Infection Respiratoire Basse PDF

UFR SANTÉ · CEMU INFECTION RESPIRATOIRE BASSE Licence Sciences du Soin – UE Cœur de métier – Semestre 3 UC - Processus inflammatoires et infectieux DR. ARNAUD DE LA BLANCHARDIÈRE SERVICE DES MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES - CHU DE CAEN 1 Introduction • Par infections respiratoires basses i...

UFR SANTÉ · CEMU INFECTION RESPIRATOIRE BASSE Licence Sciences du Soin – UE Cœur de métier – Semestre 3 UC - Processus inflammatoires et infectieux DR. ARNAUD DE LA BLANCHARDIÈRE SERVICE DES MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES - CHU DE CAEN 1 Introduction • Par infections respiratoires basses il est fait référence à l’ensemble des infections aigues des voies respiratoires sous-glottiques qui se caractérisent par : o Une toux qui peut être associée à une expectoration o Au moins un signe physique ou fonctionnel tel que dyspnée, douleur thoracique, sifflement o Au moins un signe suggérant une infection : fièvre, sueur, polyalgie, mal de gorge • 2 On distingue les atteintes bronchiques (bronchites aigues et exacerbations de BPCO (BronchoPneumopathieChroniqueObstructive)) et les atteintes pulmonaires (pneumopathies) Infection respiratoires basses – Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIERE 2 Plan 3 • Bronchites • Exacerbations de BPCO • Pneumopathies communautaires Infection respiratoires basses – Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIERE 3 Bronchites aiguës • Maladie banale, au diagnostic purement clinique, consécutive à un état inflammatoire aigu de la muqueuse des voies aériennes de la trachée aux bronchioles • Très fréquentes o 4 millions de cas / an en France • Étiologie o Virale 4 Infection respiratoires basses – Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIERE 4 Exacerbations de BPCO • BPCO : la maladie est caractérisée par des poussées régulières (exacerbations) qui ne sont pas suivies d’une récupération complète de la fonction respiratoire d’où l’évolution vers l’insuffisance respiratoire chronique. • Très fréquentes o 2 millions de cas / an en France. o 4e cause de décès aux USA. • Étiologie : infectieuse dans 50 % des cas o Virus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moxarella catarrhalis. o Parfois Mycoplasmapneumoniae, C. pneumoniae ou Bordetella pertussis. o Si ABT antérieure: Epstein Barr, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter. 5 Infection respiratoires basses – Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIERE 5 Exacerbations de BPCO • Diagnostic o Purement clinique : majoration de ▪ Toux ▪ Expectoration (volume, purulence = meilleure argument en faveur de l’étiologie bactérienne) ▪ Dyspnée ▪ Fièvre absente ou modérée, sinon rechercher une pneumopathie o RP seulement pour éliminer une pneumopathie en cas de fièvre 6 Infection respiratoires basses – Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIERE 6 BPCO Classification évolutive • Classification (hors exacerbation) en 5 stades o Stade 0 (« bronchite chronique simple ») ▪ VEMS/CV > 70 % ▪ Pas de dyspnée o Stade I (« BPCO peu sévère ») ▪ VEMS/CV < 70 % et VEMS > 80 % ▪ Pas de dyspnée o Stade II (« BPCO moyennement sévère ») ▪ VEMS/CV < 70 % et VEMS = 50-79 % ▪ Dyspnée d’effort inconstante o Stade III (« Insuffisance Respiratoire Chronique Obstructive IRCO ») ▪ VEMS/CV < 70 % et VEMS= 30-49 %. PO2 < 60 mm Hg (8 kPa) ▪ Dyspnée d’effort o Stade IV (« IRCO ») ▪ VEMS/CV < 70 % et VEMS< 30 %. PO2 < 60 mm Hg (8 kPa) ▪ Dyspnée au moindre effort ou dyspnée de repos 7 Infection respiratoires basses – Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIERE 7 Exacerbations de BPCO • Dans tous les cas o o o o o • Kinési respiratoire + O2 si saturation < 90 % en air ambiant Bronchodilatateurs Corticothérapie systémique si Syndrome obstructif réversible Vaccination antigrippale et antipneumococcique Lutte contre le tabagisme et la pollution atmosphérique Un antibiotique ? o Pas de dyspnée (hors exacerbation) : Pas d’ABT o Dyspnée d’effort : ABT si expectoration purulente o Dyspnée au moindre effort/de repos : ABT systématique 8 Infection respiratoires basses – Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIERE 8 Pneumopathies aiguës communautaires (PAC) • PAC survenant dans le milieu de vie habituel du patient (à la différence des PA nosocomiales) • Assez peu fréquentes o 500 000 cas / an en France o Mortalité des PAC : de 7 % à 50 % si hospitalisation en réanimation o Facteurs de risque : tabac +++, dénutrition, ATCD de PAC ou de pathologie respiratoire chronique, diabète, alcoolisme, VIH, âge avancé, vie en institution • Étiologie (retrouvée dans 50 % des cas) o N˚1 : pneumocoque, N˚2 : virus, N˚3 : intracellulaires et Epstein Barr o Chez les personnes dépendantes > 75 ans dépendantes : S. aureus + EB = 15 % 9 Infection respiratoires basses – Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIERE 9 Pneumopathies aiguës communautaires (PAC) • Diagnostic o Clinique peu fiable surtout chez les personnes âgées : ▪ Toux, expectoration parfois purulente, douleur thoracique, dyspnée, fièvre ▪ Râles bronchiques ou crépitants unilatéraux ▪ FR < 20 + FC < 100 + T< 37,9˚C : bonne Valeur Prédictive Négative (VPN) o RP +++ (F + P, à savoir répéter) : syndrome alvéolaire ou interstitiel o Biologie si doute diagnostique (NFS, CRP) 10 Infection respiratoires basses – Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIERE 10 Pneumopathies aiguës communautaires (PAC) • Quels ex. complémentaires (en hospitalisation) ? o Bactériologiques (le diagnostic bactériologique est fait dans 50 % des cas) ▪ Hémocultures (systématiques) : + dans 25 % des PAC à pneumocoque ▪ Ex. cytobactériologique des crachats ▪ Rigoureux (décontamination buccale, kinésithérapie) et validé (> 25 PNN et < 10 cellules épithéliales / champ) ▪ Culture monomorphe > 107 UFC/mL avec pneumo, Légionnelles, ou mycobactérie ▪ Ag Legionella (dès J1-J3) si ▪ signes évocateurs d’une légionellose (éthylisme tabac, immunodépression, air conditionné, céphalées, confusion, diarrhée, myalgies, hyponatrémie, cytolyse hépatique, rhabdomyolyse) ▪ Instabilité hémodynamique/hypoxie (2e agent des PAC sévères) ▪ épidémie 11 Infection respiratoires basses – Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIERE 11 Pneumopathies aiguës communautaires (PAC) • Quels ex. complémentaires (en hospitalisation) ? o Bactériologiques (le diagnostic bactériologique est fait dans 50 % des cas) ▪ Ag Pneumocoque si hospitalisation en réa ? ▪ PCR dans le rhinopharynx (à défaut sérologie x2 à 15 jours d’intervalle) pour M. pneumoniae, C. pneumoniae, B pertussis et sérologie, C.burnettii si pneumopathie interstitielle o TDM ▪ si interprétation difficile de la radiographie thoracique (Pneumopathie interstitielle) 12 Infection respiratoires basses – Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIERE 12 Pneumopathies aiguës communautaires • Tableaux selon le germe o Pneumopathies lobaires ▪ Streptococcus pneumoniae ▪ Surtout aux âges extrêmes, après grippe, éthylisme, VIH ▪ 20 % de décès, surtout si cirrhose, diabète, dysglobulinémie ou spénectomie ▪ Début brusque, frissons, point douloureux thoracique, signes focaux ▪ Syndrome alvéolaire net lobaire ou segmentaire, HL > 15 000 ▪ HC + dans 25 % des cas, ECBC + ▪ TTT par amoxicilline 1gx3/j tant que CMI < 2mg/L ▪ Rechercher pleurésie ou abcès si fièvre persistante à H72 13 Infection respiratoires basses – Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIERE 13 Pneumopathies aiguës communautaires • Tableaux selon le germe o Pneumopathies lobaires ▪ Legionella pneumophila ▪ Surtout si éthylisme, tabac, immunodépression, air conditionné ▪ Début rapide, Syndrome pseudo-grippal, confusion, diarrhée, myalgies ▪ Syndrome alvéolaire bilobaire et extensif ▪ hyponatrémie, cytolyse hépatique, rhabdomyolyse ▪ ECBC + dans 50 % des cas, Ag urinaire à privilégier, sinon sérologies ▪ TTT par macrolide (F légères à modérées) ou quinolone (réanimation) 14 Infection respiratoires basses – Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIERE 14 Pneumopathie à Streptococcus pneumoniae 15 Infection respiratoires basses – Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIERE 15 Empyème nécessitant un drainage 16 Infection respiratoires basses – Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIERE 16 ECBC positif à Streptococcus pneumoniae 17 Infection respiratoires basses – Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIERE 17 Pneumopathies aiguës communautaires • Tableaux selon le germe o Bronchopneumonies ▪ Virales (Virus syncitial, Myxovirus para-influenzae, rhinovirus) ▪ Bactériennes ▪ Steptococcus pneumoniae (le plus fréquent) ▪ Haemophilus influenzae (méningite, otite, épiglottite) ▪ Staphylococcus aureus (risque d’abcédation) ▪ Pseudomonas aeruginosa (BPCO souvent antibiothérapée, immunodéprimé) ▪ B. pertussis (type toux, contage, PCR nasopharynx) 18 Infection respiratoires basses – Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIERE 18 Pneumopathies aiguës communautaires • Tableaux selon le germe o Pneumopathies interstitielles ▪ Virales (grippe, Virus syncitial, adénovirus) ▪ Bactériennes ▪ M. pneumoniae (jeune, début progressif, myalgies, parfois anémie hémolytique auto immune, Syndrome alvéolaire ou interstitiel, PCR nasopharynx ou sérologie) ▪ Chlamydia pneumoniae ou C. psittaci (PCR ou sérologie) ▪ Coxiella burnetii (début brusque, myalgies, hépatosplénomégalie, hépatite, sérologie) 19 Infection respiratoires basses – Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIERE 19 Pneumopathie à Mycoplasma pneumoniae 20 Infection respiratoires basses – Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIERE 20 Pneumopathie à Coxiella burnetti 21 Infection respiratoires basses – Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIERE 21 Pneumopathies aiguës (communautaires) • Qui hospitaliser ? o Si ▪ Troubles de la conscience ▪ Atteinte des fonctions vitales (PAS < 90, FC > 120, FR > 30) ▪ Température < 35˚C ou > 40˚C ▪ Pneumopathie d’inhalation ▪ Décompensation de comorbidité ▪ Hypoxie ▪ Complication (pleurésie, abcédation) ▪ Pb sociaux ou psychiatriques ▪ Incapacité pour un traitement per os : inobservance ou isolement social o Ou si score CRB65 > 1 ▪ Confusion, Respiratory rate > 30, Blood pressure < 9/6, > 65 ans 22 Infection respiratoires basses – Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIERE 22 Pneumopathies aiguës (communautaires) • Qui hospitaliser en réanimation ? o Soit si 1 des 2 critères majeurs ▪ Choc septique (=> amines vasopressives) ▪ Insuffisance respiratoire aiguë (=> intubation) o Soit si 3 des 9 critères mineurs ▪ FR > 30/mn ▪ PaO2/FiO2 > 250 ▪ Atteinte multi lobaire ▪ Confusion ▪ Insuffisance rénale ▪ Leucopénie < 4 000/mm3 ▪ Thrombopénie < 100 000/mm3 ▪ Hypothermie < 36˚C ▪ Hypotension nécessitant un remplissage 23 Infection respiratoires basses – Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIERE 23 Pneumopathies aiguës (communautaires) • Quel traitement antibiotique probabiliste ? o PAC traitée en ambulatoire ou hospitalisée mais non sévère ▪ Présumée virale : ▪ Tamiflu dans les 48 heures ▪ Présumée bactérienne : ABT de 10 jours ▪ Sans comorbidité (pneumocoque) ➢ Amoxicilline 1gx3/j ➢ Pristinamycine ou à défaut Télithromycine 800 mgx1/j ➢ -----> Macrolide si échec à H48 ▪ > 65 ans et/ou avec comorbidité et/ou éthylique (+ Haemophilus, Staphylococcus, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Legionella) ➢ Amoxiclavulanate 1gx3/j ➢ Ceftriaxone 1g IVD x1/j (+ Métronidazole 500mg IVLx3/j si inha) ➢ -----> FluoroQuinone Anti Pnemococcique (FQAP) si échec à H48 24 Infection respiratoires basses – Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIERE 24 Pneumopathies aiguës (communautaires) • Quel traitement antibiotique probabiliste ? o Traitée en réanimation ➢ Ceftriaxone 1g/j + macrolide/FQAP IV ➢ (macrolide IV + FQAP IV si légionellose) 25 Infection respiratoires basses – Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIERE 25 Pneumopathies aiguës (communautaires) • Quel suivi ? o Réévaluation à 48 heures ▪ Si réponse clinique : ▪ poursuite du TTT ▪ pas de RP de contrôle ▪ Si pas de réponse clinique : hospitaliser ▪ RP voire 2e RP -> TDM thorax (abcédation, pleurésie sérofibrineuse voire empyème ou cancer) ▪ ECBC, HC, Ag Leg +/- Ag pneumo ▪ Sérologies M.pneumoniae, C.pneumoniae, C. burnettii ▪ Voire BK tubages (Tuberculose ?), angioTDM (Embolie Pulmonaire ?), fibroscopie bronchique (si fumeur) 26 Infection respiratoires basses – Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIERE 26 Pneumopathies aiguës (communautaires) • Quel suivi ? o Penser à la prévention secondaire ▪ Vaccination antigrippale et antipneumococcique +++ ▪ Aide au sevrage tabagique ▪ Sérologie VIH si PAC à pneumocoque 27 Infection respiratoires basses – Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIERE 27 28 Tous droits réservés · production UNICAEN, membre de la Communauté d’universités et établissements Normandie Université 28