Infections Respiratoires Aigües - Hanane El Ouazzani - Document PDF

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Infections respiratoires aigües basses communautaires (Hanane El Ouazzani) =crying, Cette Mise en Page contient toutes les infos du cours, but cooler. Par contre les applications du cours ne sont pas là >< vous pouvez les trouver à la fin des diapos de la prof! MEP pour le cc: IRABC: groupe d’affections hétérogènes ayant en commun: Origine infectieuse Le siège(voies aériennes sous glottiques) Signification de l'IRABC: I: Infection; R: Respiratoire (voies aériennes); A: Aigüe (Installation brutale); B: Basse (voies aériennes sous glottiques) C: Communautaires (Acquises en ambulatoire "extrahospitalier" ou dans les premiers 48 heures d'hospitalisation) On exclut des IRABC: Inf chroniques; Inf sur terrain ID(Immunodéprimé); Inf à germes spécifiques"Tuberculose"; Inf des VAS(Voies aériennes supérieures); Infections nosocomiales=Acquises à l'hospital après les 48 premières H d'une hospitalisation. Epidémiologie:Problème majeur de la santé publique!!! ▪IRABC:1/3 des inf respiratoires basses▪Motif fréquent de consultation ▪Cause d’absentéisme scolaire et professionnelle ▪1ère cause de décès par maladie"infectieuse" +!!Cause de morbidité importante: 6 % des consultations de médecine générale 4% des hospitalisations 6ème cause de décès toute étiologie incluse 1ère cause de décès par maladie infectieuse ▪TTT souvent probabiliste Etiopathogénie: La stérilité de ces voies est assuré par: +Mécanisme MECANIQUE>Filtration de l'air inspiré au niv des VAS, escalator mucociliaire, TOUX! +Mécanisme immunitaire Elle se manifeste lors d'un désequilibre de l'un de ces mécanismes: >Altération des moyens de défense mécanique >Altération des défenses immunitaires Modes de transmission: 3 + Voie aérienne+++ (inhalation d’aérosol bactérien)+ Voie sanguine (septicémie) + Par contiguïté (aspiration de bactéries ayant colonisé l’oropharynx) Facteurs intervenants dans la sévérité d'une infection: 3 La virulence du germe+l'importance de l'inoculum(charge)+les capacités de défense de l'HOTE Tableaux cliniques et radiologiques: I-Bronchite aiguë : N.B:Souvent d'origine virale, pas d'antibiothérapie systématique. I- BRONCHITE AIGUE (BA) ▪ BA = Inflammation aigue des bronches et/ou des bronchioles +/- hypersécrétion de mucus ▪ Très fréquente : 90-95% des IRABC▪ Origine virale et contexte épidémique (Automne et hiver) Le diagnostic est clinique: + fièvre>>>>Hospitalisation nécessaire dans 10 à20% des cas On distingue 3 entités selon le siège anato de l'inf: +Comportent: 1. Pnemonie alvéolaire typique=Pneumonie Franche Lobaire Aigue PFLA 2.Pneumopathie Interstitielle(atypique) et 3.Bronchopneumonie Pour un diagnostic positif on a besoin d'éléments CLINIQUES, RADIOLOGIQUES, BIOLOGIQUES >< a- Pneumonie typique (PFLA): a1- Clinique: Début brutal (duh, aigue!) Signes généraux : Fièvre en plateau 39°-40°+ FRISSONS >< Signes fonctionnels respiratoires : douleur thoracique (point de coté), dyspnée,TOUX!!!, expectorations purulentes. Signes physiques : Subictère, Herpès nasolabial Signes cliniques en foyer: râles crépitants, Sd de condensation, souffle N.B: Les patho précédants n'ont pas de râles crépitants mais les deux ont en commun les râles sibilants a2- Radiologie: Opacité systématisée lobaire ou segmentaire Sd alvéolaire localisé: Opacité dense et homogène avec un bronchogramme aérien Complications: Parfois pleurésie, abcès... a3- biologie: Hémogramme (NFS) : Hyperleucocytose à PNN!!!(Rappelez vous les expectoratio PURULANTES) Parfois leucopénie! CRP↑, VS↑, Procalcitonie↑ b- Pneumopathie atypique: b1- Clinique: Début progressif (Atypique) Signes généraux : Fièvre à 39-40° (comme la typique), Sd pseudogrippal, céphalées, myalgies et atteinte des VAS Signes fonctionnels : Toux sèche , dyspnée, douleur thoracique Signes physiques : râles crépitants (comme les typiques) diffus uni ou bilatéraux, parfois l’examen est normal! b2- Radiologie: opacités réticulo-micronodulaires localisées au niveau hilobasal ou disséminées bilatérales prédominant au niveau des bases b3- Biologie: Sd inflammatoire c- Bronchopneumonie: c1- Clinique: Début brutal, Tableau sevère: Fièvre↑, malaise, polypnée + expectorations purulantes!(comme la typique) L’examen clinique :râles ronflants et crépitants (comme la typique et l'atypique à propos crépitants) c2- Radiologie: Rx thorax: 1 ou +ieurs opacités micro ou macro-nodulaires mal limitées hétérogènes bilatérales ( Interstitiel) et parfois confluence avec+/- épanchement pleural associé Bronchopneumonie↑ c3- biologie: Hyperleucocytose ou leucopénie(grave), CRP↑, parfois hypoxémie Diagnostic différentiel: 1) TUBERCULOSE PULMONAIRE 2) Embolie pulmonaire 3) Infections virales, parasitaire ou mycosiques 4) Cancer Bronchique 5) Pneumopathies immuno-allergiques 6) Pneumopathies médicamenteuses 7) Oedème pulmonaire hémodynamique 8) Oedème pulmonaire lésionnel (SDRA) Diagnostic étiologique: Non systématique >>>>Indications: -échec de Traitement probabiliste -Formes graves Moyens directs : >Examen cytobactériologique des expectorations (ECBC)= Matin, à jeun, après rinçage de la bouche + Examen macroscopique : salive/expectoration * + Critères de validité :-Cytologie: >25 PNN, 107/ml >>>>Intérêt: Légionellose et Tuberculose (BK+++)/ Limites: contamination oro-pharyngée!!! >Prélévements perfibroscopiques= Brossage distal protégé+++: 10³ UFC/ml, Lavage broncho-alvéolaire (LBA): 10⁴ UFC/ml , Aspiration bronchique:10⁶ UFC/ml N.B: D'autres examens: Ponction trans thoracique si foyer suppuré, antigènes viraux+ culture virale Moyens indirects: >Ag solubles urinaires (légionelle: Sensibilité:92 % - pneumocoque: Sensibilité: 50% dans les formes bactériémie) Indiqués: sévérité clinique, épidemie, pas de réponse au TTT. >Hémoculture >Sérologie: virale et des germes atypiques>>Doivent se répéter à 15jours d'intervalle: Séroconversion et/ou multiplication par 4 taux d'anticorps. Autres examens:Ponction pleurale, prélèvement d'un site infectieux à distance du LCR, abcès..., biologie moléculaire, PCR... Agents étiologiques+++: +PFLA: Streptococcus pneumoniae (pneumocoque)*** +Pneumonie atypique: Mycoplasma pneumoniae/ Chlamydia pneumoniae/Chlamydia Psitacci/ Legionella pneumophila/Virus +Bronchopneumonie: Staphylococcus Aureus Les formes cliniques: a.Selon le germe: Peut donner des particularités épidemio, cliniques, radio ou pronostiques particulières I-Pneumonie bactérienne: Pneumonie à Streptococcus pneumoniae ++++ + 2/3 des PAC ⇨ Pneumonie typique (PFLA) : 85% + Sujet sain mais surtout personnes fragilisées (FDR) + Sensibilité aux ATB ⇨ Evolution favorable Pneumonie à Haemophilis Infuenzae: Terrain sous-jacent altéré - Forme systématisée ou bronchopneumonie Pneumonie à Legionnella: Legionnellose: +5% des PAC,Tableau composite (signes neurologiques, digestifs, rénaux), hypoxémie Pneumonie à germes intra cellulaires: Mycoplasme et Chlamydiae ⇨ Tableau de Pneumopathies interstitielles Pneumonie à Staphylocoque ⇨ Bronchopneumonie:- Sujets débilités - Evolution vers l’abcédation Pneumonie à BGN : Bronchopneumonies graves extensives et nécrosantes Pneumonie à Anaerobies:- Mauvais état buccodentaire - abcédation, nécrose et pleurésies purulent II-Pneumonies virales(rares) N.B : Les Pneumonies Virales sont Rares chez l'immunocompétent (Virus Influenzae A,B,C, p influenzae, Virus respiratoire syncytial, rougeole, rubéole, varicelle...) +SARSCOV2 (COVID 19): Pneumopathie sévere, détresse respiratoire!!! III-Pneumonies d'inhalation: Facteurs de risque: étylisme, épilepsie, coma Mauvais état bucco-dentaire Tableau de bronchopneumonie Germes responsables: Anaerobies, BGN, Staphylocoque b- Selon le terrain: b1- Personne âgée: ⮚Mortalité fréquente ⮚Tableaux atypiques et torpides: Fièvre souvent absente ⮚Signes d’appel extra-respiratoires +++ ( confusion, ⮚déshydratation) b2- Terrain particulier: ⮚Maladie chronique: Décompensation de la maladie chronique b3- Enfant: ⮚Atteinte ORL souvent associée ⮚Tableau trompeur: pseudoméningé ou pseudochirurgical V- Aspects thérapeutiques: A- Buts du traitement: Guérir le malade Réduire la morbidité Eviter la survenue des complications et le décès Prévenir les récidives B- Moyens thérapeutiques (1): 1- Traitement symptomatique: -Repos -Kinésithérapie respiratoire -Réhydratation et équilibre nutritionnel -Antipyrétiques, antalgiques, -Oxygénothérapie -Fluidifiants et muco-modificateurs: -Bronchodilatateurs si bronchospasme (constriction des bronches), Corticothérapie de courte durée… B- Moyens thérapeutiques (2): 2- Traitement étiologique: Antibiothérapie+++ (ATB) -Probabiliste*** -basée sur les données: * épidémiologiques * cliniques *radiologiques Principes du traitement antibiotique: ⮚Antibiothérapie probabiliste*** ⮚ Précoce pour éviter les complications. ⮚ Exclure les antibacillaires ⮚Doit cibler les germes en cause surtout le Pneumocoque ⮚Si signes de gravité ou facteurs de risque: élargir le spectre (Streptococc pneumoniae, Legionella pneumophila et en cas de grippe Staphylocoque aureus). ⮚Bonne pénétrance dans le parenchyme pulmonaire et dans les secrétio bronchiques ⮚Efficacité, toxicité, tolérance, cout et disponibilité ⮚Eviter les Fluoroquinolones si elles ont été prises dans les 3 derniers mois. ⮚Pas de Fluoroquinolones en cas de suspicion de tuberculose car risque de retard diagnostique TTT: 1- Bronchite aigue BA: Impasse car la prof n'a pas écrit sur les diapos normalement mais voilà le TTT au cas où! TTT Symptomatique+++ : Repos - Réhydratation et équilibre nutritionnel, Antipyrétiques, Antitussifs+++: Enrouex®-Mucocil® Antalgiques, Fluidifiants et muco-modificateurs, Corticothérapie de courte durée ABSTENTION du TTT ATB N.B : si Bronchite suppurée ou comorbidité ⇨ Amoxicilline(2à 3g/j) ou Macrolide (500mg à 1 g/j) avec une Durée de 7-10j 2- Surinfection de Bronchite chronique: same thing impasse car ici elle n'a pas mentioné de TTT mais le voilà au cas où! + TTT Symptomatique +Indications de l’antibiothérapie: Purulence Franche des expectorations/ Présence de 2 critères d’Anthonisen + 1ère intention ⇨ Amoxicilline 2g, Macrolide, C1G ou C2G pdt 7 à 14 j (10 j en moyenne) + Dans tous les cas réévaluation à 48-72 h 3- PAC: Elle a indiqué le TTT de cette partie donc not impasse!!! Toujours indications d'antibiothérapie probabiliste+++ a- Evaluation de la gravité: Choix du lieu du TTT (Ambulatoire ou hospitalier). L’hospitalisation dépend de : Signes de gravité ( cliniques, radiologiques,biologiques) ⇨ 1 critère = hospitalisation Facteurs de risque: + Age ≥65 ans + Vie en institution + Alcoolisme, tabagisme + Comorbidité associée (néoplasie, ID, BPCO, diabète, VIH, Insuffisance rénale ou hépatique) + ATCD de pneumonie bactérienne + Troubles de la déglutition Cliniques: +Troubles de conscience, Altération de l'Etat Général (AEG) importante + Atteintes des fonctions vitales : - Etat de choc: PA systolique < 90 mm Hg FC>120bpm,FR>30cyc/min+Température>>>>>HOSPITALISATION URGENTE!!!!! Critères d’Hospitalisation dans un service de PNEUMOLOGIE: - FDR (facteurs de rique) et comorbidité- Échec du TTT initial - Signes de gravité immédiate-Signes en foyer - PEC(Prise en charge) à domicile impossible- Leucopénie ou hyperleucocytose-Anémie-IR(Insuffisance rénale)-Hypoxémie PaO2 50mm Hg- Acidose-Anomalies de l'hémostase-Atteinte multilobaire, Pleurésie. Situations particulières pour l'hospitalisation:.Complications de la pneumonie (épanchement pleural, abcédation).Situation socio-économique défavorable.Inobservance thérapeutique prévisible 1 critère= HOSPITALISATION!!! Critères d'hospitalisation en unité de soins intensifs: +Insuffisance Respiratoire sévère, instabilité hémodynamique, Acidose sévère, CIVD, Insuffisance Rénale aigue et sévère et d'autres défaillances viscérales(neuro) Antibiothérapie probabiliste des Pneumonies Aigues Communautaires: α- PAC de l’adulte sain sans FDR et sans signe de gravité: * TTT ambulatoire par Voie orale (VO) + PFLA: Amoxicilline (3 g/j) + Pneumopathie interstitielle: Macrolide (500mg à 1g/j) * Evaluation après 48h, si pas d’amélioration inverser le TTT ou association * Durée: 7-14j (10j en moyenne) * Si pas d’amélioration au bout de 5 jours : hospitalisation β- PAC hospitalisées (Service de Pneumologie): * TTT probabiliste: Voie injectable (2-3j) puis relai par voie orale * Si pas de comorbidité: Amoxicilline (3g/j) * Si comorbidité: Association Amoxicilline-Acide clavulanique ou C2G ou C3G ou FQ 3ème génération (Levofloxacine 500 mg/j) * Evaluation 48h-72h * Durée= 7-14j * Si pas d’amélioration: Elargir le spectre d’action des ATB, et si pas d’amélioration vers 5-6ème jour isoler le germe, chercher une complication et éliminer une autre cause (Tuberculose) N.B:Causes d’échec thérapeutique : +Erreur de prescription+Erreur du diagnostic+causes locales: Foyer suppuré, corps étranger... IV - ABCES PULMONAIRE: Déf: Suppuration collectée dans une cavité néoformée, creusée dans le parenchyme P par une infection P aigue non tuberculeuse. (P:PULMONAIRE) Germes en cause: - Les germes anaérobies + Les germes aérobies principalement qlq Cocci Gram(StreptoC Pneumoniae, Staphylococcus Aureus), “BGN”Bacilles gram -(Klebsiella pneumonia, E coli, Enterobacter Cloacae), Cocci gram-( Haemophilus influenzae) et d’autres bactéries comme Pseudomonas aeruginosa, Protéus.  Diagnostic positif si: 1-Clinique:- Toux et expectorations purulentes/nauséabonde possibilité de vomique purulente, Fièvre 39°-40°C sur +ieurs jours, Profonde AEG(altération de l'état général)- !!Examen clinique thoracique pauvre!! 2- Imagerie thoracique +++: Opacité homogène arrondie - Image hydroaérique à niveau horizontal. 3- Biologie: Hyperleucocytose à PNN, CRP↑, Procalcitonine ↑ 4-Bactériologie: Identification du germe en cause. !!Facteurs favorisants!!: 1- Une porte d’entrée : - ORL: Sinusite +++ - Dentaire - Cutanée - Urinaire 2- Une cause locale: - Tumeur bronchique - Corps étranger 3- Un syndrome d’inhalation: - Trouble de déglutition 4- Un état d’immunodéficience: - Éthylisme - Diabète ❖Particularités thérapeutiques de l’Abcès pulmonaire : 1- Antibiothérapie adaptée de durée prolongée. 2- Évacuer la suppuration pulmonaire. 3- Traiter les facteurs favorisants. VI- Prévention des IRABC ❑Eviction du tabagisme ❑Éviction de toute atmosphère polluée ❑Traitement de tout foyer infectieux ORL ou dentaire ❑Vaccination antigrippale: ⮚1 fois/ an ⮚Indication: Sujets âgés, Maladie respiratoire chronique, Diabète, Insuffisan Rénale Chronique, Personnel soignant… ❑ Vaccination antipneumococcique: « Vaccin Prevenar , Vaccin pneumo23 » ⮚A distance d’une infection à S. Pneumoniae ⮚Indication: Age > 65 ans, ATCD de PAC, Démence, épilepsie, Insuffisan Cardiaque Congestive, splénectomie, Diabète, BPCO. VII- Conclusion IRABC: fréquentes et graves. Évaluation rapide et correcte! Prise en charge précoce! Prescription des antibiotiques judicieuse et précoce! Antibiothérapie souvent probabiliste!!!  Intérêt de la surveillance de l’évolution+++ MEP:Arwa Zine