Neuropsicologia: La Riabilitazione Dell'Attenzione - Corso di Laurea in Logopedia PDF

Corso di Laurea in Logopedia Corsi di Laurea delle Professioni Sanitarie della Riabilitazione Facoltà di Medicina e chirurgia Università degli Studi di Sassari Neuropsicologia La riabilitazione neuropsicologica La attenzione e...

Corso di Laurea in Logopedia Corsi di Laurea delle Professioni Sanitarie della Riabilitazione Facoltà di Medicina e chirurgia Università degli Studi di Sassari Neuropsicologia La riabilitazione neuropsicologica La attenzione e le Funzioni dell’attenzione Esecutive Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  Approcci alla riabilitazione neuropsicologica dell’attenzione 1. Condizionamento Comportamentale 2. Training dei processi attentivi 3. Strategie e supporti ambientali 4. Ausili esterni 5. Training delle strategie 6. Supporto psicosociale Dott. Giorgio Gaspa [email protected] 1. Condizionamento Comportamentale Utilizza tecniche di psicologia comportamentale e cognitiva (premi e punizioni, token economy, time-out, behavioural modeling) Sono tecniche utili in tutti quei comportamenti “attentivi” eccessivi (incapacità di restare su un compito per più di pochi secondi) e si usano per incrementare l’emissione di comportamenti target (per esempio, dirigere lo sguardo verso l’esaminatore o il terapista) Per esempio, Wood (1987) premia con un gettone il paziente che mantiene la propria testa e lo sguardo verso il compito per 2 minuti. Si aumenta man mano il tempo. Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  1. Condizionamento Comportamentale Non migliora le componenti attentive di per sè ma lavora sulla espressione comportamentale dell’attenzione. E’ utile in pazienti molto gravi (per esempio con gravi disturbi del comportamento) in cui è impossibile usare approcci più specifici. E’ utile all’inizio del training per stabilire le “regole” del rapporto tra paziente ed esaminatore/terapista. Purtroppo, il miglioramento ottenibile da queste procedure è strettamente limitato al comportamento bersaglio. E’ infatti difficile la generalizzazione ad altre attività (anche simili). Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  2. Training dei Processi Attentivi Coinvolgono l’uso di esercizi cognitivi ideati per migliorare i vari sistemi attenzionali. Si basano su un modello neuropsicologico dell’attenzione. Le abilità attentive migliorano se si stimolano particolari aspetti dell’attenzione. Le terapie sono per lo più composte da esercizi e compiti ripetitivi e ripetuti. Lo scopo è fare pratica su un certo compito aumentando man mano le richieste attentive. Dott. Giorgio Gaspa [email protected] 3. Strategie di Auto-Gestione e Supporti Ambientali Usa strategie di autogestione e modifica dell’ambiente. Si usano spesso in unione con i training di attenzione, oppure nel momento del reinserimento familiare. Si possono dividere in Strategie di Auto-gestione Supporti Ambientali Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  Strategie di Auto-Gestione Accompagnano le routine di auto-istruzione. La perdita della automaticità deve essere superata con un uso intenzionale della concentrazione o della capacità di non farsi distrarre. Procedure di Orientamento: servono ad incoraggiare i pazienti a controllare in modo conscio le attività, evitando es. i mancamenti attentivi. Si insegna al paziente a fermarsi in tempi stabiliti per farsi domande di controllo della propria attività Controllo per passi: si deve aiutare il paziente a sviluppare aspettative realistiche sull’attività da fare per minimizzare gli errori. Si possono prevedere controlli obbligatori ad orario dell’attività. Lista di Idee chiave: quando è difficile spostare l’attenzione tra compiti il paziente può imparare a prendere appunti di cose da fare (su cui lavorare) in seguito Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  Supporti Ambientali La modifica dell’ambiente per minimizzare l’effetto dei deficit di attenzione può fornire un utile supporto Strategie di Gestione del Compito: vengono stabilite durante il lavoro con il paziente, in base alle abitudini di vita. Per esempio una lista di luoghi attentivamente “facili” o “difficili” (tranquilli o rumorosi), oppure azioni utili a minimizzare la distraibilità di un ambiente (spegnere lo stereo) Modifiche Ambientali: riguardano l’organizzazione dello spazio fisico del paziente. Sono tutti quei sistemi di archiviazione, etichettatura, block notes, ma anche di semplificazione “attentiva” dell’ambiente. Rientrano in questo anche tutti quei sistemi di indicazione per gli altri (cartelli “Fare Silenzio” p.es.). Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  3. Strategie di Auto-Gestione e Supporti Ambientali Esempio di Lista di Consigli per Pazienti con Problemi Attentivi 1 Ridurre la Distrazione Spegnere la radio, la TV; Usare le cuffie; Chiudere le finestre; Ordinare l’ambiente 2 Evitare la folla Pianificare le uscite quando c’è poco caos; Evitare situazioni che richiedono molta concentrazione 3 Gestire la Fatica Prendere pause; Evitare di sforzarsi; Dormire a sufficienza 4 Evitare le interruzioni Spegnere il telefono; Usare la segreteria telefonica; Usare cartelli 5 Fare Esercizio Fisico Fare allenamento; Mantenere il corpo in piena efficienza 6- Chiedere aiuto Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  4. Ausili Esterni Si riferiscono a tutti gli aiuti disponibili per aiutare il cammino dell’individuo e ad organizzare le informazioni. Gli ausili aiutano a prendere informazioni e ad iniziare attività di pianificazione. Se ne deve imparare l’uso e la pratica. Sono esempi di Ausili Esterni Calendario Agende con planning settimanale Checklist scritte Agendine elettroniche Registratori vocali Strumenti specifici del compito (allarmi sonori; scatole per le pillole; cercapersone) Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  5.Training delle Strategie E’ strettamente centrato su specifici compiti. Si insegnano ai pazienti strategie di analisi e soluzione dei problemi. Si dividono i compiti in sottocompiti elementari. La procedura prevede: 1 Analisi del compito 2 Analisi dei disturbi del paziente 3 Analisi delle capacità di compensazione del paziente 4 Adattamento del paziente al compito/adattamento dell’ambiente 5 Stima del rischio di errori o prestazioni non ottimali Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  6. Supporto Psicosociale I disturbi di attenzione possono avere più origini: Danno cerebrale organico (cambiamenti nei circuiti neurali che sottendono le abilità attentive) Danno psico-emotivo (reazioni emotive alla situazione generale) Combinazione dei due Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  6. Supporto Psicosociale Educazione alle conseguenze del danno cerebrale: riguarda informazioni generali e specifiche su problemi, la loro evoluzione. Utile sia con pazienti che con i parenti. Ascolto: il paziente non comprende appieno tutti i cambiamenti e le loro conseguenze, vuole parlarne (esprime anche frustrazioni). Utili anche i gruppi di pazienti con problematiche simili (per scambio di esperienze ed emozioni). Tecniche di Psicoterapia: sono utili per la gestione di alcune conseguenze dirette (p.es. dolore) ed emotive (ansia, preoccupazione, rabbia). Includono tecniche come la Terapia del Dolore e Tecniche di Rilassamento (p.es. Training Autogeno), Tecniche di Gestione dello Stress. Neuropsicoterapia: in alcuni casi può essere utile il ricorso alla psicoterapia, sia per il paziente stesso (specie con approccio Cognitivo-Comportamentale) che per la famiglia (utile per esempio la Terapia Familiare). Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  Training di Riabilitazione dell’Attenzione APT - Attention Process Training Sohlberg & Mateer, 1986; Sohlberg, Johnson, Paule, Raskin & Mateer, 1994 1 Esercizi per l’Attenzione Sostenuta Mantenere un adeguato livello di prestazione durante attività monotone o ripetitive 2 Esercizi per l’Attenzione Selettiva Mantenere set cognitivo che richieda l’attivazione e l’inibizione di risp. Sula base della discriminazione tra stimoli 3 Esercizi per l’Attenzione Alternata Manipolare le inf. Conducendo compiti con differenti richieste cognitive 4 Esercizi per l’Attenzione Divisa Condurre simultaneamenteDott. Giorgio diferenti Gaspa compiti [email protected]  APT - Attention Process Training Caratteristiche Generali 1 Compiti legati ad un modello dell’attenzione 2 Compiti organizzati in maniera gerarchica 3 Compiti specifici per ogni componente attentiva (att. Sostenuta, Selettiva, Alternata e Divisa) 4 Graduale aumento di richieste al controllo attenzionale complesso e ai sistemi di Working Memory 5 Quantificazione delle prestazioni del soggetto 6 Visualizzazione grafica delle prestazioni del soggetto Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  APT- Attenzione Sostenuta Tipi di esercizi 1 Cancellazione di figure 2 Cancellazione di numeri 4 Operazioni matematiche su materiale uditivo 5 Serie numeriche mentali con operazioni Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  APT- Esempi di Esercizi Attenzione Sostenuta Cancellazione di figure Compito: cancel l are il più velocemente e correttamente possibile tutti i target che hanno una certa caratteristica (p.es. tutti i quadrati, o i simboli rossi, o tutti i triangoli con la punta in alto); si possono anche far cancellare due target insieme Rilevare: numero di errori e tempo di completamento Dott. Giorgio Gaspa 17 [email protected]  APT- Esempi di Esercizi Attenzione Sostenuta Cancellazione di figure Compito: cancel l are il più velocemente e correttamente possibile tutti i target che hanno una certa caratteristica (p.es. le forme con due righe orizzontali); si possono anche far can c el l are due target insieme. Rilevare: numero di errori e tempo di completamento Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  APT- Esempi di Esercizi Attenzione Sostenuta Cancellazione di numeri Compito: dato un numero target il soggetto deve cancellare il più velocemente e correttamente possibile tutti quei numeri; si possono anche far cancellare due numeri insieme Rilevare: numero di errori e tempo di completamento Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  APT- Esempi di Esercizi Attenzione Sostenuta Serie numeriche mentali Compito: si chiede al soggetto di contare all’indietro di una certa quantità a partire da un certo numero: il soggetto deve essere rapido ed accurato. Per esempio: 100-96-92-88 ecc. Ogni volta che commette un errore il soggetto ricomincia Rilevare: numero di errori e tempo di completamento Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  APT- Esempi di Esercizi Attenzione Sostenuta Attenzione Uditiva Voce registrata, versione lenta e veloce per intervenire anche sulla Rapidità del Processo Informativo ES. Premere un pulsante se il secondo numero è consecutivo al precedente nella serie naturale Dott. Giorgio Gaspa 21 [email protected]  APT- Attenzione Selettiva Tipi di esercizi 1 Cancellazione di figure con distrattori 2 Cancellazione di numeri con distrattori 3 Detezione di numeri, lettere, parole, serie (numeri, lettere, giorni della settimana, mesi dell’anno) crescenti e decrescenti, conteggi mentali (addizioni, sottrazioni, moltiplicazioni) su materiale presentato in maniera acustica con rumore di distrazione Dott. Giorgio Gaspa 22 [email protected]  APT- Esempi di Esercizi Attenzione Selettiva Cancellazione di figure con distrattore Compito: cancel l are il più velocemente e correttamente possibile tutti i target che hanno una certa caratteristica (p.es. tutti i quadrati, o i simboli rossi, o tutti i triangoli con la punta in alto) Rilevare: numero di errori e tempo di completamento Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  APT- Esempi di Esercizi Attenzione Selettiva Cancellazione di figure con distrattore Compito: cancel l are il più velocemente e correttamente possibile tutti i target che hanno una certa caratteristica (p.es. le forme con due righe orizzontali) Rilevare: numero di errori e tempo di completamento Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  APT- Esempi di Esercizi Attenzione Selettiva Cancellazione di numeri con distrattore Compito: dato un numero il s o g g e t t o deve c e r c a rl o e cancellarlo il più velocemente e correttamente possibile su tutto il foglio stimolo Rilevare: numero di errori e tempo di completamento Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  ESERCIZI UDITIVI APT Il PASAT (Paced Auditory Serial Addition Test) è un test neuropsicologico che consente di misurare la velocità di elaborazione delle informazioni, l'attenzione e la memoria di lavoro. Il PASAT è stato sviluppato dallo Psicologo Hubert Sampson negli anni '50 per scopi sperimentali ed è stato utilizzato anche dal punto di vista clinico a partire dagli anni '70 per valutare i danni cerebrali nelle persone che avevano subito un trauma cerebrale lieve. Successivamente il PASAT è stato utilizzato anche per valutare le problematiche cognitive in altri pazienti con patologie neurologiche. Nella versione originale del Paced Auditory Serial Addition Test viene presentata una sequenza casuale di 61 cifre da ascoltare attraverso un audio e il paziente deve sommare i numeri rapidamente. Ad esempio se la sequenza numerica fosse 1,5 e 7 le risposte corrette sono 6 (1+5) e 12 (5+7). Nella fase di scoring vengono confrontate le risposte corrette rispetto alle media delle risposte. Attualmente il test viene somministrato utilizzando dei sistemi digitali. Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  APT- Attenzione Alternata Tipi di esercizi 1- Cancellazione alternata di figure 2 Cancellazione alternata di numeri 3 Cancellazione alternata di numeri dispari e pari 4 Alternanza di addizioni e sottrazioni 5 Alternanza di criteri di rilevazione Dott. Giorgio Gaspa 27 [email protected]  APT- Esempi di Esercizi Attenzione Alternata Cancellazione alternata di figure Compito: Il soggetto deve cancellare più velocemente ed accuratamente possibile un c e r t o s t i m o l o e, q u a n d o l’esaminatore lo dirà, deve cancellare un altro tipo di stimolo (p.es. prima tutte le frecce, poi le ruote col puntino). Il cambio avviene ogni 15 secondi Rilevare: numero di errori e tempo di completamento Dott. Giorgio Gaspa 28 [email protected]  APT- Esempi di Esercizi Attenzione Alternata Cancellazione alternata di numeri Compito: Il soggetto deve cancellare più velocemente ed accuratamente possibile un c e r t o n u m e r o e, q u a n d o l’esaminatore lo dirà, deve cancellane un altro. Il cambio avviene ogni 15 secondi Rilevare: numero di errori e tempo di completamento Dott. Giorgio Gaspa 29 [email protected] APT- Esempi di Esercizi Attenzione Alternata Cancellazione alternata di numeri pari e dispari Compito: cancellare velocemente ed accuratamente tutti i numeri pari e, al “cambio” detto dall’esaminatore, i numeri di spari. Il cambio avviene ogni 15 secondi Rilevare: numero di errori e tempo di completamento errori e Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  APT- Esempi di Esercizi Attenzione Alternata Alternanza di addizioni e sottrazioni Compito: il soggetto deve iniziare facendo la somma (o la sottrazione) dei numeri; dopo 15 secondi, l’esaminatore dice “cambio” ed il soggetto deve sottrarre (o addizionare) i numeri. Rilevare: numero di errori e tempo di completamento Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  APT- Esempi di Esercizi Attenzione Alternata Alternanza di criteri di rilevazione Compito: il soggetto inizia leggendo le parole scritte; dopo 15 secondi, l’esaminatore dice “cambio” ed si deve leggere la “misura” del carattere ignorando le parole stesse. Ogni 15 secondi si deve alternare la “regola” Rilevare: numero di errori e tempo di completamento Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  APT- Esempi di Esercizi Attenzione Alternata Alternanza di criteri di rilevazione Compito: il soggetto comincia leggendo le parole scritte; dopo 15 secondi l’esaminatore dice “cambio” ed il soggetto deve “leggere” la posizione delle parole, ignorando le parole stesse. Ogni 15 secondi si deve alternare la regola. Rilevare: numero di errori e tempo di completamento Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  APT- Attenzione Divisa Tipi di esercizi 1- Cancellazione di figure o numeri e rilevazione di numeri, lettere, parole, serie (numeri, lettere, giorni della settimana, mesi dell’anno) crescenti e decrescenti, conteggi mentali (addizioni, sottrazioni, moltiplicazioni) su materiale presentato in maniera acustica 2- Distribuzione di carte da gioco Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  APT- Esempi di Esercizi Attenzione Divisa Cancellazione di figure o numeri e rilevazione di materiale acustico C omp it o : il sogge tt o deve eseguire compiti rilevazione acustica (p.es. numeri, lettere, giorni della settimana, mesi dell’anno, in ordine crescente o decrescente) mentre esegue in contemporanea compi ti di cancellazione di figure o numeri Rilevare: numero di errori e tempo di completamento Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  APT- Esempi di Esercizi Attenzione Divisa Distribuzione di carte da gioco C omp it o : il sog ge t to deve distribuire le carte; nello stesso momento deve mettere a testa in giù tutte le carte che contengono una certa lettera quando se ne fa lo spelling (p.es. se il target è la S, dovrà girare tutti i 6 ed i 7) Rilevare: numero di errori e tempo di completamento Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  APT - Attention Process Training Visualizzazione grafica delle prestazioni del soggetto Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  APT - Attention Process Training Quando aumentare la difficoltà? Riduzione del 35% nel tempo di esecuzione del compito Accuratezza dell’85% Dott. Giorgio Gaspa 38 [email protected] Training di Riabilitazione dell’Attenzione COGNIPLUS (Sturm,2007; 2008) 1- Alertness (ALERT) 2 Vigilance 3 Selective Attention 4 Focused Attention 5 Divided Attention Dott. Giorgio Gaspa 39 [email protected]  COGNIPLUS Caratteristiche Generali 1 Training computerizzato 2 Connessione con le correnti teorie dell’Attenzione 3 Training specifici per ogni componente attentiva 4 Simulazione di attività realistiche 5 Programmi adattivi sulle capacità dei soggetti 6 Quantificazione delle prestazioni 7 Visualizzazione delle prestazioni (grafici, tabelle) 8 Concordanza tra valutazione e trattamento Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  COGNIPLUS Descrizione del Training 1- ALERT (Phasic and Intrinsic) Situazione: guida di una motocicletta in vari paesaggi Compito: frenare (premere il pulsante) il più velocemente possibile all’apparire degli ostacoli S1 (phasic Alertness): gli ostacoli sono preavvertiti con warning acustici o visivi S2 (intrinsic Alertness): non ci sono warning e la moto corre in mezzo alla nebbia e gli ostacoli appaiono improvvisamente. Livelli di difficoltà (18 livelli): l’incremento dei livelli di difficoltà è dato dalla riduzione del tempo di risposta permesso (da 1800 a 300 msecs.) Programma adattivo, si aumenta il livello con l’80% di risposte in tempo, si retrocede con il 50% di risposte in tempo. Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  1- ALERT Esempio del training: un ostacolo blocca la strada (stimolo rilevante) Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  1- ALERT Avvertimento visivo (warning visivo) https://www.youtube.com/watch?v=BPNGjAQwJ9o Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  COGNIPLUS Descrizione del Training 2- Vigilance (VIG) Situazione: guida di una automobile lungo una autostrada trafficata Compito: frenare (premere il pulsante) il più velocemente possibile quando la macchina precedente frena Livelli di difficoltà (30 livelli): man mano si incrociano meno macchine, man mano cala la sera, e le frenate della macchina precedente si fanno meno frequenti ed il segnale di avviso che sta per succedere qualcosa diminuisce. Il tempo di reazione viene adattato alla velocità del soggetto. Il programma è adattivo sulle prestazioni de soggetto. Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  2- Vigilance (VIG) https://www.youtube.com/watch?v=sPA4rf4xvCU Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  COGNIPLUS Descrizione del Training 3- Selective Attention (SELECT) Situazione: guida di un carrello di miniera dentro un tunnel Compito: rispondere (premere il pulsante) il più velocemente possibile solo ad alcuni degli stimoli (acustici, visivi o cross- modali) che arrivano. Vengono avvisate le risposte tardive, le omissioni e le false risposte con segnali diversi. Tre Modalità Diverse S1 (visivo): appaiono figure umane; S2 (acustico): ci sono suoni; S3 (cross-modale): si deve rispondere a certe figure che fanno particolari suoni Livelli di difficoltà (15 livelli per modalità): l’adattamento al paziente è dato dal cambiamento del numero degli stimoli critici e il TR massino permesso è adattato sulle capacità del paziente Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  3- Selective Attention (SELECT) https://www.youtube.com/watch?v=vycuLhs1GqM Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  COGNIPLUS Descrizione del Training 4- Focused Attention (FOCUS) Situazione: passeggero di una barca in un paesaggio africano Compito: premere il pulsante il più velocemente possibile agli stimoli rilevanti (ci sono uccelli, insetti, rovine, cascate ecc) Tre Modalità Diverse S1: stimoli visivi tra distrattori acustici, visivi o combinati:; S2: stimoli acustici tra distrattori acustici, visivi o combinati:; S3: stimoli visivi o acustici tra distrattori acustici, visivi o combinati Livelli di difficoltà: la difficoltà è adattata alla capacità percettiva del paziente (da un ambiente con pochi distrattori ad uno con molti); inoltre cambia il tempo di risposta massima permesso, adattato al soggetto Dott. Giorgio Gaspa [email protected]  4- Focused Attention (FOCUS) Dott. Giorgio Gaspa https://www.youtube.com/watch?v=TSS lB0Rpc [email protected]  COGNIPLUS Descrizione del Training 5- Divided Attention (DIVID) Situazione: addetto alla sicurezza in un aeroporto Compito: risolvere i vari problemi premendo il pulsante Canali di info-compiti: Canale 1- Apertura/chiusura porte di accesso Canale 2- Annunci Canale 3- Banco del Check-in Canale 4- Nastro bagagli Canale 5- Telefono Livelli di difficoltà (15 livelli di difficoltà variabile): n° di canali coinvolti, frequenza degli eventi, intertempo fra due eventi, frequenza delle scene, T max per la risposta corretta Cambio dei Livelli di difficoltà: aumenta il livello con l’85% di TRs corretti; diminuisce il livello con TRs