Manual Obstetricia y Ginecología 2023 PDF

/ 2023 Jorge A.Carvajal C. MD, PhD P á g i n a |2 Manual Obstetricia y Ginecología. Decimocuarta Edición Jorge Andrés Carvajal Cabrera Ninguna parte de este libro, incluido el diseño de portada, puede ser reproducido, almacenado, distribuido o vendido, por cualquier medio físico o digital, sin e...

/ 2023 Jorge A.Carvajal C. MD, PhD P á g i n a |2 Manual Obstetricia y Ginecología. Decimocuarta Edición Jorge Andrés Carvajal Cabrera Ninguna parte de este libro, incluido el diseño de portada, puede ser reproducido, almacenado, distribuido o vendido, por cualquier medio físico o digital, sin el permiso del autor. Derechos Reservados Marzo 2023 ISBN N° 978-956-414-488-7 Diseño y Edición: Jorge A. Carvajal Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023. P á g i n a |3 ÍNDICE Capítulo 1. ................................................................................................................................................... 8 SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA............................................................................................................................ 8 Capítulo 2. ................................................................................................................................................. 19 SALUD PÚBLICA MATERNO-PERINATAL E INFANTIL ................................................................................... 19 Capítulo 3. ................................................................................................................................................. 27 CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO Y PLACENTACIÓN ...................................................................... 27 Capítulo 4. ................................................................................................................................................. 35 DIAGNÓSTICO DE EDAD GESTACIONAL ...................................................................................................... 35 Capítulo 5. ................................................................................................................................................. 40 DETERMINISMO, FISIOLOGÍA Y MECANISMOS DEL PARTO ........................................................................ 40 Capítulo 6. ................................................................................................................................................. 54 EVALUACIÓN Y CONSEJO PRECONCEPCIONAL............................................................................................ 54 Capítulo 7. ................................................................................................................................................. 64 CONTROL PRENATAL .................................................................................................................................. 64 Capítulo 8. ................................................................................................................................................. 71 CONSEJERÍA GENÉTICA Y DIAGNÓSTICO ANTENATAL ................................................................................ 71 Capítulo 9. ................................................................................................................................................. 85 ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA DE RUTINA ......................................................................................................... 85 Capítulo 10. ............................................................................................................................................... 96 MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Y ATENCIÓN DEL PARTO ....................................................................... 96 Capítulo 11. ............................................................................................................................................. 117 EMERGENCIAS DEL PARTO VAGINAL EN PRESENTACIÓN CEFÁLICA .......................................................... 117 Capítulo 12. ............................................................................................................................................. 125 EMBARAZO DE ALTO RIESGO y EVALUACIÓN FETAL ANTEPARTO ............................................................ 125 Capítulo 13. ............................................................................................................................................. 140 EVALUACIÓN DE LA CONDICIÓN FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO ............................................... 140 Capítulo 14. ............................................................................................................................................. 151 PARTO VAGINAL ASISTIDO ....................................................................................................................... 151 Capítulo 15. ............................................................................................................................................. 157 OPERACIÓN CESÁREA .............................................................................................................................. 157 Capítulo 16. ............................................................................................................................................. 167 DISTOCIAS DE POSICIÓN, PRESENTACIÓN Y ACTITUD FETAL .................................................................... 167 Capítulo 17. ............................................................................................................................................. 174 PUERPERIO NORMAL Y PATOLÓGICO ...................................................................................................... 174 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023. P á g i n a |4 Capítulo 18. ............................................................................................................................................. 184 HEMORRAGIA PUERPERAL ....................................................................................................................... 184 Capítulo 19. ............................................................................................................................................. 195 PARTO PREMATURO ................................................................................................................................ 195 Capítulo 20. ............................................................................................................................................. 217 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM o RPO) ............................................................................. 217 Capítulo 21. ............................................................................................................................................. 227 RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO FETAL ..................................................................................................... 227 Capítulo 22. ............................................................................................................................................. 241 SÍNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE).................................................................................... 241 Capítulo 23. ............................................................................................................................................. 259 CORIOAMNIONITIS – INFECCIÓN INTRA AMNIÓTICA (IIA)........................................................................ 259 Capítulo 24. ............................................................................................................................................. 267 PREVENCIÓN DE SEPSIS NEONATAL POR ESTREPTOCOCO GRUPO B (SGB) Y TRANSMISIÓN DEL VIH ....... 267 Capítulo 25. ............................................................................................................................................. 276 INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL DURANTE EL EMBARAZO .......................................................... 276 Capítulo 26. ............................................................................................................................................. 290 DIABETES Y EMBARAZO ........................................................................................................................... 290 Capítulo 27. ............................................................................................................................................. 303 METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO ........................................................................ 303 Capítulo 28. ............................................................................................................................................. 316 EMBARAZO EN VÍAS DE PROLONGACIÓN ................................................................................................ 316 Capítulo 29. ............................................................................................................................................. 323 COLESTASIA INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO (CIE) ................................................................................. 323 Capítulo 30. ............................................................................................................................................. 330 EMBARAZO MÚLTIPLE ............................................................................................................................. 330 Capítulo 31. ............................................................................................................................................. 349 MALFORMACIONES FETALES Y GENÉTICA PERINATAL .............................................................................. 349 Capítulo 32. ............................................................................................................................................. 356 PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL ................................................................... 356 Capítulo 33. ............................................................................................................................................. 364 INFECCIÓN POR SARS-COV-2 DURANTE LA GESTACIÓN ........................................................................... 364 Capítulo 34. ............................................................................................................................................. 372 ENFERMEDAD TIROIDEA EN EL EMBARAZO ............................................................................................. 372 Capítulo 35. ............................................................................................................................................. 379 HIPEREMESIS GRAVÍDICA ......................................................................................................................... 379 Capítulo 36. ............................................................................................................................................. 384 INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN LA EMBARAZADA ........................................................................ 384 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023. P á g i n a |5 Capítulo 37. ............................................................................................................................................. 388 OBESIDAD Y EMBARAZO .......................................................................................................................... 388 Capítulo 38. ............................................................................................................................................. 394 TROMBOEMBOLISMO VENOSO DURANTE EL EMBARAZO ....................................................................... 394 Capítulo 39. ............................................................................................................................................. 402 ABDOMEN AGUDO EN EL EMBARAZO...................................................................................................... 402 Capítulo 40. ............................................................................................................................................. 405 RADIODIAGNÓSTICO EN EL EMBARAZO ................................................................................................... 405 Capítulo 41. ............................................................................................................................................. 410 LEY DE INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO ............................................................................. 410 Capítulo 42. ............................................................................................................................................. 419 ANATOMIA GINECOLOGICA APLICADA .................................................................................................... 419 Capítulo 43. ............................................................................................................................................. 423 SEMIOLOGÍA GINECOLÓGICA Y SALUD DE LA MUJER ............................................................................... 423 Capítulo 44. ............................................................................................................................................. 432 GINECOLOGÍA DESDE LA PERSPECTIVA DE GÉNERO ................................................................................. 432 Capítulo 45. ............................................................................................................................................. 437 CICLO MENSTRUAL .................................................................................................................................. 437 Capítulo 46. ............................................................................................................................................. 443 CICLO CONCEPCIONAL ............................................................................................................................. 443 Capítulo 47. ............................................................................................................................................. 447 MALFORMACIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO .......................................................................... 447 Capítulo 48. ............................................................................................................................................. 455 EVALUACIÓN GINECOLÓGICA DE RUTINA: PREVENCIÓN DE CÁNCER CERVICOUTERINO Y MAMA ........... 455 Capítulo 49. ............................................................................................................................................. 475 ESTUDIO POR IMÁGENES EN GINECOLOGIA ............................................................................................. 475 Capítulo 50. ............................................................................................................................................. 481 SANGRADO UTERINO ANORMAL ............................................................................................................. 481 Capítulo 51. ............................................................................................................................................. 492 AMENORREA ........................................................................................................................................... 492 Capítulo 52. ............................................................................................................................................. 503 ANOVULACIÓN CRÓNICA E HIPERANDROGENISMO: SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO (SOP).......... 503 Capítulo 53. ............................................................................................................................................. 513 MIOMAS UTERINOS (LEIOMIOMAS) ........................................................................................................ 513 Capítulo 54. ............................................................................................................................................. 523 ABORTO ESPONTÁNEO Y ABORTO RECURRENTE ..................................................................................... 523 Capítulo 55. ............................................................................................................................................. 540 ABORTO SÉPTICO ..................................................................................................................................... 540 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023. P á g i n a |6 Capítulo 56. ............................................................................................................................................. 545 MENOPAUSIA .......................................................................................................................................... 545 Capítulo 57. ............................................................................................................................................. 556 METRORRAGIA EN LA POST MENOPAUSIA .............................................................................................. 556 Capítulo 58. ............................................................................................................................................. 560 INFERTILIDAD CONYUGAL ........................................................................................................................ 560 Capítulo 59. ............................................................................................................................................. 579 ALGIA PÉLVICA AGUDA Y CRÓNICA .......................................................................................................... 579 Capítulo 60. ............................................................................................................................................. 594 DISMENORREA Y SÍNDROME PRE-MENSTRUAL (SPM) ............................................................................. 594 Capítulo 61. ............................................................................................................................................. 598 ENDOMETRIOSIS ...................................................................................................................................... 598 Capítulo 62. ............................................................................................................................................. 606 VAGINITIS AGUDA Y CERVICITIS ............................................................................................................... 606 Capítulo 63. ............................................................................................................................................. 617 PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO (PIP) .............................................................................................. 617 Capítulo 64. ............................................................................................................................................. 628 EMBARAZO ECTÓPICO ............................................................................................................................. 628 Capítulo 65. ............................................................................................................................................. 637 PROLAPSO GENITAL E INCONTINENCIA URINARIA ................................................................................... 637 Capítulo 66. ............................................................................................................................................. 658 ENFERMEDADES DE LA VULVA Y VAGINA ................................................................................................ 658 Capítulo 67. ............................................................................................................................................. 664 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL ........................................................................................ 664 Capítulo 68. ............................................................................................................................................. 679 PATOLOGÍA ANEXIAL: TUMOR PELVIANO Y TUMOR OVÁRICO ................................................................ 679 Capítulo 69. ............................................................................................................................................. 692 PATOLOGÍA CERVICAL: BENIGNA Y MALIGNA. CÁNCER CÉRVICO UTERINO ............................................. 692 Capítulo 70. ............................................................................................................................................. 708 PATOLOGÍA ENDOMETRIAL PROLIFERATIVA ............................................................................................ 708 Capítulo 71. ............................................................................................................................................. 715 GENERALIDADES SOBRE ANTICONCEPCIÓN ............................................................................................. 715 Capítulo 72. ............................................................................................................................................. 719 ANTICONCEPCIÓN HORMONAL ............................................................................................................... 719 Capítulo 73. ............................................................................................................................................. 735 DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) .......................................................................................................... 735 Capítulo 74. ............................................................................................................................................. 741 MÉTODOS DE BARRERA Y ESTERILIZACIÓN QUIRÚRGICA ......................................................................... 741 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023. P á g i n a |7 Capítulo 75. ............................................................................................................................................. 745 MÉTODOS NATURALES DE RECONOCIMIENTO DE LA FERTILIDAD ............................................................ 745 Capítulo 76. ............................................................................................................................................. 754 RESPUESTA SEXUAL NORMAL Y PATOLÓGICA .......................................................................................... 754 Capítulo 77. ............................................................................................................................................. 763 VIOLENCIA CONTRA LA MUJER ................................................................................................................ 763 Anexo I. ................................................................................................................................................... 770 ABREVIACIONES DE USO FRECUENTE EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA .................................................. 770 Anexo II. .................................................................................................................................................. 773 FARMACOLOGÍA EN EL EMBARAZO ......................................................................................................... 773 Créditos. .................................................................................................................................................. 774 AUTORES Y COLABORADORES ................................................................................................................. 774 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023. P á g i n a |8 Capítulo 1. SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA La obstetricia es aquella parte de la medicina que se ocupa de la gestación, el parto y el puerperio. Por su parte, la semiología es la ciencia que estudia síntomas y signos de las enfermedades, incorporando como elementos esenciales la anamnesis y el examen físico. La semiología en ginecología y obstetricia es esencialmente similar a lo aprendido en semiología general. En el caso de la semiología obstétrica, además de la anamnesis general (próxima y remota), debe interrogarse sobre los antecedentes obstétricos de la mujer. Respecto del examen físico, además del examen físico habitual (general y segmentario), se requiere especial énfasis en el examen obstétrico abdominal, destinado a caracterizar al feto en crecimiento en el interior del útero. Todos los elementos semiológicos deben ser evaluados en cada control prenatal, aunque por razones prácticas, se recomienda especial énfasis en el ingreso a control prenatal (primer control prenatal). Este control es la primera instancia para establecer una buena relación médico-paciente y para abarcar temas de salud y antecedentes a considerar en los controles posteriores, durante todo el embarazo. En el sistema público de salud, existe el programa de Chile Crece contigo que entrega una agenda de Control Prenatal que permite registrar todos los antecedentes relacionados con el embarazo, los diferentes controles prenatales y los resultados de exámenes de laboratorio. Incluye gráficos de evaluación nutricional de la embarazada y tablas de altura uterina según edad gestacional, evaluación en caso de alto riesgo, recomendaciones de guías alimentarias y ejercicios físicos para embarazadas, además de consejos para la lactancia materna y paternidad activa. Se recomienda que las mujeres en control lleven esta agenda a cada visita de seguimiento prenatal. SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA EN EL INGRESO A CONTROL PRENATAL El ingreso a control prenatal corresponde al primer control que se realiza, una vez confirmado el embarazo. En este control, se efectuará una anamnesis y examen físico completo. En el primer control, deben efectuarse los “diagnósticos de ingreso a control prenatal”, que permiten categorizar al embarazo como una gestación de alto o bajo riesgo. La anamnesis incluye: anamnesis general, antecedentes ginecológicos, antecedentes obstétricos e historia del embarazo actual. El examen físico incluye: examen físico general, examen físico segmentario, examen ginecológico y examen obstétrico abdominal. I. Anamnesis en el primer control prenatal El objetivo de la anamnesis es recabar información próxima y remota de elementos normales y mórbidos tanto personales como familiares. Permite conocer el motivo de consulta y la aparición de síntomas normales y patológicos. Es indispensable, por razones legales y epidemiológicas, una correcta identificación de la mujer y su pareja (nombre, edad, domicilio, trabajo, nivel educacional, etnia de pertenencia, estado civil, previsión, etc.). Anamnesis remota • Antecedentes mórbidos, antecedentes quirúrgicos, fármacos, hábitos, alergias • Antecedentes mórbidos familiares, con énfasis en aquellos con carácter hereditario (ej. cáncer de mama, ovario, colon, etc.) Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023. P á g i n a |9 Antecedentes ginecológicos (ver capítulo anamnesis ginecológica) • Menarquia • Ciclos menstruales: características como periodicidad, cantidad, dismenorrea, etc. • Formula obstétrica (FO) • Método anticonceptivo (MAC) Historia obstétrica (embarazos previos) Lo sucedido en los embarazos previos es fundamental en definir si el embarazo actual es o no un embarazo de alto riesgo. Debe detallarse con precisión los antecedentes de cada uno de los embarazos previos, independiente de cómo estos terminaron (ej. aborto o parto). A. Historia detallada de partos previos • Año y lugar de cada parto • Complicaciones del embarazo • Edad gestacional al parto • Vía de parto: vaginal, fórceps o cesárea • Patología del puerperio • Datos del RN: peso, talla, sexo, APGAR y salud actual B. Historia detallada de abortos previos • Año y lugar en que ocurrió • Indagar si el aborto fue espontáneo o provocado • Necesidad de legrado uterino • Complicaciones posteriores al aborto La causa más frecuente de aborto de primer trimestre es el “huevo anembrionado”, el cual se origina habitualmente en un cigoto aneuploide. En casos de huevo anembrionado, la ecografía muestra sólo el saco gestacional, sin desarrollo embrionario. Mediante la anamnesis es posible determinar si el aborto fue secundario a un huevo anembrionado, lo que es relevante pues este no le confiere a la mujer un riesgo especial en su siguiente embarazo. El caso es diferente cuando se detecta una “muerte embrionaria”, que, si bien en la mayoría de los casos también se origina por una aneuploidía, puede ser causada por otros factores como: malformaciones uterinas, SAAF, etc. En este caso, la primera ecografía de la paciente muestra un embrión visible y se detectan los latidos cardíacos fetales (LCF), mientras que en la segunda ecografía el embrión no presenta LCF. Estos casos deben ser estudiados cuidadosamente, para determinar la causa y evaluar la necesidad de tratamiento antes o durante su próximo embarazo. Anamnesis respecto del embarazo actual • Fecha de última menstruación (FUM): primer día de la última menstruación. • Cálculo de edad gestacional (EG) • Fecha probable de parto (FPP) • Síntomas gestacionales “normales”: náuseas, vómitos, cansancio, sueño, sensación de mareo, distensión abdominal, dolor pelviano, congestión mamaria, antojos, pirosis. • Síntomas patológicos: sangrado genital, dolor pelviano intenso, flujo genital que produce mal olor o prurito vaginal. • Inicio de control y exámenes prenatales: averiguar si ya inició control y si trae exámenes de rutina. Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023. P á g i n a | 10 • II. Evaluación del bienestar fetal: interrogar respecto de la percepción de movimientos fetales. Los movimientos fetales son percibidos por la madre desde las 20 semanas en adelante, y su presencia es un buen signo del bienestar fetal. Esta es una evaluación subjetiva, y así debe quedar registrada en la ficha clínica (Ej. buena percepción de movimientos fetales). Examen físico en el primer control prenatal Examen físico general • Debe efectuar un examen físico completo. • Especial énfasis en la toma de presión arterial (PA) y peso. En el primer control se mide la estatura de la paciente, lo cual permitirá, junto al peso, estimar su estado nutricional en cada control. Para evaluar el estado nutricional es posible usar índice peso/talla (IPT) o el índice de masa corporal (IMC), los cuales se calculan en cada control prenatal. En el carné de control de la embarazada (de uso frecuente en la atención primaria), es posible graficar los cambios en el IPT o IMC a medida que la gestación progresa (Figura 1). En las primeras semanas de embarazo puede observarse baja de peso (secundario a las náuseas, vómitos e intolerancia digestiva propia del embarazo). Examen físico segmentario • Cabeza y cuello: observar piel y mucosas, sobre todo su coloración (rosada, pálida o ictérica), y el grado de hidratación. Examen bucal buscando caries o sangrado de encías. En el cuello palpar tiroides y adenopatías. • Tórax: examen pulmonar y cardíaco. • Abdomen: observación y palpación abdominal. Detectar presencia de cicatrices, estrías y la presencia de línea parda. • Extremidades: forma, simetría, movilidad, presencia de edema. Examen ginecológico En el primer control prenatal, debe efectuarse un examen ginecológico completo, incluyendo el examen físico de mamas y los genitales. • Examen mamario: se efectúa mediante inspección y palpación. Permite determinar las características de las mamas (volumen, consistencia, forma, presencia de nódulos), el pezón y la presencia o ausencia de secreción láctea. • Inspección de genitales externos, para determinar características de genitales externos (presencia de posibles lesiones) y de flujo genital. • Especuloscopía: se efectúa rutinariamente en el primer control prenatal, permitiendo la toma del frotis de Papanicolaou (PAP) si no se encuentra vigente. • Tacto vaginal: se efectúa rutinariamente en el primer control prenatal. Permite caracterizar el tamaño uterino (para saber si es acorde con la edad gestacional estimada por FUM) y los anexos. Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023. P á g i n a | 11 Examen obstétrico Se efectúa en el primer control prenatal, y se repite en todos los controles siguientes, el examen obstétrico incluye: palpación abdominal, maniobras de Leopold (en embarazos mayores a 28 semanas), auscultación de latidos cardíacos fetales (en embarazos mayores a 12 semanas), medición de altura uterina (en embarazos mayores a 20 semanas) y estimación clínica del peso fetal (en embarazos mayores a 28 semanas). Como parte del examen obstétrico, sólo en ocasiones se requerirá del tacto vaginal obstétrico, el que se efectúa con la mano más hábil. Se verá en detalle el examen obstétrico abdominal más adelante en este mismo capítulo. III. Diagnósticos de ingreso al control prenatal Al igual que en cualquier situación clínica, el médico o matrona, debe establecer una conclusión respecto de su anamnesis y examen físico, esto es el diagnóstico clínico. En este caso, al ingreso al control prenatal, se establecerán los diagnósticos que permiten orientar el control prenatal futuro. Si se trata de un embarazo de bajo riesgo (riesgo normal), la paciente continuará su control en el nivel primario. Si se trata de un embarazo de alto riesgo (por patología materna o fetal), se requerirán exámenes o tratamientos especiales, y la derivación a nivel secundario o terciario de atención (sistema público) o a un especialista en medicina materno-fetal. El diagnóstico de ingreso a control prenatal incluye: la fórmula obstétrica, la edad gestacional y la patología concomitante. Fórmula obstétrica (FO) Es una forma de resumir los antecedentes obstétricos de la mujer embarazada, de uso universal, pero con diferencias en cada servicio. • Fórmula usada en la Pontificia Universidad Católica de Chile Es un número de cinco dígitos, que representan el número de: partos de término (mayor a 37 semanas), partos prematuros, abortos espontáneos, abortos provocados, y número de hijos vivos. Ej. FO: 10101: un parto de término, un aborto espontáneo, y un hijo vivo • Formula MINSAL Se trata de un número de 7 dígitos, que representan el número de: abortos espontáneos, abortos provocados, partos de pretérmino, partos de término, mortinatos, mortineonatos, e hijos vivos. Ej. FO: 10/01/00/1: un aborto, un parto de término y un hijo vivo. No existe consenso sobre la inclusión de los embarazos ectópicos como aborto en estas fórmulas, lo que induce a error. Recomendamos no incluir los embarazos ectópicos y mencionarlos en los diagnósticos de patología concomitante. En la literatura internacional suele usarse la terminología GPA (gestas, paras, abortos), indicando el número de embarazos, partos y abortos. Edad gestacional (EG) Corresponde al número de días desde el primer día de la última menstruación (ver capítulo de cálculo de la edad gestacional), expresados como semanas más días. Ej. 26+2, significa 26 semanas y 2 días de edad gestacional. Patología concomitante Se señalan condiciones patológicas actuales, ya sean preexistentes (Ej. hipertensión, diabetes, etc.) o propias del embarazo (presentación podálica, diabetes gestacional, etc.). También deben señalarse antecedentes patológicos relevantes propios de embarazos previos. Ejemplo: 1. FO: 21013 2. Embarazo de 8+2 semanas 3. HTA crónica 4. Antecedente de cesárea en su primer embarazo Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023. P á g i n a | 12 SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA EN LOS CONTROLES PRENATALES Dado que en el ingreso a control prenatal ya se registró la anamnesis y examen físico completo de la mujer embarazada, en los restantes controles de rutina, se hará una anamnesis más breve y orientada a aspectos específicos del embarazo o de las patologías detectadas. Se hará, en general, sólo examen obstétrico abdominal. El tacto vaginal obstétrico se hará solo en situaciones que lo ameriten, como se verá más adelante. I. Anamnesis en los controles prenatales Anamnesis respecto del embarazo actual • Cálculo de edad gestacional (EG) • Síntomas gestacionales “normales”: náuseas, vómitos, cansancio, sueño, sensación de mareo, distensión abdominal, dolor pelviano, congestión mamaria, antojos, pirosis. • Síntomas patológicos: sangrado genital, dolor pelviano intenso, flujo genital que produce mal olor o prurito vaginal, contracciones uterinas. • Interrogar respecto de la percepción de movimientos fetales. • Evaluación de la adherencia a las indicaciones (medicamentos, vitaminas, exámenes de laboratorio). Anamnesis respecto de patologías detectadas • Según sea la enfermedad (Ej. HTA, diabetes, etc.), se hará una anamnesis dirigida a síntomas propios de esa condición. • Evaluar la asistencia de la mujer a los controles médicos con especialistas a los que haya sido derivada. II. Examen físico en los controles prenatales Examen físico general • Toma de presión arterial (PA) y peso. • Cálculo del IMC y representación gráfica en el carné de control prenatal o sistema de registro similar. (Figura 1) Examen físico segmentario • Solo se hará si la paciente presenta síntomas de alguna condición patológica. Examen ginecológico • Se hará especuloscopía o tacto vaginal si la paciente presenta síntomas sugerentes de alguna enfermedad (Ej. flujo vaginal, prurito vulvar, sangrado, etc.). Examen obstétrico • El examen obstétrico abdominal se efectúa en cada control. Es importante registrar en la ficha clínica todos los datos. • Tacto vaginal obstétrico se hará solo cuando sea necesario. Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023. P á g i n a | 13 EXAMEN OBSTÉTRICO ABDOMINAL Constituye el examen del abdomen de la mujer embarazada. Debe realizarse con la paciente en decúbito dorsal, con los brazos a los lados del cuerpo y con el respaldo de la camilla levemente inclinado. Siempre procurar que la paciente haya evacuado la vejiga previamente. El examen obstétrico abdoinal no puede ser reemplazaso por una ecografía obstétrica. La atención médica se nutre de anamnesis y examen físico, los exámenes de imágenes son complementarios. Hemos observado que muchos jóvenes obstetras, especialmente en los servicios de urgencia, no examinan a las pacientes y solo “miran” al feto a través de la ecografía. Esta prácica es, sin duda, un deterioro inadmisible de la práctica médica. Antes de las 12 semanas El útero aún se encuentra dentro de la pelvis, por lo que el examen abdominal en este periodo es similar al de una mujer no embarazada. Entre 12-20 semanas Recién a las 12 semanas la parte superior del útero gestante se encuentra al nivel de la sínfisis púbica, siendo posible palparlo en el examen obstétrico abdominal. A esta edad gestacional, el examen obstétrico abdominal consiste en la palpación y la auscultación de los latidos cardíacos fetales. • Palpación: en este período es posible palpar el útero, comprimiendo suavemente la pared abdominal, para determinar su tamaño, el que debiera relacionarse con la edad gestacional. Si bien esta evaluación se ve afectada por la contextura de la mujer embarazada, el borde superior del útero debiera palparse considerando los siguientes reparos anatómicos: o 12 semanas: suprapúbico. o 16 semanas: entre pubis y ombligo. o 20 semanas: umbilical. • Auscultación de latidos cardíacos fetales (LCF): a esta edad gestacional, los LCF se pueden auscultar mediante el doppler obstétrico (Figura 2), pero no con el estetoscopio de Pinard. En gran medida el doppler ha reemplazado al estetoscopio de Pinard, pues permite a la madre escuchar los latidos de su bebé. Después de las 20 semanas A esta edad gestacional el útero es fácilmente palpable sobre el ombligo. El examen obstétrico abdominal incluye: palpación abdominal, maniobras de Leopold (en embarazos mayores a 28 semanas), auscultación de los latidos cardíacos fetales, medición de altura uterina y estimación clínica del peso fetal (en embarazos mayores a 28 semanas). 1. Maniobras de Leopold Corresponde a cuatro maniobras de palpación fetal, a través del abdomen materno, para identificar la situación, presentación, posición y actitud fetal. A continuación, describimos la definición de cada uno de estos términos. o Actitud fetal: es la forma en que se disponen las diversas partes del feto entre sí durante su permanencia en el útero (Figura 3). El feto normal tiene una actitud general de flexión activa: la columna vertebral está flectada sobre sí misma, determinando una marcada convexidad del dorso fetal, la cabeza flectada de modo que la barbilla toca el esternón, las caderas están bien flectadas pudiendo estar las rodillas flectadas o estiradas, las extremidades superiores pegadas al cuerpo y los codos flectados. La actitud de flexión Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023. P á g i n a | 14 activa lleva a la formación de un “ovoide fetal”, postura que le permite ocupar el menor espacio posible en el interior de la cavidad uterina. o Situación fetal: es la relación existente entre el eje longitudinal del ovoide fetal y el eje longitudinal (sagital) del útero o la madre (Figura 4). La situación fetal puede ser longitudinal, transversa u oblicua. En el 99% de los embarazos la situación es longitudinal. Con mayor frecuencia las situaciones oblicuas o transversas se observan con anterioridad a las 34 semanas de gestación. o Presentación fetal: es la parte del feto que se presenta al estrecho superior de la pelvis materna (Figura 4). En las situaciones longitudinales la parte fetal presentada es el polo cefálico o podálico; en cambio, en situación transversa, el segmento fetal que se presenta es el hombro o tronco. o Posición fetal: es la relación del dorso del feto con el lado izquierdo o derecho del cuerpo de la madre. En el tacto vaginal obstétrico se determinará, además, la “variedad de posición”, entendiendo por tal la relación del punto de reparo de la presentación, con la pelvis materna, lo que se explicará más adelante. En los siguientes párrafos explicamos cómo se efectúa cada una de las cuatro maniobras de Leopold (Figura 5), y cuál es la utilidad de cada una de ellas: • Primera maniobra de Leopold: permite identificar el polo fetal que ocupa el fondo uterino y así determinar la SITUACIÓN y la PRESENTACIÓN FETAL (pensando en el polo opuesto, el que se encontrará hacia la pelvis materna). Se efectúa desde el lado derecho y mirando hacia la cabeza de la paciente, utilizando la palma y el borde cubital de la mano, con los dedos apuntando a la cara de la paciente. Se identifica el fondo del útero y se palpa el polo fetal (este puede ser podálico o cefálico). El polo cefálico es más pequeño, duro y “pelotea” en el fondo uterino (presentación podálica), mientras que el polo podálico es más ancho, blando y no “pelotea” (presentación cefálica). Si no se detecta ningún polo en el fondo uterino, se concluye que el feto está en situación transversa. Se denomina “peloteo” a la posibilidad de mover la cabeza fetal en el interior del útero, flotando en el líquido amniótico, y rebotando como un cubo de hielo en el agua, al empujarla con la mano. • Segunda maniobra de Leopold: identifica la POSICIÓN FETAL. Se efectúa desde el lado derecho y mirando hacia la cabeza de la paciente, mientras las manos del examinador se deslizan desde el fondo del útero hacia abajo, siguiendo las partes laterales del abdomen, a la derecha e izquierda del útero. Se identifica el dorso fetal, superficie lisa y convexa ubicada en uno de los costados, y en el lado opuesto nódulos pequeños que pueden corresponder a las extremidades. Lo más fisiológico es dorso a izquierda. • Tercera maniobra de Leopold: identifica el GRADO DE ENCAJAMIENTO, es decir, cuan metido está el polo fetal en la pelvis. Se efectúa desde el lado derecho y mirando la cabeza de la paciente, colocando la mano derecha sobre la sínfisis púbica percibiendo el polo de la presentación fetal. Podemos determinar tres niveles: Flotante: el polo fetal se mueve libremente, si está en cefálica se puede verificar el “peloteo” de la cabeza fetal. Fijo: el polo fetal está insinuado en la pelvis, es posible palparlo, si está en cefálica ya no es posible verificar el “peloteo” de la cabeza fetal. Encajada: el polo fetal está completamente metido en la pelvis, logrando palparlo con dificultad. Se estima que cuando la presentación está encajada es porque el ecuador de la presentación (punto más ancho) ya pasó el estrecho superior de la pelvis, y el punto más prominente de la presentación ya está a nivel de las espinas ciáticas. • Cuarta maniobra de Leopold: detecta la ACTITUD FETAL. Se efectúa desde el lado derecho y mirando hacia los pies de la paciente. Se identifica la flexión del polo cefálico ubicado en la pelvis materna, deslizando una mano sobre el dorso fetal, hacia la pelvis. Esta maniobra es útil en las presentaciones cefálicas y permite determinar el grado de flexión de la cabeza fetal. Deflectado: cuando la mano que se desplaza por el dorso fetal choca con la nuca. Flectado: al contrario, si la mano llega a la pelvis sin haber chocado con la nuca del feto. Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023. P á g i n a | 15 2. Auscultación de latidos cardíacos fetales (LCF) La auscultación de los LCF es posible mediante el uso del doppler obstétrico (en embarazos mayores a 12 semanas) o del estetoscopio de Pinard (en embarazos mayores a 20 semanas), para lo cual es necesario conocer el “foco de auscultación máxima” (Figura 6). En embarazos menores a 20 semanas se encuentra en la línea media, infra umbilical. Entre las 20-28 semanas el foco de auscultación máxima se encuentra sobre el ombligo, en situación paramediana. Después de las 28 semanas, se identificará el foco de auscultación máxima gracias a las maniobras de Leopold. El foco de auscultación máxima se encuentra donde estimemos se encuentre el hombro del feto, lo que en presentación cefálica suele estar bajo el ombligo en situación paramediana, y a derecha o izquierda según esté el dorso fetal. Uso del doppler obstétrico: se aplica una gota de gel para ultrasonido en el transductor doppler, se apoya el transductor sobre el abdomen materno (en el foco apropiado) presionando suavemente para evitar ruido, se enciende el aparato y se ajusta el volumen, el transductor se inclina lentamente en varias direcciones hasta oír los latidos. No es aconsejable usar una gran cantidad de gel, o mover el transductor rápidamente sobre el abdomen. Uso del estetoscopio de Pinard: se coloca la parte ancha del estetoscopio de Pinard en el foco de auscultación máxima, se aplica el pabellón auricular sobre el extremo opuesto del estetoscopio, presionando suavemente, se quita la mano de modo que el estetoscopio quede aprisionado entre el abdomen materno y el pabellón auricular (Figura 6). Con el silencio ambiental necesario es posible detectar los LCF y medir su frecuencia en un minuto, el rango normal es 110-160 latidos por minuto. 3. Medición (mensura) de Altura uterina (AU) Es la medición en centímetros del crecimiento uterino, tomando en cuenta la distancia entre la sínfisis púbica y el fondo uterino. La altura uterina es un reflejo del crecimiento fetal, y se correlaciona con la edad gestacional. Existen tablas que permiten determinar si la altura uterina es adecuada para la edad gestacional (Figura 7). La AU debe medirse en cada control prenatal desde las 20 semanas en adelante, su evolución es un parámetro importante para evaluar el crecimiento fetal. Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023. P á g i n a | 16 Si la AU está bajo el percentil 10, debe sospecharse una restricción de crecimiento fetal y es importante efectuar una ecografía. Otras causas de AU bajo el percentil 10 son: oligoamnios, feto en transversa, madre enflaquecida, mal cálculo de la edad gestacional o mala técnica de medición de la AU. Como mnemotecnia, si la AU es menor que EG – 4 cm (Ej. 36 sem, 36-4= 32 cm), corresponderá probablemente a una AU menor al percentil 10 para la edad gestacional. Si la AU se encuentra sobre el percentil 90, debe sospecharse que se trata de un feto grande para la edad gestacional, lo que se corroborará mediante la ecografía. Otras causas de AU mayor a la esperada son: embarazo múltiple, polihidroamnios, obesidad materna, mal cálculo de la edad gestacional o mala técnica de medición de la AU. La técnica de medición de la AU es la siguiente (Figura 8): la paciente debe estar en decúbito supino con la camilla levemente reclinada (también es posible en posición de litotomía). El extremo inferior de la huincha se coloca sobre la sínfisis púbica (mano derecha) y el superior entre los dedos índice y medio de la mano izquierda, colocándola perpendicular al fondo uterino (siempre usar una huincha flexible). 4. Estimación clínica del peso fetal La estimación clínica del peso fetal consiste en estimar el peso fetal mediante la palpación del feto a través del abdomen materno, lo cual es posible en embarazos mayores a 28 semanas. En manos de un obstetra bien entrenado, la estimación clínica de peso fetal tiene un margen de error de 10% (similar a la estimación de peso fetal mediante ecografía). La mejor manera de adquirir habilidad en esta técnica es estimar el peso fetal en mujeres que estén en trabajo de parto y luego verificar el peso fetal de nacimiento. Como substituto de este entrenamiento, y lo que hemos descrito como la forma más pionera de “simulación clínica”, recomendamos a nuestros alumnos usar “frozen chicken technique” (FCT), entendiendo por tal, el estimar con los ojos cerrados el peso de un pollo en el supermercado, comprobando luego su peso real. Recordarán este ejercicio al palpar el abdomen de la mujer embarazada y podrán estimar el peso fetal. TACTO VAGINAL OBSTÉTRICO Es parte del examen físico de la mujer embarazada, y permite obtener información sobre el cuello uterino, el polo fetal y la pelvis materna. Se efectúa con la mano más hábil (habitualmente la mano derecha) (Figura 9). La paciente se encuentra en posición de litotomía, el médico lava sus manos y se pone guantes, luego introduce el dedo índice y medio en la vagina. Se recomienda usar lubricante en los dedos y ser cuidadoso en este examen. Para facilitar la realización del tacto vaginal, es útil poner el pie derecho sobre el peldaño de la camilla y apoyar el codo sobre el muslo. Cuando la mujer se encuentra acostada, como es el caso del trabajo de parto, es necesario el uso de una chata, colocada bajo las nalgas, para efectuar el tacto vaginal. El tacto vaginal obstétrico no se efectúa de modo rutinario durante el control prenatal. Sin embargo, existen situaciones en que es necesario efectuarlo, por ejemplo: • Contracciones uterinas frecuentes, independiente de la edad gestacional. El tacto vaginal puede ser complementado, pero no reemplazado por una medición ecográfica del cuello uterino. • Sangrado vaginal, habiendo descartado una placenta previa. • Embarazo de término, para estimar si existe o no cercanía al parto. Evaluación del cuello uterino • Longitud: se expresa en centímetros. La porción vaginal del cuello uterino mide 2 cm. Si el cuello mide 2 cm en la evaluación, diremos que está “largo”. Si el cuello mide 1 cm, diremos que está “50% borrado” Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023. P á g i n a | 17 • (lógicamente, diferentes longitudes del cuello se expresan como distintos % de borramiento). El borramiento cervical es sinónimo de acortamiento cervical (Figura 10). Dilatación: se refiere específicamente a la dilatación del orificio cervical interno. La dilatación se expresa en centímetros. Si no existe dilatación, diremos que el cuello está “cerrado”. La dilatación máxima es 10 cm. • Consistencia: expresa la solidez o firmeza del cuello uterino. La consistencia del cuello antes del inicio del trabajo de parto es “duro” (similar al de tu nariz). Durante el trabajo de parto su consistencia es “blando” y por cierto entre ambos existe una consistencia “intermedia”. • Posición: normalmente el cuello uterino está inclinado hacia atrás (hacia el sacro de la embarazada), en ese caso diremos que es “posterior”. Durante el trabajo de parto se inclina hacia adelante, hasta estar “centrado”, y la situación intermedia se describe como “semi-centrado”. Evaluación del polo fetal • Grado de descenso: nivel del punto más prominente de la presentación, en relación con el nivel de las espinas ciáticas (o isquiáticas). • Variedad de posición: relación del punto de reparo de la presentación con respecto a la pelvis materna (Figura 11). En presentación cefálica bien flectada, el punto de reparo es el occipucio (vértice). La variedad de posición se expresa en 8 variedades, según sea la posición del occipucio respecto a la pelvis materna. Se expresa como: “occípito ilíaca” (OI) + orientación de la pelvis materna (izquierda o derecha) + anterior o posterior (A o P). Ej. OIIT se refiere a occípito ilíaca izquierda transversa, es decir el occipucio se encuentra a las 3:00 si se asemeja a la esfera del reloj (Figura 11). • Grado de flexión de la cabeza fetal: según sea el grado de flexión de la cabeza fetal, es posible palpar los reparos anatómicos de la cabeza fetal. Si la cabeza está bien flectada, el occipucio se palpa casi en el centro del cuello dilatado, y el bregma es difícil de palpar (ver capítulo distocias de posición y presentación para comprender mejor este aspecto). Evaluación de la pelvis materna Mediante el tacto vaginal obstétrico es posible conocer las dimensiones de la pelvis materna. Antiguamente se intentaba medir los diámetros pélvicos, para determinar si el parto vaginal era posible, sin embargo, hoy se sabe que la evaluación de los diámetros pélvicos no permite predecir bien la probabilidad de parto vaginal. Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023. P á g i n a | 18 Resumen • • • La obstetricia se ocupa de la gestación, el parto y el puerperio. La anamnesis se enfoca en los antecedentes obstétricos. En el examen físico es fundamental el examen obstétrico abdominal para caracterizar al feto en el útero. El examen obstétrico abdominal es ineludible en la atención médica de una embarazada, sea en sus controles ambulatorios o en el servicio de urgencia. A través del examen obstétrico abdominal es posible estimar el peso, presentación y posición fetal; para esto no se requiere ecografía. Primer control prenatal: una vez confirmado el embarazo. Deben efectuarse los “diagnósticos de ingreso a control prenatal”, categorizando al embarazo como una gestación de alto o bajo riesgo. o Anamnesis: información completa de los antecedentes mórbidos generales, ginecológicos, hábitos, medicamentos y alergias. Énfasis en los antecedentes obstétricos como historia de embarazos, partos y abortos previos. Respecto al embarazo actual, preguntar fecha del inicio de la última menstruación, síntomas normales y anormales del 1° trimestre, y los exámenes de laboratorio inicial y ecografías. o Examen físico: general (importante la toma de PA y peso, y cálculo del IMC); segmentario: examen ginecológico completo (incluye examen mamario, examen de genitales externos, especuloscopía (que permite la toma del PAP) y tacto vaginal) y examen obstétrico (palpación abdominal, auscultación de LCF (> 12 semanas) medición AU (> 20 semanas), maniobras de Leopold y estimación clínica del peso fetal (> 28 semanas). o Diagnósticos al ingreso al control prenatal: Incluye fórmula obstétrica, edad gestacional y patologías concomitantes (prexistentes o propias del embarazo). Controles prenatales o Anamnesis más breve y orientada a aspectos específicos del embarazo. Examen físico principalmente obstétrico abdominal. o Anamnesis respecto del embarazo actual: cálculo de la EG, síntomas gestacionales normales y patológicos, percepción de movimientos fetales, evaluación de adherencia a las indicaciones. o Anamnesis respecto a patologías asociadas y controles con otros especialistas. o Examen físico: ▪ General: PA y peso, cálculo de IMC. ▪ Segmentario: Según necesidad. ▪ Ginecológico: Especuloscopía ante síntomas sugerentes. ▪ Obstétrico abdominal: De rutina en cada control. Consiste en palpación del útero (fondo uterino palpable a las 12 semanas a nivel suprapúbico, 16 semanas entre pubis y ombligo y a las 20 semanas a nivel umbilical), auscultación de LCF, medición de la AU (existen tablas que permiten determinar si la AU es adecuada para la EG, si AU >pc90, puede deberse a feto grande para EG, polihidroamnios, embarazo múltiple, obesidad materna, mal cálculo de la EG o mala técnica de medición. Si AU <pc10 se debe sospechar RCF), estimación clínica del peso fetal y las maniobras de Leopold: • Primera: permite identificar polo fetal, determinando situación y presentación fetal. • Segunda: identifica la posición fetal. • Tercera: identifica el grado de encajamiento. • Cuarta: detecta la actitud fetal. ▪ Tacto vaginal obstétrico de ser necesario (ej. contracciones uterinas frecuentes). Evaluación del cuello uterino (longitud, dilatación, consistencia y posición) y del polo fetal (grado de descenso, variedad de posición y grado de deflexión de la cabeza fetal). Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023. P á g i n a | 19 Capítulo 2. SALUD PÚBLICA MATERNO-PERINATAL E INFANTIL SALUD PÚBLICA PERINATAL Es el conjunto de acciones destinadas a la adecuada administración de los recursos humanos y tecnológicos que permitan controlar los problemas más relevantes de la salud materna, fetal, del recién nacido y del niño/a hasta el primer año de vida de una población. Glosario de términos En este capítulo, y a lo largo del manual, utilizaremos una serie de términos de salud pública maternoperinatal que es n