Pediatría Tema 18: Patología Infecciosa de las Vías Respiratorias PDF

Pediatría Tema 18: Patología infecciosa de las VRI. Curso 2020-2021 Neumonías y bronquiolitis. TEMA 18: PATOLOGÍA INFECCIOSA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS BAJAS. NEUMONÍAS...

Pediatría Tema 18: Patología infecciosa de las VRI. Curso 2020-2021 Neumonías y bronquiolitis. TEMA 18: PATOLOGÍA INFECCIOSA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS BAJAS. NEUMONÍAS Y BRONQUIOLITIS DR.ENRIQUE GALÁN 1. INTRODUCCIÓN Las infecciones respiratorias se comportan de manera diferente en el niño por la inmadurez de su sistema inmunitario. De esta manera, el niño pequeño no limita la infección y esta tiende a extenderse, mientras que al crecer puede limitar más la infección anatomopatológicamente. Ej: en niños muy pequeños son más frecuentes las bronconeumonías que las neumonías. Según la edad vamos a tener una predilección etiológica (las bronquiolitis son casi específicas del lactante, mientras que neumonías y bronconeumonías se dan en niños más mayores): 1. Periodo perinatal (1er mes de vida): ® Infección congénita: EGB, CMV, difteria. 2. Lactante: ® VRS, broncovirus, neumovirus. 3. Niño escolar y preescolar: ® neumonías bacterianas típicas y atípicas (Mycoplasma y Chlamydia). Por tanto, la localización de la enfermedad, la edad del niño y los gérmenes que produzcan la enfermedad (normalmente característicos de cada edad) condicionarán el tratamiento. También es importante la epidemiología: en ciertos gérmenes tienen predilección por ciertas épocas del año. El ejemplo más claro de esto es el VRS, el cual "ocupa la patología del hospital desde noviembre a marzo”. INVIERNO ® NIÑO ® INFECCIÓN ® VRS 1.1 EPIDEMIOLOGÍA Las infecciones de las vías respiratorias bajas son una causa importante de mortalidad postneonatal y un motivo frecuente de consulta pediátrica. Causa tanta más mortalidad cuando más pequeño es el niño. Ø Tasas de neumonías y bronconeumonías: o Lactantes: 15-20/1.000 y año o Preescolares y párvulos: 30-40/1.000 y año. Ø Hospitalización: o Constituyen del 5 al 10% del total de ingresos. o En algunas épocas del año llega al 40-60%. o Son del 40 al 50% de ingresos por patología respiratoria. 2. INFLAMACIONES PULMONARES AGUDAS EN EL NIÑO (IPA) 2.1 TIPOS DE NEUMONÍAS Ø Neumonía infecciosa: o Bacterianas o Vírica. Son las más frecuentes en pacientes pediátricos. Página 1 de 19 Pediatría Tema 18: Patología infecciosa de las VRI. Curso 2020-2021 Neumonías y bronquiolitis. o Parasitaria o Por hongos: Raramente, principalmente en inmunodeprimidos. Ø Neumonía NO infecciosa: causadas por elementos no microbianos que entran en contacto con las VR. o Aspiración de contenido gástrico o cuerpo extraño. o Sustancias químicas o Por mecanismos inmunoalérgicos. 2.2 ETIOLOGÍA 2.2.1 ASPECTOS ETIOLÓGICOS FRECUENTES Depende de los agentes etiológicos más frecuentes pondremos un tipo de tratamiento u otro por lo que es importante saberlo. Ø VIRUS: o VRS. Principalmente invierno y a principios de la primavera. Es el más frecuente, responsable de un 90% de los casos. o Influenza A y B. o Parainfluenza 1, 2 y 3. o Metaneumovirus* o Bocavirus 1, 2 y 3* o Adenovirus. o Rinovirus. o Sarampión. o SARS-Cov 2. Aún no hay suficientes datos, puede que se convierta en una infección frecuente o que se produzcan coinfecciones. *Son virus nuevos que son parecidos al VRS en incidencia y clínica Ø MICOPLASMAS: o M. pneumoniae. Ø CHLAMIDIAS o Ch. pneumoniae. o Ch. trachomatis Ø BACTERIAS: o Str. Pneumoniae (neumococo): el más importante de las bacterias. Recordarlo principalmente cuando los niños son más mayores (prescolares), sobre todo en neumonías lobares consolidadas. § Disminución de la incidencia por la vacuna del neumococo. o M. tuberculosis: hay pocas, pero pueden aparecer brotes. o S. aureus. o H. influenzae tipo B. al igual que el neumococo, ya menos frecuente por la vacuna. o H. influenzae no tipables: la vacuna del Haemophilus tipo B no solo cubre a este, sino también a un grupo de los no tipables. Página 2 de 19 Pediatría Tema 18: Patología infecciosa de las VRI. Curso 2020-2021 Neumonías y bronquiolitis. 2.2.2 EVOLUCIÓN CRONOLÓGICA DE LA ETIOLOGÍA VÍRICA DE LAS INFECCIONES AGUDAS EN VRI. - El metapneumovirus está presente durante todo el año y presenta mayor incidencia en invierno y primavera, como el VRS. - VRS (virus respiratorio sincitial) suben de noviembre a marzo (invierno a principios de la primavera). - Parainfluenza aparecen durante todo el año, y presentan mayor incidencia en otoño (con un pico no tan grande), descendiendo al aumentar el VRS. - No se incluye HBoV 1 (bocavirus), que sigue una distribución similar al metapneumovirus. 2.2.3 AGENTES ETIOLÓGICOS POCO FRECUENTES Tenerlos en cuenta en pacientes con mala evolución, recurrir a los cultivos para su diagnóstico. 2.2.4 AGENTES ETIOLÓGICOS MICROBIOLÓGICOS MÁS FRECUENTES SEGÚN LA EDAD (IMPORTANTE PARA EXAMEN, SOBRETODO LOS RESALTADOS) hay tablita resumen página 5. Su conocimiento resulta fundamental ya que el tratamiento irá encaminado a los patógenos que con mayor probabilidad puedan ser la causa de la infección de nuestro paciente. Ø DEL NACIMIENTO A LOS 20 DÍAS (PERINATAL, 93% o Analgesia y antitérmicos: paracetamol o ibuprofeno. o Aporte de líquidos. o De forma general NO USAR MUCOLÍTICOS NI ANTITUSÍGENOS: aunque esto no es algo categórico, se pueden utilizar en excepciones. IMPORTANTE - Intentamos hacer que la tos sea productiva. - Aunque utilizaremos antitusígenos en las infecciones por Bordetella pertussis. 2) ETIOLÓGICO (Pregunta de desarrollo en examen 2017) O < 1MES: - ¡INGRESO SIEMPRE! - Ampicilina IV a dosis altas: 150 mg/kg/día en 4 dosis 7 días + gentamicina IV 5mg/kg/día 1 dosis 7 días. O 1-3 MESES: - INGRESO - Típica o indeterminada: Ampicilina IV 150mg/kg/día en 4 dosis 7 días + Cefotaxima IV 150mg/kg/día 3 dosis en 7 días. - Cefotaxima en lactante pequeño porque hay riesgo de neumococo. - Atípica: sintomático y esperar siguiendo la evolución del cuadro. O 3-6 MESES: - INGRESO - Típica o indeterminada: Amoxicilina-clavulánico IV a dosis altas 150mg/kg/día en 4 dosis. - Atípica: Azitromicina IV 10mg/kg/día en 1 dosis (máx 500mg/día) o plantear Claritromicina. Página 10 de 19 Pediatría Tema 18: Patología infecciosa de las VRI. Curso 2020-2021 Neumonías y bronquiolitis. Todos los menores de 6 meses precisan INGRESO HOSPITALARIO. ¡EXAMEN! O 6 MESES- 4 AÑOS: Puede precisar INGRESO O NO. o Sospechar en el niño algo más grande la presencia de neumococo, por lo que puede haber tratamiento ambulatorio de la neumonía TÍPICA con sospecha de este con amoxicilina a dosis media. En caso de precisar ingreso (según la clínica) se trata con ampicilina a dosis altas, continuando el tratamiento en casa con amoxicilina VO a dosis medias. o Esta neumonía típica va a ser diferente si tenemos al niño bien vacunado o no, ya que aunque la vacuna antineumocócica está en el calendario vacunal hace ya 3-4 años de rutina, si el niño no está vacunado se tratan con amoxicilina/clavulánico VO tanto en el niño ambulatorio como hospitalizado. o En caso de forma ATÍPICA con sospecha viral el tratamiento será ambulatorio y sintomático, planteando usar claritromicina. o El tratamiento de la neumonía NO CLASIFICABLE será similar al de la típica. o Los procesos respiratorios agudos conllevan revisión constante, por si fuera necesario cambiar el tratamiento. o Mayores de 4 años (preescolar o párbulo): § TÍPICA: Se lleva a cabo tratamiento ambulatorio cuando el niño tiene buen estado general con amoxicilina VO a dosis media. Si precisa INGRESO: Ampicilina IV dosis altas Amoxicilina VO dosis media § Si es ATÍPICA y sospechamos MICOPLASMA PNEUMONIAE, utilizaremos si es posible tratamiento ambulatorio con tratamiento sistemático y reevaluación cada 24-48h y Claritromicina si lo precisa. Si el paciente tiene que ser hospitalizado, empezar con Azitromicina IV e intentar pasar a Azitromicina VO. Hay que tener cuidado con la Azitromicina, ya que tiene incompatibilidad y en ocasiones se han dado casos de trastornos electrocardiográficos en relación con pacientes con QT largo, NO USAR MACRÓLIDO EN ESTE CASO. Página 11 de 19 Pediatría Tema 18: Patología infecciosa de las VRI. Curso 2020-2021 Neumonías y bronquiolitis. EXAMEN: Tener muy presente en tto el neumococo y el micoplasma según edad. Posible pregunta corta: Tratamiento etiológico de las neumonías en España. Habría que exponerle todos los casos (4ª) 3.4.1 CASOS ESPECIALES O COMPLICADOS 4 Sospecha de neumonía aspirativa: Amoxicilina-clavulánico. 5 Alergia (no anafiláxica) a β-lactámicos: cefalosporina de primera o segunda generación: Cefuroxima (Zinnat®) o Cefadroxilo (Duraceff®). 6 Alergia (anafilaxia) a β-lactámicos: o NAC leve: levofloxacino o glucopéptidos. Los levofloxacinos no se suelen usar tanto en pediatría, solo se usa en caso de complicaciones graves. o NAC grave: levofloxacino o macrólidos + glucopéptidos. 7 Sospecha de derrame pleural: (lo normal es que el niño con derrame ya esté tratado previamente) o Ingreso SIEMPRE y aumentar dosis ab: ampicilina dosis altas 300-400 mg/kg/día cada 6h. Prolongar tratamiento de 2-4 semanas. Máximo 12 g/día. - Si grave/no respuesta: cefotaxima dosis altas, 200mg (cefalosporina de 3º generación a dosis alta). o Tratamiento quirúrgico con drenaje + /- uso de fibrinolíticos. 4. BRONQUIOLITIS AGUDA Antiguamente hablar de bronquiolitis ya conllevaba hablar de un proceso grave, pero hoy día ya podemos hablar de cuadros leves. La bronquiolitis es la más importante enfermedad respiratoria aguda de las vías respiratorias inferiores, donde la vía aérea se obstruye debido a la hinchazón de las paredes de los bronquios. Se produce un EDEMA de los bronquios más finos (los distales). Importante Afecta de forma aguda a la zona distal de los bronquios y es frecuente menores de 2 años. La inflamación y el edema reducen el calibre de la vía aérea, lo que complica la administración de fármacos por pulverizadores inhalados. Los broncodilatadores, (ßadrenérgicos que actúan sobre el músculo liso bronquial) son poco eficaces en menores de 18 meses, puesto que aún no tienen desarrollada la musculatura lo suficiente. Además, lo que predomina es el edema, no la broncoconstricción. Página 12 de 19 Pediatría Tema 18: Patología infecciosa de las VRI. Curso 2020-2021 Neumonías y bronquiolitis. Es más útil la administración de adrenalina para aliviar la congestión (son vasodilatadores) mediante aerosoles. Los corticoides sí que pueden ser eficaces como antiinflamatorios, pero se prefiere la vía oral a la inhalatoria. Incidencia anual de 10 % en lactantes y tasa de ingresos hospitalarios del 3 % (20% en niños de riesgo) y de ellos, el 5-16 % en UCIP (contagio interhospitalario). Mortalidad global de 0.5-1.5 % Muy contagiosa. Diseminación por secreciones nasofaríngeas (gotitas de Flügge), contagio directo e indirecto. Hay que tener mucho cuidado con la infección nosocomial, por ello es importante el aislamiento respiratorio. Al ingreso se hace determinación de moco nasofaríngeo, un paquete de virus respiratorio VRS por PCR. No hay tratamiento etiológico para el virus causante. ETIOLOGÍA VRS (70-80% de los casos entre noviembre y abril). 2. Rinovirus (Entre primavera y otoño, hay que pensar en esta etiología no tan común cuando se produce fuera de la época normal). 3. Metaneumovirus 4. Bocavirus humano 5. Parainfluenza 6. Virus de la gripe A y B 7. Adenovirus, cornavirus 8. Otros menos frecuentes: enterovirus, micoplasma Pneumoniae y Chlamydia Trachomatis. Puede haber COINFECCIÓN con Mycoplasma o Bordetella Pertussis, Pero la etiología de la bronquiolitis es VÍRICA 4.2 FACTORES DE RIESGO DE BRONQUIOLITIS GRAVE A los niños prematuros o de riesgo, en los meses de máxima incidencia, se le pone un Ac monoclonal para la infección por VRS. La edad es un criterio relativo para ingreso, sin embargo, para gravedad cobra importancia. Página 13 de 19 Pediatría Tema 18: Patología infecciosa de las VRI. Curso 2020-2021 Neumonías y bronquiolitis. 4.3 VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD: ESCALA DE WOOD-DOWNES MODIFICADA POR FERRÉS: Puntos Sibilantes Tiraje FR FC Ventilación Cianosis 0 No No 40 rpm en niños mayores de 6 meses o >30rpm en niños mayores de 12 meses ü El distrés respiratorio lo veremos por el tiraje, el aleteo nasal, el quejido, la retracción xifoidea y la respiración abdominal. ü Siempre tener presente, que un signo de cómo está el niño pequeño es el cómo come, ya que se puede asfixiar y cansar comiendo, teniendo riesgo de APNEAS en los más pequeños. Habrá que valorar la deshidratación en menores de 4 meses. Un niño con terapia de oxígeno pero que a pesar de ello tiene apneas hay que ingresarlo en UCI, ya que es un paciente grave. ü En la auscultación cardiopulmonar (ACP), encontraremos: estertores crepitantes, sibilancias espiratorias e inspiratorias, roncus dispersos y espiración alargada. o La espiración alargada, es lo que se afecta más frecuente en primer lugar, posteriormente podemos encontrar las sibilancias espiratorias e inspiratorias. Cuanto más pequeño es el niño, menos musculatura bronquial tiene, por lo que predomina el edema frente a la broncoconstricción. La auscultación de sibilancias puras es más rara en niños más pequeños, tendremos más componente edematoso secretor y la acción de los broncodilatadores en menores de 6 meses es mucho menor. Página 14 de 19 Pediatría Tema 18: Patología infecciosa de las VRI. Curso 2020-2021 Neumonías y bronquiolitis. 4.4.1 DATOS CLÍNICOS DE ENFERMOS CON INFECCIÓN RESPIRATORIA INFERIOR POR METANEUMOVIRUS La infección por metapneumovirus humano es la principal causa de infección de las vías respiratorias en los primeros años de vida, con un espectro de la enfermedad similar a la del virus respiratorio sincitial: Tanto el VRS como el metapneumovirus causan principalmente bronquiolitis, mientras que los virus influenza y parainfluenza causan laringitis. Hay que fijarse también en la tabla superior en el adenovirus. ü La bronquiolitis no responde al tratamiento con broncodilatadores, porque no consiguen alcanzar el lugar de acción. Página 15 de 19 Pediatría Tema 18: Patología infecciosa de las VRI. Curso 2020-2021 Neumonías y bronquiolitis. ü En cambio, sí lo alcanzan los corticoides inhalados. ü Si no tenemos otra opción debemos dar los broncodilatadores inhalados. ü El suero salino hipertónico al 3% nebulizado en pacientes con bronquiolitis parece que reduce el tiempo de hospitalización y la severidad del cuadro, aunque también lo sería la adrenalina nebulizada al 1/1000 (0.25 ml/kg) junto con suero fisiológico, en urgencias. ü Dosis aproximada de Adrenalina: 1-3 meses 1 ml, 3-9 meses 2 ml y más de 9 meses 3 ml. 4.5 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS 1. Detección de virus respiratorios en secreción nasofaríngea: ingresados, sospecha de gripe, PCR. 2. Analítica básica: reactantes de fase aguda (procalcitonina y proteína C reactiva), mala evolución y sospecha de sobreinfección bacteriana ü La PCR no es un reactante de fase aguda que se dispare bruscamente en una infección grave, sino que es más tardía. Si está elevada +200 → infección bacteriana. ü La PCT indica infección bacteriana precoz grave. Pedirla siempre en niños < 2 años con fiebre de pocas horas de evolución y sin foco porque puede significar infección bacteriana grave. 3. Saturación de O2 4. EAB (estado ácido base) y bioquímica sanguínea básica. 5. Rx de tórax: no hace falta pedirla a todo paciente con bronquiolitis, sino cuando la evolución es atípica o etiología bacteriana, hay gravedad o dudas diagnosticas. Página 16 de 19 Pediatría Tema 18: Patología infecciosa de las VRI. Curso 2020-2021 Neumonías y bronquiolitis. 4.6 ¿QUIÉN DEBE INGRESAR? Ø < 6 semanas (motivo relativo). Normalmente los menores de 6 meses requieren ingreso pero si se trata de un caso leve que se pueda observar, puede no ser necesario. Ø Mal estado general. Ø Rechazo ingesta > 50 % de la habitual o deshidratación: SNG o IV. Ø Apnea o cianosis. Ø Taquipnea (FR > 60 rpm mantenida). Ø Hipoxemia (SatO2 < 92 % sin aporte) y/o hipercapnia (pCO2 > 50 mmHg, relativa). Ø Antecedente de prematuridad < 35 sEG (semanas de edad gestacional) o bajo peso al nacer. Ø Enfermedad de base: displasia broncopulmonar, inmunodeficiencias, trasplantados, cardiópatas… Ø Ambiente desfavorable para el seguimiento. Ø Dificultad respiratoria grave (escala WDF > 6). Ø Dificultad respiratoria moderada (relativa porque es difícil saber cómo van a evolucionar los niños pequeños). 4.7 TRATAMIENTO ® DOMICILIARIO No existe tratamiento curativo, ya que es de etiología viral; por lo que nos basaremos en un tratamiento de soporte y domiciliario si es posible. Siempre hay que reevaluar al paciente cada 24-48h. o Lavados nasales: no conviene hacerlos todo el tiempo, ya que hay que tener en cuenta que al niño le supone una molestia. Lo aconsejado es hacerlos antes de las tomas y antes del descanso nocturno. o Posición semincorporada, 45º-65º. o Fraccionar las tomas: menos cantidad, pero más frecuentes. o Lavado de manos de los cuidadores. o Limitar la exposición al humo de tabaco. o Educación a cuidadores: reconocer los signos de riesgo (tos hasta un mes después), anticipación, evitar uso de antitusígenos. Para evitar los ingresos, se dan indicaciones constantes y citas repetidas en Atención Primaria para vigilar al niño. ¡REEVALUACIÓN EN 24-48 HORAS! ® HOSPITALARIO A nivel hospitalario se produce SIEMPRE aislamiento a nivel respiratorio y de contacto. IMPORTANTE o Poner monitor y pulsioxímetro. o Control de la ingesta. § Si es inadecuada o el niño tiene > 60rpm y congestión nasal importante, como hay riesgo de aspiración → SNG o fluidoterapia IV (NB + P). o Control de la diuresis, con objetivo: 1-2ml/kg/h Página 17 de 19 Pediatría Tema 18: Patología infecciosa de las VRI. Curso 2020-2021 Neumonías y bronquiolitis. o Oxigenación: control de mínima FiO2 para conseguir una saturación adecuada. Se sabe que el oxígeno a largo plazo no es beneficioso en un niño que no lo necesite, así que se quita en cuanto no sea necesario. o Ventilación: gasometría al ingreso y según evolución valorar iones, entre ellos el Na por riesgo de deshidratación. o ¿Lo mejor? Pocas intervenciones y tratamiento de soporte: § Oxigenoterapia: si la saturación es < 92 % podemos poner: Oxígeno de bajo o alto flujo CPAP Administran O2 a flujo constante con gafas nasales. BIPAP § Suero salino hipertónico 3 % (8.9ml SSF+1.1 ml NaCl 20%): mejora el aclaramiento mucociliar, reduce el edema e inflamación. No recomendado en urgencias, opcional en hospitalización (evidencia débil). § Salbutamol: B2 adrenérgico inhalado que en niños es más cómodo con cámaras espaciadoras. Con 1-2 inhalaciones permite que el niño durante 15 segundos respire el medicamento. El uso de salbutamol en niños menores de 6 meses es cuestionable, porque no tienen musculatura que permita la broncodilatación, por lo que se usa mejor adrenalina inhalada. En niños mayores que responden a corticoides y salbutamol → pensaremos en asma. § Adrenalina nebulizada: Tiene como única indicación si hay deterioro clínico grave y rápido, previa prueba terapéutica. § CORTICOIDES: SIN EFECTO. § Por tanto: en principio descartamos el uso de suero salino, salbutamol, adrenalina nebulizada y corticoides. 4.7.1 OTROS TRATAMIENTOS DISPONIBLES PARA LA BRONQUIOLITIS: o No usar mucolíticos, antitusígenos, descongestivos. o Bromuro de ipatropio: no demostrado su efecto beneficioso. o Glucocorticoides sistémicos: NO justificados. o Antibióticos: solo en pacientes graves o sospecha de infección bacteriana. o Suero salino hipertónico al 3%. o Heliox, valorar en pacientes graves. o No demostrado beneficio clínico: palivizumab (previene VRS en la época de invierno en un niño