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PEDIATRÍA TEMA 1: Alimentación del niño normal. Necesidades nutritivas. Valoración del estado nutricional. Juan José Cardesa García y José Alejand...

PEDIATRÍA TEMA 1: Alimentación del niño normal. Necesidades nutritivas. Valoración del estado nutricional. Juan José Cardesa García y José Alejandro Romero Albillos Nos ha pasado un PDF. Hay al final un resumen que ha dicho que es lo que hay que estudiarse. 1.1. INTRODUCCIÓN La alimentación del niño es un aspecto muy importante para su salud por sus múltiples implicaciones en el crecimiento, el desarrollo neurológico, el desarrollo de sus funciones digestivas, la tolerancia alimentaria, el microbioma intestinal, el desarrollo o la prevención de enfermedades futuras y la conducta del individuo. El crecimiento del individuo no es uniforme y podemos distinguir varios patrones de crecimiento: 1. Patrón general del crecimiento humano o curva de tipo general de Scammon: Sería el patrón que siguen la mayoría de los órganos y el sistema musculo esquelético. Hay dos periodos de incremento rápido (desde la concepción hasta 2 años y pubertad), intercalándose un periodo de crecimiento lento y estable que abarca periodo preescolar y escolar. 2. Patrón de crecimiento neural, cerebral o craneal: El crecimiento del sistema nervioso central es rapidísimo desde el periodo prenatal hasta los 5 años, alcanzando el 90 % de su peso de adulto en ese periodo de tiempo, mientras que el 10 % restante los hará en los siguientes 10-15 años. Por ello el perímetro craneal aumenta de 35 cm al nacer hasta 50 cm a los dos años, experimentando luego una detención casi completa. 3. Patrón de crecimiento linfoide: Los nódulos linfáticos y las amígdalas crecen rápidamente en los primeros años de la vida, llegando al 100% del tamaño adulto hacia los 5 años, para involucionar a partir de la pubertad. El timo, un órgano linfático muy importante en la vida fetal por su implicación en la tolerancia inmunitaria, desaparece en los primeros meses de vida. 4. Patrón de crecimiento del aparato reproductor: El crecimiento de las gónadas y los genitales externos se produce en dos fases. La fase embrionaria-fetal permite la diferenciación sexual. Se sigue de un periodo largo hasta la pubertad de latencia o mínimo crecimiento. Con el comienzo de la pubertad tiene lugar la segunda fase de rápido crecimiento donde se completa el desarrollo de las gónadas y de los caracteres sexuales externos y se alcanza la capacidad reproductora. 5. Patrón de crecimiento del tejido adiposo: En el primer año de vida hay un crecimiento rápido. Posteriormente se reduce alcanzando hacia el 3-4 años de vida el mínimo. Sobre los 6 años se produce un rebote de crecimiento, que se mantiene hasta los 10 años. En la pubertad las mujeres 1  PEDIATRÍA continúan aumentando su proporción de grasa corporal, mientras los varones aumentan la masa muscular De lo anteriormente expuesto se deduce que los primeros 2 años (algunos autores lo prorrogan hasta los 3 años) es un periodo crítico, de rápido crecimiento a todos los niveles, y cualquier interferencia puede tener graves consecuencias inmediatas y tardías. Por ejemplo, a nivel mundial, en los niños de menos de cinco años, la malnutrición y la desnutrición es la causa más importante de inmunodeficiencia adquirida, y el principal factor subyacente de morbilidad y mortalidad. En la misma línea, el excesivo aporte proteico en los primeros 2 años de vida podría estar implicado en la actual epidemia de obesidad infantil. Para comprender la alimentación del niño normal, dividiremos el estudio en los siguientes apartados: 1. El recién nacido debe establecer una rápida adaptación a la nutrición enteral, pues bruscamente pasa de nutrirse a través de la placenta, a tener que hacerlo a través del sistema digestivo. 2. Este cambio brusco se va a continuar de una evolución de los distintos aparatos y sistemas del niño, que le permitirán consumir una dieta adulta. Ello implica la maduración del individuo a nivel digestivo, excretor, metabólico y psicomotor para que su capacidad nutricional se optimice. 3. Esos cambios van dirigidos a conseguir un aporte nutricional adecuado a los requerimientos nutricionales del niño, que son cambiantes en el tiempo, al tener un ritmo de crecimiento no constante. 4. Sabiendo las necesidades y capacidades del niño, realizaremos una recomendación dietética, partiendo de la idea principal de que una dieta acorde a sus capacidades, variada y equilibrada para conseguir un correcto estado nutricional. 5. Por último, a nivel médico debemos conocer como valorar el estado nutricional del niño, como parte de la valoración del estado de salud del niño y de la evaluación del efecto de nuestras recomendaciones en el estado nutricional del niño. 1.2. ADAPTACIÓN DE LA NUTRICIÓN UMBILICAL A LA NUTRICIÓN ENTERAL Al nacimiento se produce un cambio brusco que debe ser solucionado de manera rápida. El recién nacido normal debe pasar de la alimentación parenteral placentaria, que es continua y pasiva a una alimentación enteral intermitente y activa, se precisa de una serie de acciones “nuevas y complejas” como son la disposición de alimento, la solicitud del alimento, la ingesta, la deglución, el tránsito digestivo, la digestión, la absorción, la asimilación y la excreción al exterior. Además, es un desafío inmunológico, pues se interaccionará con gérmenes y proteínas que vienen con los alimentos, pudiendo provocar fenómenos de alergia, inflamación o tolerancia. Se establece un nuevo tipo de dependencia niño-madre: de la placenta pasa al pecho. Por eso se habla de una exterogestación —en comparación con la interogestación—, ya que el niño es extraordinariamente dependiente de la madre tanto en la nutrición como en otros aspectos también evidentes como limpieza, abrigo, protección, etc. 2  PEDIATRÍA MADURACIÓN DE LA CAPACIDAD NUTRICIONAL El bebé presenta las estructuras anatómicas casi completadas al nacimiento, pero su funcionalidad no alcanza niveles semejantes a la edad adulta, pudiendo decir en líneas generales que entre el 4-6º mes de vida, no alcanza niveles de un 50% de la capacidad adulta. Ello implica una progresiva adquisición, y a veces también pérdida, de distintas capacidades, para adaptarse a cada momento y a la vez preparar los siguientes avances en la capacidad de nutrirse y los nuevos alimentos que irán apareciendo. Al nacer los niños nacen sin dientes. No sostiene la cabeza. Tienen reflejo de búsqueda, de succión y de deglución, lo que facilita ingerir y tragar de forma bastante segura y eficaz, pero el reflejo de extrusión de la lengua, que empuja hacia afuera cualquier textura sólida, limita a únicamente la textura líquida. El tono del esfínter esofágico inferior está reducido, facilitando la expulsión del gas ingerido con la toma (eructo), aunque también facilita la regurgitación de la misma, especialmente si la ingesta es copiosa. Su estómago admite pequeños volúmenes (60 a 90 cc) por lo que las tomas deben ser frecuentes para alcanzar sus necesidades de nutrientes. La motilidad gastrointestinal está enlentecida, pero la motilidad colónica está aumentada, con un importante reflejo gastrocólico, que facilita la expulsión de heces al finalizar casi todas las tomas, sobre todo si es leche materna. La situación es parecida a nivel de las secreciones digestivas. La saliva es la más desarrollada, conteniendo lipasa y amilasa. Dado que en el estómago la acidez gástrica está disminuida hasta el 4º mes, estas enzimas pueden seguir realizando su función a nivel gástrico, pues el pH no es suficiente para degradar su conformación. La pepsina gástrica es escasa y su funcionalidad baja a ese pH, permitiendo todo ello el paso casi intacto de las proteínas de la leche materna, que incluyen no sólo elementos nutricionales sino enzimas, factores de crecimiento e inmunoglobulinas, que alcanzan el intestino delgado. Tampoco las secreciones pancreática, biliar e intestinal están significativamente funcionantes, lo que provoca por un lado cierto grado de malabsorción pero por otro lado facilita la colonización por bacterias presentes en la leche materna, como lactobacilos, así como la absorción de las proteínas por endocitosis o la baja actividad de lactasa del borde en cepillo permite el paso de lactosa al colon para su uso como sustrato de la flora colonizadora. La absorción de hierro o B12 no están tan reguladas, teniendo mayor absorción que en edades posteriores. A nivel metabólico el hígado tiene reducida su capacidad metabólica, lo que condiciona que no sea capaz ni de mantener adecuados niveles de glucemia o que haya aminoácidos que sean esenciales en los primeros meses de vida pero no en edades posteriores como la cistina, la taurina o la carnitina. El riñón tiene disminuido el poder de concentración y dilución, con una menor capacidad para excretar una sobrecarga de sodio, productos nitrogenados y otros solutos. Por ello, la leche materna humana, a diferencia de la leche de otros mamíferos como la vaca, producto a partir del cual se confeccionan la gran mayoría de las leches para lactantes, tiene comparativamente una escasa carga osmolar. Osmolaridad comparativa de la leche materna, fórmulas adaptadas y leche de vaca Alimento mosm/l Mosm/ 100 Kcal Margen de incremento Leche materna 79 11.8 - Fórmula de inicio 13% 117 17.4 X1.5 Fórmula de continuación 13% 152 23 X2 Leche de vaca 319 48 X4 3  PEDIATRÍA A nivel inmunológico el aparente estado “inmunodeficiente” del bebé, es suplido por las inmunoglobulinas maternas, al tiempo que las interleucinas y las células de la leche materna van a colaborar en la creación de la inmunotolerancia alimentaria. Y no sólo el niño se encuentra en esa situación especial, sino que su madre también se ha ido adaptando en la gestación para este momento, con el aumento de tamaño y funcionalidad de las glándulas mamarias para producir el alimento más adecuado para el bebé en este momento, la leche materna. Es un alimento líquido, con nutrientes asociados a otras proteínas y otros componentes que ayudarán a su digestión, a madurar el aparato digestivo, colonizarlo con una flora favorable, desarrollar la inmunidad y estimular el desarrollo motor e incluso afectivo del niño. Desde esta situación inicial se irán produciendo avances progresivos y simultáneos que permitirán hacia el 4-6º mes de vida adquirir una funcionalidad que permita iniciar la alimentación complementaria, con cambios sustanciales en la textura como en el tipo de alimentos: Hacia el tercer mes se alcanza el sostén cefálico y hacia el sexto mes la sedestación y el uso de las manos para llevarse objetos y alimentos a la boca. Paralelamente se producen mejorías coordinación en la succión y la deglución, desapareciendo el reflejo de extrusión de la lengua hacia los 6 meses, lo que permite el uso de la cuchara así como las manos para llevar la comida a la boca. Estos hechos son la base en que se apoyan ciertas prácticas alimenticias como Baby Lead Weaning, que básicamente se centra en que el niño entre en contacto con los alimentos, los sabores y las texturas supervisado por sus padres en función de las capacidades motoras desarrolladas; se intenta una aproximación poco conflictiva, que cree en el niño las sensaciones de hambre y saciedad así como estimular su desarrollo psicomotor, aunque debe tenerse cuidado por el riesgo de atragantamiento y de dietas descompensadas. La erupción dentaria comienza hacia los 6 meses de edad y se irá completando en los siguientes 6 a 12 meses. También el desarrollo y coordinación de los músculos de la masticación y la deglución irán progresando. Hacia los 6 meses los movimientos verticales, que permiten la acción de corte y desgarro de los alimentos, comienzan y se perfeccionan a lo largo de los próximos 12 meses. Sin embargo, los movimientos rotatorios de la mandíbula, que permiten la acción de molido de los alimentos, no se completan hasta los 3 años. A nivel de secreciones a nivel digestivo, la alimentación actúa como principal estímulo, produciendo su rápido aumento, alcanzando en la mayoría de los casos el 50% de su capacidad adulta hacia el 4- 6º mes y alcanzando el 100% hacia el 2 año. A un nivel más específico, la secreción de ácido gástrico alcanza niveles del 50% a los 4 meses por lo que la pepsina empieza a ser activa y degrada las proteínas de la dieta con significativa eficacia, reduciendo así el paso de inmunoglobulinas y factores de crecimiento e inhibiendo las enzimas de la leche materna y de la saliva; paralelamente la secreción biliopancreática es mucho más cuantiosa y sus enzimas sustituirán a saliva y leche materna en la digestión. También el borde en cepillo de los enterocitos ha aumentado su capacidad, reduciendo la tasa de nutrientes no absorbidos que llegan al colon. También el sistema inmunológico ha progresado, sobre todo a partir de los 4º meses de vida, siendo mucho menos permeable la mucosa a las proteínas de la dieta. 4  PEDIATRÍA El tránsito intestinal tardará hasta el 4º año de vida en considerarse funcionalmente como un adulto, aunque a veces puede retrasarse hasta la pubertad. En la maduración del tránsito es fundamental tanto el desarrollo de interconexiones en los plexos nerviosos intramurales como el microbioma. Y en el plano de la alimentación, hacia el 4-6º mes, dependiendo de las recomendaciones de las distintas instituciones sobre ello, se comienza a ofrecer al niño alimentos complementarios, que ayuden a satisfacer las necesidades nutricionales que ya la leche en exclusiva no es capaz de proporcionar. Eso supone también el reto de nuevas texturas y sabores y el influjo de factores como costumbres familiares, creencias, cultura, publicidad sobre alimentos y cuestiones socioeconómicos, que también antes estaban presentes pero ahora cobran más fuerza. Aunque con obvios matices culturales y de seguridad, un niño sano adquiere entre los 2 a 3 años la capacidad de comer como un adulto, tanto en la técnica (puede comer solo y usando cubiertos de forma eficaz) como en el tipo de alimentación (todas las texturas y tipos de alimentos), aunque dependerá de otros durante mucho tiempo para conseguir tener alimentos disponibles. 1.3. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES CONCEPTOS DE ALIMENTO, NUTRIENTE Y PORCIÓN NO NUTRITIVA DE LOS ALIMENTOS Alimento. Toda sustancia comestible, sólida o líquida que contiene sustancias con valor nutritivo o sin él. La parte no nutritiva es importante en la regulación de la motilidad y absorción, y para la palatabilidad, que es la cualidad o sensación de un alimento de ser agradable al paladar. Nutriente. Es el elemento nutritivo de un alimento, es decir, la parte del alimento que una vez digerida, es absorbida, y tiene un efecto metabólico, energético o plástico o funcional. Según la capacidad que tiene el organismo de producirlos metabólicamente se distinguen tres tipos: - Nutriente esencial: Nutriente que sólo puede ser aportado obligatoriamente de forma exógena, pues mediante la actividad metabólica del ser humano no puede ser sintetizado. Se consideran principalmente ciertos aminoácidos, la mayoría de las vitaminas y algunas grasas con enlaces dobles, como el linoleico (precursor del araquidónico) y el alfa-linolénico (precursor del docosahexaenoico y eicosapentaenoico). ESENCIALES NO ESENCIALES CONDICIONALMENTE PRECURSORES DE LOS ESENCIALES* CONDICIONALMENTE ESENCIALES 1. Histidina† 1. Alanina 1. Arginina^ 1. Glutamina/glutamato, aspartato 2. Isoleucina 2. Ácido 2. Cisteína^ 2. Metionina, serina 3. Leucina Aspártico 3. Tirosina^ 3. Ácido Glutámico/amonio 4. Lisina 3. Asparagina 4. Glicina& 4. Serina, colina 5. Metionina 4. Ácido 5. Prolina& 5. Glutamato 6. Fenilalanina Glutámico 6. Glutamina& 6. Fenilalanina 7. Treonina 5. Serina 8. Triptófano. 9. Valina † No reúne todos los criterios como reducción del depósito proteico e inducción de balance nitrogenado negativo al retirarla. ^ Aminoácidos condicionalmente esenciales en el prematuro & Aminoácidos condicionalmente esenciales en ciertas enfermedades 5  PEDIATRÍA - Nutriente no esencial: Nutriente para el que nuestro organismo dispone de rutas metabólicas para sintetizarlo a partir de otros compuestos de la dieta. - Nutriente condicionalmente esencial: Nutriente no esencial pero que en ciertas condiciones, como por ejemplo en bebés prematuros, la propia producción metabólica no logra alcanzar los niveles necesarios para cubrir las necesidades y es necesario el aporte exógeno. Además de la clasificación anterior, los nutrientes de los alimentos pueden diferenciarse en dos grandes grupos según la cantidad que se precisa y su uso: Los Macronutrientes (también llamados principios inmediatos) constituidos por el agua, las grasas, los hidratos de carbono y las proteínas. Se precisan en gran cantidad y tiene funciones principalmente plásticas, energéticas y síntesis de compuestos que regulan la inmunidad, sistema endocrino o la transmisión nerviosa, entre otros aspectos. El agua es el elemento más abundante de nuestra composición corporal, aunque su proporción se reduce con la edad. Como combustible el aporte energético oscila de 4 Kcal/gr para proteínas e hidratos y hasta 9 kcal/gr para las grasas (apéndice 1). Además, las proteínas pueden dividirse en alto valor biológico y bajo valor biológico, en función de que el perfil de aminoácidos que las componen, que es lo que absorbemos, sea más (alto) o menos (bajo) parecido al perfil de nuestras proteínas. En general las proteínas de origen animal son de alto valor respecto de las vegetales, aunque se pueden combinar estas últimas entre sí para compensarse, como se hacen en dietas veganas (por ejemplo las legumbres son deficitarias en metionina y ricos en lisina y los cereales al revés, pero al combinarse en el plato se compensan).. Los Micronutrientes que agrupan las vitaminas y los minerales. Sus funciones son funcionales, o sea, como aceleradores del metabolismo (mayoría de las vitaminas), síntesis de ATP (fósforo), parte fundamental de ciertas moléculas hierro en hemoglobina, iodo en hormonas tiroideas), contracción muscular (calcio), gradiente electroquímico (sodio, potasio, cloro)… Dentro de la porción no nutritiva de los alimentos encontramos: La Fibra Alimentaria es un grupo de compuestos diferentes de origen vegetal, generalmente hidratos de carbono, que se caracterizan porque no son ni digeridos ni absorbidos por nuestro tubo digestivo y alcanzan intactos el colon. Al llegar al colon, la acción de la nuestra flora intestinal permite distinguir dos tipos: o Fibra soluble: Llamada así porque absorbe agua formando un gel viscoso. Ejemplos de ella son las pectinas y las gomas. Tiene importantes funciones como enlentecer el vaciado gástrico, disminuir la absorción intestinal de grasas y sobre todo son fermentadas en el colon produciendo ácidos grasos de cadena corta que son usados por los colonocitos como fuente de energía y ayudan a la absorción de agua y sales en el colon. o Fibra insoluble. Al contrario que la anterior ni absorbe líquidos ni se fermenta. Ejemplo de ella son la celulosa y las ligninas. Su función más destacable es acelerar el paso por el intestino y también dificultan la absorción de grasas 6  PEDIATRÍA Los compuestos bioactivos no nutritivos de los alimentos son compuestos orgánicos que no son nutrientes pero que proporcionan al alimento unas propiedades fisiológicas que van más allá de las nutricionales propiamente dichas. Los Fitoquímicos son compuestos bioactivos de origen vegetal. Sus acciones abarcan desde antioxidantes, inductores hormonales, acciones directas en SNC, detoxificación hepática,… Por ejemplo, resveratrol presente en frutos rojos o la cafeína del café. Otros compuestos bioactivos no nutritivos son aquellos que actúan modificando la flora intestinal para obtener algún beneficio en la salud. Según su origen distinguimos: o Probióticos. Son microorganismo vivos como cepas bacterianas de los géneros Lactobacillus y Bifidobacterium, presentes en lácteos fermentados). o Prebióticos. Son compuestos que alcanzan el colon donde al ser fermentados de forma selectiva o preferencial por una cepa bacteriana, se potencia su actividad o crecimiento. Generalmente son carbohidratos de cadena corta. o Simbióticos. Mezcla de probióticos y prebióticos. De la unión de los conceptos de nutrientes y sobre todo compuestos bioactivos no nutritivos, surge el concepto de Alimento Funcional que se define como un alimento que beneficia en un grupo significativo de individuos alguna función del organismo, mejorando su estado de salud y/o reduciendo el riesgo de enfermedad, cuando es consumido en cantidades normales en la dieta habitual de dichos sujetos. LAS INGESTAS DIETÉTICAS DE REFERENCIA (IDR) O CONSUMOS DE REFERENCIA CON LA DIETA (CRD) El concepto de ingestas dietéticas de referencia (IDR) son los valores de referencia de nutrientes que debe contener una dieta para prevenir enfermedades deficitarias, reducir enfermedades crónicas y conseguir un estado de salud óptimo. Estos valores se obtienen de estudios experimentales en pequeñas muestras de población (Aporte dietético recomendado o ADR) y de estimaciones o extrapolaciones (Ingesta Adecuada o IA). 7  PEDIATRÍA Concepto en castellano Concepto en inglés Definición Ingestas Dietéticas de Dietary Referente Valores de referencia para nutrientes Referencia (IDR) Intake (DRI) Aporte Dietético Recommended Dietary Cantidad de un nutriente para satisfacer las Recomendado (ADR)** Allowance (RDA) necesidades de la mayoría de los sujetos sanos de una población determinada (97%) Requerimiento Medio Estimated Average Cantidad de un nutriente para satisfacer las Estimado (RME) Requirement (EAR) necesidades de al menos la mitad de una población determinada (50%) Ingesta Adecuada o Adequed Intake (AI) Cantidad mínima de un determinado nutriente, Aconsejada (IA)** suficiente para cubrir las necesidades de la mayor parte de las personas sanas de una población, que permite disponer de un margen de seguridad. Se obtiene sumando RME para un determinado nutriente más dos desviaciones estándar de esa cantidad, con lo cual se cubre el 97,5 % de la población de cualquier deficiencia nutricional Ingesta Mínima de low requeriment Cantidad mínima de un nutriente para asegurar Seguridad (IMS) dietary intake (LRDI) la supervivencia individual Límite Superior de Upper intake Cantidad máxima de un nutriente a Ingesta Tolerable (LSIT) level o (UIL) partir de la cual pueden existir riesgos para la salud Aunque es fácil entender la ingesta mínima de seguridad, el concepto de un límite superior tolerable es también importante. Es obvio que los excesos calóricos se traducirán en un aumento de peso que lleva a la obesidad. Pero también, la sobrecarga de vitaminas liposolubles A y D pueden tener efectos letales. Aunque la RDA e IA tienen un valor científico orientador, también es cierto que la falta de estudios experimentales amplios y el influjo de factores socioeconómicos y demográficos obligan a cierta precaución en su interpretación por sus limitaciones. Por ejemplo, si se toma como referencia de la normalidad los valores medios de alimentos consumidos por la población infantil de los países desarrollados, sin tener en cuenta que en ellos la obesidad infantil es alta, tendremos que la tasa de aporte nutricional en los países en vías de desarrollo es insuficiente con riesgo de malnutrición. Por tanto, estos valores ni son ni aplicables de manera rígida; más bien son valores de referencia aproximada, que se deben contrastar con la realidad obtenida en cada caso (individuo, familia, etnia, comunidad o región). 8  PEDIATRÍA FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS NECESIDADES NUTRICIONALES La cantidad de nutrientes que se necesita en cada momento de la vida es variable. Si se pone la energía como ejemplo, se aprecian 5 componentes en el gasto energético total (GET), dos estables en su cuantía (metabolismo basal y acción dinámica) y dos que variarán con la edad (crecimiento y actividad física) y un quinto que dependerá del estado de salud o enfermedad del paciente: Metabolismo basal (GEB): Es el gasto energético que producen nuestras funciones vitales; o sea, lo que se gasta por respirar, latido cardiaco, actividad cerebral, … cuantitativamente es la parte más importante del gasto energético (50%). Está influido por factores como la edad, el peso, la talla y el sexo. Acción dinámico-específica de los alimentos: Es un 10% del GET y es el gasto derivado de la digestión de los alimentos, o sea tránsito intestinal, la producción de jugos digestivos y la absorción de nutrientes. 2500 Crecimiento: Es el gasto que tienen los 2000 niños y adolescentes; supone entre 8 a 20 kcal por cada gramo. 1500 sedentario Actividad física: Inicialmente es escasa 1000 moderado pero conforme crece el niño va 500 activo aumentando y en el caso de niños 0 deportistas es muy importante su valor. 2 3 4-5 6-8 9-10 Gasto por enfermedad: Este gasto deriva años años años años años de la energía que se emplea en la síntesis de compuestos relacionados con la inflamación, el desgaste y la reparación de tejidos, la sobrecarga del órgano afecto e incluso, el crecimiento de células tumorales si las hubiera. Su cuantía varía pero puede ser muy importante como en quemados donde se multiplica en gasto energético en reposo (GER) por 1.5. Aunque supone un aumento del gasto, la detención del crecimiento y el descenso de la actividad compensan la subida. Y no sólo hay diferencias globales en el porcentaje de Grafica del porcentaje de la tasa gasto con la edad, sino que además hay diferencias en metabólica basal destinada a la actividad de distintos órganos y funciones, según el peso. el metabolismo basal entre los distintos órganos. Como se aprecia en la figura adjunta, hay una disminución del porcentaje de consumo energético por parte del cerebro al crecer paralelamente a un aumento del porcentaje correspondiente a la actividad muscular y de otros órganos, particularmente del hígado. Al nacimiento el cerebro precisa del 65 por ciento de la energía basal y se mantiene por encima del 50 por ciento a lo largo del primer año de vida. Estos explica el problema en el neurodesarrollo que tiene la malnutrición en los primeros años de vida, aunque el organismo redistribuirá el gasto preservando al SNC respecto de otros sistemas y aparatos; o porque hay tantas diferencias en el gasto entre un niño deportista y otro sedentario, incluso cuando están en reposo. 9  PEDIATRÍA Esta idea de distribución del gasto en distintos componentes y dependiendo del órgano, es extensible al resto de nutrientes. Por ejemplo, los aminoácidos de las proteínas al ser absorbidos llegan al hígado y los tejidos, donde son empleados en construir nuevas proteínas. De ese modo, nuestro sistema musculoesquelético se convierte en nuestra reserva de proteínas. Pero también, el exceso de aminoácidos que no son usados, se transforma en tejido adiposo. De tal manera, que la conversión de proteínas a grasas es posible pero dado el carácter esencial de ciertos aminoácidos, la conversión de grasa a proteína no es realizable. Otro factor importante es el sexo, sobre todo a partir del inicio de la pubertad. En la pubertad hay un estirón que supone el 25% de la talla, así como 2400 un notable incremento del peso, lo que aumenta las 2300 necesidades nutricionales. Pero además, hay a un cambio en la composición corporal. El varón tiene 2200 un notable incremento de la masa magra y la 2100 Varón proporción de masa muscular y reduce la Mujer 2000 proporción de masa grasa, mientras que la mujer aumenta la proporción de masa grasa. Ello supone 1900 mayores necesidades de energía y nutrientes en el 1800 varón respecto de la mujer. Posteriormente, esta situación se invierte cuando la mujer está 11 a 14 15 a 19 embarazada o lactando. Por otro lado, las necesidades de hierro en las mujeres están aumentadas por la pérdida menstrual. Resumiendo, los factores que influyen en la cuantía de los requerimientos nutricionales serían: El peso y la talla 16 La edad y el 14 crecimiento El sexo 12 Kcal, gr y ml en función kg del peso La actividad física 10 Situaciones Energia 8 fisiológicas como 6 Agua lactancia y embarazo 4 Proteina La enfermedad 2 0 0-6 6-12 1-3 años 4-6 años 7-9 años 10-12 meses meses años 10  PEDIATRÍA RECOMENDACIONES DIETÉTICAS EN EL NIÑO RESPECTO DE SU ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA Aunque con diferencias cronológicas, todos los organismos internacionales e instituciones científicas coinciden que el mejor alimento en los primeros meses de vida es la leche materna, relegándose las fórmulas adaptadas a un segundo lugar. La leche materna es prácticamente completa y tiene mejor biodisponibilidad de sus nutrientes que las fórmulas adaptadas. Digo prácticamente porque en los primeros días de vida la cantidad de vitamina K no es suficiente y debe darse una suplementación, preferentemente parenteral, para evitar la enfermedad hemorrágica del recién nacido. Y porque el contenido de vitamina D de la leche materna es bajo, siendo aconsejado en el periodo de lactante usar suplementos de esta vitamina. Sin embargo, el valor nutricional de la leche materna es superior a las fórmulas adaptados pues sus nutrientes presentan mayores tasas de digestión y asimilación que los de fórmula; la proteína más abundante es la seroproteína, en concreto la alfa-lactoalbúmina; los lípidos son la principal fuente energética, son digeridos por la lipasa y tiene una configuración en glóbulos que facilita su digestión. Por ello las fórmulas adaptadas llevan mayor proporción de proteínas y la grasa láctea ha sido sustituida total o parcialmente por aceites vegetales, así como suplementación en minerales y vitaminas (ver tabla adjunta). Sin embargo, a partir de los 6 meses la leche materna en exclusiva no alcanza los requerimientos energéticos y de nutrientes, como las proteínas o el hierro. Por suerte el niño ha ido aumentando sus habilidades motoras y sus capacidades digestivas, por lo que admite otras texturas. Su riñón también ha mejorado en su capacidad para concentrar y diluir la orina, lo que permite ingerir alimentos “pobres” en agua y tomar agua libre. También hay cambios en la composición corporal, sobre todo entre el primer y segundo año de vida, pues la proporción de masa grasa se reduce en comparación con la masa magra, por el desarrollo muscular principalmente, dependiendo de factores nutricionales y genéticos (ver tabla adjunta). Para que una dieta se considere equilibrada se aconseja que todos los grupos de alimentos estén representados en la dieta aunque en las proporciones adecuadas. En líneas generales e intentando ser didácticos los alimentos pueden distribuirse según su funcionalidad en: Alimentos plásticos. Ricos en proteínas de alto valor biológico, por lo tanto, aportan sillares para fabricar estructuras. Serían lácteos, huevo, carnes y pescados Alimentos energéticos. Ricos en grasas e hidratos de carbono, por lo cual se comportan como combustible. Incluirían legumbres, cereales, tubérculos, frutos secos, azúcares, semillas, aceites vegetales y grasas animales Alimentos reguladores. Por su bajo contenido en proteínas, grasas e hidratos pero alto en vitaminas y minerales y fibra, aportarían los elementos necesarios para una optimización de nuestra actividad metabólica. Serían las frutas y las verduras. 11  PEDIATRÍA Esta clasificación es muy simple, pues en realidad todos los alimentos participan de los tres grupos, aunque sean más predominante una de ellas. Por ejemplo, las legumbres y los frutos secos tienen gran cantidad de proteínas, aunque su aminograma no incluye cantidades significativas de algunos aminoácidos esenciales. Las carnes, los pescados, la leche o el huevo pueden ser ricos en grasas, algunas esenciales como las presentes en los pescados (w-3). La fibra está presente también en legumbres y cereales integrales. Y para complicarlo todo aún más la industria alimentaria ha modificado la composición de ciertos alimentos habiendo lácteos desnatados y con fibra, carnes sin grasa o al revés, leches con aceite de pescado,… Otro factor a tener en cuenta son los problemas de salud del niño. Las alergias, las parálisis cerebrales, las cardiopatías congénitas, las resecciones intestinales por malformaciones, las nefropatías, … pueden condicionar restricciones que obligan a buscar alternativas y estrategias para mantener un correcto aporte. Por ejemplo, el uso de suplementos nutricionales en forma de batidos hipercalóricos o la alimentación por sonda o gastrostomía en niños con disfagia o con altos requerimientos calóricos. Además de estos aspectos biológicos y sanitarios, hay otros factores que también influyen en la alimentación complementaria del niño: La familia. Las pautas y las ideas sobre la alimentación de los padres influyen sustancialmente. Por ejemplo, si ciertos sabores o platos son del gusto o no de uno o de ambos padres, obviamente habrá un sesgo en la presentación de ese alimento al niño. La religión. Algunas religiones tienen en sus códigos de conducta restricciones alimentarias y fiestas o acontecimientos que requieren el consumo de un determinado alimento La sociedad. Las ideas sobre nutrición que hay en cada sociedad pueden influir como pasó en las décadas de los 60-70 en que se desincentivo la lactancia materna por motivaciones ajenas a su valor biológico ya demostrado, además de otras cuestiones más allá de lo puramente nutricional. Años después, la idea ha dado la vuelta y se incentiva la lactancia con prácticas como animar a la madre que ofrezca el pecho en la primera hora tras el parto. Hoy no es infrecuente que haya niños que son vegetarianos o que haya amplias normativas por los comedores escolares La economía. No sólo es la cesta de la compra y la capacidad adquisitiva de las familias, sino la publicidad, la política agroalimentaria de un país, la política de baja por maternidad y lactancia,…. En líneas generales las recomendaciones para lograr una dieta equilibrada y completa serían: En un niño sano no hay un patrón rígido de entrada de alimentos, en tal caso se debe ser flexible para conseguir evitar en el niño fobias y/o filias perjudiciales. Los niños pueden requerir que se presente un alimento muchas veces hasta que se deciden a probarlos, siendo importante tanto la presentación como el camuflado. No hay un patrón fijo de entrada de alimentos para evitar alergias; no hay ventajas en retrasar o adelantar alimentos potencialmente alergénicos. Pero si es aconsejable que cuando se introduce un alimento nuevo en la dieta del niño se tenga un periodo de prueba en exclusiva de 3 a 5 días para ese alimento. Habitualmente se comienza con los cereales hacia el 4-6º mes para intentar aumentar el aporte de calorías y porque se mezcla bien con la leche, pero prontamente debe intentar introducirse la fruta por su riqueza en vitamina C y las carnes y los pescados por el aporte de hierro. Lógicamente las carnes se vehicularán con una mezcla de tubérculos y verduras. 12  PEDIATRÍA En las texturas es importante ver los avances del niño en la deglución y la masticación, siendo aconsejable no retrasar más allá de los 8-10 meses el contacto con texturas sólidas. Usar primero alimentos muy blandos, que baste la lengua para desmenuzarlos o que el bebé los reblandezca con la saliva fácilmente, vigilando la posibilidad de atragantamiento. Los alimentos más duros como frutas o semillas deben retrasarse hasta los 3 años, en que el movimiento rotatorio de la mandíbula permitirá la acción de molido Tener presente que en todas las comidas debe haber un representante de cada grupo de alimentos (regulador, plástico y energético). Por su implicación en el sobrepeso en edades posteriores debe evitarse la sobrecarga proteica, por ejemplo evitando la práctica de sustituir la fruta como postre después de la comida y la cena por lácteos. El aporte de hidratos se realizará con compuestos complejos como almidones (cereal, legumbres, tubérculos) y se reducirá a ocasiones excepcionales los simples (azúcares presentes en zumos y repostería y golosinas). El azúcar como la sal tienen un potente efecto adictivo, que sigue las mismas rutas cerebrales “de recompensa” que opioides y cannabis. Por lo anteriormente dicho, se intentará evitar el sazonado excesivo, aunque hay niños que tienden a preferir sabores fuertes. Las salsas, el limón, el vinagre,… pueden ser alternativas a la sal. Dado el gran valor de la grasa del pescado, rico en w3, y de los aceites de semillas, rico en w6 y monoinsaturados, se intentará equilibrar con el consumo de carne y reduciendo grasas animales como mantequilla, nata o manteca. Por la alta contaminación del mar y los ríos, los pescados azules de grandes depredadores como atún, tiburón o lucio, deben reducirse su consumo a no más de una vez en semana. El niño menor de 6 meses alimentado con leche materna no necesita agua extra por la baja carga osmolar de su alimento base. Sin embargo, a partir de los seis meses la alimentación complementaria aumenta esa carga, por lo que debe incentivarse el consumo de agua entre comidas. El crear un ambiente sin conflictos en la comida, el ejemplo en la mesa de los padres y el fomentar la autonomía del niño son importantes en la conducta alimentaria del infante. 1.4. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRITIVO Por estado nutritivo (EN) normal, se entiende la normalidad estructural integrada del organismo infantil, que abarca la composición corporal, la funcionalidad, el crecimiento y el desarrollo. El estado nutritivo es un componente adicional del estado de salud o enfermedad. La alteración del estado nutritivo ya de por sí misma es una situación patológica. 13  PEDIATRÍA Para la valoración nutricional seguiremos el siguiente esquema: - Historia clínica del niño - Historia dietética - Exploración física - Antropometría: Medidas, índices y patrones de referencia - Valoración de composición corporal - Cálculo del gasto energético - Conclusión y recomendaciones La historia clínica, la exploración física y las exploraciones complementarias dirigidas, además de aportar datos sobre el estado nutricional (signos carenciales o de sobrepeso, tiempo de evolución del problema y el deterioro en la funcionalidad, desarrollo y crecimiento) son muy importantes porque ayudan a identificar la entidad que está deteriorando al paciente. Los antecedentes personales de antropometría al nacer, enfermedades actuales y pasadas, desarrollo psicomotor, antropometría de los padres, los síntomas y signos de la enfermedad de base… Obviamente, un niño delgado, con escaso panículo adiposo, pliegues o arrugas en región inguinal o glúteos, con el pelo ralo, … son indicativos de que hay una carencia de nutrientes pero esto puede tener origen en una celiaca, una fibrosis quística, una negligencia en los cuidados o una alergia multialimentaria que restringe mucho la dieta. De ahí la importancia de estos tres aspectos Más específico del aspecto nutricional es la historia dietética que debe incluir: Tipo de lactancia y secuencia de entrada de alimentación complementaria y paralelamente evolución ponderoestatural Alergias e intolerancias Valoración del hábito dietético o cómo come (cuantas comidas, hace, come sólo o no, se intenta entretener con juegos o películas,…) Valoración de la ingesta dietética, preferiblemente registro dietético de 3-4 días y posterior calibrado para calcular el aporte de calorías y principios inmediatos. Como esto lleva demasiado tiempo, se pueden usar otros métodos menos precisos como el recordatorio de la ingesta de las 24 horas antes o la encuesta de frecuencia de consumo diario o semanal de los distintos grupos de alimentos La antropometría básica es fundamental e incluye: Peso, talla (de pie) o longitud (tumbado) y perímetro craneal (por lo menos hasta 3 años de edad) Curvas percentiladas de peso, talla, PC e IMC, acordes a sexo, edad y grupo geográfico (apéndice 3). También hay curvas específicas por patología (pretérminos, síndrome de Down, niños con parálisis cerebral). Se aconseja el uso de la elaborada por la OMS en 2006 que alcanza de 0 a 5 años, pero está elaborada con niños de 6 países distintos y por ello no sesgada por la epidemia de obesidad. En España usamos las tablas de Orbegozo y Carrascosa, mucho más recientes, pero por ello sesgadas por la epidemia de obesidad, que en España supone que 1 de cada 3 niños tiene sobrepeso u obesidad. Cálculo de índices como Z Score, índice de masa corporal y/o índice nutricional 14  PEDIATRÍA Z Score Cociente entre la diferencia del valor Normal z= [-1, +1] del parámetro menos P50, dividido todo ello por la desviación estándar Índice de masa corporal Cociente entre peso en kg partido de Normal P15- P85 (IMC, Quetelet) la talla al en metros al cuadrado Índice nutricional (Shukla) Peso actual/talla actual) / (Peso Normal 90-110% medio/talla media) para su edad]*100 Una medida aislada puede ser poco útil, por lo que el cuidadoso registro de la evolución de los parámetros en el tiempo para calcular la velocidad de ganancia de peso y talla dará una información más completa, tanto del problema como de las medidas inciadas para solucionarlo. En la valoración de la composición corporal se aplican técnicas sencillas y otras más complejas: IMC ese correlaciona con el compartimento graso Mejor relacionado con el compartimento graso están los pliegues cutáneos. Se basa en que la mitad del tejido adiposo del organismo se encuentra en el tejido celular subcutáneo y por lo tanto su medición en determinados puntos permitiría estimarlo. Aunque se usan muchos, el más empleado es el pliegue tricipital, que se mide con un plicómetro aplicado en el punto medio de la cara posterior del brazo. Junto con los anteriores, la medición de perímetros también aporta notable información. El perímetro braquial, que consiste en medir con una cinta métrica el perímetro del brazo en el punto medio entre hombro y codo, junto con el pliegue tricipital estima el compartimento magro (musculo y óseo) y graso del brazo. Por otro lado el perímetro de la cintura se correlaciona con la grasa visceral y es muy útil en pacientes obesos. Relacionado con esto el uso de ciertos parámetros de laboratorio orientan a ver déficit de forma directa (el estudio del metabolismo del hierro o niveles de vitaminas) o indirecta (el hierro, el fólico y la B12 se pueden valorar también por su repercusión en la serie roja). En relación con compartimento magro el estudio de las proteínas séricas puede ser útil, siempre que se tenga presente su vida media (albúmina tarda varia semanas bajar mientras que la prealbúmina lo hace en pocos días) y el origen del cuadro que provoca la desnutrición (por ejemplo un niño con síndrome nefrótico tiene baja la albúmina no por desnutrición sino por pérdida en la orina) También se valora la funcionalidad, desde pruebas simples como medir la fuerza muscular con un dinamómetro a valorar la situación inmunitaria con los niveles de linfocitos y la respuesta a antígenos. Hay técnicas más complejas, muchas de uso más casi exclusivo en investigación, pero destacan por su uso más habitual: 15  PEDIATRÍA o Bioimpedancia eléctrica que estima el agua corporal total. Se basa en la diferente resistencia que ofrecen los tejidos al paso de una corriente eléctrica, siendo mejor conductor el compartimento muscular y visceral que el compartimento graso y óseo al tener más agua y electrolitos libres. o Densitometría que estima el contenido mineral óseo o Las técnicas de imagen como RNM y TAC que permiten valorar el tamaño de masas musculares Por último el cálculo del gasto energético puede realizarse usando ecuaciones antropométricas (OMS, Schofield, Harris-Benedict, ver apéndice 4), que emplean como parámetros el peso, la talla, el sexo y/o la edad, o mediante calorimetría indirecta, que estima el gasto energético en reposo (GER), mediante la determinación de CO2 producido y consumo de oxígeno durante un periodo de tiempo en un paciente en ayunas y reposo. Con esos datos y nuevamente mediante ecuaciones se infiere el gasto energético total (GET), que básicamente en multiplicar el GER o GEB por factores de actividad, de crecimiento y/o de agresión o de enfermedad Sabiendo el estado nutricional, con sus carencias y excesos, lo que come y la energía que precisa, se elabora un plan nutricional que se adjunta al tratamiento de la enfermedad de base. Apéndice1. Valor calorimétrico de los principios inmediatos: El valor calorimétrico hace referencia a las calorías que teóricamente se pueden obtener por su completa transformación o degradación a anhídrido carbónico y agua. El valor energético en el organismo se refiere, al que es capaz de obtener el organismo a partir del principio inmediato administrado, considerando que su absorción y utilización es completa. Pero como esto no ocurre exactamente así, y la asimilación varía según el origen alimentario del principio inmediato y según su digestibilidad; de manera que, a la hora de hacer el cálculo del aporte energético en una dieta determinada, se establece un valor redondeado de 4 kcal por gramo de hidratos de carbono y proteínas y 9 kcal por gramo de grasa aportado. Otra fuente de energía (poco deseable) es el alcohol, que aporta 7 kcal/gr 16  PEDIATRÍA Apéndice 2. Tablas de valores de referencia de nutrientes 17  PEDIATRÍA Apéndice 3. Tablas de Orbegozo Apéndice 4. Ecuaciones para Calcular los Requerimientos Energéticos. Ecuaciones de Schoefield (GMB) Menos de 3 ♂ 239 * [(0.0007*peso) + (6.349*talla)-2.584)] años ♀ 239 * [(0.068*peso) + (4.281*talla)-1.730)] ♂ 239 * [(0.082*peso) + (0.545*talla)+1.736)] 3 a 10 años ♀ 239 * [(0.071*peso) + (0.677*talla) + 1.553)] ♂ 239 * [(0.068*peso) + (0.574*talla) + 2.157)] Más de 10 años ♀ 239 * [(0.035*peso) + (1.948*talla) + 0.837)] Ecuaciones de Harris-Benedict (GMB) * Hombre: 66.4 + [13.75 x peso (kg)] + [5 x altura (cm)] – [6.76 x edad (años)] * Mujer: 655.1 + [9.56 x peso (kg)] + [1.85 x altura (cm)] – [4.68 x edad (años)] Ecuaciones de OMS (GMB) ♂ 22.7*peso (kg) + 495 3 a 10 años ♀ 22.5*peso (kg) + 499 ♂ 17.5*peso (kg) + 651 Más de 10 años ♀ 12.2*peso (kg)+ 746 Corrección de Long − GEG= GMB x Factor actividad x factor agresión ▪ Factor de actividad: Reposo en cama 1, movimiento en la cama 1.2 y caminar 1.3 Factor de agresión: Cirugía programada 1.2, traumatismos 1.35, sepsis 1.6, quemados 2 18  PEDIATRÍA INFANTS AND YOUNG CHILDREN: EER (kcal/day) = TEE + ED 0-3 mo EER = (89 × weight [kg] − 100) + 175 4-6 mo EER = (89 × weight [kg] − 100) + 56 7-12 mo EER = (89 × weight [kg] − 100) + 22 13-36 mo EER = (89 × weight [kg] − 100) + 20 CHILDREN AND ADOLESCENTS 3-18 yr: EER (kcal/day) = TEE + ED Boys 3-8 yr EER = 88.5 − (61.9 × age [yr] + PA × [(26.7 × weight [kg] + (903 × height [m])] + 20 9-18 yr EER = 88.5 − (61.9 × age [yr] + PA × [(26.7 × weight [kg] + (903 × height [m])] + 25 Girls 3-8 yr EER = 135.3 − (30.8 × age [yr] + PA [(10 × weight [kg] + (934 × height [m])] + 20 9-18 yr EER = 135.3 − (30.8 × age [yr] + PA [(10 × weight [kg] + (934 × height [m])] + 25 ED, energy deposition; EER, estimated energy requirement; TEE, total energy expenditure. PA indicates the physical activity coefficient: For boys: For girls: PA = 1.00 (sedentary, estimated physical activity PA = 1.00 (sedentary, estimated physical activity level 1.0-1.4) level 1.0-1.4) PA = 1.13 (low active, estimated physical activity PA = 1.16 (low active, estimated physical activity level 1.4-1.6) level 1.4-1.6) PA = 1.26 (active, estimated physical activity level PA = 1.31 (active, estimated physical activity level 1.6-1.9) 1.6-1.9) PA = 1.42 (very active, estimated physical activity PA = 1.56 (very active, estimated physical activity level 1.9-2.5) level 1.9-2.5) 19  PEDIATRÍA RESUMEN TEMA 2: ALIMENTACION DEL NIÑO NORMAL. NECESIDADES NUTRITIVAS. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL PATRONES DE CRECIMIENTO E IMPORTANCIA DE LA ALIMENTACIÓN La alimentación del niño es un aspecto muy importante para su salud por sus múltiples implicaciones (crecimiento, desarrollo, inmunidad, enfermedades futuras). El crecimiento no es uniforme y distinguimos varios patrones de crecimiento: 1. Patrón general del crecimiento humano: Sería el patrón que siguen la mayoría de los órganos y el sistema musculo esquelético. Dos periodos de incremento rápido (desde la concepción hasta 2 años y pubertad), intercalándose un periodo de crecimiento estable (preescolar y escolar). 2. Patrón de crecimiento cerebral: El crecimiento del sistema nervioso central es rapidísimo desde el periodo prenatal hasta los 5 años, alcanzando el 90 % de su peso de adulto en ese periodo de tiempo, mientras que el 10 % restante los hará en los siguientes 10-15 años. 3. Patrón de crecimiento linfoide: Los nódulos linfáticos y las amígdalas crecen rápidamente en los primeros 5 años de la vida, para involucionar a partir de la pubertad. El timo, un órgano linfático muy importante en la vida fetal, desaparece en los primeros meses de vida. 4. Patrón de crecimiento del aparato reproductor: El crecimiento de las gónadas y los genitales externos se produce en dos fases. La fase embrionaria-fetal permite la diferenciación sexual. Se sigue de un periodo largo hasta la pubertad de latencia. Con la pubertad tiene lugar la segunda fase de rápido crecimiento donde se completa el desarrollo. 5. Patrón de crecimiento del tejido adiposo: En el primer año de vida hay un crecimiento rápido. Posteriormente se reduce alcanzando hacia el 3-4 años de vida el mínimo. Sobre los 6 años se produce un rebote de crecimiento, que se mantiene hasta los 10 años. En la pubertad las mujeres continúan aumentando su proporción de grasa corporal, mientras los varones aumentan la masa muscular El exceso de proteínas en la alimentación del niño estos primeros años puede producir sobrepeso adelantando la segunda fase de crecimiento del tejido adiposo. De lo anteriormente expuesto se deduce que los primeros 2-3 años es un periodo crítico, de rápido crecimiento a todos los niveles, y cualquier interferencia puede tener graves consecuencias inmediatas y tardías. 20  PEDIATRÍA ADAPTACIÓN DE LA NUTRICIÓN UMBILICAL A LA NUTRICIÓN ENTERAL Y MADURACIÓN DE LA CAPACIDAD NUTRICIONAL Para lograr pasar de la alimentación umbilical continua, pasiva y por intercambio en la placenta a la extrauterina que es intermitente, activa y a través del aparato digestivo, el niño debe adquirir unas capacidades que irán evolucionando conforme la alimentación se haga más compleja. La situación del niño al nacer: Sin dientes No sostén cefálico; escasa actividad motora intencional; reflejo de succión, deglución y extrusión de la lengua Aerofagia, reflujo gastroesofágico, vaciado gástrico enlentecido, reflejo gastrocólico exacerbado Digestión dependiente de enzimas de la leche materna y la saliva por inmadurez de secreciones gástricas, biliopancreáticas e intestinales; borde en cepillo inmaduro; endocitosis de proteínas Metabolismo hepático inmaduro con riesgo de hipoglucemia y aminoácidos esenciales, baja capacidad de concentrar la orina y estado inmunodeficiente Por ello el mejor alimento es la leche materna pues induce maduración neuromotora, digestiva, inmunitaria y metabólica, supliendo a la vez que estimula Maduración a todos los niveles: 3º mes: Sostén cefálico 4º-6º mes: Desarrollo de secreciones digestivas y borde en cepillo (se completa hacia los 2 años) 6º mes: Dientes (se completa hacia los 12-18 meses), desaparece reflejo extrusión, mejora coordinación de succión y deglución, sedestación, lleva objetos a la boca, reducción del reflujo y del reflejo gastrocólico 8-12º mes. Masticación (se completa hacia los 3 años), progresiva maduración del tránsito intestinal (se completa hacia los 4 años) Al ser insuficiente la leche materna para poder cubrir los requerimientos nutricionales del niño, la alimentación complementaria se inicia hacia los 6 meses de edad, pudiendo usar nuevos alimentos y nuevas texturas REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES CONCEPTO DE ALIMENTO, NUTRIENTE Y PARTE NO NUTRITIVA El alimento es una sustancia comestible que contiene nutrientes y una parte no nutritiva. Nutriente: Parte del alimento que tras ser digerido y absorbido tiene un efecto energético, plástico o funcional Si el organismo no puede fabricarlo a partir de otros sustratos se llaman esenciales y si puede hacerlo no esenciales. Los primeros incluyen ciertos aminoácidos, la mayoría de las vitaminas y algunas grasas con enlaces dobles como ácido linoleico y alfa-linolénico. Algunos aminoácidos no esenciales son esenciales durante la prematuridad o si se padece enfermedad. 21  PEDIATRÍA Si el organismo los precisa en grandes cantidades se llaman macronutrientes, que corresponden al agua, las proteínas, las grasas y los hidratos de carbono. Si las cantidades son pequeñas y no tienen función energética se llaman micronutrientes y serían las vitaminas y minerales. Parte no nutritiva: Podemos distinguir La fibra que son compuestos vegetales que alcanzan intactos el colon. Si son fermentados y forman geles con el agua se llaman fibra soluble, como las gomas y las pectinas, sirviendo como nutrientes a los colonocitos y la flora intestinal y ayudan a absorber agua y sales. Si no son fermentados y no forman geles se llaman fibra insoluble, como la celulosa y la lignina, acelerando el tránsito intestinal. Los fitoquímicos son compuestos bioactivos de origen vegetal que dotan al alimento de propiedades antioxidantes, acciones SNC, … como la cafeína del café. Finalmente hay sustancias que modifican la flora intestinal que según su composición se dividen en probióticos (microorganismo), prebióticos (sustancias químicas fermentables como hidratos de carbono de cadena corta) y simbióticos (mezcla de ambos) INGESTAS DIETÉTICAS DE REFERENCIA (IDR) Son los valores de referencia de nutrientes que debe contener una dieta para prevenir enfermedades deficitarias, reducir enfermedades crónicas y conseguir un estado de salud óptimo. Cuando se obtiene de estudios experimentales hablamos de Aporte Dietético Recomendado (ADR) que es la cantidad de un nutriente para satisfacer las necesidades de la mayoría (97%) de los sujetos sanos de una población determinada. Cuando se hace una extrapolación hablamos de Ingesta Adecuada o Aconsejada (IA) que es la cantidad mínima de un determinado nutriente, suficiente para cubrir las necesidades de la mayor parte de las personas sanas de una población, que permite disponer de un margen de seguridad. Importante la diferencia entre estas dos. Otros conceptos importantes son la Ingesta Mínima de Seguridad, que valora la mínima cantidad de un nutriente para sobrevivir, y el Límite Superior de Ingesta Tolerable, que valora la máxima cantidad de un nutriente a partir de la cual puede aparecer toxicidad, lo cual es significativo en algunas vitaminas liposolubles como la A y la D. FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS NECESIDADES NUTRICIONALES Los factores que influyen se agruparían en: Constitucionales: Peso, Talla, Sexo Fisiologicos: Edad (composición corporal), Crecimiento, Embarazo, lactancia Actividad física Enfermedad Si nos centramos en el gasto energético en el niño tenemos 5 destinos: Gastos estables o fijos: o Metabolismo basal (GEB): Es el gasto por nuestras funciones vitales:es el más cuantioso; depende del peso, la edad, la talla y el sexo; el cerebro es el principal consumidor, aunque su papel se va reduciendo con la edad 22  PEDIATRÍA o Acción dinámico-específica de los alimentos: Es el gasto por la digestión de los alimentos Gastos variables: Crecimiento, Actividad física y Enfermedad. La enfermedad reduce los otros gastos variables, lo que puede compensar RECOMENDACIONES DIETÉTICAS DE LA ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA La leche materna en exclusiva debe el alimento durante los primeros 6 meses de vida, aunque se precisa suplementos de vitamina K en los primeros días y vitamina D durante el primer año de vida, por el bajo contenido de las mismas. A partir de los seis meses se impone una suplementación de la lactancia por la imposibilidad de cubrir las necesidades del niño, que para entonces ha madurado su capacidad neuromotora y digestiva para enfrentarse a la alimentación complementaria. Además de factores biológicos, hay otros elementos que van a influir en la alimentación del niño como la familia, la religión, la sociedad y la economía. Para que una dieta sea completa y equilibrada se recomienda: Ambiente no conflictivo en la mesa, el ejemplo de los padres y la autonomía del niño Flexibilidad y persistencia en la entrada de alimentos Comenzar pronto con alimentos ricos en hierro y proteínas de alto valor biológico como carnes y pescados, junto con las frutas por su riqueza en vitamina C, dado la ferropenia que presenta el niño a partir de los 6 meses Combinar en todas las comidas alimentos de los tres grupos (plásticos, energéticos y reguladores), con un equilibrio entre carnes, huevos y pescado, reduciendo el consumo de azúcares simples, grasas animales y sal, evitando el abuso de lácteos y fomentando el consumo de cereales, tubérculos y semillas. No retrasar el contacto con sólidos más allá del 8-10º mes VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRITIVO Esto ha dicho que puede ser pregunta de examen El estado nutritivo es un componente adicional del estado de salud o enfermedad pues abarca la composición corporal, el crecimiento, el desarrollo y la funcionalidad. Para valorar el estado nutritivo debe seguirse el siguiente esquema: 1. Historia clínica, exploración física y exploraciones complementarias que permitan valorar signos y síntomas tanto relacionados con la enfermedad de base como del estado nutricional 2. Historia dietética, preferentemente con registro de tres días para su posterior calibrado, así como valorar el acto de la comida y la historia de la lactancia y la alimentación complementaria 3. Antropometría básica que incluya peso, talla y PC (hasta los 3 años) y comparar con las curvas percentiladas por edad, sexo y región geográfica, aunque la epidemia de obesidad actual aconseja el uso de curvas más antiguas o universales (OMS). Una medida única es poco útil, siendo 23  PEDIATRÍA conveniente valorar la evolución temporal para el cálculo de las velocidades de crecimiento. Con esos parámetros es posible el cálculo de índices como Z-Score (media real-P50/desviación estándar; normal entre -1 y +1) y el índice de masa corporal (peso (kg)/talla (m) al cuadrado; normal entre P15-P85). 4. Más trabajoso es la valoración de la composición corporal, que consiste en determinar las proporciones de los compartimentos magro (vísceras, músculo y hueso) y graso. a. Pliegue cutáneos (pues el 50% adiposo está en el tejido celular subcutáneo, siendo el más empleado el pliegue tricipital) y perímetros (sobre todo perímetro braquial asociado al pliegue tricipital y el perímetro de la cintura que se correlaciona con la grasa visceral) b. El estudio analítico del metabolismo del hierro, niveles de vitaminas y las proteínas séricas, principalmente albúmina (vida media larga) y prealbúmina (vida media corta) c. Niveles de linfocitos y respuesta a antígenos para valorar inmunodeficiencia secundaria a desnutrición d. Bioimpedanciometría para valorar el agua corporal total en función de la resistencia al paso de una corriente eléctrica e. Densitometría para valorar el compartimento mineral óseo 5. El gasto energético se puede calcular mediante ecuaciones que ponderan peso, talla, edad y sexo para calcular el GEB o por calorimetría indirecta para calcular el gasto energético en reposo (GER) mediante valoración del consumo de oxígeno y producción de carbónico, calculándose luego el gasto energético total (GET) mediante fórmulas que añaden factores de crecimiento, actividad y/o enfermedad. IMPORTANTE Fórmula IMC=Peso (kg) / Altura2 (m) Análisis sangre: Albúmina vida media larga/ prealbúmina vida media corta 24 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA TEMA 2: LACTANCIA MATERNA. LACTANCIA ARTIFICIAL Juan José Cardesa García De este tema tenemos las diapositivas y un PDF que nos ha pasado casi un mes después de dar la clase. Es un tema muy largo así que voy a hacer un mix entre lo dado en clase y el PDF, aunque algunas cosas las voy a omitir. Dicen que hay que saberse sus temas bastante bien y dijo que esta es una lección muy importante, así que nada… ánimo ♥. 2.1. INTRODUCCIÓN Un solo órgano, el pecho materno, es capaz de proporcionar durante meses todos los nutrientes para el crecimiento y desarrollo del lactante en las primeras etapas de la vida, en las que, por la inmadurez de su sistema nervioso central al nacimiento, es especialmente dependiente de su madre y de la nutrición que esta le provea para obtener adecuada mielinización y desarrollo cerebral. Incluso cuando la ingesta de calorías y nutrientes en la madre está disminuida, es capaz de producir (dentro de ciertos límites) una leche adecuada para el crecimiento de su hijo y su buen estado de salud. La leche materna, por sí sola es capaz de cubrir todas las necesidades nutricionales del niño durante los seis primeros meses de la vida y es el alimento óptimo de referencia durante este tiempo; únicamente se precisa un suplemento de vitamina D, valorado en 400-600 UI al día. En muchas circunstancias, la leche materna (LM) provee componentes que van a compensar o ayudar a superar deficiencias funcionales por inmadurez del RN. Así puede ser por la presencia de determinadas enzimas, hormonas, factores antiinfecciosos, nucleótidos, aminoácidos, ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, etc. En general, cuanto mayor es el peso del niño al nacimiento, mayor el peso materno, mejor la salud de la madre y del niño y mayor número de tomas diarias de pecho en los seis primeros meses de vida; mayor es la duración de la lactancia materna y durante más tiempo resulta suficiente para proveer una adecuada nutrición del niño. “La lactancia materna es la medida de salud infantil más importante. Cada vez se conocen más características fundamentales de la leche”. 1 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA PARADOJAS EN LA ALIMENTACIÓN DEL MAMÍFERO HUMANO El mejor regalo que se le puede hacer al RN es darle el pecho (si es posible hay que facilitarlo siempre), pues no solo es importante el lazo biológico, sino también el afectivo e inmunológico. Cada RN nace preparado para recibir la leche de su madre. En todas las especies de mamíferos, en el momento del parto, la madre está preparada para alimentar a su cría recién nacida y suele hacerlo de este modo porque es a lo que le lleva el instinto natural tanto a la madre como a la cría. En la especie humana, así ha sido también durante muchos milenios, prácticamente siempre. Pero a mediados del siglo pasado se inició la producción industrial de dietéticos para lactantes (leches artificiales) y, se pensó erróneamente que era superior a la lactancia al pecho. Equivocación de la que hoy día conocemos las consecuencias, como es la tendencia a la obesidad, la diabetes y el síndrome metabólico, por aportes excesivos con la lactancia artificial. COMPONENTES DE LA LACTANCIA AL PECHO NUTRITIVO, AFECTIVO E INMUNOLÓGICO: los tres son importantes y se dan simultáneamente. PROCESO DE LA LACTACIÓN SIMPLE: tan sencillo como poner al niño al pecho cada vez que tenga hambre. COMPOSICIÓN COMPLEJA DE LA LM: como veremos más adelante, la LM no sólo cubre las necesidades nutricionales del niño (adaptándose a cada circunstancia de su vida, de su edad, de su peso, de las agresiones inmunológicas que haya sufrido o pueda sufrir), sino que, además de nutrientes, tiene una actividad inmunológica, aporta enzimas, hormonas, factores de crecimiento, etc. Es decir, es un producto con una actividad biológica compleja, no sólo nutricional. 2 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA INFLUENCIAS MATERNAS Y AMBIENTALES POSITIVAS Y NEGATIVAS: la composición de la leche materna guarda cierta relación con la dieta y el estado nutritivo materno (no obstante, aunque hubiera malnutrición materna, la madre reserva nutrientes para que la leche sea de mejor calidad), así como con la polución, las infecciones, los tóxicos, medicamentos y drogas a los que la madre pueda estar expuesta. INFLUENCIA DE LA LM EN LA NUTRICIÓN DEL NIÑO, EN LA DEFENSA FRENTE A LA INFECCIÓN Y EN EL APRENDIZAJE INMUNOLÓGICO: la leche materna no sólo constituye un aporte nutricional adecuado (el más adecuado sin duda), sino que tiene otros componentes importantes para la mejor digestión, para la defensa frente a las infecciones, para el aprendizaje inmunológico y para el desarrollo en general y particularmente el neurocognitivo. LECHE MATERNA Y CRECIMIENTO *Os copio un estudio que aparece en el pdf pero que no comentó en clase. Leedlo para tener las cosas más claras y quedaos con la conclusión del final. Dewey et al, en 1992, realizaron el estudio DARLING(Acrónimo inglés de Davis Area Research on Lactation, Infant Nutrition and Growth study). Compararon dos grupos de niños: uno que fue amamantado (LM) hasta el primer año de vida con otro que no recibió pecho materno (LA). El grupo LM inició alimentación suplementaria entre los 4 y 6 meses. En todos, su peso al nacer fue superior a 2500 g y pertenecían a la clase media-alta de California (Área o condado de Davis). El tamaño de la muestra fue de 40 a 50 niños por grupo. Resultados principales: (1) hubo un crecimiento similar durante los primeros 3 meses; (2) el aumento de peso fue menor en el grupo LM después entre 6-12 meses; (3) al año de vida el grupo LM estaba más delgado; (4) la longitud media también fue algo más baja en LM, sin diferencias significativas; (5) no hubo diferencias en el perímetro craneal. Estudios análogos en otros países con buen nivel socioeconómico han confirmado resultados similares. Los niños que recibieron LM tuvieron puntuación mayor en los test de inteligencia, menor incidencia y gravedad de los procesos infecciosos y menor índice de obesidad. Los niños lactados al pecho: 1. Puntuación mayor en los tests de inteligencia. 2. También a los 30 años en diversos estudios en distintos países. 3. Crecimiento distinto a partir de los cuatro meses de edad. 4. Menor incidencia y gravedad de los procesos infecciosos. 5. Menor índice de obesidad. 3 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA CAPACIDAD DE LA LECHE MATERNA PARA NUTRIR ADECUADAMENTE AL NIÑO El RN normal nace preparado para la LM, la cual le proporciona todos los nutrientes necesarios para el crecimiento y desarrollo y, además, contiene nucleótidos, hormonas y células. La LM tiene un contenido calórico y proteico óptimo para el incremento de peso y talla, y los distintos componentes de las grasas que contiene son los más adecuados para la mielinización del SN como base para el desarrollo. No obstante, tiene dos carencias principales en el momento del nacimiento: PREGUNTA DE EXAMEN  Los NIVELES DE VITAMINA D son bajos para las necesidades del niño y, aunque mejora con la dieta materna y la exposición al sol, es necesario suplementarlo.  El CONTENIDO EN HIERRO es escaso pero está facilitada su absorción, por lo que no hay carencias previsibles en los cuatro o seis primeros meses con LM exclusiva y no es necesario complementarlo. Por tanto, a partir del 5º-6º mes hay que introducir alimentos ricos en hierro en la alimentación. La LM tiene capacidad para suplir las deficiencias funcionales por inmadurez del RN, tanto para la mejor digestión del alimento recibido, como para proveerle de una cierta protección inmune (insuficiente al nacimiento y en los primeros meses de vida) y para cubrir el aporte necesario de todos los nutrientes esenciales, nucleótidos y hormonas. CARACTERÍSTICAS DE LA COMPOSICIÓN DE LA LM VARIABILIDAD Y ADAPTACIÓN La LM podemos decir que es un producto inteligente, en el sentido de que suele adaptarse a las necesidades particulares del niño según la edad gestacional, el peso, día, mes y toma. El contenido en grasa, por ejemplo, es más alto al final de la toma que al principio (aunque no siempre es así) para así aumentar el contenido calórico y provocar una mayor sensación de saciedad. Este cambio no lo podemos hacer en la dietética artificial para cada toma del día. La finalidad de estas variaciones es nutrir mejor al niño y protegerlo contra las infecciones. El contenido proteico en la leche de una madre que haya dado a luz a un niño pretérmino o de bajo peso para la edad gestacional suele tener un mayor contenido en proteínas. Por su cronología y composición se distinguen una leche calostral (hasta los 15 días), una leche de transición (entre los 15 días y el mes) y una leche madura (a partir del mes). BIODISPONIBILIDAD El niño que recibe LM no precisa más que ponerse al pecho para recibir un alimento óptimo, ideal y eficaz, incluso cuando las condiciones maternas no son óptimas. La biodisponibilidad es inmediata. 4 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA DURACIÓN Y SUFICIENCIA En los seis primeros meses, la lactancia materna guarda cierta relación positiva con el peso al nacer, el peso materno y nutrición materna, también con la salud de la madre y del niño y con el mayor número diario de tomas. Cuanto más pronto se pone al niño al pecho tras el nacimiento (se aconseja hacerlo en la primera media hora), más pronto suele producirse la subida de la leche, mayor es la producción de leche y mayor la duración de la lactancia. Si al niño se le pone primero en un pecho y a la siguiente toma se le pone al otro, esto es un aspecto importante para el mantenimiento de la lactancia. Cada toma no debe durar más de 10 minutos. Cuando la duración de la toma es superior, existen dos inconvenientes: - Maceración y grietas del pezón que duelen y se acompañan de infecciones por hongos, por tanto, fracaso de la lactancia. - Cuando la toma dura mucho, la madre no tiene tiempo para otra cosa y puede ser una causa importante de fracaso de la lactancia. Los niños no toman más leche por estar mucho tiempo pegados al pecho, sino por ponerlos al pecho muchas veces. 2.2. ESTABLECIMIENTO Y MANTENIMIENTO DE LA LACTANCIA AL PECHO PREPARACIÓN HORMONAL DEL PECHO PARA LA LACTACIÓN EN LA GESTACIÓN Lactogénesis I: la glándula mamaria adulta se convierte en potencialmente secretora en la segunda mitad del embarazo por aumento de prolactina, la cual estimula el desarrollo de alveolos y conductos. La secreción activa está inhibida o bloqueada por los altos niveles de progesterona. TRAS EL PARTO Lactogénesis II o establecimiento: se inicia la producción de leche por la acción de la prolactina, que ya no está inhibida por progesterona y es estimulada por el PRF (Prolactin Releasing Factor). Esto ocurre en los primeros días después del parto; es la llamada “subida de la leche”: las madres notan un aumento del tamaño de las mamas, calor local y puede haber dolor; es la consecuencia del inicio rápido de la producción de leche en una mama que se había preparado para ello a lo largo del embarazo. Como consecuencia de la lactogénesis II, se produce una síntesis de proteínas, grasas e hidratos de carbono, y una secreción holomerocrina (secreción + filtración) en la cual la célula se destruye en parte, quedando su porción basal, a partir de la cual se regenera. 5 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA La lactopoyesis o eyección de la leche depende de la acción de la oxitocina sobre las células mioepiteliales. MANTENIMIENTO Depende del nivel basal de Prolactina, que es más alto por la noche, con picos en las tetadas. También depende de factores psicológicos y emocionales y del dolor, a los cuales puede ser muy sensible. El vaciamiento regular y completo de los alveolos y conductos del pecho, por la succión del niño, es imprescindible para el mantenimiento de la producción de leche; de no realizarse, tiene un efecto negativo importante. SÍNTESIS Y SECRECIÓN DE LA LECHE HUMANA Exocitosis de la lactosa y proteínas mediante vesículas secretoras derivadas del aparato de Golgi. Secreción en forma de glóbulos de grasas sintetizada en el retículo endoplásmico, que tienen sus correspondientes membranas, ricas en lípidos de membrana. Secreción de agua e iones a través de la membrana apical. Pinocitosis-exocitosis de inmunoglobulinas. Salida a través del espacio intercelular de leucocitos y algunos componentes plasmáticos. CONTROL NEUROENDOCRINO DE LA LACTANCIA MATERNA: PRODUCCIÓN Y EYECCIÓN DE LA LECHE La succión del niño sobre el pezón y la areola inicia unos reflejos que, por vía aferente, llegan al Hipotálamo, donde a través de la inhibición dopaminérgica se libera prolactina en la adenohipófisis y oxitocina en la neurohipófisis. La prolactina se mantiene alta durante la lactancia; los niveles más altos son los nocturnos, particularmente en los primeros días, con picos que se producen cada vez que el niño succiona el pezón. La leche producida se acumula en los alveolos y los conductos galactóforos, de donde es eyectada por la acción de la oxitocina sobre las células mioepiteliales. 6 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA A diferencia del reflejo para liberar prolactina, el reflejo productor de oxitocina es condicionado; por eso, en el curso de la tetada, se puede “salir” la leche del pecho contrario al que está agarrado el niño. La oxitocina provoca también contracción uterina (pudiendo aparecer dolor abdominal en la madre: son los llamados entuertos) en el curso de la toma, que favorece la involución uterina y la eyección de la leche. Con respecto a la leche, se compone por una serie de productos que son segregados: algunos pasan directamente a los conductos, otros se desprenden como gotitas de grasa, algunas células se desprenden enteras y otros productos pasan por vía paracelular. 2.3. COMPOSICIÓN DE LA LECHE MATERNA (LM) Y DE LA LECHE DE VACA (LV); ESTUDIO COMPARATIVO Los valores que se dan son valores medios, tomados de distintas referencias y con aproximaciones que permiten hacer cálculos y comparaciones de manera relativamente sencilla. COMPOSICIÓN ELEMENTAL DE LA LM Y DE LA LV Comparativamente, no hay diferencias significativas en el contenido de agua y calorías. Desde el punto de vista cuantitativo, las diferencias importantes son respecto al contenido de minerales, hidratos de carbono y proteínas. Veremos más adelante que en las grasas hay diferencias cualitativas muy importantes. La composición de la leche materna, dentro de unos márgenes, es variable según la edad del niño, el momento del día y período de la toma que se considere. Esta variación expresa fundamentalmente una adaptación del proceso de lactación a las necesidades nutricionales del niño. Las variaciones son 7 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA más señaladas en los primeros días de la vida, en función de la edad gestacional del niño y en relación con la adecuación del peso al nacer con la edad gestacional. El volumen es bajo en los primeros días, aumenta progresivamente y es relativamente constante (independientemente del estado nutritivo de la madre, salvo en situaciones extremas), con un valor medio de 750-800 ml/día, en los primeros meses, pudiendo oscilar entre 450 y 1200 ml/día. La mayor ingestión de líquidos no parece afectar a la cantidad de leche producida. La leche materna es un producto que hay que digerir, pero a su vez ayuda a la digestión de otros alimentos. HIDRATOS DE CARBONO EN LA LECHE DE LA MUJER El principal HC es la LACTOSA, que es el nutriente que presenta menos variaciones en la leche materna y cuya concentración no se ve afectada por el estado nutritivo de la madre. También se encuentran pequeñas cantidades de glucosa, galactosa, fucosa, oligosacáridos y carbohidratos complejos, libres o unidos a aminoácidos y proteínas (glicoproteínas) o lípidos (glicolípidos). La concentración de oligosacáridos es unas diez veces mayor que en la leche de vaca. Los monosacáridos representan no más del 1,5% del total de carbohidratos. La concentración de lactosa sube a lo largo del tiempo desde 56 ± 6 g/L al cuarto día hasta 68.9 ± 8 g/L al día 120, mientras que la concentración de oligosacáridos desciende desde 20.9 ±5 g/L a 12.9 g/L. Estos oligosacáridos constituyen una fuente importante de calorías con menor actividad osmolar, ejercen un efecto promotor de la flora bifidógena e inhiben la adhesión bacteriana a las superficies epiteliales, compitiendo con los receptores celulares superficiales. Un lactante que reciba 150 ml/KgP/día de LM, recibe una cantidad aproximada de lactosa de 10 g/KgP/ día, lo que le asegura el aporte considerado óptimo de 4 mg/kg/minuto de glucosa. Además, la lactosa favorece la absorción intestinal del calcio y es fuente de galactosa, imprescindible para la síntesis de galactolípidos cerebrales, esenciales para el desarrollo del SNC. Se ha calculado que los niños con lactancia artificial reciben un 20 % menos del ácido siálico que los niños con LM, y esto puede ser especialmente importante en los RN de muy bajo peso para conseguir un adecuado desarrollo cerebral. Los hidratos de carbono son una fuente importante de energía. Se pensaba que la leche contenía exclusivamente lactosa. No obstante, gran parte de estos hidratos son polisacáridos, los cuales disminuyen la actividad osmolar (consiguiendo así un producto isotónico) y, además, llevan a cabo una actividad antibacteriana importante. 8 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA GRASAS DE LA LECHE DE MUJER Y DE LA LV Los ácidos grasos saturados son el principal componente de la leche de vaca. Las grasas en la leche materna suponen el principal aporte calórico, y es el componente que tiene una mayor variación a lo largo de la toma, a lo largo del día y a lo largo de los distintos días. También son muy amplias las variaciones entre las distintas madres, guardando relación con la dieta materna, teniendo un mayor componente de aquellos ácidos grasos que predominen en la dieta materna. En la tabla inferior se indican los contenidos en la leche calostral, en la leche madura y en la leche de vaca. Aunque las cantidades totales de grasa son muy similares, la proporción ácidos grasos saturados/ácidos grasos insaturados en la leche de vaca es aproximadamente 60/40, mientras que en la leche materna es de 40/60 y casi 45/55 en la leche calostral. 9 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA Tanto en LM como LV, el ácido palmítico y el ácido oleico son los más abundantes entre los ácidos grasos saturados e insaturados con proporciones que discrepan poco. Las diferencias son muy significativas en los ácidos grasos poliinsaturados (PUFA), que constituyen del 10% al 20% en la leche materna y menos del 2% en la leche de vaca. Entre estos ácidos grasos poliinsaturados son esenciales el ácido linoléico y el ácido α-linolénico como precursores de los ácidos grasos poliinsaturados de cadena muy larga (LCPUFA). Estos LCPUFA son de gran importancia para la constitución de los fosfolípidos de las membranas celulares, para la neurotransmisión en las estructuras cerebrales y para el desarrollo de la retina. También son importantes para la síntesis de leucotrienos, tromboxanos y prostaglandinas, implicados en procesos tan significativos como las reacciones inflamatorias, las funciones leucocitarias, la agregación de trombocitos, la presión arterial, el cierre del ductus en el prematuro y en el neonato, la vasoconstricción y la vasodilatación. Se admite que la proporción entre ácidos grasos de la serie ω6 y ω3 debe ser de 10 a 1, aproximadamente. El ácido araquidónico no se considera esencial, ya que puede derivarse del ácido linoléico, pero es probable que la capacidad de síntesis esté disminuida en el neonato y sea suplida de manera natural por su mayor concentración en la leche calostral. Los beneficios de la LM sobre el neurodesarrollo pueden estar en relación con su contenido en ácido Docosahexanóico (DHA, 22:6ω3), que tiene un papel muy importante en el desarrollo del cerebro y de la retina. En la elaboración de dietéticos artificiales a partir de la LV uno de los aspectos más importantes es la incorporación de ácidos grasos insaturados, particularmente los poliinsaturados esenciales, no sólo en cuanto a cantidad, sino también en proporción. Como resumen, son muy importantes los ácidos grasos poliinsaturados pues intervienen en el desarrollo neurológico y en la actividad retiniana (se depositan a nivel de las vainas de mielina). En la leche materna, observamos diferencias entre la leche calostral y la leche madura: - En la leche calostral, el contenido de ácidos grasos saturados e insaturados es prácticamente el mismo. - En la leche madura, la concentración de ácidos grasos insaturados es mayor, en una proporción aproximada 60/40 a favor de los insaturados. La leche de vaca tiene una composición más parecida a la leche materna madura, pero, al contrario, es decir, tiene una mayor concentración de ácidos grasos saturados (60/40%). Respecto a los ácidos grasos insaturados, nos centramos en los esenciales, que son el linoleico (w6) y alfa- linolénico (w3). Estos están presentes en la leche materna (tanto en la calostral como en la madura), en una proporción aproximada 10:1, pero están prácticamente ausentes en la leche de vaca. 10 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA COMPOSICIÓN PROTEICA DE LA LM Y DE LA LV El contenido en proteínas es significativamente más bajo en la LM frente a la LV. También en la LM hay variaciones en el contenido y