Manual de Obstetricia y Ginecología PDF 2024

P á g i n a |8 Capítulo 1. SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA La obstetricia es aquella parte de la medicina que se ocupa de la gestación, el parto y el puerperio. Por su parte, la semiología es la ciencia que estudia síntomas y signos de las enfermedades, incorporando como elementos esenciales la anam...

P á g i n a |8 Capítulo 1. SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA La obstetricia es aquella parte de la medicina que se ocupa de la gestación, el parto y el puerperio. Por su parte, la semiología es la ciencia que estudia síntomas y signos de las enfermedades, incorporando como elementos esenciales la anamnesis y el examen físico. La semiología en ginecología y obstetricia es esencialmente similar a lo aprendido en semiología general. En el caso de la semiología obstétrica, además de la anamnesis general (próxima y remota), debe interrogarse sobre los antecedentes obstétricos de la mujer. Respecto del examen físico, además del examen físico habitual (general y segmentario), se requiere especial énfasis en el examen obstétrico abdominal, destinado a caracterizar al feto en crecimiento en el interior del útero. Todos los elementos semiológicos deben ser evaluados en cada control prenatal, aunque por razones prácticas, se recomienda especial énfasis en el ingreso a control prenatal (primer control prenatal). Este control es la primera instancia para establecer una buena relación médico-paciente y para abarcar temas de salud y antecedentes a considerar en los controles posteriores, durante todo el embarazo. En el sistema público de salud, existe el programa de Chile Crece contigo que entrega una agenda de Control Prenatal que permite registrar todos los antecedentes relacionados con el embarazo, los diferentes controles prenatales y los resultados de exámenes de laboratorio. Incluye gráficos de evaluación nutricional de la embarazada y tablas de altura uterina según edad gestacional, evaluación en caso de alto riesgo, recomendaciones de guías alimentarias y ejercicios físicos para embarazadas, además de consejos para la lactancia materna y paternidad activa. Se recomienda que las mujeres en control lleven esta agenda a cada visita de seguimiento prenatal. SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA EN EL INGRESO A CONTROL PRENATAL El ingreso a control prenatal corresponde al primer control que se realiza, una vez confirmado el embarazo. En este control, se efectuará una anamnesis y examen físico completo. En el primer control, deben efectuarse los “diagnósticos de ingreso a control prenatal”, que permiten categorizar al embarazo como una gestación de alto o bajo riesgo. La anamnesis incluye: anamnesis general, antecedentes ginecológicos, antecedentes obstétricos e historia del embarazo actual. El examen físico incluye: examen físico general, examen físico segmentario, examen ginecológico y examen obstétrico abdominal. I. Anamnesis en el primer control prenatal El objetivo de la anamnesis es recabar información próxima y remota de elementos normales y mórbidos tanto personales como familiares. Permite conocer el motivo de consulta y la aparición de síntomas normales y patológicos. Es indispensable, por razones legales y epidemiológicas, una correcta identificación de la mujer y su pareja (nombre, edad, domicilio, trabajo, nivel educacional, etnia de pertenencia, estado civil, previsión, etc.). Anamnesis remota Antecedentes mórbidos, antecedentes quirúrgicos, fármacos, hábitos, alergias Antecedentes mórbidos familiares, con énfasis en aquellos con carácter hereditario (ej. cáncer de mama, ovario, colon, etc.) Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra. Karen F García. Decimoquinta Edición. 2024.  P á g i n a |9 Antecedentes ginecológicos (ver capítulo anamnesis ginecológica) Menarquia Ciclos menstruales: características como periodicidad, cantidad, dismenorrea, etc. Formula obstétrica (FO) Método anticonceptivo (MAC) Historia obstétrica (embarazos previos) Lo sucedido en los embarazos previos es fundamental en definir si el embarazo actual es o no un embarazo de alto riesgo. Debe detallarse con precisión los antecedentes de cada uno de los embarazos previos, independiente de cómo estos terminaron (ej. aborto o parto). A. Historia detallada de partos previos Año y lugar de cada parto Complicaciones del embarazo Edad gestacional al parto Vía de parto: vaginal, fórceps o cesárea Patología del puerperio Datos del RN: peso, talla, sexo, APGAR y salud actual B. Historia detallada de abortos previos Año y lugar en que ocurrió Indagar si el aborto fue espontáneo o provocado Necesidad de legrado uterino Complicaciones posteriores al aborto La causa más frecuente de aborto de primer trimestre es el “huevo anembrionado”, el cual se origina habitualmente en un cigoto aneuploide. En casos de huevo anembrionado, la ecografía muestra sólo el saco gestacional, sin desarrollo embrionario. Mediante la anamnesis es posible determinar si el aborto fue secundario a un huevo anembrionado, lo que es relevante pues este no le confiere a la mujer un riesgo especial en su siguiente embarazo. El caso es diferente cuando se detecta una “muerte embrionaria”, que, si bien en la mayoría de los casos también se origina por una aneuploidía, puede ser causada por otros factores como: malformaciones uterinas, SAAF, etc. En este caso, la primera ecografía de la paciente muestra un embrión visible y se detectan los latidos cardíacos fetales (LCF), mientras que en la segunda ecografía el embrión no presenta LCF. Estos casos deben ser estudiados cuidadosamente, para determinar la causa y evaluar la necesidad de tratamiento antes o durante su próximo embarazo. Anamnesis respecto del embarazo actual Fecha de última menstruación (FUM): primer día de la última menstruación. Cálculo de edad gestacional (EG) Fecha probable de parto (FPP) Síntomas gestacionales “normales”: náuseas, vómitos, cansancio, sueño, sensación de mareo, distensión abdominal, dolor pelviano, congestión mamaria, antojos, pirosis. Síntomas patológicos: sangrado genital, dolor pelviano intenso, flujo genital que produce mal olor o prurito vaginal. Inicio de control y exámenes prenatales: averiguar si ya inició control y si trae exámenes de rutina. Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra. Karen F García. Decimoquinta Edición. 2024.  P á g i n a | 10 Evaluación del bienestar fetal: interrogar respecto de la percepción de movimientos fetales. Los movimientos fetales son percibidos por la madre desde las 20 semanas en adelante, y su presencia es un buen signo del bienestar fetal. Esta es una evaluación subjetiva, y así debe quedar registrada en la ficha clínica (Ej. buena percepción de movimientos fetales). II. Examen físico en el primer control prenatal Examen físico general Debe efectuar un examen físico completo. Especial énfasis en la toma de presión arterial (PA) y peso. En el primer control se mide la estatura de la paciente, lo cual permitirá, junto al peso, estimar su estado nutricional en cada control. Para evaluar el estado nutricional es posible usar índice peso/talla (IPT) o el índice de masa corporal (IMC), los cuales se calculan en cada control prenatal. En el carné de control de la embarazada (de uso frecuente en la atención primaria), es posible graficar los cambios en el IPT o IMC a medida que la gestación progresa (Figura 1). En las primeras semanas de embarazo puede observarse baja de peso (secundario a las náuseas, vómitos e intolerancia digestiva propia del embarazo). Examen físico segmentario Cabeza y cuello: observar piel y mucosas, sobre todo su coloración (rosada, pálida o ictérica), y el grado de hidratación. Examen bucal buscando caries o sangrado de encías. En el cuello palpar tiroides y adenopatías. Tórax: examen pulmonar y cardíaco. Abdomen: observación y palpación abdominal. Detectar presencia de cicatrices, estrías y la presencia de línea parda. Extremidades: forma, simetría, movilidad, presencia de edema. Examen ginecológico En el primer control prenatal, debe efectuarse un examen ginecológico completo, incluyendo el examen físico de mamas y los genitales. Examen mamario: se efectúa mediante inspección y palpación. Permite determinar las características de las mamas (volumen, consistencia, forma, presencia de nódulos), el pezón y la presencia o ausencia de secreción láctea. Inspección de genitales externos, para determinar características de genitales externos (presencia de posibles lesiones) y de flujo genital. Especuloscopía: se efectúa rutinariamente en el primer control prenatal, permitiendo la toma del frotis de Papanicolaou (PAP) si no se encuentra vigente. Tacto vaginal: se efectúa rutinariamente en el primer control prenatal. Permite caracterizar el tamaño uterino (para saber si es acorde con la edad gestacional estimada por FUM) y los anexos. Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra. Karen F García. Decimoquinta Edición. 2024.  P á g i n a | 11 Examen obstétrico Se efectúa en el primer control prenatal y se repite en todos los controles siguientes. El examen obstétrico incluye: palpación abdominal, auscultación de latidos cardíacos fetales (en embarazos mayores a 12 semanas), medición de altura uterina (en embarazos mayores a 20 semanas), maniobras de Leopold (en embarazos mayores a 28 semanas) y estimación clínica del peso fetal (en embarazos mayores a 28 semanas). Como parte del examen obstétrico, sólo en ocasiones se requerirá́ del tacto vaginal obstétrico. Se verá en detalle el examen obstétrico abdominal más adelante en este mismo capítulo. III. Diagnósticos de ingreso al control prenatal Al igual que en cualquier situación clínica, el médico o matrona, debe establecer una conclusión respecto de su anamnesis y examen físico, esto es el diagnóstico clínico. En este caso, al ingreso al control prenatal, se establecerán los diagnósticos que permiten orientar el control prenatal futuro. Si se trata de un embarazo de bajo riesgo (riesgo normal), la paciente continuará su control en el nivel primario. Si se trata de un embarazo de alto riesgo (por patología materna o fetal), se requerirán exámenes o tratamientos especiales, y la derivación a nivel secundario o terciario de atención (sistema público) o a un especialista en medicina materno-fetal. El diagnóstico de ingreso a control prenatal incluye: la fórmula obstétrica, la edad gestacional y la patología concomitante. Fórmula obstétrica (FO) Es una forma de resumir los antecedentes obstétricos de la mujer embarazada, de uso universal, pero con diferencias en cada servicio. Fórmula usada en la Pontificia Universidad Católica de Chile Es un número de cinco dígitos, que representan el número de: partos de término (mayor a 37 semanas), partos prematuros, abortos espontáneos, abortos provocados, y número de hijos vivos. Ej. FO: 10101: un parto de término, un aborto espontáneo, y un hijo vivo Formula MINSAL Se trata de un número de 7 dígitos, que representan el número de: abortos espontáneos, abortos provocados, partos de pretérmino, partos de término, mortinatos, mortineonatos, e hijos vivos. Ej. FO: 10/01/00/1: un aborto, un parto de término y un hijo vivo. No existe consenso sobre la inclusión de los embarazos ectópicos como aborto en estas fórmulas, lo que induce a error. Recomendamos no incluir los embarazos ectópicos y mencionarlos en los diagnósticos de patología concomitante. En la literatura internacional suele usarse la terminología GPA (gestas, paras, abortos), indicando el número de embarazos, partos y abortos. Edad gestacional (EG) Corresponde al número de días desde el primer día de la última menstruación (ver capítulo de cálculo de la edad gestacional), expresados como semanas más días. Ej. 26+2, significa 26 semanas y 2 días de edad gestacional. Patología concomitante Se señalan condiciones patológicas actuales, ya sean preexistentes (Ej. hipertensión, diabetes, etc.) o propias del embarazo (presentación podálica, diabetes gestacional, etc.). También deben señalarse antecedentes patológicos relevantes propios de embarazos previos. Ejemplo: 1. FO: 21013 2. Embarazo de 8+2 semanas 3. HTA crónica 4. Antecedente de cesárea en su primer embarazo SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA EN LOS CONTROLES PRENATALES Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra. Karen F García. Decimoquinta Edición. 2024.  P á g i n a | 12 Dado que en el ingreso a control prenatal ya se registró la anamnesis y examen físico completo de la mujer embarazada, en los restantes controles de rutina, se hará una anamnesis más breve y orientada a aspectos específicos del embarazo o de las patologías detectadas. Se hará, en general, sólo examen obstétrico abdominal. El tacto vaginal obstétrico se hará solo en situaciones que lo ameriten, como se verá más adelante. I. Anamnesis en los controles prenatales Anamnesis respecto del embarazo actual Cálculo de edad gestacional (EG) Síntomas gestacionales “normales”: náuseas, vómitos, cansancio, sueño, sensación de mareo, distensión abdominal, dolor pelviano, congestión mamaria, antojos, pirosis. Síntomas patológicos: sangrado genital, dolor pelviano intenso, flujo genital que produce mal olor o prurito vaginal, contracciones uterinas. Interrogar respecto de la percepción de movimientos fetales. Evaluación de la adherencia a las indicaciones (medicamentos, vitaminas, exámenes de laboratorio). Anamnesis respecto de patologías detectadas Según sea la enfermedad (Ej. HTA, diabetes, etc.), se hará una anamnesis dirigida a síntomas propios de esa condición. Evaluar la asistencia de la mujer a los controles médicos con especialistas a los que haya sido derivada. II. Examen físico en los controles prenatales Examen físico general Toma de presión arterial (PA) y peso. Cálculo del IMC y representación gráfica en el carné de control prenatal o sistema de registro similar. (Figura 1) Examen físico segmentario Solo se hará si la paciente presenta síntomas de alguna condición patológica. Examen ginecológico Se hará especuloscopía o tacto vaginal si la paciente presenta síntomas sugerentes de alguna enfermedad (Ej. flujo vaginal, prurito vulvar, sangrado, etc.). Examen obstétrico El examen obstétrico abdominal se efectúa en cada control. Es importante registrar en la ficha clínica todos los datos. Tacto vaginal obstétrico se hará solo cuando sea necesario. Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra. Karen F García. Decimoquinta Edición. 2024.  P á g i n a | 13 EXAMEN OBSTÉTRICO ABDOMINAL Constituye el examen del abdomen de la mujer embarazada. Debe realizarse con la paciente en decúbito dorsal, con los brazos a los lados del cuerpo y con el respaldo de la camilla levemente inclinado. Siempre procurar que la paciente haya evacuado la vejiga previamente. El examen obstétrico abdominal no puede ser reemplazado por una ecografía obstétrica. La atención médica se nutre de anamnesis y examen físico, los exámenes de imágenes son complementarios. Hemos observado que muchos jóvenes obstetras, especialmente en los servicios de urgencia, no examinan a las pacientes y solo “miran” al feto a través de la ecografía. Esta práctica es, sin duda, un deterioro inadmisible de la práctica médica. Antes de las 12 semanas El útero aún se encuentra dentro de la pelvis, por lo que el examen abdominal en este periodo es similar al de una mujer no embarazada. Entre 12-20 semanas Recién a las 12 semanas la parte superior del útero gestante se encuentra al nivel de la sínfisis púbica, siendo posible palparlo en el examen obstétrico abdominal. A esta edad gestacional, el examen obstétrico abdominal consiste en la palpación y la auscultación de los latidos cardíacos fetales. Palpación: en este período es posible palpar el útero, comprimiendo suavemente la pared abdominal, para determinar su tamaño, el que debiera relacionarse con la edad gestacional. Si bien esta evaluación se ve afectada por la contextura de la mujer embarazada, el borde superior del útero debiera palparse considerando los siguientes reparos anatómicos: o 12 semanas: suprapúbico. o 16 semanas: entre pubis y ombligo. o 20 semanas: umbilical. Auscultación de latidos cardíacos fetales (LCF): a esta edad gestacional, los LCF se pueden auscultar mediante el Doppler obstétrico (Figura 2), pero no con el estetoscopio de Pinard. En gran medida el Doppler ha reemplazado al estetoscopio de Pinard, pues permite a la madre escuchar los latidos de su bebé. Después de las 20 semanas A esta edad gestacional el útero es fácilmente palpable sobre el ombligo. El examen obstétrico abdominal incluye: palpación abdominal, maniobras de Leopold (en embarazos mayores a 28 semanas), auscultación de los latidos cardíacos fetales, medición de altura uterina y estimación clínica del peso fetal (en embarazos mayores a 28 semanas). 1. Maniobras de Leopold Corresponde a cuatro maniobras de palpación fetal, a través del abdomen materno, para identificar la situación, presentación, posición y actitud fetal. A continuación, describimos la definición de cada uno de estos términos. o Actitud fetal: es la forma en que se disponen las diversas partes del feto entre sí durante su permanencia en el útero (Figura 3). El feto normal tiene una actitud general de flexión activa: la columna vertebral está flectada sobre sí misma, determinando una marcada convexidad del dorso fetal, la cabeza flectada de modo que la barbilla toca el esternón, las caderas están bien flectadas pudiendo estar las rodillas flectadas o estiradas, las extremidades superiores pegadas al cuerpo y los codos flectados. La actitud de flexión Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra. Karen F García. Decimoquinta Edición. 2024.  P á g i n a | 14 activa lleva a la formación de un “ovoide fetal”, postura que le permite ocupar el menor espacio posible en el interior de la cavidad uterina. o Situación fetal: es la relación existente entre el eje longitudinal del ovoide fetal y el eje longitudinal (sagital) del útero o la madre (Figura 4). La situación fetal puede ser longitudinal, transversa u oblicua. En el 99% de los embarazos la situación es longitudinal. Con mayor frecuencia las situaciones oblicuas o transversas se observan con anterioridad a las 34 semanas de gestación. o Presentación fetal: es la parte del feto que se presenta al estrecho superior de la pelvis materna (Figura 4). En las situaciones longitudinales la parte fetal presentada es el polo cefálico o podálico; en cambio, en situación transversa, el segmento fetal que se presenta es el hombro o tronco. o Posición fetal: es la relación del dorso del feto con el lado izquierdo o derecho del cuerpo de la madre. En el tacto vaginal obstétrico se determinará, además, la “variedad de posición”, entendiendo por tal la relación del punto de reparo de la presentación, con la pelvis materna, lo que se explicará más adelante. En los siguientes párrafos explicamos cómo se efectúa cada una de las cuatro maniobras de Leopold (Figura 5), y cuál es la utilidad de cada una de ellas: Primera maniobra de Leopold: permite identificar el polo fetal que ocupa el fondo uterino y así determinar la SITUACIÓN y la PRESENTACIÓN FETAL (pensando en el polo opuesto, el que se encontrará hacia la pelvis materna). Se efectúa desde el lado derecho y mirando hacia la cabeza de la paciente, utilizando la palma y el borde cubital de la mano, con los dedos apuntando a la cara de la paciente. Se identifica el fondo del útero y se palpa el polo fetal (este puede ser podálico o cefálico). El polo cefálico es más pequeño, duro y “pelotea” en el fondo uterino (presentación podálica), mientras que el polo podálico es más ancho, blando y no “pelotea” (presentación cefálica). Si no se detecta ningún polo en el fondo uterino, se concluye que el feto está en situación transversa. Se denomina “peloteo” a la posibilidad de mover la cabeza fetal en el interior del útero, flotando en el líquido amniótico, y rebotando como un cubo de hielo en el agua, al empujarla con la mano. Segunda maniobra de Leopold: identifica la POSICIÓN FETAL. Se efectúa desde el lado derecho y mirando hacia la cabeza de la paciente, mientras las manos del examinador se deslizan desde el fondo del útero hacia abajo, siguiendo las partes laterales del abdomen, a la derecha e izquierda del útero. Se identifica el dorso fetal, superficie lisa y convexa ubicada en uno de los costados, y en el lado opuesto nódulos pequeños que pueden corresponder a las extremidades. Lo más fisiológico es dorso a izquierda. Tercera maniobra de Leopold: identifica el GRADO DE ENCAJAMIENTO, es decir, cuan metido está el polo fetal en la pelvis. Se efectúa desde el lado derecho y mirando la cabeza de la paciente, colocando la mano derecha sobre la sínfisis púbica percibiendo el polo de la presentación fetal. Podemos determinar tres niveles: Flotante: el polo fetal se mueve libremente, si está en cefálica se puede verificar el “peloteo” de la cabeza fetal. Fijo: el polo fetal está insinuado en la pelvis, es posible palparlo, si está en cefálica ya no es posible verificar el “peloteo” de la cabeza fetal. Encajada: el polo fetal está completamente metido en la pelvis, logrando palparlo con dificultad. Se estima que cuando la presentación está encajada es porque el ecuador de la presentación (punto más ancho) ya pasó el estrecho superior de la pelvis, y el punto más prominente de la presentación ya está a nivel de las espinas ciáticas. Cuarta maniobra de Leopold: detecta la ACTITUD FETAL. Se efectúa desde el lado derecho y mirando hacia los pies de la paciente. Se identifica la flexión del polo cefálico ubicado en la pelvis materna, deslizando una mano sobre el dorso fetal, hacia la pelvis. Esta maniobra es útil en las presentaciones cefálicas y permite determinar el grado de flexión de la cabeza fetal. Deflectado: cuando la mano que se desplaza por el dorso fetal choca con la nuca. Flectado: al contrario, si la mano llega a la pelvis sin haber chocado con la nuca del feto. Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra. Karen F García. Decimoquinta Edición. 2024.  P á g i n a | 15 2. Auscultación de latidos cardíacos fetales (LCF) La auscultación de los LCF es posible mediante el uso del Doppler obstétrico (en embarazos mayores a 12 semanas) o del estetoscopio de Pinard (en embarazos mayores a 20 semanas) (Figura 6), para lo cual es necesario conocer el “foco de auscultación máxima”. En embarazos menores a 20 semanas se encuentra en la línea media, infra umbilical. Entre las 20-28 semanas el foco de auscultación máxima se encuentra sobre el ombligo, en situación paramediana. Después de las 28 semanas, se identificará el foco de auscultación máxima gracias a las maniobras de Leopold. El foco de auscultación máxima se encuentra donde estimemos se encuentre el hombro del feto, lo que en presentación cefálica suele estar bajo el ombligo en situación paramediana, y a derecha o izquierda según esté el dorso fetal. Uso del Doppler obstétrico: se aplica una gota de gel para ultrasonido en el transductor Doppler, se apoya el transductor sobre el abdomen materno (en el foco apropiado) presionando suavemente para evitar ruido, se enciende el aparato y se ajusta el volumen, el transductor se inclina lentamente en varias direcciones hasta oír los latidos. No es aconsejable usar una gran cantidad de gel, o mover el transductor rápidamente sobre el abdomen. Si se encuentra una frecuencia cardíaca muy baja, podría corresponder al latido de la madre, por lo que se debe seguir buscando el fetal con movimientos del transductor. Uso del estetoscopio de Pinard: se coloca la parte ancha del estetoscopio de Pinard en el foco de auscultación máxima, se aplica el pabellón auricular sobre el extremo opuesto del estetoscopio, presionando suavemente, se quita la mano de modo que el estetoscopio quede aprisionado entre el abdomen materno y el pabellón auricular (Figura 6). Con el silencio ambiental necesario es posible detectar los LCF y medir su frecuencia en un minuto, el rango normal es 110-160 latidos por minuto. 3. Medición (mensura) de Altura uterina (AU) Es la medición en centímetros del crecimiento uterino, tomando en cuenta la distancia entre la sínfisis púbica y el fondo uterino. La altura uterina es un reflejo del crecimiento fetal, y se correlaciona con la edad gestacional. Existen tablas que permiten determinar si la altura uterina es adecuada para la edad gestacional (Figura 7). La AU debe medirse en cada control prenatal desde las 20 semanas en adelante, su evolución es un parámetro importante para evaluar el crecimiento fetal. Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra. Karen F García. Decimoquinta Edición. 2024.  P á g i n a | 16 Si la AU está bajo el percentil 10, debe sospecharse una restricción de crecimiento fetal y es importante efectuar una ecografía. Otras causas de AU bajo el percentil 10 son: oligoamnios, feto en transversa, madre enflaquecida, mal cálculo de la edad gestacional o mala técnica de medición de la AU. Como mnemotecnia, si la AU es menor que EG – 4 cm (Ej. 36 sem, 36-4= 32 cm), corresponderá probablemente a una AU menor al percentil 10 para la edad gestacional. Si la AU se encuentra sobre el percentil 90, debe sospecharse que se trata de un feto grande para la edad gestacional, lo que se corroborará mediante la ecografía. Otras causas de AU mayor a la esperada son: embarazo múltiple, polihidroamnios, obesidad materna, mal cálculo de la edad gestacional o mala técnica de medición de la AU. La técnica de medición de la AU es la siguiente (Figura 8): la paciente debe estar en decúbito supino con la camilla levemente reclinada (también es posible en posición de litotomía). El extremo inferior de la huincha se coloca sobre la sínfisis púbica (mano derecha) y el superior entre los dedos índice y medio de la mano izquierda, colocándola perpendicular al fondo uterino (siempre usar una huincha flexible). 4. Estimación clínica del peso fetal La estimación clínica del peso fetal consiste en estimar el peso fetal mediante la palpación del feto a través del abdomen materno, lo cual es posible en embarazos mayores a 28 semanas. En manos de un obstetra bien entrenado, la estimación clínica de peso fetal tiene un margen de error de 10% (similar a la estimación de peso fetal mediante ecografía). La mejor manera de adquirir habilidad en esta técnica es estimar el peso fetal en mujeres que estén en trabajo de parto y luego verificar el peso fetal de nacimiento. Como substituto de este entrenamiento, y lo que hemos descrito como la forma más pionera de “simulación clínica”, recomendamos a nuestros alumnos usar “frozen chicken technique” (FCT), entendiendo por tal, el estimar con los ojos cerrados el peso de un pollo en el supermercado, comprobando luego su peso real. Recordarán este ejercicio al palpar el abdomen de la mujer embarazada y podrán estimar el peso fetal. TACTO VAGINAL OBSTÉTRICO Es parte del examen físico de la mujer embarazada, y permite obtener información sobre el cuello uterino, el polo fetal y la pelvis materna. Se efectúa con la mano más hábil (habitualmente la mano derecha) (Figura 9). La paciente se encuentra en posición de litotomía, el médico lava sus manos y se pone guantes, luego introduce el dedo índice y medio en la vagina. Se recomienda usar lubricante en los dedos y ser cuidadoso en este examen. Para facilitar la realización del tacto vaginal, es útil poner el pie derecho sobre el peldaño de la camilla y apoyar el codo sobre el muslo. Cuando la mujer se encuentra acostada, como es el caso del trabajo de parto, es necesario el uso de una chata, colocada bajo las nalgas, para efectuar el tacto vaginal. El tacto vaginal obstétrico no se efectúa de modo rutinario durante el control prenatal. Sin embargo, existen situaciones en que es necesario efectuarlo, por ejemplo: Contracciones uterinas frecuentes, independiente de la edad gestacional. El tacto vaginal puede ser complementado, pero no reemplazado por una medición ecográfica del cuello uterino. Sangrado vaginal, habiendo descartado una placenta previa. Embarazo de término, para estimar si existe o no cercanía al parto. Evaluación del cuello uterino Longitud: se expresa en centímetros. La porción vaginal del cuello uterino mide 2 cm. Si el cuello mide 2 cm en la evaluación, diremos que está “largo”. Si el cuello mide 1 cm, diremos que está “50% borrado” Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra. Karen F García. Decimoquinta Edición. 2024.  P á g i n a | 17 (lógicamente, diferentes longitudes del cuello se expresan como distintos % de borramiento). El borramiento cervical es sinónimo de acortamiento cervical (Figura 10). Dilatación: se refiere específicamente a la dilatación del orificio cervical interno. La dilatación se expresa en centímetros. Si no existe dilatación, diremos que el cuello está “cerrado”. La dilatación máxima es 10 cm. Consistencia: expresa la solidez o firmeza del cuello uterino. La consistencia del cuello antes del inicio del trabajo de parto es “duro” (similar al de tu nariz). Durante el trabajo de parto su consistencia es “blando” y por cierto entre ambos existe una consistencia “intermedia”. Posición: normalmente el cuello uterino está inclinado hacia atrás (hacia el sacro de la embarazada), en ese caso diremos que es “posterior”. Durante el trabajo de parto se inclina hacia adelante, hasta estar “centrado”, y la situación intermedia se describe como “semi-centrado”. Evaluación del polo fetal Grado de descenso: nivel del punto más prominente de la presentación, en relación con el nivel de las espinas ciáticas (o isquiáticas). Variedad de posición: relación del punto de reparo de la presentación con respecto a la pelvis materna (Figura 11). En presentación cefálica bien flectada, el punto de reparo es el occipucio (vértice). La variedad de posición se expresa en 8 variedades, según sea la posición del occipucio respecto a la pelvis materna. Se expresa como: “occípito ilíaca” (OI) + orientación de la pelvis materna (izquierda o derecha) + anterior o posterior (A o P). Ej. OIIT se refiere a occípito ilíaca izquierda transversa, es decir el occipucio se encuentra a las 3:00 si se asemeja a la esfera del reloj (Figura 11). Grado de flexión de la cabeza fetal: según sea el grado de flexión de la cabeza fetal, es posible palpar los reparos anatómicos de la cabeza fetal. Si la cabeza está bien flectada, el occipucio se palpa casi en el centro del cuello dilatado, y el bregma es difícil de palpar (ver capítulo distocias de posición y presentación para comprender mejor este aspecto). Evaluación de la pelvis materna Mediante el tacto vaginal obstétrico es posible conocer las dimensiones de la pelvis materna. Antiguamente se intentaba medir los diámetros pélvicos, para determinar si el parto vaginal era posible, sin embargo, hoy se sabe que la evaluación de los diámetros pélvicos no permite predecir bien la probabilidad de parto vaginal. Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra. Karen F García. Decimoquinta Edición. 2024.  P á g i n a | 18 Resumen La obstetricia se ocupa de la gestación, el parto y el puerperio. La anamnesis se enfoca en los antecedentes obstétricos. En el examen físico es fundamental el examen obstétrico abdominal para caracterizar al feto en el útero. El examen obstétrico abdominal es ineludible en la atención médica de una embarazada, sea en sus controles ambulatorios o en el servicio de urgencia. A través del examen obstétrico abdominal es posible estimar el peso, presentación y posición fetal; para esto no se requiere ecografía. Primer control prenatal: una vez confirmado el embarazo. Deben efectuarse los “diagnósticos de ingreso a control prenatal”, categorizando al embarazo como una gestación de alto o bajo riesgo. o Anamnesis: información completa de los antecedentes mórbidos generales, ginecológicos, hábitos, medicamentos y alergias. Énfasis en los antecedentes obstétricos como historia de embarazos, partos y abortos previos. Respecto al embarazo actual, preguntar fecha del inicio de la última menstruación, síntomas normales y anormales del 1° trimestre, y los exámenes de laboratorio inicial y ecografías. o Examen físico: general (énfasis toma de PA y peso, y cálculo del IMC); segmentario: examen ginecológico completo (incluye examen mamario, examen de genitales externos, especuloscopía, que permite la toma del PAP y tacto vaginal) y examen obstétrico (palpación abdominal, auscultación de LCF (> 12 semanas), medición AU (> 20 semanas), maniobras de Leopold y estimación clínica del peso fetal (> 28 semanas)). o Diagnósticos al ingreso al control prenatal: Incluye fórmula obstétrica, edad gestacional y patologías concomitantes (prexistentes o propias del embarazo). Controles prenatales o Anamnesis más breve y orientada a aspectos específicos del embarazo. Examen físico principalmente obstétrico abdominal. o Anamnesis respecto del embarazo actual: cálculo de la EG, síntomas gestacionales normales y patológicos, percepción de movimientos fetales, evaluación de adherencia a las indicaciones. o Anamnesis respecto a patologías asociadas y controles con otros especialistas. o Examen físico: ▪ General: PA y peso, cálculo de IMC. ▪ Segmentario: Según necesidad. ▪ Ginecológico: Especuloscopía ante síntomas sugerentes. ▪ Obstétrico abdominal: De rutina en cada control. Consiste en palpación del útero (fondo uterino palpable a las 12 semanas a nivel suprapúbico, 16 semanas entre pubis y ombligo y a las 20 semanas a nivel umbilical), auscultación de LCF, medición de la AU (existen tablas que permiten determinar si la AU es adecuada para la EG, si AU >pc90, puede deberse a feto grande para EG, polihidroamnios, embarazo múltiple, obesidad materna, mal cálculo de la EG o mala técnica de medición. Si AU 35 años) el riesgo de mortalidad materna aumenta, en asociación con enfermedades como HTA, sepsis puerperal y aborto. El mayor riesgo de mortalidad materna para la mayoría de las causas se da en mujeres con edad avanzada. Estrategias para disminuir la mortalidad materna Guías clínicas nacionales. Control prenatal eficiente: no se refiere a aumentar el número de los controles, sino más bien a mejorar la calidad de éstos. Formación de especialistas en medicina materno-fetal, con habilidades mejores en el manejo de las patologías crónicas de la mujer embarazada. Control de la fecundidad en poblaciones de alto riesgo: programas de sexualidad responsable (para adolescentes) y adecuado consejo reproductivo para mujeres mayores, especialmente mayores de 40 años. Interrupción del embarazo en casos de peligro para la vida de la mujer. Reducir la incidencia de operación cesárea. Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra. Karen F García. Decimoquinta Edición. 2024.  P á g i n a | 25 NEAR MISS – Morbilidad Materna Extrema Corresponde a situaciones donde una mujer casi muere producto de complicaciones derivadas del embarazo, parto y puerperio, por causas propias de la gestación o agravadas por esta, excluyendo causa accidental o incidental. "Near Miss" no cuenta con una traducción directa del concepto al español; sin embargo, es fácil entender de qué se trata. La recomendación del Centro Latinoamericano de Perinatología en conjunto con la Organización Panamericana de la Salud es reservar el término de morbilidad materna extrema a los casos donde una mujer casi muere, pero sobrevive a una complicación que ocurre durante el embarazo, el parto o dentro de los 42 días de terminado el embarazo, definición que corresponde al término "Near Miss" o amenaza vital materna de la iniciativa OMS. En algunos países, se usa como indicador para medir la calidad de la atención perinatal. Desafortunadamente, en Chile, no existen datos oficiales aún; pero se estima que, por cada caso de muerte materna, existen 10 casos de Near Miss. La medición epidemiológica de los casos de Near Miss permitiría identificar estrategias para mejorar la atención perinatal y reducir el riesgo de muerte materna. Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra. Karen F García. Decimoquinta Edición. 2024.  P á g i n a | 26 Resumen Características epidemiológicas de Chile: Con la incorporación de los métodos anticonceptivos (años 60’) hubo un descenso de la natalidad, reducción de las muertes maternas por aborto provocado y de las muertes infantiles, gracias a un mejor control de la fecundidad en mujeres de mayor riesgo reproductivo. La natalidad descendió hasta los años 80’, para luego comenzar a subir, registrándose un máximo en 1990, desde entonces la natalidad en nuestro país ha disminuido progresivamente. De acuerdo con el INE, en el 2017 en Chile hubo un total de 219.186 nacidos vivos. Pensamos que la natalidad aumentará en los próximos años debido a la alta inmigración. Natalidad según edad materna: Entre 1990 y el 2000, la natalidad del grupo de mujeres entre 10-14 años aumentó progresivamente y desde entonces se ha mantenido estable. La tasa de fecundidad adolescente (15 a 19 años) disminuyó considerablemente en los últimos 20 años. La natalidad del grupo 20-34 años ha disminuido en los últimos 20 años, aunque presenta una leve recuperación en los últimos 10 años (sin llegar a los niveles de los años 90’). El grupo de mujeres > 35 años ha aumentado progresivamente en los últimos 20 años. Mortalidad fetal, neonatal e infantil o Las mujeres entre 15-35 años presentan menores tasas de mortalidad fetal, neonatal e infantil, comparado con las mujeres mayores de 35 años o menores de 14 años. o La tasa de mortalidad infantil para Chile en 2020 fue de 5,7, es decir 5,7 defunciones de menores de un año de vida por cada mil nacidos vivos. o Entre las causas de muerte fetal tardía en Chile se encuentran hipoxia (27%), complicaciones de la placenta y anexos ovulares (21%), complicaciones maternas del embarazo (16%), malformaciones congénitas (13%), RCF (3%), entre otras. Mientras que en las causas de mortalidad neonatal precoz se encuentran malformaciones congénitas (más frecuente anencefalia) y anomalías cromosómicas, trastornos relacionados con la prematurez y el bajo peso al nacer, dificultad respiratoria del RN, RN afectado por complicaciones maternas, asfixia al nacer, sepsis bacteriana y complicaciones de la placenta, cordón umbilical y membranas, entre otras. Si se sospecha uno de estos problemas es importante contar con un neonatólogo. Mortalidad materna: Muerte materna se define como la muerte de una mujer durante su embarazo, parto, o puerperio (42 días posparto). Se diferencia según su causa en “directa” (aquella que resulta de una complicación propia del embarazo) o “indirecta” (por un problema de salud preexistente). La principal causa de mortalidad materna en Chile previo al año 60’ era el aborto séptico. Hoy las principales causas son las patologías maternas concurrentes y el SHE. Estrategias para la reducción de la mortalidad perinatal y materna: Estrategias preventivas en el ámbito materno-perinatal deben mantener y mejorar el estándar de control del proceso reproductivo (Ej. Guías nacionales, control prenatal, suplementación con ácido fólico, diagnóstico y manejo de patologías maternas y fetales anteparto, atención profesional del parto), e incorporar nuevos elementos de manejo de embarazos de alto riesgo (Ej. evaluación y educación preconcepcional en grupos de riesgo, formación de especialistas en medicina materno-fetal, control de fecundidad en grupos de mayor riesgo, reducir la incidencia de cesáreas). Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra. Karen F García. Decimoquinta Edición. 2024.  P á g i n a | 27 Capítulo 3. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO Y PLACENTACIÓN La mantención del feto in útero, proporcionándole un medio ambiente favorable y el apropiado aporte de nutrientes y oxígeno para su desarrollo, requiere una serie de cambios adaptativos maternos. Estos cambios fisiológicos adaptativos son secundarios a eventos mecánicos y eventos hormonales (altos niveles de estrógenos y progesterona de origen placentario). Los cambios fisiológicos adaptativos crean el medio favorable para el feto, pero, a su vez, son responsables de síntomas frecuentes y propios del embarazo. En este capítulo se comentan los principales cambios adaptativos (ordenados por sistemas) y los síntomas que ellos ocasionan. APARATO GENITAL Y REPRODUCTIVO Útero Existe un crecimiento uterino por hipertrofia e hiperplasia de las fibras musculares existentes. A medida que avanza el embarazo las paredes uterinas se adelgazan. La musculatura uterina se divide en 3 capas: externa, interna y media o plexiforme. Esta última forma una densa red de fibras musculares perforada en todas sus dimensiones por vasos sanguíneos, de modo que cuando estas fibras se contraen después del parto, comprimen los vasos y actúan como ligaduras vivas: ligaduras vivas de Pinard. En las primeras semanas del embarazo el útero tiene forma de pera invertida. Entre las 7-16 semanas es asimétrico, debido a que el sitio de inserción placentaria crece más rápido que el resto. Este signo de asimetría al examen bimanual recibe el nombre de signo de Piskacek. Después de las 16 semanas el útero toma una forma ovoide característica. Asociado al crecimiento uterino, el istmo uterino (región entre el cuerpo y el cuello uterino) se reblandece, lo cual se denomina signo de Hegar. Asimismo, el cuello uterino presenta una mayor vascularización, edema de los tejidos e hiperplasia con hipertrofia de las glándulas cervicales. Mientras el útero crece, aumenta la tensión sobre los ligamentos ancho y redondo. El útero asciende emergiendo desde la pelvis, usualmente con una rotación hacia la derecha (dextro rotación). Es frecuente que, durante el primer trimestre del embarazo, la mujer embarazada se queje de dolor similar a la dismenorrea; suponemos que estas molestias se deben al crecimiento uterino. Desde el segundo trimestre en adelante, las mujeres suelen referir dolor localizado en las fosas ilíacas o región inguinal, el cual probablemente se origina en los ligamentos redondos. Durante el embarazo el útero sufre muy pocas contracciones; sin embargo, se han descrito dos fenómenos contráctiles antes del inicio del trabajo de parto. Las contracciones de Álvarez son aquellas pequeñas y de gran frecuencia que se localizan únicamente en una pequeña área uterina. Por otra parte, las contracciones de Braxton Hicks son de mayor intensidad, menor frecuencia (1 en 60 min), y se propagan a una gran zona uterina; estas contracciones son esporádicas, no tienen un ritmo definido y su intensidad varía entre 5-25 mm Hg. Las últimas semanas aumentan su frecuencia y suelen confundirse con el inicio del trabajo de parto. Vagina Aumenta la vascularización y se produce hiperemia en la piel, mucosa y músculos del periné y vulva. La vagina se pone de color violeta/cianótica, lo cual se denomina signo de Chadwick, secundario a la hiperemia local. A contar de las 8 semanas, los fondos de saco laterales de la vagina están parcialmente rechazados y abombados por el crecimiento uterino, denominándose signo de Noble-Budin (evidenciable al tacto vaginal, percibiendo el útero turgente al explorar los lados del cuello uterino). Durante el embarazo, el flujo vaginal es de tipo progestativo, por lo tanto, es más blanco y espeso; no debe confundirse con una infección. Si la paciente refiere que el flujo es de mal olor o produce prurito, debe ser examinada pues estos síntomas sí sugieren una infección. Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra. Karen F García. Decimoquinta Edición. 2024.  P á g i n a | 28 Ovarios Durante el embarazo no se produce ovulación. El cuerpo lúteo es el principal productor de progesterona y, por tanto, encargado de la mantención del embarazo durante las primeras 12 semanas hasta que la placenta comienza a producir hormonas. Mamas Desde el comienzo de la gestación la glándula mamaria se prepara para la lactancia. Es posible observar aumento de la irrigación y volumen mamario, secreción láctea y pigmentación de la areola y el pezón. Con frecuencia, las embarazadas se quejan de congestión mamaria, galactorrea y prurito en los pezones, síntomas que se consideran fisiológicos para el embarazo. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO El sistema músculo esquelético sufre numerosas modificaciones secundarias al embarazo. Precozmente, se produce hiperlordosis lumbar, hiperextensión de la musculatura paravertebral (más aún en pacientes con sobrepeso), abducción de los pies (“marcha de pato”) y separación de las ramas pubianas en la sínfisis púbica. Estas modificaciones fisiológicas ocasionan dolor pubiano y dolor lumbar como síntomas característicos del embarazo. Para su alivio puede utilizarse paracetamol y medidas físicas como calor local. Debe evitarse el uso de AINEs durante el embarazo. PIEL Y FANÉREOS Algunos de los cambios más evidentes que ocurren durante el embarazo son aquellos relativos a la piel. En el abdomen, las estrías de distención aparecen de color rosado-violáceas, en forma perpendicular a las líneas de tensión de la piel, y luego se transforman en blancas y atróficas. En general, se desarrollan en el segundo trimestre del embarazo y se pueden atribuir a la distensión cutánea del abdomen y a los mayores niveles de corticoesteroides del embarazo; dado que estos últimos tienen la capacidad de disminuir la síntesis de colágeno y el número de fibroblastos en la dermis. Las estrías son irreversibles y se correlacionan con las características de la piel de cada mujer. El no subir mucho de peso ayuda parcialmente a prevenirlas. Asociado a la aparición de estrías, las pacientes suelen quejarse de prurito leve en relación con las lesiones. Otro de los cambios más frecuentes es la hiperpigmentación, que ocurre en más del 90% de las embarazadas y suele ser en general uno de los signos más precoces y evidentes del embarazo. Es más notoria en mujeres de piel oscura y no siempre desaparece en forma posterior. Los estrógenos son fuertes inductores melanogénicos y se ha observado que la hormona estimulante de melanocitos (MSH) se encuentra elevada desde el final del segundo mes de gestación hasta el término del embarazo. Cuando la mujer está embarazada se pierde la acción inhibitoria de la dopamina a nivel del eje hipotálamo-hipófisis, aumentando como consecuencia la propiomelanocorticotrofina (POMC), con lo que se produce como consecuencia éste fenómeno. La hiperpigmentación puede manifestarse en cualquier sitio de la piel, pero ocurre principalmente en regiones sensibles a la influencia hormonal: pezones, areola, vulva y región perianal. Otras zonas características son la línea parda umbilical (hiperpigmentación de la línea media abdominal), melasma (en las mejillas) y la región sobre el labio superior (“bigote”). Como principal medida de prevención se debe recomendar el uso de protector solar. Son frecuentes las telangiectasias aracnoideas, las cuales se desarrollan entre el segundo y quinto mes de embarazo. Éstas se presentan en áreas drenadas por la vena cava superior, es decir, la parte superior Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra. Karen F García. Decimoquinta Edición. 2024.  P á g i n a | 29 del tórax y cara, y habitualmente desaparecen en el posparto. También es característico el eritema palmar, el cual aparece en el primer trimestre de gestación y desaparece en la primera semana posparto. Éste último se puede presentar como eritema difuso de toda la palma o eritema confinado a las eminencias tenares e hipotenares. Tanto las telangectasias aracnoídeas como el eritema palmar son secundarios a los elevados niveles de estrógenos característicos del embarazo. SISTEMA ENDOCRINO Páncreas En el primer trimestre se produce una hiperplasia de los islotes pancreáticos con aumento de la secreción de insulina y aumento de la utilización periférica de glucosa. Todo ello ocasiona una reducción de la glicemia de ayuno los primeros meses de embarazo. En el 2º y 3er trimestre, en respuesta a la hormona lactógeno placentario, se produce aumento de la resistencia periférica a la insulina. Las mujeres sanas logran compensar la resistencia a la insulina mediante niveles mayores de esta hormona. Aproximadamente un 10% de embarazadas no logran esta compensación y desarrollan diabetes mellitus gestacional (DMG). En Chile, como parte del control obstétrico de rutina, se solicita una glicemia de ayuno al inicio del embarazo y una prueba de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) a las 28 semanas. Hipófisis Se produce un aumento de volumen y secreción de las células lactotropas encargadas de la producción de prolactina ubicadas en la hipófisis anterior. Este crecimiento hipofisiario del embarazo es la base del síndrome de Sheehan, cuadro caracterizado por un hipopituitarismo postparto producto de la necrosis por hipoperfusión hipofisaria, secundaria a shock hipovolémico en el contexto de hemorragia excesiva durante el parto. Los síntomas del síndrome se explican por el compromiso de todos los ejes hipofisiarios: agalactia, fatiga, amenorrea e hipotensión, entre otros. Tiroides Las pruebas de función tiroidea cambian durante el embarazo normal debido a la influencia de la gonadotropina coriónica humana (hCG) y los estrógenos, sin embargo, la mujer se mantiene eutiroidea. La hCG tiene capacidad agonista débil del receptor de TSH, de este modo, puede estimular levemente a glándula tiroides. Los niveles elevados de hCG en el primer trimestre pueden ocasionar niveles de TSH bajos que harían, por desconocimiento, pensar que la paciente tiene un hipertiroidismo. En la realidad, los niveles de TSH regresarán a lo normal de forma espontánea. El estrógeno aumenta la cantidad de proteínas que transportan la hormona tiroidea (TBG). Niveles elevados de estrógenos, como sucede en el embarazo, resultan en elevación de los niveles totales de hormona tiroidea, pero la fracción libre de la hormona permanece normal. Suprarrenal Durante el embarazo existe producción de ACTH placentaria, la cual estimula la producción de cortisol. Paralelamente, por acción de los estrógenos existe un aumento de CBG (proteína transportadora de esteroides); como consecuencia, el cortisol libre se mantiene en rangos normales. SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Durante el embarazo se produce un aumento del volumen circulante. Además, existe leve aumento de la frecuencia cardiaca y del volumen de eyección, aumentando como consecuencia el gasto cardíaco. A nivel vascular periférico, existe una disminución de la resistencia vascular periférica (principalmente porque la placenta es territorio de baja resistencia) y de la presión arterial. Los rangos de presiones oscilan entre 80-100 mm Hg la sistólica y 50-60 mm Hg la diastólica. Por estos cambios, la embarazada suele manifestar palpitaciones y en ocasiones lipotimia (por hipotensión ortostática). Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra. Karen F García. Decimoquinta Edición. 2024.  P á g i n a | 30 El edema es un síntoma frecuente en el embarazo. Este se localiza principalmente en las extremidades inferiores, aunque en ocasiones es generalizado. El edema fisiológico del embarazo se explica principalmente por razones mecánicas (dificultad al retorno venoso de extremidades inferiores); también, por la retención hídrica, aumento de la permeabilidad vascular y disminución de la presión osmótica del plasma. Además, es frecuente la aparición de várices, principalmente en extremidades inferiores, y también en la vulva y el recto (hemorroides). La etiología es múltiple, pero se debe principalmente a un aumento de la presión venosa en los vasos pélvicos y femorales por compresión del útero grávido. SISTEMA RESPIRATORIO Durante el embarazo el consumo de oxígeno aumenta en aproximadamente un 20%. Un tercio del aumento es necesario para el metabolismo fetal y placentario; el resto es utilizado para el incremento de los procesos metabólicos de la madre, fundamentalmente para la filtración, excreción y reabsorción aumentadas del riñón. Asimismo, se produce un aumento en la frecuencia respiratoria, disminución de la resistencia de la vía aérea y una caída asociada de la pCO 2. Se estima que los cambios ventilatorios ocurren en el embarazo por acción de la progesterona, la cual estimula directamente al centro respiratorio y su sensibilidad al CO2. Mediante la excreción de bicarbonato en la orina, el riñón compensa la alcalosis respiratoria que se genera al disminuir la pCO2. Además de los cambios ventilatorios secundarios a la progesterona, existen cambios de tipo mecánico secundarios al crecimiento uterino y el desplazamiento de las vísceras abdominales hacia la parte superior del abdomen. El cambio mecánico consiste principalmente en un aumento de la respiración costal. Debido a estas adaptaciones respiratorias, las embarazadas suelen referir dificultad respiratoria, “falta de aire”, necesidad de “dormir sentada” y cansancio en general. SISTEMA NEFROUROLÓGICO Las modificaciones que se producen se deben, en primer lugar, al aumento del flujo renal, determinando un pequeño pero significativo aumento del tamaño de los riñones (1-1.5 cm). Asimismo, es posible observar dilatación de la pelvis renal y de los uréteres. La dilatación de la vía urinaria se debe al efecto de la progesterona, la cual induce hipotonía del músculo liso ureteral. Asimismo, el complejo venoso ovárico del ligamento suspensorio del ovario aumenta de tamaño y comprime el uréter contra el borde de la pelvis ósea. Se ha descrito que la dextrorotación del útero durante el embarazo puede explicar por qué generalmente el uréter derecho está más dilatado que el izquierdo. Todos estos mecanismos contribuyen a la dilatación de la vía urinaria y la estasia urinaria característica del embarazo. El aumento del flujo plasmático renal determina consigo un aumento de la filtración glomerular (clearance de creatinina mayor a 120 mL/min). El aumento de la filtración glomerular hace que muchas embarazadas presenten glucosuria (sin ser diabéticas) y proteinuria (el límite normal de proteinuria en la embarazada es 300 mg en 24 horas). El volumen total de orina no se modifica, sin embargo, con frecuencia la embarazada se queja de micción frecuente, probablemente en relación con compresión vesical. No siempre es fácil diferenciar entre este síntoma normal y una ITU, de modo que, en caso de duda, siempre es mejor solicitar un urocultivo. Durante el embarazo existe un mayor riesgo de infección urinaria, tanto baja como alta. Este aumento de riesgo se debe a cambios fisiológicos que promueven el desarrollo de microorganismos en el tracto urinario: glucosuria, estasia por dilatación de la vía urinaria, pH alcalino por mayor secreción de bicarbonato y disminución de IgA secretora de la mucosa vesical. Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra. Karen F García. Decimoquinta Edición. 2024.  P á g i n a | 31 SISTEMA DIGESTIVO Los niveles elevados de progesterona inducen una disminución de la motilidad del estómago, del intestino delgado y del intestino grueso. Esta disminución de la motilidad causa síntomas como distensión abdominal y constipación, muy habituales en el embarazo. Se sugiere manejar la distensión abdominal solo con medidas generales y no usar medicamentos. Para la constipación es fundamental indicar aumento de la ingesta de líquidos y de fibra dietética. Durante la gestación disminuye el tono del esfínter esofágico inferior (EEI), de modo que el reflujo gastroesofágico está presente en prácticamente todas las mujeres embarazadas. El síntoma principal es la pirosis y su tratamiento, inicialmente sintomático, se complementa con antiácidos (hidróxido de aluminio con hidróxido de magnesio). Si la respuesta no es apropiada, es posible indicar inhibidores H2 (ranitidina o famotidina) o inhibidores de la bomba de protones (IBP) como el omeprazol. En algunas mujeres existe disminución en la función de la vesícula biliar, aumentando el riesgo de litiasis sintomática. La colecistoquinina, regulador primario de la contractilidad vesicular, aparentemente estaría inhibida por la progesterona. Esta alteración contráctil llevaría a la estasia biliar que, asociada con el aumento de la saturación de colesterol propia del embarazo, explicaría la asociación de cálculos vesiculares de colesterol con la paridad. El aumento en los niveles de colesterol es considerado normal en mujeres embarazadas. SISTEMA HEMATOLÓGICO El volumen sanguíneo aumenta en un 60% durante el embarazo. El aumento de la volemia se inicia precozmente durante la gestación, alcanzando su mayor nivel a las 26-28 semanas. En el embarazo se considera indispensable esta hipervolemia para cubrir las necesidades de oxígeno y soportar el aumento de la demanda sanguínea del útero con su sistema vascular hipertrofiado y de baja resistencia. A nivel de células sanguíneas se observa disminución de las plaquetas y aumento de la masa de eritrocitos y leucocitos en un 30%. El mayor aumento del volumen plasmático respecto de la masa eritrocitaria hace que se genere un estado de “anemia fisiológica”. Los valores mínimos de hematocrito normal en el embarazo son: primer trimestre 33% (hemoglobina 11 mg/dL), segundo trimestre 30% (hemoglobina 10 mg/dL) y tercer trimestre 33% (hemoglobina 11 mg/dL). También se producen alteraciones en los niveles de factores de la coagulación. Aumentan los factores VII, VIII, IX, X y I, no se alteran los factores II, V y XII, y disminuyen los factores XI y XIII. Los sistemas anticoagulantes del plasma (antitrombina III, proteína C y proteína S) están reducidos. Todo lo anterior explica que, durante el embarazo, exista un estado de hipercoagulabilidad y un consecuente mayor riesgo de enfermedad tromboembólica. El riesgo de tromboembolismo en la población general es de 1/10.000 y en mujeres embarazadas 1/1.000. El período de mayor riesgo es el puerperio. MODIFICACIONES METABÓLICAS Metabolismo del agua El agua corporal total aumenta 7-9 litros hacia el final del embarazo, este volumen se distribuye proporcionalmente entre el compartimiento materno y el fetoplacentario. En la madre, el 75% del incremento hídrico se ubica en el espacio extracelular. Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra. Karen F García. Decimoquinta Edición. 2024.  P á g i n a | 32 Metabolismo proteico El 50% del anabolismo proteico corresponde al contenido placentario y el 50% restante se distribuye entre la mama y la sangre materna (en forma de hemoglobina y proteínas plasmáticas.) Para el anabolismo proteico es indispensable una ingesta adecuada de lípidos e hidratos de carbono. Metabolismo de los hidratos de carbono El embarazo es un estado potencialmente diabetogénico, se caracteriza por moderada hipoglicemia de ayunas, hiperglicemia post prandial e hiperinsulinemia. La hipoglicemia podría explicarse por hipertrofia, hiperplasia e hipersecreción de las células β del páncreas, observadas durante el embarazo. Es sabido que los estrógenos, la progesterona y el lactógeno placentario tienen participación en estos hechos. Metabolismo lipídico Existe un estado de hiperlipemia durante la gestación caracterizado por elevación de ácidos grasos, colesterol (HDL, LDL), fosfolípidos y triglicéridos. La fracción LDL es la que más aumenta. Metabolismo del calcio La homeostasis del calcio es regulada por un sistema complejo que involucra a la parathormona (PTH), la calcitonina y el calcitriol (D3). La Vitamina D es una hormona sintetizada por la piel o adquirida por la dieta, la hormona D3 es metabolizada por el hígado a 25-hidroxivitamina D3, y los riñones, la decidua y la placenta la convierten en su forma biológicamente activa 1,25 (OH)2-D3. Las concentraciones maternas de hormona D3 aumentan durante el embarazo, promoviendo la absorción de calcio y su transporte al feto. La demanda aumentada de calcio durante el embarazo debe ser reconocida, recomendando ingesta de abundantes lácteos durante el embarazo o bien indicando su suplementación. Metabolismo del hierro En el embarazo, la demanda de hierro aumenta principalmente para satisfacer los requerimientos de la masa eritrocitaria en expansión y, secundariamente, los requerimientos de la placenta y el feto. El feto obtiene el hierro desde la madre por transporte activo a través de la placenta, en su mayor parte, las últimas cuatro semanas del embarazo. El requerimiento total de hierro en el embarazo es de 700-1400 mg. Globalmente es de 4 mg/día en el embarazo, pero aumenta a 6.6 mg/día en las últimas semanas de la gestación. Una dieta adecuada provee aproximadamente 14 mg de hierro al día, del que se absorbe sólo 1-2 mg. La absorción de hierro aumenta al final de la gestación; sin embargo, esto no permite proveer hierro suficiente a la embarazada, por lo que la suplementación siempre es necesaria. Se recomienda aportar 40- 200 mg de hierro elemental al día según el estado nutricional de la paciente. Tradicionalmente, en Chile se ha administrado 100 mg, aunque internacionalmente se inclinan a dosis más bajas en pacientes sin anemia. En el servicio público se administra sulfato ferroso en comprimidos de 200 mg, pero que sólo contienen 25 mg de hierro elemental. Existen preparados farmacéuticos que contienen 100 mg de hierro elemental en un solo comprimido (Ej. Confer®, Maltofer® o Supradyn prenatal®). En el último tiempo se ha visto que suplementar día por medio tiene el mismo efecto sobre el hematocrito y mejora la tolerancia de la paciente. Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra. Karen F García. Decimoquinta Edición. 2024.  P á g i n a | 33 PLACENTACIÓN La principal adaptación materna al embarazo es el proceso de placentación. En mamíferos, la implantación y el desarrollo placentario (placentación) unen físicamente al embrión con su madre. La placentación tiene dos objetivos mayores: (A) establecer un sostén estructural del embrión al útero y (B) acercar a la circulación materna y fetal de tal manera de permitir una adecuada transferencia de gases, nutrientes y productos de desecho. En la especie humana, después de la fertilización, las células más externas de la mórula dan origen al trofoblasto, células epiteliales especializadas que conforman la placenta y que durante la implantación invaden la decidua (tejido materno originado en el endometrio preparado para recibir al embrión). Al final de este período, la placenta se estructura formando las vellosidades coriónicas flotantes y las vellosidades de anclaje. Las vellosidades flotantes ocupan el espacio intervelloso ("lagunas" llenas con sangre materna) y permiten los eventos de transporte de gases y nutrientes. Las vellosidades de anclaje penetran la pared uterina para proporcionar un sostén físico al feto y asegurar una adecuada perfusión placentaria (Figura 1). En este proceso de placentación, las células del trofoblasto se fijan a la membrana basal que rodea el estroma de estos dos tipos de vellosidades. En las vellosidades, el trofoblasto se fusiona para generar una capa externa denominada sinciciotrofoblasto. En el extremo distal de las vellosidades de anclaje, el trofoblasto rompe la membrana basal y forma “columnas celulares”. Dichas columnas están conformadas por una subpoblación de trofoblasto denominado trofoblasto extravelloso que prolifera, invade el miometrio y modifica los vasos sanguíneos arteriales uterinos, denominados arteriolas espiraladas (Figura 1). El o los mecanismos a través de los cuales la columna de trofoblasto extravelloso prolifera, invade y finalmente transforma los vasos sanguíneos maternos no han sido completamente establecidos, aunque se conoce de la participación de varios mediadores. Se ha denominado pseudovasculogénesis a la serie de eventos que se inician con la proliferación e invasión trofoblástica y finalizan en la transformación de las arterias espiraladas. Las bases moleculares que regulan el proceso de pseudovasculogénesis no han sido establecidas, pero se ha descrito que la presión parcial de oxígeno sobre el trofoblasto es de suma importancia. Placentación defectuosa y patologías del embarazo Cuando los mecanismos normales de la placentación fallan, se generan una serie de anormalidades clínicas denominadas “defectos de la implantación profunda”, manifestados clínicamente como: preeclampsia (PE), restricción de crecimiento fetal (RCF), parto prematuro (PP) y rotura prematura de pretérmino de membranas (RPPM) (Figura 1). Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra. Karen F García. Decimoquinta Edición. 2024.  P á g i n a | 34 Resumen Cambios fisiológicos en el embarazo: Hay múltiples cambios en el embarazo que son considerados normales. Es necesario conocerlos para advertir y tranquilizar a las pacientes. Considerar aquellos cambios que impliquen un mayor riesgo de patologías gestacionales, como el reflujo gastroesofágico o la diabetes gestacional. o Aparto genital y reproductivo: útero: hipertrofia e hiperplasia de las fibras musculares, capa plexiforme es perforada por vasos sanguíneos y forma las ligaduras vivas de Pinard (se contraen posterior al parto y comprimen los vasos). En el 1° trimestre el dolor similar a la dismenorrea sería secundario al crecimiento uterino. Vagina: aumenta su vascularización y se produce hiperemia. Flujo vaginal progestativo, más blanco y espeso, no debe confundirse con una infección. Ovarios: cuerpo lúteo es el principal productor de progesterona las primeras 12 semanas (encargado de mantener embarazo). Glándula mamaria: aumenta su irrigación, volumen y secreción láctea. o Musculoesquelético: hiperlordosis lumbar, cambios progresivos en la musculatura paravertebral y las articulaciones pélvicas, que pueden llevar a lumbago y pubalgia. o Piel: hiperpigmentación (90% de las embarazadas, dado que los estrógenos son fuertes inductores melanogénicos), aparición de estrías (aumento de cortisol y distensión abdominal), telangectasias y eritema palmar (ambos por aumento en los niveles de estrógeno). o Endocrino: Páncreas: 1° trimestre aumenta insulina y utilización de glucosa, en el 2° y 3° hay aumento de resistencia a la insulina (lactógeno placentario), mayor riesgo de DMG. Hipófisis: Crecimiento de células lactótropas (riesgo de Síndrome de Sheehan). Tiroides: Aumento de la TBG, T3 y T4 totales, resultando un nivel de T4L normal. Suprarrenal: Aumento de ACTH eleva cortisol, sin embargo, aumento de CBG mantiene cortisol libre en rangos normales. o Cardiovascular: aumento del GC, asociado a una reducción de la RVP y PA (dado que la placenta es un territorio de baja resistencia). Edema por menor retorno venoso y retención hidrosalina. o Respiratorio: aumenta el consumo de O2 (20%), lo que es compensado mediante polipnea (efecto de los niveles elevados de progesterona), que lleva a una alcalosis respiratoria leve. o Nefrourológico: aumento en la filtración glomerular, lo que produce en algunas pacientes glucosuria y proteinuria microscópica. Hay disminución de la motilidad de la musculatura lisa que produce estasia urinaria. Micción frecuente por compresión vesical. Aumento riesgo de ITU por: estasia urinaria, glucosuria, pH alcalino y disminución IgA secretada por mucosa vesical. o Digestivo: disminución de la motilidad de la musculatura lisa (progesterona), causa constipación y distensión abdominal, además aumenta la ERGE por disminución de tono de EEI y el riesgo de litiasis sintomática por disminución de función vesicular (progesterona inhibe CCK). o Hematológico: aumento la volemia en un 60%. Mayor aumento de volumen plasmático respecto del aumento de la masa eritrocitaria genera “anemia fisiológica”. Hay disminución de plaquetas. Estado de hipercoagulabilidad (aumento de factores procoagulantes: VII, VIII, X y I; y reducción de factores anticoagulantes: antitrombina III, proteína C y proteína S), de predominio puerperal, con riesgo aumentado de trombosis (RR 10 embarazadas vs mujeres no embarazadas). o Modificaciones metabólicas: En el metabolismo del agua (aumento del agua corporal total), proteico (aumento anabolismo proteico, 50% placentario), metabolismo de los hidratos de carbono (estado diabetogénico), de los lípidos (hiperlipemia), del calcio (aumento demanda de calcio, se recomienda aumentar ingesta o suplementar) y del hierro (aumento demanda de hierro, por lo que siempre debe ser suplementado). Placentación: la principal adaptación materna al embarazo es el proceso de placentación, el cual permite establecer el sostén estructural del embrión al útero y acercar la circulación materna y fetal para permitir la transferencia de gases y nutrientes. Cuando fallan los mecanismos de placentación, se generan anormalidades clínicas denominadas “defectos de implantación profunda”, se manifiestan como: PE, RCF, PP y RPPM. Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra. Karen F García. Decimoquinta Edición. 2024.  P á g i n a | 35 Capítulo 4. DIAGNÓSTICO DE EDAD GESTACIONAL La edad gestacional es el número de días transcurridos desde el primer día de la última menstruación del ciclo concepcional (FUM) hasta la fecha actual. La edad gestacional se expresa en semanas y días. Por ejemplo, 26+2 semanas significa 26 semanas y 2 días. FUM operacional: corresponde a una FUM “creada” para el cálculo correcto de la edad gestacional. Se crea esta FUM operacional basándose en la ecografía cuando ésta difiere con respecto a la FUM real o en aquellos casos en que la FUM no es segura o confiable. La gestación dura en promedio 280 días (40 semanas) con un rango de distribución normal (sin intervenciones) entre 37-42 semanas. Sin embargo, desde el punto de vista de salud, el período de menor riesgo perinatal es entre las 38-41 semanas. Para el cálculo de la edad gestacional, el primer elemento diagnóstico es la anamnesis, estableciendo la FUM y determinando si ésta es segura y confiable. El diagnóstico de la edad gestacional así establecido será corroborado o modificado por los hallazgos ecográficos, idealmente en base a una ecografía precoz (7-10 semanas). A continuación, describimos las principales características de la anamnesis, la ecografía y otros medios de apoyo para el diagnóstico preciso de la edad gestacional. ANAMNESIS Fecha de la última menstruación (FUM) Mediante la anamnesis se debe determinar el primer día de la última menstruación. Es necesario determinar si la FUM es segura y confiable. FUM segura es aquella en que la paciente recuerda con precisión la fecha. FUM confiable es aquella que predice confiablemente que desde la menstruación hasta la ovulación pasaron 15 días. Los casos más usuales en que la FUM no es confiable son: Ciclos irregulares Uso de ACO en los últimos 3 meses Amenorrea por otra causa (Ej. lactancia) Percepción de movimientos fetales Generalmente, las primigestas sienten los movimientos fetales desde las 20 semanas en adelante, en cambio, las multíparas usualmente los perciben desde las 18 semanas. Si bien es un elemento muy subjetivo, la mayoría de las veces es bastante apropiada como elemento semiológico. EXAMEN FÍSICO El examen físico no es un elemento suficientemente preciso como para ser usado en el cálculo de la edad gestacional de modo definitivo, sin embargo, a la espera de los resultados de la ecografía, suele ayudar. Tacto vaginal Entre las 5-6 semanas el tamaño uterino es similar al útero no gestante A las 8 semanas el útero duplica su tamaño Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra. Karen F García. Decimoquinta Edición. 2024.  P á g i n a | 36 Examen obstétrico abdominal (tamaño uterino) 12 semanas: la parte superior del útero es palpable en la región suprapúbica. 16 semanas: el fondo uterino se encuentra a mitad de la distancia entre el ombligo y el pubis. 20 semanas: el fondo uterino se encuentra a la altura del ombligo. Mayor a 20 semanas: es posible medir la altura uterina. Existen tablas que permiten conocer el promedio de altura uterina para cada edad gestacional. La medición de la altura uterina podría servir para sospechar la edad gestacional, en ausencia de otros elementos. Auscultación de LCF Desde las 12 semanas con el Doppler fetal. Desde las 20 semanas con estetoscopio de Pinard. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Prueba de embarazo en orina Se trata de una medición cualitativa de la subunidad β de la gonadotrofina coriónica, su principal utilidad es confirmar o descartar el embarazo. La sensibilidad de la prueba de embarazo en orina es 50 Ul/l y permite el diagnóstico de embarazo desde el momento mismo del inicio del atraso menstrual. Una prueba (+) es 100% confiable para confirmar el embarazo y no requiere tomar β hCG en sangre. La prueba en orina no permite conclusiones respecto de la edad gestacional, la localización del embarazo (normotópico vs ectópico) o su viabilidad. Subunidad β hCG cuantitativa Medición directa en el plasma de la concentración de subunidad β de la hCG. La hCG producida por el trofoblasto es detectable en el plasma de la mujer embarazada desde el día 9 posterior a la fecundación, es decir, 5 días antes de notar atraso menstrual. La concentración de β hCG en sangre se correlaciona directamente con la EG y con los hallazgos ecográficos. Sin embargo, el rango es muy variable para una misma edad gestacional, de modo que esta prueba no es confiable para el cálculo de la edad gestacional. Actualmente, se ha establecido que con concentraciones de β hCG mayor a 3500 existe un 99% de probabilidad de detección de una gestación intrauterina mediante ecografía transvaginal. ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA Junto a la anamnesis, la ecografía es el elemento clave para determinar la EG. Usualmente, el cálculo definitivo de la edad gestacional se hace en base a la FUM y se corrobora el cálculo mediante la ecografía. Si la FUM y la ecografía difieren (respetando el margen de error de la ecografía), se estimará la edad gestacional mediante ecografía, generando una FUM operacional. Para el cálculo de la edad gestacional mediante ecografía se efectúan diferentes mediciones, según la edad gestacional. Variables útiles son: tamaño del saco gestacional, longitud céfalo-nalgas, diámetro biparietal y longitud femoral. Se cuenta con tablas y/o software que permiten estimar la EG según el parámetro medido. Tamaño del saco gestacional Existen tablas que correlacionan el tamaño del saco gestacional con la edad gestacional, sin embargo, no es un parámetro muy preciso para el diagnóstico de la EG. A modo simplificado es útil considerar los siguientes parámetros: Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra. Karen F García. Decimoquinta Edición. 2024.  P á g i n a | 37 El saco gestacional es visible en la eco TV desde las 4-5 semanas El tamaño del saco se relaciona con la EG: o 5 semanas: 10 mm o 6 semanas: 20 mm o 7-8 semanas: 30 mm Longitud céfalo nalgas (LCN) Es el mejor parámetro ecográfico para el diagnóstico de la edad gestacional. Se mide en línea recta desde la cabeza (corona) hasta las nalgas en una toma en un plano sagital donde se visualicen el cráneo, el dorso fetal y la nalga (Figura 1). La técnica correcta para la medición de la LCN requiere que el feto se encuentre en posición neutral; para asegurarnos de esto, debe haber un espacio de líquido amniótico entre el mentón y el pecho del feto. La LCN es medible entre las 6-12 semanas, cuando la LCN se encuentra entre 3 y 58 mm. Antes de las 6 semanas es difícil y posterior a las 12 semanas el feto deja de estar flectado. Entre las 7-10 semanas (9-33 mm) es el mejor momento para efectuar este examen, pues tiene el menor margen de error. Si la EG calculada por la FUM y la LCN difieren (ver Tabla en la página siguiente), es preferible confiar en la LCN. Por ejemplo, si por FUM tiene una EG de 7+2 semanas y por ecografía precoz es de 6+6 semanas, se acepta la FUM dada por la paciente. Pero si, por el contrario, la ecografía calcula una EG de 6+2 semanas, se estimará una FUM operacional y con ella se seguirá el cálculo de la EG a lo largo del embarazo. Existen tablas, y la mayoría de los ecógrafos integran un software, que permite el cálculo de la EG según la LCN. Como nemotecnia: EG = LCN cm + 6.5. En la siguiente tabla se muestran algunos valores biométricos y su relación con la edad gestacional. Valores útiles que recordar para conocer la edad gestacional Saco gestacional Visible desde las 4 ½ semanas Saco vitelino Visible desde las 5 semanas Embrión Visible desde las 5 ½ semanas LCN 3 mm 6 semanas (con LCF) LCN 10 mm 7 semanas LCN 16 mm 8 semanas LCN 23 mm 9 semanas Diámetro biparietal (DBP) Corresponde a la distancia que existe entre los huesos parietales de la cabeza fetal. La medición debe ser obtenida en un plano axial donde se observen la sombra de los tálamos, el cavum del septum pellucidum y la hoz del cerebro, y debe medirse de tabla externa (proximal) a tabla interna del hueso parietal distal (Figura 2). Longitud femoral (LF) Medición del fémur de extremo a extremo. La medida del fémur se realiza en el eje longitudinal del fémur teniendo únicamente en cuenta la parte osificada (diáfisis y metáfisis). Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra. Karen F García. Decimoquinta Edición. 2024.  P á g i n a | 38 Las porciones cartilaginosas del hueso (cabeza femoral, trocánteres y núcleo de osificación distal), se identifican como estructuras hipoecoicas proximales y distales a la diáfisis, y no se deben incluir en la medición (Figura 3). La circunferencia craneana (CC) se mide en el mismo plano que el DBP. La circunferencia abdominal (CA) se mide en un corte perpendicular al eje mayor del feto, a nivel del obligo. La técnica correcta requiere la observación de un corte en que sea visible el estómago (burbuja gástrica), la columna y la vena umbilical que confluye con el seno portal; no deben visualizarse los riñones. Para medir CC o CA es posible usar la herramienta elipse del ecógrafo, o medir dos diámetros y calcular el perímetro. El DBP y la LF son útiles en el cálculo de la EG en embarazos mayores a 9 semanas, pero con margen de error creciente, como se observa en la siguiente tabla. Rango de edad gestacional Parámetro biométrico Discrepancia que requiere calcular FUM operacional ≤ 8+6 LCN > 5 días 9+0 – 13+6 DBP, CC, CA, LF > 7 días 14+0 – 15+6 DBP, CC, CA, LF > 7 días 16+0 – 21+6 DBP, CC, CA, LF > 10 días 22+0 – 27+6 DBP, CC, CA, LF > 14 días ≥ 28+0 DBP, CC, CA, LF > 21 días LCN = longitud céfalo nalgas; DBP = diámetro biparietal; CC = circunferencia craneana; CA = circunferencia abdominal; LF = Longitud femoral. Committee on Obstetric Practice, the American Institute of Ultrasound in Medicine, and the Society for Maternal-Fetal Medicine. Committee Opinion No 700: Methods for Estimating the Due Date. 2017 Determinación de edad gestacional por otros parámetros Para el cálculo preciso de la EG es ideal disponer de una ecografía precoz para medición de la LCN (7- 10 semanas), sin embargo, hoy ha ganado terreno, a la hora de reducir recursos, la idea de efectuar la primera ecografía a las 11-14 semanas, para efectuar la ecografía de diagnóstico antenatal (riesgo de aneuploidías) y determinar la edad gestacional al mismo tiempo. Existen casos especiales (Ej. ingreso tarde a control prenatal, malformaciones fetales), en que los parámetros usuales para el diagnóstico de EG no son útiles. Operacionalmente se manejan con el diagnóstico de edad gestacional dudosa (EGD) + el margen de error. En estos casos se pueden usar otras mediciones como la medida de los huesos largos (húmero, radio, cúbito, tibia, peroné) o el diámetro transverso del cerebelo. Para cada una de estas medidas existen tablas que correlacionan la medición con la EG. Solo como referencia es interesante comentar que el diámetro transverso del cerebelo mide en mm lo mismo que la EG (Ej. 21 mm de diámetro cerebelar = 21 semanas EG). Otro aspecto de la ecografía, útil en el cálculo de la EG, especialmente en casos complicados (Ej. anencefalia), es la visualización de la presencia o ausencia de los núcleos de osificación en diferentes huesos. Como referencia es posible revisar la siguiente tabla. Centro de osificación Edad de visualización (semanas) Calcáneo 24 Talo 26 Epífisis femoral distal 32 Epífisis tibial proximal 36 Epífisis humeral proximal 40 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra. Karen F García. Decimoquinta Edición. 2024.  P á g i n a | 39 Resumen La edad gestacional es el número de días transcurridos desde el primer día de la última menstruación del ciclo concepcional (FUM) hasta la fecha actual. La edad gestacional se expresa en semanas + días. FUM operacional corresponde a una FUM obtenida por ecografía (idealmente ecografía precoz ,7-10 semanas) para el correcto cálculo de la EG cuando difiere de la FUM real, o esta no es segura o confiable. Mediante la anamnesis se debe determinar las FUM y especificar si esta es segura (la paciente recuerda con precisión la fecha) y confiable (predice confiablemente que desde la menstruación hasta la ovulación pasaron 15 días). No es confiable si: ciclos irregulares, haber usado ACO los últimos 3 meses y amenorrea por otras causas (lactancia). La percepción de movimientos fetales puede orientar sobre EG, primigestas suelen percibirlos desde las 20 semanas y multíparas de las 18. El examen físico no es un elemento suficientemente preciso como para ser usado en el cálculo de la edad gestacional, sin embargo, mediante el tacto vaginal, el examen obstétrico abdominal (ambos para medir tamaño uterino) y la auscultación de LCF (desde las 12 semanas con el Doppler fetal y desde las 20 semanas con estetoscopio de Pinard), se puede estimar EG a la espera de los resultados de la ecografía. Exámenes complementarios: prueba de embarazo en orina (medición cualitativa de la subunidad β de la gonadotrofina coriónica, permite diagnóstico del embarazo desde el inicio del atraso menstrual, pero no permite conclusiones respecto la edad gestacional, localización del embarazo ni su viabilidad) y subunidad β hCG cuantitativa plasmática (hormona producida por el trofoblasto, detectable desde el día 9 posterior a la fecundación. Su concentración se correlaciona directamente con la EG y con los hallazgos ecográficos, pero en rango muy