è maggiore pv che pl -Exodeviazioni da eccesso di divergenza: la deviazione è maggiore pl che pv In più bisognerà distinguere una exodeviazione da eccesso di divergenza reale (meno frequente) o fittizio (circa il 90%). Per distinguere le due forme di exodeviazione si adopera una prova andando ad occludere per mezz’ora l’occhio che maggiormente devia, oppure si antepone nella misurazione dell’angolo per vicino lenti sferiche di +3.00. Da qui si potranno avere due riposte: - se l’angolo, che era maggiore per lontano, aumenta anche per vicino: il tipo di forma sarà fittizio (perché a mascherare la deviazione PV concorrono l’accomodazione e convergenza accomodativa, poiché con lente di +3 si andrà a ridurre lo stimolo accomodativo e compare l’exo PV oppure è mascherato dalla convergenza fusionale occludo x mezz’ora, non fonde più e con CT alla rimozione vedo che l’angolo comparso per vicino eguaglia quello per lontano). - se l’angolo resta maggiore per lontano, allora sarà reale. TRATTAMENTO Il trattamento principale è quello di eliminare i fenomeni soppressivi che compaiono tutte le volte in cui la deviazione diventa manifesta, quindi si andrà a richiedere l’occlusione per metà giornata, perché l’obiettivo non è trattare l’ambliopia che non c’è, ma trattare i fenomeni soppressivi, eseguendo 6 ore di occlusione sull’occhio che devia meno frequentemente, oppure se la deviazione è alternante, un’occlusione alternata per 6 ore al giorno. Altrimenti rischi di slatentizzare e scompensare la deviazione. SE l’occlusione viene fatta all’insorgenza della deviazione, si tratta per 3-4 mesi ed è risolutiva. SE la deviazione è comparsa da tanto tempo: l’occlusione può non essere sufficiente, a cui vanno associati gli esercizi ortottici, per i quali il bimbo deve avere almeno 5 anni. SE non si ottengono miglioramenti, si prescrivono e si proveranno delle lenti prismatiche a base interna con potere minimo, che permetterà l’allineamento di entrambi gli occhi, quindi l’ortoforia, sia PL che PV. Avendo i bimbi elevata capacità fusionale: una quota la compenso con i prismi ed un’altra la compensano loro con la fusione. Si consiglia utilizzare per l’inizio del trattamento i prismi con press on poiché potrebbero variare nel tempo, infatti, è preferibile prescrivere un unico press on sull’occhio direttore (come anche nelle ESOTROPIE ACUTE), in caso contrario se l’occhio non devia, si anteporrà il prisma sull’occhio che devia di meno. Se invece la deviazione è alternante, si anteporrà il prisma su un occhio per una settimana e poi sull’altro per un’altra settimana. È importante non sospendere mai la terapia occlusiva quando si fanno utilizzo di prismi, il procedimento infatti sarà effettuato in questa maniera: metà giornata la passerà con la benda per evitare fenomeni soppressivi, l’altra metà dovrà usare i prismi che lo aiutano a mantenere il parallelismo, che andranno progressivamente ridotti nel tempo, e qualora non si riuscisse, rimane la chirurgia che sarà solamente a scopo preventivo. Un altro trattamento sarebbe quello di effettuare degli esercizi ortottici: questi esercizi hanno lo scopo principale di creare sdoppiamento e vedere quale prisma gli determina lo sdoppiamento. Gli esercizi almeno nella fase iniziale bisogna farli con i vetri striati di Bagolini: utile per differenziare le immagini nei due occhi. Se il bambino ci riferisce che vede una luce con un solo raggio, ciò significa che il bambino sta sopprimendo, ma almeno si rende conto che non ha esercitato la fusione. Una volta fatto comprendere al bambino si passa a fare esercizi in condizioni normali. L’ultimo trattamento è quello chirurgico: l’intervento utilizzato sarà quello asimmetrico con recessione del RL e resezione del RM sull’occhio che devia più frequentemente, se invece è alternante si decide l’occhio in base a quello che devia quando il bimbo è addormentato. In letteratura: doppia recessione dei RL per l’exodeviazione da eccesso di divergenza, la resezione dei RM per insufficienza di convergenza. Nell’eccesso di divergenza se l’angolo è reale si andrà incontro all’indebolimento dei RL. Nell’insufficienza di convergenza si andrà incontro al rinforzo dei RM.