Lactancia Materna - Tema 2 - PDF

María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA TEMA 2: LACTANCIA MATERNA. LACTANCIA ARTIFICIAL Juan José Cardesa García De este tema tenemos las diap...

María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA TEMA 2: LACTANCIA MATERNA. LACTANCIA ARTIFICIAL Juan José Cardesa García De este tema tenemos las diapositivas y un PDF que nos ha pasado casi un mes después de dar la clase. Es un tema muy largo así que voy a hacer un mix entre lo dado en clase y el PDF, aunque algunas cosas las voy a omitir. Dicen que hay que saberse sus temas bastante bien y dijo que esta es una lección muy importante, así que nada… ánimo ♥. 2.1. INTRODUCCIÓN Un solo órgano, el pecho materno, es capaz de proporcionar durante meses todos los nutrientes para el crecimiento y desarrollo del lactante en las primeras etapas de la vida, en las que, por la inmadurez de su sistema nervioso central al nacimiento, es especialmente dependiente de su madre y de la nutrición que esta le provea para obtener adecuada mielinización y desarrollo cerebral. Incluso cuando la ingesta de calorías y nutrientes en la madre está disminuida, es capaz de producir (dentro de ciertos límites) una leche adecuada para el crecimiento de su hijo y su buen estado de salud. La leche materna, por sí sola es capaz de cubrir todas las necesidades nutricionales del niño durante los seis primeros meses de la vida y es el alimento óptimo de referencia durante este tiempo; únicamente se precisa un suplemento de vitamina D, valorado en 400-600 UI al día. En muchas circunstancias, la leche materna (LM) provee componentes que van a compensar o ayudar a superar deficiencias funcionales por inmadurez del RN. Así puede ser por la presencia de determinadas enzimas, hormonas, factores antiinfecciosos, nucleótidos, aminoácidos, ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, etc. En general, cuanto mayor es el peso del niño al nacimiento, mayor el peso materno, mejor la salud de la madre y del niño y mayor número de tomas diarias de pecho en los seis primeros meses de vida; mayor es la duración de la lactancia materna y durante más tiempo resulta suficiente para proveer una adecuada nutrición del niño. “La lactancia materna es la medida de salud infantil más importante. Cada vez se conocen más características fundamentales de la leche”. 1 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA PARADOJAS EN LA ALIMENTACIÓN DEL MAMÍFERO HUMANO El mejor regalo que se le puede hacer al RN es darle el pecho (si es posible hay que facilitarlo siempre), pues no solo es importante el lazo biológico, sino también el afectivo e inmunológico. Cada RN nace preparado para recibir la leche de su madre. En todas las especies de mamíferos, en el momento del parto, la madre está preparada para alimentar a su cría recién nacida y suele hacerlo de este modo porque es a lo que le lleva el instinto natural tanto a la madre como a la cría. En la especie humana, así ha sido también durante muchos milenios, prácticamente siempre. Pero a mediados del siglo pasado se inició la producción industrial de dietéticos para lactantes (leches artificiales) y, se pensó erróneamente que era superior a la lactancia al pecho. Equivocación de la que hoy día conocemos las consecuencias, como es la tendencia a la obesidad, la diabetes y el síndrome metabólico, por aportes excesivos con la lactancia artificial. COMPONENTES DE LA LACTANCIA AL PECHO NUTRITIVO, AFECTIVO E INMUNOLÓGICO: los tres son importantes y se dan simultáneamente. PROCESO DE LA LACTACIÓN SIMPLE: tan sencillo como poner al niño al pecho cada vez que tenga hambre. COMPOSICIÓN COMPLEJA DE LA LM: como veremos más adelante, la LM no sólo cubre las necesidades nutricionales del niño (adaptándose a cada circunstancia de su vida, de su edad, de su peso, de las agresiones inmunológicas que haya sufrido o pueda sufrir), sino que, además de nutrientes, tiene una actividad inmunológica, aporta enzimas, hormonas, factores de crecimiento, etc. Es decir, es un producto con una actividad biológica compleja, no sólo nutricional. 2 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA INFLUENCIAS MATERNAS Y AMBIENTALES POSITIVAS Y NEGATIVAS: la composición de la leche materna guarda cierta relación con la dieta y el estado nutritivo materno (no obstante, aunque hubiera malnutrición materna, la madre reserva nutrientes para que la leche sea de mejor calidad), así como con la polución, las infecciones, los tóxicos, medicamentos y drogas a los que la madre pueda estar expuesta. INFLUENCIA DE LA LM EN LA NUTRICIÓN DEL NIÑO, EN LA DEFENSA FRENTE A LA INFECCIÓN Y EN EL APRENDIZAJE INMUNOLÓGICO: la leche materna no sólo constituye un aporte nutricional adecuado (el más adecuado sin duda), sino que tiene otros componentes importantes para la mejor digestión, para la defensa frente a las infecciones, para el aprendizaje inmunológico y para el desarrollo en general y particularmente el neurocognitivo. LECHE MATERNA Y CRECIMIENTO *Os copio un estudio que aparece en el pdf pero que no comentó en clase. Leedlo para tener las cosas más claras y quedaos con la conclusión del final. Dewey et al, en 1992, realizaron el estudio DARLING(Acrónimo inglés de Davis Area Research on Lactation, Infant Nutrition and Growth study). Compararon dos grupos de niños: uno que fue amamantado (LM) hasta el primer año de vida con otro que no recibió pecho materno (LA). El grupo LM inició alimentación suplementaria entre los 4 y 6 meses. En todos, su peso al nacer fue superior a 2500 g y pertenecían a la clase media-alta de California (Área o condado de Davis). El tamaño de la muestra fue de 40 a 50 niños por grupo. Resultados principales: (1) hubo un crecimiento similar durante los primeros 3 meses; (2) el aumento de peso fue menor en el grupo LM después entre 6-12 meses; (3) al año de vida el grupo LM estaba más delgado; (4) la longitud media también fue algo más baja en LM, sin diferencias significativas; (5) no hubo diferencias en el perímetro craneal. Estudios análogos en otros países con buen nivel socioeconómico han confirmado resultados similares. Los niños que recibieron LM tuvieron puntuación mayor en los test de inteligencia, menor incidencia y gravedad de los procesos infecciosos y menor índice de obesidad. Los niños lactados al pecho: 1. Puntuación mayor en los tests de inteligencia. 2. También a los 30 años en diversos estudios en distintos países. 3. Crecimiento distinto a partir de los cuatro meses de edad. 4. Menor incidencia y gravedad de los procesos infecciosos. 5. Menor índice de obesidad. 3 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA CAPACIDAD DE LA LECHE MATERNA PARA NUTRIR ADECUADAMENTE AL NIÑO El RN normal nace preparado para la LM, la cual le proporciona todos los nutrientes necesarios para el crecimiento y desarrollo y, además, contiene nucleótidos, hormonas y células. La LM tiene un contenido calórico y proteico óptimo para el incremento de peso y talla, y los distintos componentes de las grasas que contiene son los más adecuados para la mielinización del SN como base para el desarrollo. No obstante, tiene dos carencias principales en el momento del nacimiento: PREGUNTA DE EXAMEN  Los NIVELES DE VITAMINA D son bajos para las necesidades del niño y, aunque mejora con la dieta materna y la exposición al sol, es necesario suplementarlo.  El CONTENIDO EN HIERRO es escaso pero está facilitada su absorción, por lo que no hay carencias previsibles en los cuatro o seis primeros meses con LM exclusiva y no es necesario complementarlo. Por tanto, a partir del 5º-6º mes hay que introducir alimentos ricos en hierro en la alimentación. La LM tiene capacidad para suplir las deficiencias funcionales por inmadurez del RN, tanto para la mejor digestión del alimento recibido, como para proveerle de una cierta protección inmune (insuficiente al nacimiento y en los primeros meses de vida) y para cubrir el aporte necesario de todos los nutrientes esenciales, nucleótidos y hormonas. CARACTERÍSTICAS DE LA COMPOSICIÓN DE LA LM VARIABILIDAD Y ADAPTACIÓN La LM podemos decir que es un producto inteligente, en el sentido de que suele adaptarse a las necesidades particulares del niño según la edad gestacional, el peso, día, mes y toma. El contenido en grasa, por ejemplo, es más alto al final de la toma que al principio (aunque no siempre es así) para así aumentar el contenido calórico y provocar una mayor sensación de saciedad. Este cambio no lo podemos hacer en la dietética artificial para cada toma del día. La finalidad de estas variaciones es nutrir mejor al niño y protegerlo contra las infecciones. El contenido proteico en la leche de una madre que haya dado a luz a un niño pretérmino o de bajo peso para la edad gestacional suele tener un mayor contenido en proteínas. Por su cronología y composición se distinguen una leche calostral (hasta los 15 días), una leche de transición (entre los 15 días y el mes) y una leche madura (a partir del mes). BIODISPONIBILIDAD El niño que recibe LM no precisa más que ponerse al pecho para recibir un alimento óptimo, ideal y eficaz, incluso cuando las condiciones maternas no son óptimas. La biodisponibilidad es inmediata. 4 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA DURACIÓN Y SUFICIENCIA En los seis primeros meses, la lactancia materna guarda cierta relación positiva con el peso al nacer, el peso materno y nutrición materna, también con la salud de la madre y del niño y con el mayor número diario de tomas. Cuanto más pronto se pone al niño al pecho tras el nacimiento (se aconseja hacerlo en la primera media hora), más pronto suele producirse la subida de la leche, mayor es la producción de leche y mayor la duración de la lactancia. Si al niño se le pone primero en un pecho y a la siguiente toma se le pone al otro, esto es un aspecto importante para el mantenimiento de la lactancia. Cada toma no debe durar más de 10 minutos. Cuando la duración de la toma es superior, existen dos inconvenientes: - Maceración y grietas del pezón que duelen y se acompañan de infecciones por hongos, por tanto, fracaso de la lactancia. - Cuando la toma dura mucho, la madre no tiene tiempo para otra cosa y puede ser una causa importante de fracaso de la lactancia. Los niños no toman más leche por estar mucho tiempo pegados al pecho, sino por ponerlos al pecho muchas veces. 2.2. ESTABLECIMIENTO Y MANTENIMIENTO DE LA LACTANCIA AL PECHO PREPARACIÓN HORMONAL DEL PECHO PARA LA LACTACIÓN EN LA GESTACIÓN Lactogénesis I: la glándula mamaria adulta se convierte en potencialmente secretora en la segunda mitad del embarazo por aumento de prolactina, la cual estimula el desarrollo de alveolos y conductos. La secreción activa está inhibida o bloqueada por los altos niveles de progesterona. TRAS EL PARTO Lactogénesis II o establecimiento: se inicia la producción de leche por la acción de la prolactina, que ya no está inhibida por progesterona y es estimulada por el PRF (Prolactin Releasing Factor). Esto ocurre en los primeros días después del parto; es la llamada “subida de la leche”: las madres notan un aumento del tamaño de las mamas, calor local y puede haber dolor; es la consecuencia del inicio rápido de la producción de leche en una mama que se había preparado para ello a lo largo del embarazo. Como consecuencia de la lactogénesis II, se produce una síntesis de proteínas, grasas e hidratos de carbono, y una secreción holomerocrina (secreción + filtración) en la cual la célula se destruye en parte, quedando su porción basal, a partir de la cual se regenera. 5 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA La lactopoyesis o eyección de la leche depende de la acción de la oxitocina sobre las células mioepiteliales. MANTENIMIENTO Depende del nivel basal de Prolactina, que es más alto por la noche, con picos en las tetadas. También depende de factores psicológicos y emocionales y del dolor, a los cuales puede ser muy sensible. El vaciamiento regular y completo de los alveolos y conductos del pecho, por la succión del niño, es imprescindible para el mantenimiento de la producción de leche; de no realizarse, tiene un efecto negativo importante. SÍNTESIS Y SECRECIÓN DE LA LECHE HUMANA Exocitosis de la lactosa y proteínas mediante vesículas secretoras derivadas del aparato de Golgi. Secreción en forma de glóbulos de grasas sintetizada en el retículo endoplásmico, que tienen sus correspondientes membranas, ricas en lípidos de membrana. Secreción de agua e iones a través de la membrana apical. Pinocitosis-exocitosis de inmunoglobulinas. Salida a través del espacio intercelular de leucocitos y algunos componentes plasmáticos. CONTROL NEUROENDOCRINO DE LA LACTANCIA MATERNA: PRODUCCIÓN Y EYECCIÓN DE LA LECHE La succión del niño sobre el pezón y la areola inicia unos reflejos que, por vía aferente, llegan al Hipotálamo, donde a través de la inhibición dopaminérgica se libera prolactina en la adenohipófisis y oxitocina en la neurohipófisis. La prolactina se mantiene alta durante la lactancia; los niveles más altos son los nocturnos, particularmente en los primeros días, con picos que se producen cada vez que el niño succiona el pezón. La leche producida se acumula en los alveolos y los conductos galactóforos, de donde es eyectada por la acción de la oxitocina sobre las células mioepiteliales. 6 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA A diferencia del reflejo para liberar prolactina, el reflejo productor de oxitocina es condicionado; por eso, en el curso de la tetada, se puede “salir” la leche del pecho contrario al que está agarrado el niño. La oxitocina provoca también contracción uterina (pudiendo aparecer dolor abdominal en la madre: son los llamados entuertos) en el curso de la toma, que favorece la involución uterina y la eyección de la leche. Con respecto a la leche, se compone por una serie de productos que son segregados: algunos pasan directamente a los conductos, otros se desprenden como gotitas de grasa, algunas células se desprenden enteras y otros productos pasan por vía paracelular. 2.3. COMPOSICIÓN DE LA LECHE MATERNA (LM) Y DE LA LECHE DE VACA (LV); ESTUDIO COMPARATIVO Los valores que se dan son valores medios, tomados de distintas referencias y con aproximaciones que permiten hacer cálculos y comparaciones de manera relativamente sencilla. COMPOSICIÓN ELEMENTAL DE LA LM Y DE LA LV Comparativamente, no hay diferencias significativas en el contenido de agua y calorías. Desde el punto de vista cuantitativo, las diferencias importantes son respecto al contenido de minerales, hidratos de carbono y proteínas. Veremos más adelante que en las grasas hay diferencias cualitativas muy importantes. La composición de la leche materna, dentro de unos márgenes, es variable según la edad del niño, el momento del día y período de la toma que se considere. Esta variación expresa fundamentalmente una adaptación del proceso de lactación a las necesidades nutricionales del niño. Las variaciones son 7 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA más señaladas en los primeros días de la vida, en función de la edad gestacional del niño y en relación con la adecuación del peso al nacer con la edad gestacional. El volumen es bajo en los primeros días, aumenta progresivamente y es relativamente constante (independientemente del estado nutritivo de la madre, salvo en situaciones extremas), con un valor medio de 750-800 ml/día, en los primeros meses, pudiendo oscilar entre 450 y 1200 ml/día. La mayor ingestión de líquidos no parece afectar a la cantidad de leche producida. La leche materna es un producto que hay que digerir, pero a su vez ayuda a la digestión de otros alimentos. HIDRATOS DE CARBONO EN LA LECHE DE LA MUJER El principal HC es la LACTOSA, que es el nutriente que presenta menos variaciones en la leche materna y cuya concentración no se ve afectada por el estado nutritivo de la madre. También se encuentran pequeñas cantidades de glucosa, galactosa, fucosa, oligosacáridos y carbohidratos complejos, libres o unidos a aminoácidos y proteínas (glicoproteínas) o lípidos (glicolípidos). La concentración de oligosacáridos es unas diez veces mayor que en la leche de vaca. Los monosacáridos representan no más del 1,5% del total de carbohidratos. La concentración de lactosa sube a lo largo del tiempo desde 56 ± 6 g/L al cuarto día hasta 68.9 ± 8 g/L al día 120, mientras que la concentración de oligosacáridos desciende desde 20.9 ±5 g/L a 12.9 g/L. Estos oligosacáridos constituyen una fuente importante de calorías con menor actividad osmolar, ejercen un efecto promotor de la flora bifidógena e inhiben la adhesión bacteriana a las superficies epiteliales, compitiendo con los receptores celulares superficiales. Un lactante que reciba 150 ml/KgP/día de LM, recibe una cantidad aproximada de lactosa de 10 g/KgP/ día, lo que le asegura el aporte considerado óptimo de 4 mg/kg/minuto de glucosa. Además, la lactosa favorece la absorción intestinal del calcio y es fuente de galactosa, imprescindible para la síntesis de galactolípidos cerebrales, esenciales para el desarrollo del SNC. Se ha calculado que los niños con lactancia artificial reciben un 20 % menos del ácido siálico que los niños con LM, y esto puede ser especialmente importante en los RN de muy bajo peso para conseguir un adecuado desarrollo cerebral. Los hidratos de carbono son una fuente importante de energía. Se pensaba que la leche contenía exclusivamente lactosa. No obstante, gran parte de estos hidratos son polisacáridos, los cuales disminuyen la actividad osmolar (consiguiendo así un producto isotónico) y, además, llevan a cabo una actividad antibacteriana importante. 8 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA GRASAS DE LA LECHE DE MUJER Y DE LA LV Los ácidos grasos saturados son el principal componente de la leche de vaca. Las grasas en la leche materna suponen el principal aporte calórico, y es el componente que tiene una mayor variación a lo largo de la toma, a lo largo del día y a lo largo de los distintos días. También son muy amplias las variaciones entre las distintas madres, guardando relación con la dieta materna, teniendo un mayor componente de aquellos ácidos grasos que predominen en la dieta materna. En la tabla inferior se indican los contenidos en la leche calostral, en la leche madura y en la leche de vaca. Aunque las cantidades totales de grasa son muy similares, la proporción ácidos grasos saturados/ácidos grasos insaturados en la leche de vaca es aproximadamente 60/40, mientras que en la leche materna es de 40/60 y casi 45/55 en la leche calostral. 9 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA Tanto en LM como LV, el ácido palmítico y el ácido oleico son los más abundantes entre los ácidos grasos saturados e insaturados con proporciones que discrepan poco. Las diferencias son muy significativas en los ácidos grasos poliinsaturados (PUFA), que constituyen del 10% al 20% en la leche materna y menos del 2% en la leche de vaca. Entre estos ácidos grasos poliinsaturados son esenciales el ácido linoléico y el ácido α-linolénico como precursores de los ácidos grasos poliinsaturados de cadena muy larga (LCPUFA). Estos LCPUFA son de gran importancia para la constitución de los fosfolípidos de las membranas celulares, para la neurotransmisión en las estructuras cerebrales y para el desarrollo de la retina. También son importantes para la síntesis de leucotrienos, tromboxanos y prostaglandinas, implicados en procesos tan significativos como las reacciones inflamatorias, las funciones leucocitarias, la agregación de trombocitos, la presión arterial, el cierre del ductus en el prematuro y en el neonato, la vasoconstricción y la vasodilatación. Se admite que la proporción entre ácidos grasos de la serie ω6 y ω3 debe ser de 10 a 1, aproximadamente. El ácido araquidónico no se considera esencial, ya que puede derivarse del ácido linoléico, pero es probable que la capacidad de síntesis esté disminuida en el neonato y sea suplida de manera natural por su mayor concentración en la leche calostral. Los beneficios de la LM sobre el neurodesarrollo pueden estar en relación con su contenido en ácido Docosahexanóico (DHA, 22:6ω3), que tiene un papel muy importante en el desarrollo del cerebro y de la retina. En la elaboración de dietéticos artificiales a partir de la LV uno de los aspectos más importantes es la incorporación de ácidos grasos insaturados, particularmente los poliinsaturados esenciales, no sólo en cuanto a cantidad, sino también en proporción. Como resumen, son muy importantes los ácidos grasos poliinsaturados pues intervienen en el desarrollo neurológico y en la actividad retiniana (se depositan a nivel de las vainas de mielina). En la leche materna, observamos diferencias entre la leche calostral y la leche madura: - En la leche calostral, el contenido de ácidos grasos saturados e insaturados es prácticamente el mismo. - En la leche madura, la concentración de ácidos grasos insaturados es mayor, en una proporción aproximada 60/40 a favor de los insaturados. La leche de vaca tiene una composición más parecida a la leche materna madura, pero, al contrario, es decir, tiene una mayor concentración de ácidos grasos saturados (60/40%). Respecto a los ácidos grasos insaturados, nos centramos en los esenciales, que son el linoleico (w6) y alfa- linolénico (w3). Estos están presentes en la leche materna (tanto en la calostral como en la madura), en una proporción aproximada 10:1, pero están prácticamente ausentes en la leche de vaca. 10 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA COMPOSICIÓN PROTEICA DE LA LM Y DE LA LV El contenido en proteínas es significativamente más bajo en la LM frente a la LV. También en la LM hay variaciones en el contenido y composición proteico en relación con la dieta de la madre y con su estado nutritivo, al comienzo o al final de la toma, a lo largo de las distintas tomas del día. Pero estas variaciones no son tan amplias como en el caso de las grasas. En LM la concentración de proteínas en la leche calostral es mayor, para ir disminuyendo en la leche de transición hasta alcanzar unos valores estables de alrededor de 1g/dl en la leche madura. Las madres que dan a luz niños pretérmino o de bajo peso para la edad gestacional suelen tener una mayor concentración de proteínas en su LM, probablemente con la finalidad de favorecer la recuperación del crecimiento. Esto se mantiene unos 15 días, pero posteriormente, en la leche madura, el contenido de proteínas disminuye. Algunas proteínas de la LM no tienen una finalidad nutricional sino que su objetivo puede ser de prevención de la infección, como es el caso de la IgAs (IgA secretora), lisozimas, y otras, que también se encuentran a mayor concentración en el calostro. Como el volumen de leche que se produce inicialmente es escaso y va aumentando progresivamente a lo largo de los días, la cantidad total de proteína que recibe el niño en las 24 horas permanece estable o incluso aumenta en el curso del tiempo, aunque disminuyan las concentraciones iniciales. La caseína es la proteína principal de la LV y se encuentra en concentraciones mucho más bajas en la LM. La β-Lactoglobulina está prácticamente ausente en la LM. Las concentraciones de lactoferrina y lisozima son significativas en LM, están más altas en la leche calostral y apenas presentes en LV. La α- Lactoglobulina está más alta en LM. La inmunoglobulina principal de la LM es la IgA (muy importante en la inmunidad de las mucosas) y en la LV es la IgG que apenas está presente en la LM. 11 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA Para la confección de dietéticos artificiales a partir de LV habrá que reducir la concentración de proteínas para que la cantidad que reciba el niño no suponga una carga osmolar que el riñón no pueda depurar adecuadamente, pero asegurando que los aminoácidos esenciales aportados estén en la cantidad adecuada. Las proteínas de la leche materna no tienen una finalidad estructural, sino funcional: unas favorecen la absorción, otras la digestión, defensa frente a microorganismos… Las proteínas más importantes son: ✓ Lactoferrina. ✓ Lactoalbúmina. ✓ Inmunoglobulinas (Ig): muy importantes en la defensa frente a las infecciones. Importante la diferencia entre la leche de vaca y la leche materna (la leche de vaca tiene más IgG y la leche materna tiene más IgA secretora, esta última importante en el papel de la defensa contra la infección). En la LM hay α-lactoalbúmina, lactoferrina, pero no existe β-lactoglobulina, que sí se encuentra en la leche de vaca, así como la caseína. Por lo que en la alimentación artificial se intenta disminuir las concentraciones de β-lactoglobulina y caseína. NITRÓGENO NO PROTEICO (NNP) EN LA LM Y EN LA LV El NNP en la leche materna es variable pero puede llegar a constituir hasta el 20% del aporte total de nitrógeno. Los dos componentes más abundantes son la urea y el nitrógeno α-Amínico. Las proteínas pueden sintetizarse a partir del nitrógeno ureico. Entre los aminoácidos libres en la LM se han encontrado cantidades significativas de glutamato, taurina, alanina y glutamina. La carnitina, indispensable para el transporte intramitocondrial de los ácidos grasos, se encuentra también en cantidades significativas. A los nucleótidos se les atribuye una función sobre la flora intestinal, el crecimiento y la diferenciación del tracto gastrointestinal, la inmunidad celular y humoral. Algunos péptidos tienen una función biológica directa sobre el tubo digestivo, como puede ser la proliferación celular; otros pueden absorberse directamente y tener un efecto global más o menos específico. Hay un 30% del NNP en LM, cuya función o significación todavía no es bien conocida. Los mamíferos forman una serie de oligosacáridos libres que segregan por la leche. En los humanos se encuentra una concentración relativamente alta que parece proteger a los niños de los patógenos entéricos. 12 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA La leche humana contiene más de 130 glicanos libres diferentes, algunos de los cuales contienen hasta 15 monosacáridos. No hay información sobre una influencia o regulación hormonal en la biosíntesis de estos abundantes glicanos libres. No se sabe si los nucleótidos presentes en la leche humana son producidos por un mecanismo activo de secreción en respuesta a una necesidad nutricional neonatal o aparecen como consecuencia de la degradación de los ácidos nucleicos. Las concentraciones en la leche parecen más altas en invierno que en verano. Los nucleótidos encontrados son 5'-CMP, 5'-UMP, 5'-AMP, 5'-GMP, 5'-IMP y 5'-CDP, así como los nucleósidos citidina, uridina y adenosina; de ellos son la citidina, 5'-CMP y 5'-CDP los que predominan a lo largo de la lactación. Se ha estudiado la concentración de poliaminas (putrescina, espermidina y espermina) en la leche materna, encontrando una rápida elevación progresiva en la concentración de las dos últimas en los tres primeros días postparto y se especula que puedan tener un papel modulador en la maduración intestinal. Estos niveles son diez veces más bajos en las leches de fórmula y son muy similares a los de las fórmulas semielementales. MINERALES EN LA LM Y EN LA LV La concentración de minerales en la LV es unas tres veces superior a la de la LM. Así es también en la concentración de Cloro, Sodio y Potasio en mEq/l. El contenido en Calcio y Fósforo es también más alto en LV, pero la proporción Ca/P es más baja en LV. Este es un aspecto importante a considerar en la alimentación del niño lactante con leche de vaca: la absorción de una mayor cantidad de Fósforo presente en la LV provoca un descenso de la concentración de Calcio en sangre con riesgo de tetania hipocalcémica, particularmente en el periodo neonatal. Hoy en día esto es excepcional, porque en la elaboración de los dietéticos se reduce la concentración de fósforo para que no se de esta complicación. Aunque el hierro de la LM se absorbe bien, su contenido resulta escaso para las necesidades a partir de los 4-6 meses, por lo que es necesario introducir en la dieta alimentos que lo contengan (repetido 500 veces). El contenido de hierro es escaso en la LV. Los dietéticos artificiales están suplementados en hierro y también en vitaminas, como vamos a considerar a continuación. VITAMINAS EN LA LM Y EN LA LV Se considera que tanto la LM como la LV tienen un bajo contenido en Vitamina D, por lo que se suplementa en la lactancia materna durante los 6 primeros meses de vida y, además, se recomienda tomar el sol (por ello, durante el invierno se recomienda alargar la toma porque la insolación que recibe el niño es menor). 13 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA La vitamina K se encuentra en cantidades bajas en la LM, pero se inicia su síntesis en el tubo digestivo al implantarse la flora bacteriana intestinal; por esto se suplementa en los tres primeros días. La concentración de vitaminas liposolubles en la LM depende de la dieta reciente y antigua de la madre y del género de vida. Debe recibir cantidades adecuadas en una alimentación variada. La cantidad de vitaminas hidrosolubles guarda relación con la ingesta reciente. En la LV la biodisponibilidad es menor y, en general, a todos los lácteos artificiales se adicionan vitaminas en cantidad adecuada para garantizar un aporte suficiente, sin excesos que puedan acompañarse de riesgo de intoxicación. Las necesidades de vitamina C están aumentadas en relación con la ingesta de proteínas, y las de vitamina E en relación con la ingesta de ácidos grasos insaturados. ENZIMAS PRESENTES EN LA LM, CON ACTIVIDAD EN EL LACTANTE La leche materna contiene varios enzimas biológicamente activos: → Un primer grupo que está constituido por los enzimas que han intervenido en la síntesis de la LM en la glándula mamaria y que se vierten a la leche. → Un segundo grupo de proteínas que favorecen la digestión y absorción de la LM. Dentro de este grupo cabe destacar la BSSL (Lipasa estimulada por sales biliares, o MDL Milk Digestive Lipase, o bile-salt-estimulated sterase), una lipasa inactiva en el estómago pero que se activa en presencia de bilis y que favorece la digestión de las grasas abundantes en la LM. La BSSL es de particular importancia para la digestión de los triglicéridos. Es activada por las sales biliares de manera que, aun encontrándose en altas cantidades en la leche materna, no se activa hasta que en el duodeno entra en contacto con las sales biliares. Gracias a esta lipasa, los niños lactados al pecho presentan una excelente absorción de grasas. El contenido en grasas de la leche materna es muy alto y la actividad lipásica es escasa en el tubo digestivo del RN y del lactante. No obstante, gracias a esta enzima que hemos nombrado y que se activa en el duodeno por las sales biliares, se pueden digerir las grasas de la leche materna. → Un tercer grupo favorecería el preservar de la actividad biológica de algunos componentes de la LM. Dentro de este encontramos la β-Glucuronidasa, la cual actuando sobre la bilis podría favorecer la hidrólisis del diglucuronido de bilirrubina en el duodeno contribuyendo a incrementar el ciclo enterohepático de la bilirrubina, por lo que se le ha relacionado con la llamada ictericia por la leche materna, pero probablemente no es así. 14 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA → Finalmente hay un grupo de componentes antiinfecciosos directos, que consideraremos más adelante. OTROS COMPONENTES DE LA LM En la LM encontramos también EGF (Factor de Crecimiento Epitelial), hormonas en cantidades discretas como Prolactina, GnrH, Esteroides ováricos y suprarrenales, TRH, TSH, T3, T4, Calcitonina, Eritropoyetina, Insulina, GMPc, AMPc, Prostaglandinas, Neurotensina, Somatomedina. Todos ellos pueden tener efecto local sobre el tubo digestivo, favoreciendo la proliferación epitelial y la maduración funcional. Es un componente más de la ayuda que ejerce la LM para la adaptación del RN a las nuevas circunstancias de su nutrición. En la leche materna las hormonas y factores de crecimiento están fuertemente glicosilados, de este modo están protegidos durante su tránsito gastrointestinal y pueden ser absorbidos directamente del tubo digestivo. Las enzimas y antiproteasas presentes en la leche materna favorecen la digestión de la leche y previenen efectos desfavorables de posibles patógenos intestinales. Un ejemplo es el hipotiroidismo congénito. Los niños que reciben lactancia artificial tienen manifestaciones más tempranas e intensas, mientras que los niños a los que se le da el pecho tienen manifestaciones más tardías y menos intensas. Esto se debe a que en la leche materna podemos encontrar hormonas tiroideas (T3 y T4) que suplían en parte las deficiencias que el niño tenía. 2.4. LA LM DESDE EL PUNTO DE VISTA INMUNOLÓGICO La leche materna tiene una gran eficacia en la protección frente a la infección y el riesgo inmunológico en el lactante, a través de moléculas y células presentes en ella. Le previene de una manera genérica y también específica. Está ampliamente comprobada la menor frecuencia de infecciones y atopia en niños lactados al pecho. Todos los componentes ejercen una acción significativa, pero el más destacable es la IgA SECRETORA DE TIPO POLICLONAL, como Ac con especificidad para los gérmenes que están en el ambiente de la madre que es el hábitat habitual del niño. 15 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA Las concentraciones, muy altas en el calostro, van disminuyendo en la leche de transición y en la leche madura, pero como el volumen de leche aumenta, la cantidad total que el niño recibe al día permanece estable. Además, cuando se producen infecciones de tipo epidémico, las tasas de IgAs específica aumentan de manera significativa. Al final de la gestación, hay un paso de IgG al niño. Pero una vez el niño ha nacido, los contagios que se producen en la madre producen una respuesta inmune. La madre se contagia a través de las mucosas de la vía respiratoria y del tubo digestivo, y, a partir del tejido linfoide asociado, desarrolla una respuesta inmune específica de tipo humoral y celular, que por vía hematógena llega a la glándula mamaria con producción de gran cantidad de IgAs y secreción de linfocitos con actividad específica. Es el llamado CICLO MUCOSAL- MAMARIO (VÍAS RESPIRATORIAS Y TUBO DIGESTIVO). Esta respuesta mejora con niveles más altos de vitamina A en la madre. NOTA: el paso de IgG se produce al final del embarazo, pero el paso de IgAs tiene lugar en la primera toma. La IgAs tras la vacunación COVID19 también se encuentra presente en la LM. La IgAs de la leche materna, en su forma dimérica, se absorbe en el tubo digestivo del niño y alcanza estructuras diana en el organismo del niño, pudiendo actuar con efecto protector dirigida sobre patógenos, o de auto agresión, si se anclan a estructuras naturales. Además, hay menor frecuencia de reacciones adversas en madres gestantes y lactantes frente a controles. La leche materna tiene abundantes células, linfocitos B y T, monocitos, polimorfonucleares, células NK, que tienen una doble función: actuar directamente con actividad defensiva, y transmitir información inmune de la madre para la protección y para estimular y modular la inmunidad del niño. La leche materna contiene antígenos que potencialmente pueden actuar como alérgenos, si bien los factores inmunes presentes en la LM le confieren protección frente al posible desarrollo de una respuesta alérgica. Dos componentes importantes también son la LACTOFERRINA Y LA LISOZIMA, así como algunos componentes del nitrógeno no proteico. CÉLULAS EN LA LM En la leche humana encontramos una serie de células: → En la areola hay bacterias beneficiosas para el niño (por lo que no hay que desinfectarla), las bacterias probióticas, que favorecen el desarrollo de la flora bacteriana intestinal y que protegen al niño de la proliferación y colonización de bacterias patógenas. Pueden inducir actividades enzimáticas o síntesis de diversos elementos, como la vitamina K. No se deben usar cremas ni limpiadores especiales para la areola o pezón porque se eliminan estas bacterias que tienen un efecto protector en el niño. Para secar estas zonas se recomienda un secador suave y listo. → Células procedentes del pecho materno. Estas células pueden ser, a su vez: o Derivadas de la glándula mamaria (95-98%) → dentro de este grupo las más importantes son las células troncales. Estas células son pluripotentes no tumorigénicas (se encuentran en la leche materna y llegan al tubo digestivo donde 16 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA son absorbidas), es decir, son capaces de inducir cualquier tipo de tejido y lo que las diferencias de otras células troncales es que no son inductoras de tumores. Actualmente se está investigando con estas células para obtener tejidos en la medicina regenerativa. o Procedentes de la sangre materna (2-5%) → son células con actividad inmunológica y que están en mayor o menor proporción según el estado de salud de la madre y el niño. Hay células que tienen la capacidad de enseñarle al niño su respuesta inmune favoreciendo el aprendizaje neurológico y la respuesta a estímulos a los que estén sometidos. Todas estas células atraviesan el epitelio del tubo digestivo del niño apareciendo en el hígado, bazo, ganglios linfáticos y otras estructuras. Esto hace que todos seamos quimeras, pues todos llevamos células de nuestra madre, favoreciéndose así el aprendizaje inmunológico del niño. Por ejemplo; cuando madres que habían tenido TBC alimentaban a su hijo, positivizaban las pruebas tuberculínicas en el niño, aunque no se hubiera contagiado. 2.5. VARIACIONES EN LA COMPOSICIÓN DE LA LECHE HUMANA Una de las características más a destacar es la variabilidad en la composición de la LM. Estas variaciones son a lo largo de la toma: el contenido en grasa suele ser mayor al final de la toma para tener un mayor efecto saciante, aunque no siempre es así (en la diapo 29 tenéis un ejemplo de esto, no lo copio porque el tema va a ser interminable):  Cambia a lo largo de la toma y de las distintas tomas del día, las semanas.  Es diferente en las distintas madres.  Depende del peso y la edad gestacional del niño. 17 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA  Guarda alguna relación con la dieta materna (particularmente en lo que se refiere a las grasas). Esto es importante para aquellas madres que tienen dietas especiales, que pueden proporcionarle menos cantidad de proteínas necesarias al niño.  Cambia en las distintas épocas del año (la leche es más rica en grasa en los meses de invierno que en los meses de verano).  Algunas características inmunes se adaptan a la patología propia del ambiente y del año para mejor proteger al niño.  Se observan también variaciones que dependen de las características raciales, nutricionales y ecológicas de la madre y del niño. El volumen producido permanece bastante constante, independientemente del estado nutricional materno (salvo en situaciones extremas) y puede oscilar entre 450 y 1.200 ml/día: a mayor número de tomas, mayor suele ser la producción. Además, las madres que han tenido gemelos pueden producir doble cantidad de leche para poder alimentar a los dos niños a la vez. 2.6. TÉCNICA DE LA LACTANCIA MATERNA EL NIÑO DEBE COGER EL PEZÓN Y LA AREOLA, NO SOLO EL PEZÓN Tras el nacimiento, el niño debe ser puesto al pecho lo antes posible, preferentemente en la primera media hora después del alumbramiento, para poner en marcha la lactogénesis II, con lo que suele conseguir una subida de la leche más rápida, la producción es mayor y el tiempo de duración de la lactancia exclusiva suele ser también mayor, además de favorecer la unión afectiva. El RN normal debe tomar el pecho cada vez que tenga hambre de día y de noche, suele ser cada dos horas y media o tres horas, aproximadamente. Habitualmente no es necesario despertarlo, pues él lo hace espontáneamente cuando necesita comer. Hay niños que tienen hambre de manera regular, “como un reloj”, otros, sin embargo, pueden ser muy variables. Hay niños que manifiestan el hambre con un llanto intenso, otros iniciando unos movimientos en la cuna. Cada madre debe aprender cómo manifiesta su hijo el hambre. Si por la noche se despierta con hambre, cosa que ocurre con frecuencia en los primeros días, también debe darle el pecho en ese momento. La duración de la toma no debe superar los diez minutos en cada pecho, para evitar la formación de grietas en el pezón. Pasado ese tiempo se obtiene menos del 5% de la leche que se puede producir. 18 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA Otro aspecto importante en relación con la duración de la toma es que la madre puede descansar entre toma y toma, y llevar a cabo otros menesteres necesarios, evitando el estrés emocional. El estrés disminuye la producción de leche, el niño llora y la madre alarga la duración de la tetada, aparecen grietas y dolor, que agravan la falta de producción de LM y se puede cerrar un círculo vicioso que hace fracasar la lactancia al pecho. En las tomas se debe comenzar una vez por el pecho derecho y a la siguiente por el izquierdo, alternando siempre, para que siempre haya un buen vaciamiento de uno de los pechos por lo menos. Esto, junto con la succión del niño, constituye uno de los factores más importantes para mantener la lactancia al pecho. Si el niño se queda dormido al pecho antes de los diez minutos, se le debe estimular de forma ligera, para intentar que continúe con la toma de pecho. Si, a pesar de este estímulo, el niño sigue dormido, es señal de que se ha quedado satisfecho y no precisa más alimento de momento. Pero cada niño es cada niño y cada madre es cada madre. La regla de oro es que el niño debe comer cada vez que tenga hambre de día y de noche. Los niños de bajo peso y los que han nacido flacos, suelen comer más a menudo, y en los primeros días el ayuno nocturno no debe superar las tres o cuatro horas. Es aconsejable NO UTILIZAR CHUPETE EN EL PRIMER MES DE EDAD, porque dicen que “puede confundir el hambre del niño” y así es. Es más frecuente que el uso del chupete se inicie entre los 6 y 8 meses de edad. Es dudoso que el uso de chupete a partir del mes de edad disminuya el riesgo de Muerte Súbita del Lactante (SMSL). El factor más importante en la prevención del SMSL es poner al niño a dormir con la barriga hacia arriba. La leche materna contiene factores que favorecen la higiene, esterilidad y cicatrización de los pezones, por lo que no es aconsejable un cuidado especial (lavados, pomadas, etc.) de los mismos en circunstancias normales: simplemente secar el pezón con una gasa tras las tetadas. No son recomendables los protectores de plástico que mantienen húmedo el pezón, favoreciendo su maceración y la aparición de grietas. Si se inicia la irritación del pezón, es útil su desecación tras las tomas con ayuda de la corriente de aire no muy caliente de un secador de pelo, que alivia las molestias y favorece la desecación de la leche sobre el pezón, para que estas sustancias protectoras que contiene la leche materna ejerzan su efecto. 2.7. VENTAJAS DE LA LACTANCIA MATERNA - Es el alimento natural. - La leche materna es fácilmente disponible (los biberones son un rollo). - La leche es biológicamente activa, es un producto vivo, fresco. - Es un producto estéril, libre de gérmenes. - Facilita la digestión y asimilación de nutrientes, pues tiene las características idóneas para las necesidades nutricionales del niño. Como la digestión es más fácil, los niños quieren comer más veces al día porque se produce antes el vaciamiento del estómago. - Menor morbilidad y mortalidad, tanto precoz como tardía. 19 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA - Disminución evidente en la incidencia de infecciones de vías respiratorias (incluidas la bronquiolitis por VRS y la otitis media), gastroenteritis, leucemia, muerte súbita y diabetes. - Menor frecuencia de asma, eccema, atopia e intolerancia a LV y proteínas alimentarias. - Ventajas psicológicas. Crea fuertes lazos afectivos importantes para el desarrollo emocional. - Involución uterina más rápida y efecto contraceptivo natural. - Mejor tipo a los 45 años. Los depósitos de grasa que se producen en la cintura escapular y pelviana se eliminan dando el pecho. - Menor riesgo de depresión materna postparto, HTA, cáncer de mama y útero y de artritis reumatoide. - Más económico: ahorro directo de 400 a 800 euros e indirecto de 500 a 1000 euros (sin el 4% de IVA). 2.8. FRACASO DE LA LACTANCIA MATERNA Puede ocurrir que el niño no sea alimentado porque la madre no tenga leche o que, teniéndola, no quiera o no pueda dársela. Impresión subjetiva de hipogalactia, en madres que no están preparadas, es decir, primerizas de menor edad (la madre cree que no tiene leche). Problemas médicos reales, como las grietas del pezón, anomalías anatómicas y funcionales, pezón pequeño o invertido. Hipogalactia real, que suele ser rara. Esta puede ser espontánea o consecuencia de una anorexia intensa. Pérdida de interés por la lactancia, comodidad por parte de la madre y reanudación de la actividad laboral materna (cuestión importante hoy en día, dadas las circunstancias socioeconómicas. Educación maternal insuficiente. Presión familiar y ambiental. 20 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA 2.9. CONTRAINDICACIONES DE LA LACTANCIA MATERNA Los motivos o causas pueden ser por parte del niño o de la madre. A veces son contraindicaciones absolutas, otras lo son sólo relativas o transitorias. DEL NIÑO Cuando el niño es alérgico, como por ejemplo a la proteína de la leche de vaca o el huevo. La madre debe retirar estos alimentos de su dieta y no suspender la lactancia. Cuando el niño tiene un peso muy bajo, de menos de 2 kg. Estos necesitan aportes nutricionales que la leche materna no puede aportar, sin abandonar la LM. Si el reflejo de succión no está presente por su edad gestacional, o por dificultad u obstáculo a la succión, pueden requerir la administración por sonda de la leche de su madre. Anomalías anatómicas o funcionales del aparato digestivo y vías respiratorias, como puede ser una atresia de esófago. Se puede obtener la leche materna por “ordeño” y se le da al niño. A veces es necesaria la alimentación por sonda. Errores innatos del metabolismo que precisan tratamiento dietético. Se debe dar una fórmula especial. Absolutamente contraindicado en la galactosemia clásica, trastornos de la oxidación de los ácidos grasos de cadena larga y procesos relacionados, y el déficit congénito de lactasa. En otros como la hiperlipemia tipo 1 (hiperquilomicronemia), la Abetalipoproteinemia y la Fenilcetonuria, se toleran algunas cantidades de LM. MATERNAS  Las ANOMALÍAS DEL PEZÓN, en caso de pezones muy umbilicados y retráctiles o las grietas de pezón muy dolorosas y las mastitis (la mastitis se asocia con frecuencia a las dos anteriores).  ENFERMEDADES MATERNAS GRAVES que afectan de manera severa a la madre y, por tanto, a la producción de LM, o representan un riesgo infeccioso grave para el niño: IMPORTANTE Septicemia. Nefritis. Eclampsia. Hemorragia profusa. Tuberculosis activa abierta: puede lactar a partir de las dos semanas de tratamiento. Fiebre tifoidea. Paludismo. Infección aguda materna que no padezca el niño: brucelosis no tratada, varicela declarada en los cinco días antes del parto y los dos días siguientes (se debe separar al 21 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA niño, pero puede recibir la leche de su madre), infección materna por HTLV tipo I y II, Herpes simple activo en el pecho. Neurosis graves. Psicosis puerperal.  VIRUS DE LA HEPATITIS B: en la leche materna se ha encontrado el virus de la hepatitis B por lo que es posible la transmisión, si bien el momento de mayor riesgo es en el parto. Como en una atención correcta se aplica inmunoglobulina y vacuna al nacimiento al RN, el riesgo de transmisión en la LM es muy bajo, por lo que se aconseja la lactancia materna. Si no se ha hecho prevención de la transmisión de madre a hijo (lo que suele coincidir con un nivel socioeconómico e higiénico muy bajo) también se aconseja y es preferible la LM, porque los riesgos vitales para el niño son mucho mayores si se le priva de la LM. Hoy en día tampoco se desaconseja la LM en caso de madre con Hepatitis C.  INFECCIÓN POR VIH: la terapia antirretroviral (ARV) es fundamental, con una adecuada atención durante el embarazo (terapia ARV, por lo menos, a partir de las 14 semanas de gestación), y también en el parto, a la madre y al niño. Si se dan estas circunstancias, el riesgo de transmisión vertical con LM es muy bajo. Si el niño está infectado, se aconseja LM. Si las circunstancias sociosanitarias no son buenas, se aconseja LM, porque la mortalidad y las complicaciones como diarrea, malnutrición y neumonía son menores. La Lactancia artificial sólo se aconseja si se dan unas circunstancias de seguridad alimentaria e higiénica muy altas y muy específicas, que no se suelen dar en la población con frecuencia más afectada.  PRESENCIA DE AC FRENTE A CMV: en principio no contraindica la LM de su propio hijo. No se debe utilizar esta leche materna para banco, salvo que sea sometida a pasteurización, si bien puede perder parte de sus componentes bioactivos.  MALNUTRICIÓN CRÓNICA SEVERA.  DROGADICCIÓN: cocaína, heroína, narcóticos, marihuana. Bajo control estricto puede dar LM si está en deshabituación con Metadona. Cuidado con que la madre o el padre guarden la droga en el bote del dietético del niño, por riesgo de intoxicación accidental grave.  ALCOHOL.  REAPARICIÓN DE LA MENSTRUACIÓN: no es necesario suspender la LM. Sólo se suspenderá si se presentan vómitos y náuseas en el niño y éste es mayor de seis meses. Tampoco es motivo de suspensión un nuevo embarazo siempre que la madre tenga leche. Es aconsejable suspender la LM si el lactante es mayor de nueve meses, y siempre por encima de las veinte semanas de gestación. 22 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA 2.10. MEDICACIÓN MATERNA Hay variedad de opinión con respecto a este tema: algunos opinan que todo medicamento es perjudicial y la madre o no debe tomarlo o debe suspender la lactancia, y otros opinan que todo medicamento es inocuo y no se debe suspender la lactancia. Hay que tener cierta precaución con determinados medicamentos como analgésicos opiáceos, sulfamidas, cloramfenicol, tetraciclinas, metronidazol, anticolinérgicos, cumarínicos, antitiroideos, cafeína, teofilina, benzodiazepinas. Está contraindicada la lactancia en el uso de anfetaminas, ergotamina, estatinas y quimioterapia. Si el niño padece déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa la madre no debe tomar habas, nitrofurantoína, primaquina y fenazopiridina, ya que pueden pasar a la LM y provocar hemólisis en el niño (favismo). La LM está contraindicada cuando a la madre se le administran isótopos radiactivos. Se trata de una contraindicación temporal, hasta que el fármaco se ha eliminado de la leche o del cuerpo de la madre, tiempo que varía para los distintos isótopos. Se debe aplicar el principio general de que lo que es bueno para la salud de la madre es bueno para el niño, y también que los riesgos que pueden derivarse de la suspensión de la LM a menudo son mayores, que los posibles efectos del fármaco. 2.11. LACTANCIA ARTIFICIAL Cuando no se puede llevar a cabo la lactancia materna hay que recurrir a preparados y técnicas que aseguren una adecuada nutrición del niño. Este procedimiento a lo largo de la historia ha pasado por muchas etapas, utilizando generalmente leche de animales domésticos fácilmente disponible, con algunas modificaciones: vaca, oveja, cabra, burra… siendo esta última la que tiene una mayor similitud con la LM. Se solía proceder a la dilución de la LV con agua para disminuir el elevado contenido en sales y proteínas, las cuales suponían una carga osmolar excesiva para el riñón infantil. La pérdida calórica que suponía la dilución se compensaba con la adición de hidratos de carbono, en forma de trigo o arroz, o con cereales parcialmente predigeridos. Hoy en día se siguen practicando estos procedimientos en medios con niveles socioeconómicos muy bajos. No cabe duda de que los dietéticos de fórmula son superiores en cuanto a adecuación a las necesidades del lactante, pero su precio es muy alto ya que requiere una elaboración costosa. 23 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA Generalmente, en la lactancia artificial se deben tener en cuenta las características peculiares de cada niño y las condiciones socioeconómicas familiares a la hora de establecer su dieta. 2.12. PREPARADOS LÁCTEOS Los dietéticos infantiles actuales son elaborados a partir de las modificaciones introducidas en la leche de vaca, tratando de que el producto obtenido se parezca a la leche materna. MODIFICACIONES INTRODUCIDAS EN LA LV PARA LA CONFECCIÍN DE LOS DISTINTOS DIETÉTICOS En el proceso industrial: Se separa la grasa mediante centrifugación, para poder adicionar posteriormente ácidos grasos esenciales. Se coagula la caseína con separación de la caseína del suero, para disminuir el contenido proteico. Se lleva a cabo la desalificación mediante procedimientos de diálisis. Adición de grasas vegetales para aumentar el contenido de ácidos grasos insaturados y obtener un contenido en grasa equilibrado. Adición de caseína y algunos AA esenciales en el lactante. Adición de vitaminas y minerales. Así se consigue un producto cuantitativamente bastante parecido a la LM. A continuación, se realizan otras modificaciones para la comercialización: Concentración o evaporación, para reducir el volumen y mejorar las posibilidades de distribución obteniéndose un polvo fino. Envasado en una atmósfera inerte, generalmente nitrógeno. RECOMENDACIONES DE LA ESPGHAN La ESPGHAN (European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition), a nivel europeo, ha elaborado unas recomendaciones de las características que deben tener los preparados para la alimentación infantil en el primer año de vida, a los que da el nombre genérico de FÓRMULA INFANTIL 24 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA Producto destinado a la alimentación artificial del lactante, CONCEPTO DE “FÓRMULA adecuado para sustituir total o parcialmente a la leche humana, INFANTIL” cubriendo las necesidades nutritivas de esta etapa de la vida. - Debe “parecerse” lo más posible a la leche humana. - No debe contener almidón, ni harina, ni estar acidificada. - Debe ser isotónica. Se distinguen distintas fórmulas: 1. Fórmulas de inicio: por sí solas cubren todas las necesidades del lactante sano, nacido a término, durante los seis primeros meses de vida. 2. Fórmulas de continuación: destinadas a ser utilizadas a partir de los seis meses, junto con otros alimentos. 3. Fórmulas de crecimiento: su administración puede prolongarse hasta los 3 años, con “ventaja” (no demostrada) sobre la leche de vaca. Son más caras que la leche de vaca entera. Como podemos ver en la tabla, las fórmulas de continuación: Contienen más proteínas. La proporción de calcio y fósforo es mayor. Hay una mayor concentración de hierro. La cantidad de vitamina D es mayor. RECONSTRUCCIÓN DE LOS PREPARADOS LÁCTEOS (NO DADO) La reconstitución de la leche para la preparación de los biberones es prácticamente igual para todas las marcas de leche en polvo. Se utiliza agua tibia previamente hervida en la proporción de 30 ml de agua por cada cacito o medida de polvo, sin comprimir, y rasada con el dorso de un cuchillo. En primer lugar, se pone la cantidad de agua requerida en el biberón y seguidamente se añaden las correspondientes medidas de polvo. El polvo se diluye con facilidad en el agua mediante pequeños movimientos de giro del biberón con ambas manos. La preparación de los biberones debe hacerse inmediatamente antes de dárselo al niño. Si se sale de viaje no debe dejarse preparado caliente en un termo porque se estropeará la leche. En un termo se puede llevar el agua caliente, previamente hervida, y la leche en polvo en su envase, para prepararla cuando sea la hora del biberón. Algunos preparados comerciales de leche para la alimentación infantil (tanto fórmulas de inicio como fórmulas de continuación) se encuentran en forma de envases Tetrabrik de unos 500 ml. Estas fórmulas líquidas no requieren nada más que el calentamiento, inmediatamente antes de su 25 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA administración, de la cantidad que se vaya a dar al niño. Puede hacerse al baño maría o en calientabiberones, NO EN EL MICROONDAS porque se alteran de manera significativa los ácidos grasos insaturados Antes de administrarlo, siempre debe comprobarse la temperatura del biberón para evitar que pueda quemarse el niño. TÉCNICA DE LA LACTANCIA ARTIFICIAL El volumen de las tomas depende de la edad y del apetito del niño. En general, este volumen es bastante menor que las cantidades recomendadas en los envases de los dietéticos. Un valor orientativo es el de la tabla que se indica a continuación, añadiendo los cacitos correspondientes a la cantidad de agua indicada:  Por cada 30 ml de agua debe añadirse un cacito raso y sin comprimir de polvo.  Por cada 90 ml de agua se obtienen unos 100 ml de leche, una vez añadida la cantidad correspondiente de polvo. EL CACITO QUE SE DEBE UTILIZAR ES EL QUE TRAE EL ENVASE; varía el peso y consistencia del polvo de unos dietéticos a otros. Los volúmenes de la toma en el primer día son unos 10 ml, y cada día aumentan 10 ml aproximadamente, hasta los siete días. A partir de la semana los incrementos son de 10 ml a la semana. A partir del mes de edad, el volumen aproximado de las tomas (en ml) se compone de un uno (1) al principio, un cero (0) al final y en medio el mes de vida en el que está: por ejemplo, cuando tiene tres meses, está en su cuarto mes de vida y el volumen de las tomas debe ser de unos 140 ml. No conviene que el niño supere estas cantidades ya que puede aparecer estreñimiento y regurgitación. Cuando aparece regurgitación con llanto por esofagitis se interpreta como que “el niño se queda con hambre”, se le dan más biberones y, por tanto, más volumen, y el llanto sigue sin cesar, estableciéndose así un círculo vicioso. Una manifestación que suele acompañar a esto es la sialorrea, en un niño con buen peso, y no raramente con sobrepeso. Con la lactancia artificial la digestión es más lenta y el intervalo entre las tomas puede ser algo mayor (cada 3-4 horas aproximadamente) y el número de tomas de 5 a 7 al día. Pero el intervalo puede variar mucho de unos niños a otros. En los primeros días de vida el intervalo suele ser menor, oscilando entre 2-3 horas. El niño debe comer cada vez que tenga hambre, de día y de noche. En los primeros días, no deben pasar más de 4 horas en menores de 2.500 g, o que han nacido “flacos”, o hijos de diabética gestacional controlada. El descanso puede ser de hasta 5 horas en RN normales, con embarazo, parto y periodo perinatal normal. En determinadas circunstancias es preciso realizar una lactancia mixta que puede ser alternante (toma de pecho alternando con toma de biberón) o suplementaria (toma el pecho y se le ofrece biberón si se queda con hambre). 26 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA 2.13. ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA Este un aspecto muy variado donde se pueden encontrar opiniones y recomendaciones para todos los gustos. El objetivo de la alimentación complementaria es: Por una parte, aportar al niño aquellos nutrientes que necesita a partir de un momento determinado y que no se encuentran en la LM en cantidad adecuada, como puede ser el hierro a partir de los 4-6 meses. Por otra parte, iniciar el paso a una alimentación fundamentalmente no láctea, tal como se aconseja que sea a partir de los 2 o 3 años. De esta manera se ponen en marcha las capacidades de digestión aplicadas a moléculas más complejas presentes en los nuevos alimentos. La introducción de nuevos alimentos debe ser en cantidades progresivamente crecientes y poco a poco para facilitar la adaptación a la digestión, absorción y asimilación. Por ejemplo, en el curso de una semana o diez días, se puede hacer la sustitución de una toma de pecho o biberón por un puré de patata (HC) con verdura (fibra), aceite (grasa), huevo duro y carne o pescado (proteína y grasa): cada día sube 20-30 ml de puré y luego toma el pecho, o baja 20 -30 ml de biberón. Un aspecto importante es que las nuevas comidas que se introducen deben mantener el equilibrio energético de los distintos principios inmediatos: es decir sustituimos HC, grasa y proteína por HC, grasa y proteína de otro origen. En la introducción de nuevos alimentos vamos progresando de más fácil digestión a lo más complejo de digerir. Por ejemplo, un niño que toma biberón, que ha comenzado con una fórmula de inicio y ha pasado a una fórmula de continuación a los seis meses, a partir de los nueve meses puede empezar a tomar yogur natural como intermedio. → Los cereales se incorporan en cantidad discreta a los biberones y también se pueden añadir a leche materna que la madre se ha sacado. Esta cantidad es mejor repartirla entre todos los biberones, que concentrarlo en una única toma. Un niño con peso elevado para la talla precisa menos cantidad y se suelen introducir más tarde. Existe una cierta controversia sobre cuándo es conveniente introducir el gluten, en relación con el riesgo de desarrollar enfermedad celiaca. Estudios recientes parecen indicar que el riesgo de ser celiaco a los 12 años baja a la mitad en niños con LM que han introducido el gluten en su alimentación alrededor de los 4 o 5 meses. Sin embargo, en otros estudios no se demuestra esta relación y la edad de introducción del gluten es independiente de la aparición de intolerancia al gluten y enfermedad celíaca. Por tanto, se puede hacer de una manera u otra. → La fruta se ofrece en forma de zumo o de papilla, como aporte de minerales, vitaminas y fibra. Tiene un buen contenido calórico, y puede tener un ligero efecto laxante. Pero el aporte de grasa y proteínas es escaso, por lo que la toma debe ser discreta y seguida de un suplemento lácteo que puede ser el pecho o biberón y, a partir de los 7 u 8 meses, un yogur natural. 27 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA La mejor fruta es la del tiempo que conserva mejor las vitaminas y los nutrientes. Como fruta se puede considerar también el tomate. El niño, a partir de los 7 meses, puede hacer dos pequeñas tomas: de postre al mediodía tras el puré, y a media tarde con un suplemento lácteo. → En cuanto al puré, la composición debe tener hidratos de carbono (generalmente se utiliza patata), verdura, grasas del pescado, carne y huevo, con un suplemento de grasa insaturada en forma de aceite de oliva crudo. Se debe añadir un poco de sal. También un poco de calabaza o cebolla mejora el sabor. La introducción del puré con todos sus componentes se hace poco a poco, en el curso de una semana o diez días, subiendo 20-30 ml de puré cada día, y bajando la cantidad correspondiente de biberón, u ofreciendo el pecho a continuación. El puré, una vez preparado, se puede congelar en las porciones adecuadas que se deben calentar al baño maría, no en el microondas. A partir de los 9-12 meses, en el puré se pueden incorporar, poco a poco, legumbres de las que la familia tanga para comer. De este modo el niño comienza a incorporarse a la comida de su casa. 2.14. ALIMENTACIÓN POR ENCIMA DEL AÑO ALIMENTACIÓN DE 1 A 3 AÑOS A lo largo del segundo año de vida el niño aumenta su participación en la comida de casa y puede tomar leche de vaca entera. Se hace la individualización de la dieta de acuerdo con las costumbres alimentarias de la familia, el estilo de vida y la propia constitución del niño. Aparentemente hay un descenso de la ingestión de alimentos respecto al lactante. No obstante, se aconseja una ingestión con variedad en el origen de los alimentos, que es uno de los fundamentos para evitar las carencias alimentarias. Puede tomar hasta tres huevos a la semana. En cuanto a la conducta alimentaria, es la edad de aparición de las preferencias y aversiones, con riesgo de dieta unilateral y deficiencias, que no se deben consentir, y también se deben prevenir los caprichos alimentarios inducidos por los dulces y golosinas. 28 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA ALIMENTACIÓN DEL NIÑO PREESCOLAR Y ESCOLAR Existen recomendaciones en relación con este periodo en el cual el niño debe crear sus propios hábitos alimentarios y desarrollar su autonomía en la alimentación. Se aconseja la siguiente distribución del aporte calórico en la dieta de acuerdo con la actividad física del niño: - 25 % en el desayuno. - 30 % en el almuerzo. - 15-20% en la merienda. - 25-30% en la cena. También se debe moderar el consumo de proteínas de origen animal, mejorando el consumo de las de origen vegetal (cereales y legumbres) y tomar pescado, a ser posible, dos veces por semana al menos. Así mismo, es bueno disminuir el consumo de grasas de origen animal, aumentando el consumo de aceite de oliva. Se debe evitar la bollería industrial y/o ingerir más de seis huevos a la semana. Debe adquirir la costumbre de tomar ensaladas y verduras, así como hidratos de carbono complejos y ricos en fibra. En esta etapa el ejemplo de la familia en casa y la autoridad para crear costumbres saludables, es muy importante. 2.15. CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES PRÁCTICAS A partir de aquí no se ha dado nada, pero viene en el pdf que nos ha pasado así que lo copio. La leche humana no es un fluido corporal uniforme, sino la secreción de la glándula mamaria con una composición cambiante. La leche de la primera parte de la toma es diferente de la del medio y del final; el calostro difiere ampliamente en su composición respecto a la leche de transición y a la leche madura. La LM cambia a lo largo del día y a lo largo de la lactancia, y hay diferencias entre unas madres y otras. La LM contiene los nutrientes: proteínas, HC, lípidos, vitaminas —excepto vitamina D—, minerales y elementos traza apropiados para cubrir las necesidades nutritivas del niño pequeño, y asegurar su crecimiento y desarrollo adecuado en los primeros meses. La LM contiene además muchos componentes relacionados con la inmunidad: IgAs, leucocitos, células de la glándula — luminales, mioepiteliales, progenitoras y troncales—, oligosacáridos, Lisozima, Lactoferrina, Interferón γ, nucleótidos, citoquinas, etc., que, por distintos mecanismos, no solo protegen al niño de las infecciones, sino que le ayudan en su aprendizaje inmunológico y en la adquisición de sus propios mecanismos inmunes. La LM contiene también ácidos grasos esenciales, enzimas, hormonas, factores de crecimiento, poliaminas y otros compuestos biológicamente activos, que desempeñan un papel importante en los beneficios para la salud del niño, asociados con la LM. 29 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA En principio, la LM de una madre sana es el alimento ideal para su propio hijo, de manera exclusiva, desde el nacimiento hasta los seis meses de edad, y asociado ya a otros alimentos es recomendable prolongarla hasta los dos años, al menos, no habiendo inconveniente en hacerlo hasta los tres años. La dieta materna influye significativamente en la producción y/o composición de LM en las madres malnutridas, o cuando consumen una dieta restrictiva, como puede ser la dieta vegetariana exclusiva. En la malnutrición materna, la proporción de proteínas, lípidos e HC no varía significativamente, pero disminuye la cantidad total de LM y la duración de la lactancia. Por el contrario, en las madres bien nutridas no se aprecian beneficios por aumentar el aporte energético o de proteínas en la dieta. La dieta materna influye significativamente en el contenido de determinados nutrientes en la LM: vitaminas D y A, vitaminas hidrosolubles, iodo, ácidos grasos. LACTANCIA AL PECHO El niño debe tomar el pecho cada vez que tenga hambre, —suele ser cada dos horas y media o tres horas, aproximadamente—, no debiendo despertarlo para tomar el pecho. Si por la noche se despierta con hambre, —cosa que ocurre con frecuencia en los primeros días—, también debe darle el pecho en ese momento. La duración de la toma no debe superar los diez minutos en cada pecho, para evitar la formación de grietas en el pezón; pasado ese tiempo se obtiene menos del 5% de la leche que se puede producir y, además, la madre puede tener más tiempo para otros menesteres. Debe comenzar una vez por el pecho derecho y a la siguiente por el izquierdo, alternando, para que, al menos, siempre haya un buen vaciamiento de uno de los pechos, lo cual, — junto con la succión del niño—, constituye uno de los factores más importantes para mantener la lactancia al pecho. Si el niño se queda dormido al pecho antes de los diez minutos, se le debe estimular un poco, de forma ligera, para intentar que continúe con la toma de pecho. Si, a pesar de este estímulo, el niño sigue dormido, es señal de que se ha quedado satisfecho y no precisa más alimento de momento. La leche materna contiene factores que favorecen la higiene, esterilidad y cicatrización de los pezones, por lo que no es aconsejable un cuidado especial (lavados, pomadas, etc.) de los mismos en circunstancias normales: simplemente secar el pezón con una gasa tras las tetadas. No son recomendables los protectores de plástico que mantienen húmedo el pezón, favoreciendo su maceración y la aparición de grietas. Si se inicia la irritación del pezón, es útil su desecación tras las tomas con ayuda de la corriente de aire no muy caliente de un secador de pelo, que alivia las molestias y favorece la desecación de la leche sobre el pezón, para que estas sustancias protectoras de la leche materna ejerzan su efecto. Para favorecer una lactancia al pecho saludable, la madre debe tomar fruta abundante, ensalada, verdura, y vegetales frescos en general; también es aconsejable la ingestión de medio litro de leche, y carne y pescado en cantidades equivalentes; un paseo diario al sol y al aire de un par de horas son muy saludables tanto para la madre como para el niño. 30 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA LACTANCIA ARTIFICIAL Existen fórmulas de inicio, hasta los seis meses de edad y fórmulas de continuación a partir de los seis meses hasta los doce. PREPARACIÓN DE BIBERONES El biberón debe ser de vidrio, con boca ancha, para facilitar su limpieza. El tamaño del agujero de la tetina debe ser tal que, al colocar boca abajo el biberón lleno, la leche fluya gota a gota. Limpieza. Es recomendable lavarlos inmediatamente después de su utilización, despreciando la leche que el niño no haya tomado. En primer lugar, se vacía su contenido, luego se enjuaga con abundante agua del grifo, y a continuación, se friega con agua caliente y un detergente líquido (no en polvo), agitando con energía y frotando las paredes interiores con ayuda de un escobillón o hisopo; seguidamente se enjuaga con abundante agua corriente; luego se seca por fuera y se coloca boca abajo, sobre un paño limpio para que escurra. La tetina se limpia de manera similar. Una vez hayan escurrido el biberón y la tetina, se guardan en un lugar reservado del polvo. Generalmente no es preciso hervir el biberón si el agua que se utiliza en su limpieza está adecuadamente clorada; en caso contrario o cuando existe sospecha razonable de contaminación, sí es aconsejable hervir el biberón y la tetina durante diez minutos, tras su limpieza. No son aconsejables los métodos de esterilización líquidos, con sumersión de los biberones durante un tiempo en líquidos especiales. La reconstitución de la leche para la preparación de los biberones es prácticamente igual para todas las marcas de leche en polvo. Se utiliza agua tibia, previamente hervida, en la proporción de 30 ml de agua por cada cacito o medida de polvo, sin comprimir, y rasada con el dorso de un cuchillo. En primer lugar, se pone la cantidad de agua requerida en el biberón y seguidamente se añaden las correspondientes medidas de polvo. El polvo se diluye con facilidad en el agua mediante pequeños movimientos de giro del biberón con ambas manos. El volumen de las tomas es variable, dependiendo de la edad y del apetito del niño; en general, es bastante menor de las cantidades recomendadas en los envases de los dietéticos. Aproximadamente, en la primera semana se incrementa el volumen de las tomas 10 ml cada día; a partir de la semana 10 ml cada semana, y a partir del mes de edad 10 ml cada mes. Es decir: Inicial: primera semana: 10-20-30… con aumentos diarios. Primer mes: 70-80-90-100-110. Aumentos semanales. Primer año: 110-120-130. Aumentos mensuales. La preparación de los biberones debe hacerse inmediatamente antes de dárselo al niño. Si sale de viaje, al campo, o va darle al niño un biberón por la noche, no lo deje preparado caliente en un termo, porque se estropeará la leche. En un termo puede llevar el agua caliente, —previamente 31 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA hervida—, y la leche en polvo en su envase, para prepararla cuando sea la hora del biberón, o en recipiente limpio, la cantidad requerida. Algunos preparados comerciales de leche en polvo para la alimentación infantil se encuentran también en forma de leche líquida para lactantes, en envases Tetrabrik de unos 500 ml, para edades tanto desde el primer día (fórmulas de inicio) como a partir de los seis meses (fórmulas de continuación). Estas fórmulas líquidas no requieren nada más que el calentamiento discreto, — inmediatamente antes de su administración— de la cantidad que se vaya a dar al niño. Puede hacerse al baño maría o en calientabiberones, NO EN EL MICROONDAS; en estas circunstancias también debe comprobarse la temperatura del biberón para evitar que pueda quemarse el niño. ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA La introducción de un nuevo alimento en el primer año de vida debe ser progresiva, poco a poco, en el curso de 5-7 días. Si va a sustituir a otro alimento, cada día, en esa toma se aumenta en una sexta parte, aproximadamente, el alimento a introducir y se rebaja en la misma cantidad el alimento que va a ser sustituido, si es un biberón. En caso de ser el pecho, el niño tomará primero la cantidad que le corresponda del alimento a introducir, y a continuación el tiempo de pecho que quiera, sin superar los diez minutos en cada pecho. El momento de introducción de esta alimentación complementaria es muy variable, dependiendo del tipo de lactancia que reciba —pecho o biberón—, actividad y ganancia de peso, estado nutritivo del niño, hábitos intestinales, regurgitaciones frecuentes, actividad laboral de la madre, edad gestacional y peso del niño al nacer. Zumo de frutas. Puede tomar cualquier zumo de fruta fresca de acuerdo con la fruta predominante en cada época: naranja, mandarina, pera, manzana, etc. Cuando más adelante el niño tome una papilla de fruta a media tarde, en la toma del mediodía se le puede dar un postre de zumo de fruta natural. Papilla de fruta. Puede prepararse a partir de zumo de naranja, pera, manzana y plátano, de la siguiente manera: el zumo de una naranja, de medio a un plátano maduro, una pera o una manzana o un melocotón o un par de albaricoques, y una cucharadita de azúcar. Pueden añadirse también un par de galletas maría. Se tritura en la batidora, preparándola inmediatamente antes de su administración, para que no se oxiden y se pierdan las vitaminas que contiene... Puré de verduras. Confeccionado en casa o tarritos comerciales, con los componentes básicos adecuados para cada edad. Papilla de cereales. Existen dos tipos de cereales: 1) Sin leche, —para preparar con la leche que el niño tome. 2) Papillas de cereales listas para tomar que vienen en tetrabrik de 250 ml, para administrar directamente. Cada una de ellas puede estar exento de gluten, o puede contener gluten. El gluten puede introducirse desde el principio sin efecto sobre el riesgo de padecer enfermedad celiaca. El retraso no disminuye el riesgo y el adelantamiento no lo aumenta. 32 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA LECHE Y AGUA RECOMENDADOS PARA NIÑOS PEQUEÑOS Todos los niños menores de 5 años deben evitar beber leches saborizadas, fórmulas para niños entre uno y dos años, leches vegetales o no lácteas, bebidas con cafeína y bebidas con azúcar o con edulcorantes bajos en calorías, ya que estas bebidas son una fuente importante de azúcares añadidos en la dieta de los niños pequeños y no proporcionan ningún valor nutricional especial. 0-6 meses: Los bebés solo necesitan leche materna o una fórmula para lactantes para obtener líquidos suficientes y una nutrición adecuada. 6-12 meses: Además de la leche materna o fórmula para lactantes, ofrezca una pequeña cantidad de agua potable cuando se introduzcan alimentos sólidos, para ayudar a los bebés a familiarizarse con el sabor; sólo unos sorbos a la hora de comer es suficiente. Es mejor para los niños menores de 1 año no beber zumo. Incluso los zumos hechos 100% con fruta no ofrecen más beneficios nutricionales que los de la fruta entera. 12-24 meses: Este es el momento de añadir leche entera, que tiene muchos nutrientes esenciales, junto con agua natural potable para hidratar al niño. Una pequeña cantidad de zumo está bien, pero asegúrese de que es 100% zumo de fruta sin azúcar añadido. Mejor aún, dele pequeños trozos de fruta, que son incluso más saludables. 2-5 años: La leche y el agua son las bebidas más recomendables. escoja leches con menos grasa que la leche entera, como descremada (sin grasa) o baja en grasa (1%). Si elige ofrecerle al niño zumo de fruta100%, sólo dele una pequeña cantidad, y recuerde que agregar agua hace que un poquito, ¡rinda mucho más! APÉNDICE 1 RECOMENDACIONES DE LA OMS (NOVIEMBRE 2009) SOBRE LACTANCIA MATERNA EN INFECCIÓN POR VIH, ACTUALIZADAS EN 2006 La primera advertencia de la OMS en estas recomendaciones es que la terapia Antirretroviral (ARV) es fundamental, con una adecuada atención durante el embarazo (terapia ARV, por lo menos, a partir de las 14 semanas de gestación) y también en el parto a la madre y al niño. Si se dan estas circunstancias, el riesgo de transmisión vertical con LM es muy bajo. Si el niño está infectado, se aconseja LM. Si las circunstancias sociosanitarias no son buenas, se aconseja LM, porque la mortalidad y las complicaciones como diarrea, malnutrición y neumonía son menores. La Lactancia artificial sólo se aconseja si se dan unas circunstancias de seguridad alimentaria e higiénica muy altas y muy específicas, que no se suelen dar en la población con frecuencia más afectada. Recomendación 1. Asegurar que las madres reciben el tratamiento que precisen. A las madres que se sabe están infectadas por el VIH se les debe proporcionar terapia antirretroviral permanente o profilaxis antirretroviral para reducir la transmisión del VIH a través de la lactancia materna, de acuerdo con las recomendaciones de la OMS. (Permanece válida en 2016). Recomendación 2. Duración de la lactancia al pecho, (Revisada en 2016). A las madres infectados por el VIH (y cuyos bebés son VIH NO-infectados o de estado serológico desconocido) deben amamantar 33 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA de manera exclusiva a sus hijos durante los primeros 6 meses de vida, introduciendo alimentación complementaria a partir de esa edad y continuar la lactancia materna durante los primeros 12 meses de vida. La lactancia materna sólo se puede interrumpir entonces, una vez que se pueda aportar una dieta segura y nutricionalmente adecuada sin leche materna. En la revisión de 2016 se indica: Las madres con VIH deben lactar al pecho al menos durante 12 meses, y pueden continuar con LM hasta los 24 meses o más (como la población general) siempre que reciban tratamiento antirretroviral completo, apoyo para poder mantenerlo, y tengan buena adherencia al mismo. Recomendación 3. Cuando las madres deciden interrumpir la lactancia materna. Las madres infectadas por el VIH que deciden detener la lactancia en cualquier momento deben hacerlo gradualmente, en el curso de un mes. Las madres o los niños que han estado recibiendo profilaxis ARV deben continuar la profilaxis durante una semana después de la suspensión completa de la lactancia materna. No es aconsejable detener bruscamente la lactancia materna. En la revisión de 2016 se recomienda tratamiento antirretroviral de por vida, en lugar de la profilaxis ARV durante una semana tras la suspensión de la LM Recomendación 4. Cómo alimentar a los bebés cuando las madres paran o suspenden la lactancia materna. (Permanece válida en 2016). Cuando son madres conocidas de estar infectadas por el VIH, en el momento en que deciden interrumpir la lactancia, a los bebés se les debe proporcionar un alimento de sustitución seguro y adecuado para permitir un crecimiento y desarrollo normales. Las Alternativas a la lactancia materna incluyen: → Para bebés de menos de 6 meses: a. Leche de fórmula infantil comercial mientras las condiciones domésticas asistenciales señaladas en la recomendación #5 (a continuación) se cumplan. b. Leche materna obtenida por ordeño, tratada térmicamente. [ La leche materna tratada por pasteurización (30 minutos a 62ºC), destruye el virus y no las inmunoglobulinas] (ver recomendación #6 más abajo). → Para los niños mayores de 6 meses de edad: a. Fórmula infantil comercial de leche maternizada mientras las condiciones domésticas asistenciales señaladas en la recomendación #5 (a continuación) se cumplan. b. Leche Animal (hervida para niños menores de 12 meses), como parte de una dieta que proporcione una ingesta adecuada de micronutrientes. Deben realizar de cuatro a cinco comidas al día incluyendo leche y otros alimentos. → Todos los niños necesitan alimentación complementaria a partir de los seis meses de edad. Recomendación 5. Condiciones necesarias para la seguridad en la alimentación artificial con fórmula (Permanece válida en 2016). Las madres infectadas por VIH que tienen hijos NO infectados o con estado desconocido de infección VIH sólo deben dar leche de fórmula comercial para lactantes como 34 María Hernán, Cristina Benítez, Amalia Martín y Pedro Núñez PEDIATRÍA alternativa a la LM, cuando se cumplan las condiciones específicas: (conocido como AFASS – asequible, factible, aceptable, sostenible y seguro). El agua potable y un saneamiento adecuado existen y son de confianza a nivel del hogar y en la comunidad. La madre u otro cuidador puede proporcionar la cantidad de leche de fórmula necesaria para el crecimiento y desarrollo normal del lactante. La madre o el cuidador pueden preparar el alimento de manera limpia e higiénica y con la frecuencia adecuada, para que sea seguro y que haya un bajo riesgo de diarrea y desnutrición. La madre o el cuidador, en los primeros seis meses, pueden proporcionar exclusivamente leche de fórmula. La familia proporciona apoyo adecuado para esta práctica. La madre o el cuidador tienen acceso a la a atención de servicios de salud integral para el niño. Recomendación 6. Leche materna obtenida por ordeño y tratada térmicamente. (Permanece válida en 2016). Las madres infectadas por VIH, como estrategia de alimentación provisional, pueden considerar la posibilidad de alimentar a sus hijos con su LM obtenida por ordeño de la mama y tratada térmicamente [ La leche materna tratada por pasteurización (30 minutos a 62ºC), destruye el virus y no las inmunoglobulinas)]: En circunstancias especiales tales como cuando el niño nace con bajo peso o si no está enfermo en el período neonatal y no puede amamantar. Cuando la madre está enferma y no puede amamantar o tiene un problema de salud materna temporal como mastitis. Para ayudar a las madres a suspender la lactancia materna. Si los medicamentos antirretrovirales no están disponibles temporalmente. Recomendación 7. Cuando el niño esté infectado con VIH. (Permanece válida en 2016). Si se sabe que los lactantes y niños pequeños están infectados por el VIH, se recomienda a las madres amamantar exclusivamente al pecho durante los primeros 6 meses de vida y continuar la lactancia materna según las mismas recomendaciones para la población general, es decir hasta dos años de vida o incluso más. La LM en estos niños se asocia a unas tasas de mortalidad mucho más bajas a los seis meses y a los 24 meses, por diarrea o neumonía, y las tasas de malnutrición son significativamente inferiores. 35