Femina Z2022 Z50 Z04: Revista de Ginecologia e Obstetrícia PDF

ISSN 0100-7254 Publicação oficial da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Volume 50, Número 4, 2022 CÂNCER DO COLO...

ISSN 0100-7254 Publicação oficial da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Volume 50, Número 4, 2022 CÂNCER DO COLO DO ÚTERO Atualizações na recomendação do rastreamento com teste de HPV e estratégias para erradicar a neoplasia MODELOS DE METODOLOGIA ATIVA: benefícios e desafios para o aprendizado dos médicos-residentes CADERNO CIENTÍFICO | Febrasgo Position Statement e artigos aprovados pelas comissões da Febrasgo  Publicação oficial da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Volume 50, Número 4, 2022 DIRETORIA CORPO EDITORIAL PRESIDENTE EDITORES Agnaldo Lopes da Silva Filho (MG) Marcos Felipe Silva de Sá DIRETOR ADMINISTRATIVO Sebastião Freitas de Medeiros Sérgio Podgaec (SP) COEDITOR DIRETOR CIENTÍFICO César Eduardo Fernandes (SP) Gerson Pereira Lopes DIRETOR FINANCEIRO EDITOR CIENTÍFICO DE HONRA Olímpio B. de Moraes Filho (PE) Jean Claude Nahoum DIRETORA DE DEFESA E VALORIZAÇÃO PROFISSIONAL Maria Celeste Osório Wender (RS) EX-EDITORES-CHEFES Jean Claude Nahoum VICE-PRESIDENTE REGIÃO CENTRO-OESTE Marta Franco Finotti (GO) Paulo Roberto de Bastos Canella VICE-PRESIDENTE REGIÃO NORDESTE Maria do Carmo Borges de Souza Carlos Augusto Pires C. Lino (BA) Carlos Antonio Barbosa Montenegro VICE-PRESIDENTE REGIÃO NORTE Ivan Lemgruber Ricardo de Almeida Quintairos (PA) Alberto Soares Pereira Filho VICE-PRESIDENTE REGIÃO SUDESTE Mário Gáspare Giordano Marcelo Zugaib (SP) Aroldo Fernando Camargos VICE-PRESIDENTE REGIÃO SUL Renato Augusto Moreira de Sá Jan Pawel Andrade Pachnicki (PR) DESEJA FALAR COM A FEBRASGO? PRESIDÊNCIA Avenida Brigadeiro Luís Antônio, 3.421, conj. 903 – CEP 01401-001 – São Paulo, SP Telefone: (11) 5573-4919 SECRETARIA EXECUTIVA Avenida das Américas, 8.445, sala 711 Femina® é uma revista oficial da Febrasgo (Federação Brasileira das Associações CEP: 22793-081 – Rio de Janeiro, RJ de Ginecologia e Obstetrícia) e é distribuída gratuitamente aos seus sócios. Telefone: (21) 2487-6336 É um periódico editado pela Febrasgo, Open Access, indexado na LILACS (Literatura Fax: (21) 2429-5133 Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde). A Febrasgo, a revista Femina e a Modo Comunicação não são responsáveis EDITORIAL pelas informações contidas em artigos assinados, cabendo aos autores total Bruno Henrique Sena Ferreira responsabilidade por elas. [email protected] Não é permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, sem prévia autorização da revista Femina. PUBLICIDADE Renata Erlich Produzida por: Modo Comunicação. [email protected] Editor: Maurício Domingues; Jornalista: Letícia Martins (MTB: 52.306); Revisora: Glair Picolo Coimbra. Correspondência: Rua Leite Ferraz, 75, www.Febrasgo.org.br Vila Mariana, 04117-120. E-mail: [email protected]  Publicação oficial da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia CONSELHO EDITORIAL Agnaldo Lopes da Silva Filho Gustavo Salata Romão Marta Francis Benevides Rehme Alberto Carlos Moreno Zaconeta Hélio de Lima Ferreira Mauri José Piazza Alex Sandro Rolland de Souza Fernandes Costa Newton Eduardo Busso Almir Antonio Urbanetz Hélio Sebastião Amâncio Olímpio Barbosa de Moraes Filho de Camargo Júnior Ana Carolina Japur de Sá Rosa e Silva Paulo Roberto Dutra Leão Jesus Paula Carvalho Antonio Rodrigues Braga Neto Paulo Roberto Nassar de Carvalho Jorge Fonte de Rezende Filho Belmiro Gonçalves Pereira Regina Amélia Lopes José Eleutério Junior Pessoa de Aguiar Bruno Ramalho de Carvalho José Geraldo Lopes Ramos Renato de Souza Bravo Camil Castelo Branco José Mauro Madi Renato Zocchio Torresan Carlos Augusto Faria Jose Mendes Aldrighi Ricardo de Carvalho Cavalli César Eduardo Fernandes Julio Cesar Rosa e Silva Rodolfo de Carvalho Pacagnella Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos Julio Cesar Teixeira Rodrigo de Aquino Castro Cristiane Alves de Oliveira Lucia Alves da Silva Lara Rogério Bonassi Machado Cristina Laguna Benetti Pinto Luciano Marcondes Rosa Maria Neme Corintio Mariani Neto Machado Nardozza Roseli Mieko Yamamoto Nomura David Barreira Gomes Sobrinho Luiz Gustavo Oliveira Brito Rosires Pereira de Andrade Denise Leite Maia Monteiro Luiz Henrique Gebrim Sabas Carlos Vieira Edmund Chada Baracat Marcelo Zugaib Samira El Maerrawi Eduardo Cordioli Marco Aurélio Albernaz Tebecherane Haddad Eduardo de Souza Marco Aurelio Pinho de Oliveira Sergio Podgaec Fernanda Campos da Silva Marcos Felipe Silva de Sá Silvana Maria Quintana Fernando Maia Peixoto Filho Maria Celeste Osório Wender Soubhi Kahhale Gabriel Ozanan Marilza Vieira Cunha Rudge Vera Lúcia Mota da Fonseca Garibalde Mortoza Junior Mário Dias Corrêa Júnior Walquíria Quida Salles Pereira Primo Geraldo Duarte Mario Vicente Giordano Zuleide Aparecida Felix Cabral  EDITORIAL A Oncologia na mulher brasileira é cientificamente ex- poente no mundo. A identificação precoce do câncer do colo uterino faz jus ao vocábulo “prevenção”. No Brasil, mulheres ainda morrem, ou são traumatizadas cirurgicamen- te, pelo diagnóstico tardio, apesar dos avanços na identifi- cação do HPV! Neste volume, Femina destaca, em belíssimo artigo de capa, como rastreá-lo e como proteger a mulher brasileira em quatorze recomendações essenciais! A leitura é fascinante e as referências, atualizadas! A jornalista Letícia ainda destaca as opiniões de outros especialistas sensíveis ao tema e à saúde da mulher! Educadores da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais ensinam como empregar a metodologia ativa no treinamento dos médicos-residentes em Ginecologia e Obstetrícia. Ensinar e aprender torna-se di- vertido! A Comissão de Defesa e Valorização Profissional da Febrasgo não se omite neste mês e divulga seu apoio à as- sistência obstétrica às entidades médicas no Piauí. A posição da Febrasgo em relação ao uso dos anticoncepcionais orais com progestagênio é destacada pela Comissão Nacional Es- pecializada em cinco pontos-chave e oito recomendações. O tema é dissecado em detalhes e o artigo destaca quando está indicada a opção por esse tipo de anticoncepção. Perfis clínico e epidemiológico da mortalidade moderna no Ama- zonas, desenhados por professores de Obstetrícia em artigo original, deixam claro ser necessária a introdução oportuna do pré-natal e prover estrutura adequada para assistência ao parto e puerpério imediato. A distribuição dos casos por idade tem assimetria positiva, sendo maior nas mais jovens! Além disso, o Caderno Científico inclui duas revisões narra- tivas e três relatos de casos. As relações disfuncionais entre disruptores endócrinos ambientais e antecipação dos even- tos puberais foram examinadas por professores de Vitória-ES. Além de provocante, a revisão provê as referências mais re- levantes sobre o tema. Outro tópico relevante é revisto por um grupo de Brasília-DF considerando a associação entre a técnica de sutura uterina na cesárea e a ocorrência de istmocele. Os autores deixam claro os fatores que podem contribuir para a formação da istmocele e a vantagem do fechamento em duas camadas. Professores do Amapá pu- blicam caso de prolapso uterino na gravidez. O caso é bem ilustrado, bem discutido e tem leitura agradável. Outro rela- to importante de São Paulo mostra a ocorrência espontânea da gestação heterotópica! Aspectos relacionados à preva- lência e dificuldades no diagnóstico são destacados. No fi- nal, o acretismo placentário foi examinado, exemplificado e discutido em detalhes. Vale destacar que morte materna é desfecho possível! Femina tenta ser mais ágil na publicação dos textos recebi- dos! Vamos juntos nessa tarefa, Corpo Editorial e Comissões Especializadas! Boa leitura! Sebastião Freitas de Medeiros EDITOR  SUMÁRIO 198 Capa 208 Entrevista Rastreamento do Câncer do colo do útero. A câncer do colo do importância do útero com teste de rastreamento organizado e dos DNA-HPV: atualizações testes de DNA-HP na recomendação  Publicação oficial da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Volume 50, Número 4, 2022 222 Caderno Científico FEBRASGO POSITION STATEMENT 214 Federada Anticoncepcionais orais contendo Sogiba somente progestagênio Foco na educação médica continuada ARTIGO ORIGINAL Mortalidade materna: perfil 215 Residência Médica clínico e epidemiológico de uma Uso da metodologia ativa no maternidade pública do Amazonas treinamento de médicos-residentes ARTIGOS DE REVISÃO em ginecologia e obstetrícia Disruptores endócrinos – interações com o meio ambiente e puberdade 219 Defesa e Valorização Profissional Febrasgo apoia Associação entre a técnica de manifestação das fechamento uterino na cesárea e entidades médicas do a istmocele: uma visão global Piauí sobre lei estadual RELATOS DE CASO que dispõe sobre a assistência obstétrica Prolapso uterino na gestação: relato de caso Gravidez heterotópica espontânea: implicações de um diagnóstico tardio Acretismo placentário e suas complicações 198 | FEMINA 2022;50(4):200-7  CAPA CAPA Introdução H á quatro anos, a Organização Mundial da Saúde do colo do útero. O município de Indaiatuba, no interior (OMS) definiu a meta de eliminação do câncer do de São Paulo, desde 2018 rastreia suas mulheres depen- colo do útero e estabeleceu que, até 2030, 90% dentes do Sistema Único de Saúde (SUS) com o teste de das mulheres até 15 anos de idade deveriam estar va- HPV isolado. A citologia só é realizada nos resultados de cinadas contra o papilomavírus humano (HPV), 70% das teste de HPV positivos. Um estudo que acompanhou o mulheres deveriam estar rastreadas com um teste de processo de implementação mostrou a detecção preco- alta performance aos 35 anos e depois aos 45 anos, 90% ce de mais casos e que o novo programa foi mais custo- das mulheres com lesões precursoras deveriam estar -efetivo do que o anterior, que era baseado apenas na tratadas e 90% das mulheres com lesões invasivas con- citologia, na perspectiva do SUS brasileiro. duzidas (Meta 2030 90-70-90). Hoje, o teste de HPV está disponível para utilização No Brasil, as taxas de incidência e mortalidade por nos serviços privados de saúde no Brasil, e essa atua- câncer do colo do útero apresentam discreta redução lização nas recomendações objetiva qualificar a assis- nas últimas décadas, mas cerca de 80% dos casos ainda tência prestada. A incorporação do teste de HPV no rol são diagnosticados em estádios avançados. Isso indica de procedimentos do SUS é necessária. Entretanto, as baixa eficiência do rastreamento, ainda que muitos re- evidências de custo-efetividade são baseadas em pro- cursos sejam aplicados. gramas organizados de rastreamento, com clara defini- O rastreamento é uma ação de saúde complexa. O ção da população a ser atendida e dos intervalos para principal determinante para o seu sucesso é a cobertura realização do teste. Assim, a implementação de um pro- da população-alvo. A busca ativa sistemática das mu- grama nacional de rastreamento deve ser acompanha- lheres sob risco é apontada como a melhor estratégia da por uma mudança significativa na organização das para atingir alta cobertura. Outros fatores que influen- ações de saúde, visando a um programa organizado e ciam significativamente a eficiência é a característica do custo-efetivo, baseado em diretrizes clínicas elaboradas teste aplicado e a capacidade do programa de realizar o por meio de revisões sistemáticas por um grupo técnico diagnóstico (colposcopia e biópsia) e o tratamento (exé- qualificado que considere as diferentes estruturas de rese da zona de transformação – conização) das lesões saúde do País. precursoras. O teste para detecção de DNA-HPV de alto risco (tes- te de HPV) é amplamente recomendado para substituir Profa. Dra. Diama Bhadra Vale a citologia nos programas de rastreamento do câncer Prof. Dr. Luiz Carlos Zeferino FEMINA 2022;50(4):199 | 199  CAPA Rastreamento do câncer do colo do útero com teste de DNA-HPV: atualizações na recomendação Carla Fabrine Carvalho¹, Júlio César Teixeira¹, Joana Froes Bragança¹, Sophie Derchain¹, Luiz Carlos Zeferino¹, Diama Bhadra Vale¹ RESUMO Esta é uma atualização da recomendação de especialis- Descritores Neoplasias do colo do útero; tas publicada em 2018 para o uso do teste de detecção do Testes de DNA para papilomavírus DNA-HPV de alto risco no rastreamento do câncer do colo do humano; Detecção precoce de útero no Brasil, de acordo com as mudanças observadas nas câncer; Acesso aos serviços de diretrizes internacionais e atualizações do conhecimento. As saúde; Programas de rastreamento recomendações mais relevantes e recentes foram revisadas. Questões referentes à prática clínica foram formuladas, e as 1. Departamento de Tocoginecologia, Universidade respostas consideraram a perspectiva do sistema de saúde Estadual de Campinas, Campinas, brasileiro, tanto público quanto privado. Essa revisão abrange SP, Brasil. estratégias baseadas em risco sobre idade para início e tér- mino de rastreamento, o uso da citologia e colposcopia para Conflitos de interesse: apoiar as condutas, tratamento, estratégias de seguimento, Nada a declarar. e rastreamento em grupos específicos, incluindo mulheres Autor correspondente: vacinadas. O objetivo é melhorar as estratégias de prevenção Diama Bhadra Vale do câncer do colo do útero e reduzir o supertratamento e o Cidade Universitária Zeferino uso incorreto dos testes de HPV. Vaz, Barão Geraldo, 13083-970, Campinas, SP, Brasil [email protected] INTRODUÇÃO Como citar: Embora o câncer do colo do útero seja o quarto câncer Carvalho CF, Teixeira JC, Bragança mais incidente entre mulheres no mundo, as taxas de JF, Derchain S, Zeferino LC, Vale DB. Rastreamento do câncer do colo mortalidade estão reduzindo, especialmente em países do útero com teste de DNA-HPV: de alta renda.(1) Melhorias no rastreamento, no diagnós- atualizações na recomendação. tico e no tratamento são apontadas como as razões para Femina. 2022;50(4):200-7. esse declínio. Em países de baixa e média renda, como o Brasil, as taxas de incidência desse tumor variam subs- Nota dos editores: Este texto é a tradução em língua tancialmente entre as regiões devido às diferenças de portuguesa do artigo: Carvalho CF, acesso ao sistema de saúde.(2,3) Teixeira JC, Bragança JF, Derchain De acordo com a Organização Mundial da Saúde S, Zeferino LC, Vale DB. Cervical (OMS), para eliminar o câncer do colo do útero, são ne- Cancer Screening with HPV Testing: Updates on the Recommendation. cessários múltiplos esforços, o que inclui a prevenção Rev Bras Gynecol Obstet. por meio da vacinação, o rastreamento e tratamento das 2022;44(3):264. lesões precursoras e o tratamento e cuidado paliativo 200 | FEMINA 2022;50(4):200-7  Rastreamento do câncer do colo do útero com teste de DNA-HPV: atualizações na recomendação para as neoplasias invasivas.(4,5) Existe um consenso de Essas recomendações foram avaliadas para respon- que o rastreamento é mais efetivo quando baseado em der a questões de prática clínica sob a perspectiva bra- testes que detectam o DNA do papilomavírus humano sileira. As seções de referência das publicações e a bus- (HPV) de alto risco (teste de HPV), aplicados sistemati- ca nos bancos de dados foram acessadas para formular camente em intervalos longos.(6,7) as respostas. O acesso ao sistema de saúde e as práticas Em 2016, o Instituto Nacional de Câncer (Inca) do Bra- culturais relevantes foram considerados da perspectiva sil atualizou sua recomendação para rastreamento do da estrutura do sistema de saúde brasileiro. câncer do colo do útero.(8) Ainda que o teste de HPV não Nesta revisão, estabelecemos que um teste de HPV estivesse disponível para utilização no Sistema Único de é considerado positivo quando uma mulher recebe um Saúde (SUS) brasileiro, já naquela época era observado resultado positivo para os tipos oncogênicos ou de alto um substancial uso inadequado do teste na rede privada risco (HPV+). CITO+ significa resultado de citologia anor- de saúde. Preocupado com essa situação, um grupo de mal e COLPO+ significa impressão colposcópica de anor- especialistas publicou em 2018 uma recomendação para malidade. O símbolo de interrogação “?” estabelece a o uso do teste de HPV para rastreamento no Brasil.(9) questão considerada. Atualmente, há uma relevante discussão na comuni- dade clínica sobre se recomendações devem considerar RESULTADOS um manejo baseado em risco individual ou em algorit- Uma síntese das recomendações é apresentada nas fi- mos baseados em resultados de testes. A abordagem guras 1 e 2. baseada em risco no rastreamento do câncer do colo do útero considera que o risco individual do diagnóstico de neoplasia intraepitelial cervical 3 ou lesão mais grave (NIC 3+) deve conduzir a prática, e não apenas a combi- Qualquer tipo nação dos resultados dos testes. de HPV Essa revisão tem o objetivo de reavaliar a recomen- dação de 2018 para o uso do teste de HPV de alto risco no rastreamento de câncer do colo do útero no Brasil, Não de acordo com as mudanças observadas nas diretrizes detectado (-) Detectado (+) internacionais e as atualizações no conhecimento. Fo- ram consideradas as circunstâncias de acesso à saúde no país. Tópicos não abordados na primeira recomen- dação foram agora incorporados e discutidos devido ao Teste de HPV Citologia em 5 anos aumento da utilização do teste do HPV. MÉTODOS Negativa Anormal Para esta revisão crítica, as recomendações mais rele- vantes foram identificadas por meio da busca nos ban- cos de dados “PubMed” (MEDLINE), “CENTRAL” (Cochrane) Teste de HPV e “Embase”. As referências das publicações selecionadas em 1 ano Colposcopia também foram consideradas. Foram selecionadas as pu- blicações dos últimos cinco anos. As seguintes diretrizes foram incorporadas: Negativa Anormal “Cervical screening in Australia 2019” (Australian Insti- tute of Health and Welfare, 2019);(10) “2019 ASCCP Risk-Ba- Avaliação da sed Management Consensus Guidelines for Abnormal vagina e canal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors” Se cito Se cito (ASCCP, 2020);(11) “Cervical cancer screening and preven- ASC-US/LSIL HSIL+ tion” (ACOG, 2016);(12) “Cervical cancer screening for indi- viduals at average risk: 2020 guideline update from the Biópsia ou American Cancer Society” (ACS, 2020);(13) “Cervical scree- excisão ning: ESGO-EFC position paper” (ESGO/EFC, 2020);(14) Cito: citologia; HSIL+: ASC-H, HSIL, AGC ou AIS. “Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero 2016” (Inca, 2016);(8) “Guidelines for Figura 1. Recomendações para o manejo do rastreamento HPV-DNA Testing for Cervical Cancer Screening in Brazil” do câncer do colo do útero baseado no teste de detecção do DNA-HPV de alto risco em mulheres (Brazilian Experts, 2018);(9) e “Screening for Cervical Can- com 25 anos ou mais, quando a genotipagem não cer: US Preventive Services Task Force Recommendation estiver disponível ou quando os tipos de alto risco Statement” (USPTF, 2018).(15) outros que não os 16 e/ou 18 forem detectados FEMINA 2022;50(4):200-7 | 201  Carvalho CF, Teixeira JC, Bragança JF, Derchain S, Zeferino LC, Vale DB considerados em países de alta renda, como: o acesso HPV 16/18 das mulheres ao rastreamento e à referência para inves- detectado (+) tigação e tratamento, e a falta de controle nos intervalos em que o teste é realizado. Um estudo populacional no município de Indaiatuba em São Paulo apontou a custo- -efetividade do teste de HPV, na perspectiva do sistema Colposcopia público de saúde brasileiro.(24) Recomendação Sugestiva de Sugestiva de Negativa O teste de HPV isolado deve substituir a citologia em baixo grau alto grau mulheres com mais de 30 anos no Brasil. A citologia deve ser utilizada como um teste de triagem para os Avaliar o casos de resultados de teste de HPV positivos. Biópsia ou resultado da Biópsia excisão citologia A CITOLOGIA DEVERIA SER OFERECIDA NO MESMO MOMENTO DO TESTE DE Se cito negativa, Se cito HPV NO RASTREAMENTO PRIMÁRIO? ASC-US/LSIL HSIL+ (COTESTE HPV + CITO?) Avaliação da vagina e canal Quando o teste de HPV isolado é comparado com o teste de HPV combinado à citologia (coteste HPV + CITO), a Cito/colposcopia Considerar em 6 meses e excisão evidência é de que a citologia não aumenta substancial- Teste de HPV mente o poder de detecção de lesões precursoras, não em um ano conferindo, portanto, segurança adicional.(11,13,23,25-29) Cito: citologia; HSIL+: ASC-H, HSIL, AGC ou AIS. Recomendação Figura 2. Recomendações para o manejo do rastreamento do câncer do colo do útero baseado no teste de detecção O teste de HPV isolado é tão efetivo quanto o coteste e do DNA-HPV de alto risco em mulheres com 25 anos ou apresenta menor custo. O coteste não é recomendado mais, quando os tipos 16 e/ou 18 forem detectados para o rastreamento primário. MULHERES ENTRE 25 E 29 ANOS DEVEM O TESTE DE HPV ISOLADO PODE SUBSTITUIR SER RASTREADAS COM O TESTE DE HPV? A CITOLOGIA NO RASTREAMENTO Existe um consenso sobre a superioridade do rastrea- DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO EM mento com o teste de HPV em mulheres com mais de MULHERES COM MAIS DE 30 ANOS? 30 anos. Muitos consideram oferecer apenas a citologia A OMS recomenda o rastreamento baseado no teste de para mulheres mais jovens devido à baixa especifici- HPV em substituição à citologia quando os recursos fo- dade do teste de HPV em mulheres com menos de 30 rem disponíveis desde 2014.(16) No contexto do rastrea- anos. Uma parte considerável dos resultados de teste mento primário, o aumento da sensibilidade reduz a de HPV positivos em mulheres jovens representa infec- ocorrência de resultados falso-negativos. O teste de HPV ções transitórias, e não lesões verdadeiramente precur- é recomendado devido à sua maior sensibilidade, quan- soras.(7,30) Resultados positivos nesse grupo podem gerar do comparado à citologia no primeiro exame: detecta diagnósticos em excesso e sobretratamento. Esse pro- 60%-70% mais casos de doença invasiva.(6) O rastrea- blema pode ser resolvido ao incorporar a citologia como mento primário com a citologia é aceitável se não há a um teste de triagem (após um teste de HPV positivo e possibilidade de acesso primário ao teste de HPV.(9,13,16) antes do encaminhamento à colposcopia).(31,32) Um pon- Além disso, o rastreamento com o teste de HPV detecta to crítico é que, ao oferecer a citologia para mulheres mais lesões precursoras de adenocarcinoma (adenocar- até os 30 anos e o teste de HPV para as mulheres mais cinoma in situ) do que a citologia.(6,17,18) Há também au- velhas, as duas tecnologias devem estar disponíveis si- mento na proporção de adenocarcinomas detectados, multaneamente, o que demanda mais recursos e o uso atingindo, assim, maior eficiência do rastreamento.(18,19) indevido de ambas. Dessa forma, as recomendações Em países de alta renda, o teste de HPV é custo-efetivo para o início do rastreamento em mulheres entre 25 e 30 devido ao seu alto valor negativo preditivo e ao interva- anos foram atualizadas.(10,11,13) Essa estratégia é prudente lo longo entre os testes.(20-23) Em países de baixa e média em países com cenários de recursos limitados e falta de renda, o custo-efetividade precisa ser avaliado, uma vez controle dos processos de alta qualidade.(24) Com relação que o sucesso dos programas de rastreamento nesses ao início do rastreamento antes dos 25 anos de idade, países é afetado por fatores que usualmente não são embora o U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) 202 | FEMINA 2022;50(4):200-7  Rastreamento do câncer do colo do útero com teste de DNA-HPV: atualizações na recomendação americano recomende o início aos 21 anos,(15) existem escamosa de baixo grau – LSIL), é possível considerar evidências de que, antes dos 25 anos, o rastreamento um manejo conservador.(11,29) A repetição do teste de HPV não impacta a prevenção do câncer do colo do útero.(14,31) em um ano em vez de encaminhamento imediato para As taxas de incidência e mortalidade do câncer do colo a colposcopia é possível. Essa abordagem pode ser rea- do útero em mulheres com menos de 25 anos são extre- lizada devido ao baixo risco de desenvolvimento de le- mamente baixas, e a alta taxa de infecções transitórias sões precursoras. Todavia, em cenários em que as taxas e anormalidades citológicas discretas poderia acarretar de perda de seguimento são altas, a colposcopia ime- um tratamento inadequado.(30-33) diata deve ser considerada. Recomendação Recomendação Mulheres entre 25 e 29 anos devem ser rastreadas com Quando o teste de HPV for positivo e a citologia apre- teste de HPV. Para reduzir o risco de diagnóstico em ex- sentar alguma atipia, as mulheres deverão ser encami- cesso, os testes de genotipagem devem ser utilizados nhadas para a colposcopia. Em mulheres com menos de preferencialmente nessa situação. Para as mulheres que 30 anos, quando o seguimento não for um problema, apresentam preocupações sobre os efeitos em futuras um novo teste de HPV após um ano poderá ser conside- gestações, uma decisão conjunta deve ser considerada rado se a citologia apresentar atipias discretas (ASC-US no tratamento quando o risco de desenvolvimento de ou LSIL). lesões invasivas é baixo. QUAL É A RECOMENDAÇÃO QUANDO A CITOLOGIA DEVE SER REALIZADA QUANDO UM TESTE DE HPV FOR POSITIVO, A UM TESTE DE HPV É POSITIVO? (HPV+ → CITO?) CITOLOGIA APRESENTAR ALGUMA ATIPIA, O teste de HPV é mais sensível que a citologia e deve MAS A COLPOSCOPIA FOR NORMAL? ser usado para o rastreamento primário. No entanto, (HPV+ CITO+ COLPO NEGATIVA: ?) se o rastreamento for baseado apenas no teste de HPV, Existe um consenso na prática clínica de que biópsias podem ocorrer encaminhamentos desnecessários para devem ser realizadas diante de qualquer anormalidade a colposcopia, visto que a maioria das infecções pelo HPV é eliminada naturalmente e o resultado do teste de colposcópica.(8,11) As impressões colposcópicas podem HPV poderá corresponder a um falso-positivo. Visando ser subjetivas. Estudos demonstraram falta de concor- ao custo-efetividade, um segundo teste antes da col- dância de impressões colposcópicas intra e interobser- poscopia melhora a especificidade do teste de HPV. O vadores, o que reforça a necessidade da realização de recomendado é a aplicação da citologia como um se- biópsias.(34) Quando um teste de HPV for positivo e a col- gundo teste, ou teste de triagem, preferencialmente por poscopia estiver normal, o resultado da citologia deverá citologia de base líquida utilizando a mesma amostra direcionar o manejo. Quando a impressão colposcópica que foi utilizada para o teste de HPV (teste reflexo).(6,9,29) for negativa e o resultado da citologia for ASC-US ou LSIL, Em países de baixa e média renda, o teste reflexo pode não haverá uma recomendação de consenso. A diretriz otimizar o tempo e os custos do rastreamento, evitando australiana recomenda que um novo teste de HPV seja perdas de seguimento. Além disso, a redução de enca- realizado após 12 meses.(10) Essa abordagem é possível, minhamentos desnecessários para a colposcopia nes- porque provavelmente se trata de uma infecção transi- ses países é ainda mais importante. tória, e não de uma lesão verdadeiramente precursora. Quando a impressão colposcópica for negativa e o re- Recomendação sultado da citologia for atipias em células escamosas, não sendo possível excluir HSIL (ASC-H), células glandu- A citologia deve ser realizada após um teste de HPV po- lares/endocervicais atípicas (AGC) ou lesão intraepitelial sitivo, evitando-se colposcopias desnecessárias. A cito- escamosa de alto grau ou mais grave (HSIL+), avaliações logia de base líquida utilizando a mesma amostra (teste adicionais podem ser necessárias.(10) Dois procedimen- reflexo) é preferível, evitando as perdas de seguimento. tos adicionais podem melhorar o diagnóstico quando a citologia for anormal e a colposcopia for negativa. QUAL É A RECOMENDAÇÃO QUANDO O TESTE DE Um deles é excluir cuidadosamente a possibilidade de HPV FOR POSITIVO E A CITOLOGIA APRESENTAR neoplasia intraepitelial vaginal (NIVa); o outro é realizar ALGUMA ANORMALIDADE? (HPV+ CITO+: ?) uma avaliação endocervical adicional com escova endo- cervical ou curetagem, especialmente quando a zona de A atual recomendação é realizar a colposcopia em todas as mulheres. No entanto, em mulheres com menos de transformação for do tipo 3 (ZT 3).(8,10,11,14) 30 anos e um teste de HPV prévio negativo, o novo teste de HPV positivo cuja triagem com a citologia apresenta Recomendação atipias discretas (atipias em células escamosas de signi- Não existem evidências suficientes para estabelecer ficado indeterminado – ASC-US – ou lesão intraepitelial uma recomendação com relação a impressões colpos- FEMINA 2022;50(4):200-7 | 203  Carvalho CF, Teixeira JC, Bragança JF, Derchain S, Zeferino LC, Vale DB cópicas discordantes de outros testes. Embora não exis- Recomendação ta um consenso, o resultado da citologia pode direcio- Quando um teste de HPV for positivo e a citologia apre- nar o manejo: se o resultado citológico for ASC-US ou sentar-se negativa, é recomendado o seguimento em LSIL, há a possibilidade de repetir o teste de HPV em um ano com um novo teste de HPV. Caso exista um his- 12 meses; se o resultado citológico for ASC-H, AGC ou tórico prévio de teste de HPV positivo ou citologia HSIL+, HSIL+, há a possibilidade de realizar um procedimento a recomendação é encaminhar para a colposcopia mes- excisional (conização), aguardando ou não os resultados mo se o resultado da citologia for negativo. da avaliação endocervical. QUAL A RECOMENDAÇÃO QUANDO UM TESTE É POSSÍVEL RECOMENDAR O TRATAMENTO DE HPV COM GENOTIPAGEM FOR POSITIVO EXCISIONAL SEM UMA BIÓPSIA CONFIRMATÓRIA PARA OS SUBTIPOS 16 E 18? (HPV 16/18+: ?) QUANDO UM RESULTADO DO TESTE Embora a genotipagem do HPV não seja essencial no ras- DE HPV FOR POSITIVO E A CITOLOGIA treamento do câncer do colo do útero, é bem definido E A COLPOSCOPIA FOREM ANORMAIS? que os subtipos de HPV 16 e 18 apresentam os maiores (HPV+ CITO+ COLPO+: BIÓPSIA?) riscos para o desenvolvimento de lesões precursoras de Os resultados de biópsia dão suporte a um manejo alto grau ou neoplasias ocultas.(30) Quando a genotipagem adequado, evitando o tratamento excessivo e detec- estiver disponível e o resultado for positivo para os sub- tando lesões antecipadamente. Para os casos em que tipos de HPV 16 e/ou 18, a recomendação é o encaminha- o risco de HSIL+ é alto, a colposcopia pode ser utiliza- mento para a colposcopia, sem a necessidade de con- da sem a biópsia confirmatória para guiar a indicação siderar o resultado da citologia reflexa.(9,11) Se a citologia da excisão da zona de transformação.(10-12,29,35) No cená- não tiver sido realizada como teste de triagem, ela deve rio brasileiro, essa abordagem é apropriada devido à ser coletada no momento da avaliação colposcópica. estimativa de altas taxas de perda de seguimento. As Diretrizes Brasileiras de 2016 já afirmavam que a bióp- Recomendação sia poderia ser dispensada antes do tratamento exci- Quando um exame de genotipagem de HPV se apresen- sional quando a citologia e a colposcopia estivessem tar positivo para os subtipos 16 e/ou 18, a mulher deve- anormais (abordagem “rastrear e tratar”).(8) O teste de rá ser encaminhada imediatamente para a colposcopia, HPV adiciona mais confiabilidade para o estabeleci- sem considerar o resultado da citologia reflexa. Se a im- mento do risco do desenvolvimento de lesões precur- pressão colposcópica for de LSIL, uma biópsia deverá soras. Em mulheres jovens, quando a especificidade ser realizada. Se a impressão colposcópica for de HSIL+, do teste de HPV for mais baixa devido à alta preva- o tratamento excisional será preferível, exceto em mu- lência de infecções transitórias, o risco de tratamento lheres com menos de 25 anos, quando a realização da desnecessário deverá ser considerado e a biópsia, re- biópsia será obrigatória. comendada.(30,32) QUAL A RECOMENDAÇÃO QUANDO UM TESTE DE Recomendação HPV COM GENOTIPAGEM FOR POSITIVO PARA A biópsia poderá ser dispensada quando o teste de HPV OS SUBTIPOS 16 E 18, MAS A COLPOSCOPIA FOR for positivo e a citologia e a colposcopia forem anormais NORMAL? (HPV16/18+, COLPO NEGATIVA: ?) em mulheres com mais de 30 anos. Em mulheres mais jovens, a biópsia é recomendada para evitar o tratamen- Nessa situação, o resultado da citologia deve ser anali- to excessivo. sado, seja o resultado da citologia reflexa ou aquela co- letada durante a visita colposcópica. O risco de HSIL+ é alto quando o teste de HPV é positivo para os subtipos QUAL DEVE SER A RECOMENDAÇÃO QUANDO 16 e/ou 18 de HPV, portanto o tratamento imediato pode- O TESTE DE HPV FOR POSITIVO E A CITOLOGIA rá ser realizado se o resultado da citologia for ASC-H ou FOR NEGATIVA? (HPV+ CITO NEGATIVA: ?) HSIL+.(10,11,29,36) Quando o resultado da citologia for negativo, Quando o teste de HPV for positivo e a citologia apre- o seguimento deverá incluir uma nova citologia e colpos- sentar resultado negativo, o resultado de testes ante- copia em seis meses e um novo teste de HPV em um ano. riores deverá ser consultado. Se há um histórico de um teste de HPV positivo ou citologia de HSIL+, a recomen- Recomendação dação é encaminhar a mulher para a colposcopia devi- Quando o teste de HPV for positivo para os subtipos 16 do ao alto risco de infecção persistente por HPV.(10,29) Se e/ou 18 e a impressão colposcópica for negativa (exame não existirem testes anteriores disponíveis ou se todos normal), o resultado da citologia deverá ser avaliado. Se os testes anteriores forem negativos, a recomendação é o resultado da citologia for ASC-H ou HSIL+, um proce- repetir o novo teste de HPV em um ano.(9-11) dimento excisional deverá ser considerado. Quando o 204 | FEMINA 2022;50(4):200-7  Rastreamento do câncer do colo do útero com teste de DNA-HPV: atualizações na recomendação resultado da citologia for negativo, ASC-US ou LSIL, o se- status imunológico estiver satisfatório e estável, e um guimento deverá incluir uma nova citologia e colposco- seguimento correto estiver garantido. pia em seis meses e um novo teste de HPV em um ano. Recomendação QUANDO PARAR O RASTREAMENTO QUANDO O rastreamento em mulheres com comprometimento O TESTE DE HPV ESTÁ DISPONÍVEL? imunológico deve-se iniciar a partir do primeiro ano Uma coorte de um estudo observacional demonstrou após a primeira relação sexual, a cada 6-12 meses – com que, em mulheres com 50 anos ou mais e histórico de citologia para mulheres com menos de 25 anos e teste testes de HPV negativos, a probabilidade de detectar de HPV para mulheres com mais de 25 anos. O mane- câncer do colo do útero por rastreamento é insignifi- jo deve considerar que esse grupo apresenta alto risco cante.(37) Assim, o rastreamento apresenta baixo custo- para o desenvolvimento de HSIL+. -efetividade se há uma série de resultados negativos e controles adequado nos últimos 10 anos, e o rastrea- COMO REALIZAR O RASTREAMENTO mento após 65 anos deve ser descontinuado.(8,9,11,15) A EM MULHERES VACINADAS? abordagem baseada na estimativa de risco sugere que, quando há um histórico de HSIL+, o risco persiste por até A vacinação contra os subtipos oncogênicos do HPV 25 anos.(29) Nessa situação, é prudente continuar o ras- pode diminuir substancialmente a incidência de lesões treamento até que a expectativa de vida seja alcançada. precursoras e câncer do colo do útero.(41,42) No entanto, a cobertura dos programas de vacinação é heterogênea e Recomendação varia de acordo com as características sociais, econômi- O rastreamento deve ser encerrado após os 65 anos se cas, étnicas e raciais da população. A cobertura ainda o seguimento tiver sido adequado nos últimos 10 anos. não atingiu níveis expressivos, especialmente em países Caso a mulher apresente um histórico de HSIL+, reco- de baixa e média renda.(43-47) No Brasil, as vacinas estão menda-se que o rastreamento seja continuado por até disponíveis no setor privado desde 2006, mas somen- 25 anos ou até que a expectativa de vida seja alcançada. te foram incorporadas ao SUS em 2014. Espera-se que, quando as taxas de cobertura vacinal aumentarem, seja COMO DEVE SER O RASTREAMENTO permitida uma combinação de estratégias vacinais e de DE MULHERES GESTANTES? rastreamento. Alguns países têm atualizado suas reco- mendações, sugerindo que o rastreamento na popula- O risco de lesões precursoras e as taxas de progressão ção vacinada possa ser iniciado mais tardiamente.(14,41,44) para lesões invasivas não aumentam durante a gravidez. Entretanto, considerando as variações na cobertura va- Dessa forma, o rastreamento, seja por teste de HPV ou cinal, outras recomendações ainda não indicam uma por citologia, deve seguir as recomendações para mu- mudança no rastreamento na população vacinada.(11,12,15) lheres não gestantes.(8-11,14) É importante destacar que a impressão colposcópica pode ser afetada devido às Recomendação mudanças fisiológicas durante a gravidez. Um procedi- mento diagnóstico excisional ou biópsia só são aceitá- O rastreamento de mulheres vacinadas deve ser o veis se há a suspeita de lesão invasiva.(8,10,11,14) Quando mesmo daquelas não vacinadas, visto que as taxas de anormalidades estão presentes, a sugestão é avaliar a cobertura vacinal no Brasil ainda não atingiram níveis mulher a cada três meses durante a gravidez e realizar seguros para que sejam sugeridas mudanças nas reco- uma avaliação final cerca de 90 dias após o parto.(8,10) mendações. Recomendação AGRADECIMENTOS O rastreamento em gestantes deve ser o mesmo que A primeira autora é financiada por uma bolsa da Coor- aquele para as mulheres não gestantes. Biópsias só são denação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Supe- aceitáveis durante a gravidez se houver suspeita de le- são invasiva. rior – Brasil (Capes). COMO REALIZAR O RASTREAMENTO EM REFERÊNCIAS 1. Vaccarella S, Lortet-Tieulent J, Plummer M, Franceschi S, Bray MULHERES COM COMPROMETIMENTO F. Worldwide trends in cervical cancer incidence: impact of IMUNOLÓGICO? screening against changes in disease risk factors. Eur J Cancer. 2013;49(15):3262-73. doi: 10.1016/j.ejca.2013.04.024 Existem evidências robustas de que mulheres com com- 2. Vale DB, Sauvaget C, Muwonge R, Thuler LC, Basu P, Zeferino LC, prometimento imunológico apresentam maior risco de et al. Level of human development is associated with cervical desenvolvimento de lesões precursoras.(38-40) Aborda- cancer stage at diagnosis. 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Assim, mulheres hipertensas ou Lúpus eritematoso sistêmico, exceto na presença de fumantes ainda podem se beneficiar do uso de POPs anticorpos antifosfolípides ou trombocitopenia severa para evitar a gravidez. Cefaleias, incluindo enxaqueca com aura Epilepsia, depressão Irregularidades menstruais, endometriose, cistos ovarianos DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE benignos, ectopia cervical, neoplasia trofoblástica ELEGIBILIDADE, QUAIS SÃO AS CONDIÇÕES gestacional, neoplasia intraepitelial cervical EM QUE MÉTODOS ORAIS CONTENDO Doenças mamárias benignas PROGESTAGÊNIOS DEVEM SER PRIORIZADOS? Câncer de endométrio e ovários Os métodos somente com progestagênios apresentam Mioma do útero, moléstia inflamatória pélvica, DSTs poucas contraindicações. São, ainda, muito indicados Alto risco para HIV, HIV positivo, AIDS em situações clínicas em que há contraindicação abso- Diabetes mellitus luta do uso de contraceptivos hormonais que contêm Doenças da tireoide estrogênios (contraceptivos hormonais combinados). Doenças da vesícula biliar, hepatite, cirrose compensada, As indicações sem restrições (categorias 1 e 2) para tumores hepáticos benignos os métodos com progestagênios isolados, em condi- Anemias (incluindo talassemia e anemia falciforme) ções em que geralmente são contraindicados os mé- Uso concomitante de antirretrovirais, antifúngicos, antibióticos de amplo espectro e antiparasitários todos com estrogênios associados, estão sumarizadas IMC: índice de massa corporal; TVP: trombose venosa profunda; TEP: no quadro 1.(22) tromboembolismo pulmonar; DSTs: doenças sexualmente transmissíveis; AIDS: síndrome da imunodeficiência adquirida; CONSIDERAÇÕES FINAIS HIV: vírus da imunodeficiência humana Fonte: World Health Organization. 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Contraception. 2016;94(6):678-700. doi: 10.1016/j. Machado RB, Politano CA. Anticoncepcionais orais contendo contraception.2016.04.014 somente progestagênio. Femina. 2022;50(4):223-9. *Este artigo é a versão em língua portuguesa do trabalho “Progestogen-only oral contraceptives”, publicado na Rev Bras Ginecol Obstet. 2022;44(4):442-.8 Rogério Bonassi Machado Faculdade de Medicina de Jundiaí, Jundiaí, SP, Brasil. Carlos Alberto Politano Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil. Conflitos de interesse: Nada a declarar. Comissão Nacional Especializada em Anticoncepção da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) Presidente: Rogerio Bonassi Machado Vice-Presidente: Ilza Maria Urbano Monteiro Secretária: Jaqueline Neves Lubianca Membros: Carlos Alberto Politano Cristina Aparecida Falbo Guazzelli Edson Santos Ferreira Filho Jarbas Magalhães Luis Carlos Sakamoto Maria Auxiliadora Budib Mariane Nunes de Nadai Milena Bastos Brito Sheldon Rodrigo Botogoski Tereza Maria Pereira Fontes Valeria Barbosa Pontes Zsuzsanna Ilona Katalin de Jarmy Di Bella Apoio: FEMINA 2022;50(4):223-9 | 229 ARTIGO ORIGINAL Mortalidade materna: perfil clínico e epidemiológico de uma maternidade pública do Amazonas Maternal mortality: clinical and epidemiological profile of a public maternity hospital in Amazonas Camila de Araújo Lima Ribeiro1, Carlos Henrique Esteves Freire1 Descritores RESUMO Mortalidade materna; Epidemiologia; Causas da morte; Perfil de saúde; Objetivo: Avaliar o perfil clínico e epidemiológico das mortes maternas ocorridas Saúde da mulher; Gestação de em uma maternidade pública de Manaus no período de janeiro de 2016 a dezem- alto risco; Choque em obstetrícia bro de 2019. Métodos: Trata-se de um estudo do tipo descritivo e retrospectivo realizado a partir de dados contidos em prontuários médicos do Serviço de Arquivo Keywords Médico e Estatística (SAME) da Maternidade Ana Braga na cidade de Manaus-AM. A Maternal mortality; Epidemiology; amostra foi constituída por pacientes admitidas na Maternidade Ana Braga e que Causes of death; Health profile; evoluíram com óbito no ciclo gravídico puerperal, que consiste em grávidas, em Women’s health; High-risk trabalho de parto, que deram à luz ou que abortaram dentro de um período de pregnancy; Obstetrics shock até 42 dias. Resultados: Foram avaliados 29 prontuários de pacientes que foram a óbito no ciclo gravídico puerperal. Essas mulheres tinham entre 14 e 42 anos de idade. Quanto à escolaridade, 56,3% delas tinham ensino médio. Quanto à etnia, Submetido: as mulheres negras e pardas representaram a maioria, as solteiras, o maior per- 05/05/2021 centual. No óbito materno, observou-se que 10 mulheres realizaram menos de seis Aceito: consultas pré-natal, a principal via de parto foi a cesariana e o choque séptico foi 01/12/2021 o mais prevalente como causa de morte. Conclusão: Esse resultado sugere a ne- cessidade de avaliação do acesso oportuno das gestantes à assistência pré-natal, 1. Universidade do Estado do ao parto e ao puerpério adequada, além de melhorias na promoção de políticas Amazonas, Manaus, AM, Brasil. públicas que busquem a redução da mortalidade materna. Conflitos de interesse: Nada a declarar. ABSTRACT Objective: To evaluate the clinical and epidemiological profile of maternal deaths Autor correspondente: Camila de Araújo Lima Ribeiro that occurred in a public maternity hospital in Manaus from January 2016 to Decem- Av. Gen. Rodrigo Octávio, 6.200, ber 2019. Methods: This is a descriptive and retrospective study carried out based on Coroado I, Prédio da Reitoria, data contained in medical records doctors from the Medical Archive and Statistics 1º andar, Setor Norte, Campus Service (SAME) of the Ana Braga Maternity Hospital in the city of Manaus-AM. The Universitário, 69080-900, Manaus, sample consisted of patients admitted to the Ana Braga Maternity Hospital and who AM, Brasil died in the pregnancy-puerperal cycle, which consists of pregnant women, in labor, [email protected] who gave birth or who aborted within a period of up to 42 days. Results: Were evalua- Como citar: ted 29 records of patients who died in the pregnancy-puerperal cycle, these women Ribeiro CA, Freire CH. Mortalidade were between 14 and 42 years old, and 56.3% had high school education. As for eth- materna: perfil clínico e nicity, black and brown women represented the majority, single women the highest epidemiológico de uma percentage. In maternal death, it was observed that 10 women had less than six maternidade pública do Amazonas. prenatal consultations, the main mode of delivery was cesarean section and septic Femina. 2022;50(4):230-5. 230 | FEMINA 2022;50(4):230-5  Mortalidade materna: perfil clínico e epidemiológico de uma maternidade pública do Amazonas Maternal mortality: clinical and epidemiological profile of a public maternity hospital in Amazonas shock was the most prevalent cause of death. Conclusion: óbitos/100 mil NVs foi considerada alta, conforme clas- This result suggests the need to assess the timely access of sificação da OMS, opostos ao cumprimento do 5ODM pregnant women to adequate prenatal care, childbirth and (Objetivo do Desenvolvimento do Milênio) no período postpartum care, in addition to improvements in the promo- avaliado pelo Ministério da Saúde do Brasil.(11) tion of public policies that seek to reduce maternal mortality. A Organização das Nações Unidas (ONU) estabeleceu a taxa de mortalidade materna em 30 óbitos para cada 100 mil NVs até 2030. No entanto, o último relatório da INTRODUÇÃO OMS identificou que o Brasil teve posicionamento abai- xo da meta do milênio, mas esse número voltou a cres- A Organização Mundial da Saúde (OMS) define morte materna como a morte de uma mulher durante a gesta- cer lentamente desde 2013, pois passou de 62,1 para 64,5 ção ou dentro de um período de 42 dias após o término óbitos maternos só em 2017, sendo a região com maior da gestação, independentemente da duração ou locali- número de óbitos a região Norte, com 88,9 para cada 100 zação da gravidez, devido a qualquer causa relacionada mil NVs.(12) ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadas em Quanto à evitabilidade do óbito, entende-se que os relação a ela, porém não devido a causas acidentais ou óbitos classificados seriam evitáveis se houvesse maior incidentais.(1) atenção para a identificação precoce dos fatores de ris- De acordo com o Ministério da Saúde, as mortes ma- co e se a assistência obstétrica fosse adequada. O pla- ternas podem ser por causas obstétricas diretas ou in- nejamento reprodutivo, o monitoramento, o diagnóstico diretas. A primeira se refere às mortes decorrentes de precoce e o tratamento eficaz das complicações que complicações obstétricas durante a gravidez, parto ou podem surgir durante a gravidez, o parto e pós-parto puerpério consequentes de intervenções, omissões, tra- tendem a reduzir os óbitos, possibilitando o direito fun- tamento incorreto ou da ocorrência concomitante de damental do ser humano, que é o direito à vida.(13,14) qualquer uma dessas causas.(2) No Brasil, o Sistema de Reduzir a mortalidade materna é uma prioridade e Informação de Mortalidade (SIM) registrou 38.919 óbitos um desafio para o mundo; apesar de sua relevância, os maternos entre 1996 e 2018; desses, 67% decorreram de estudos sobre o tema no Brasil e por regiões ainda são causas obstétricas diretas e 29%, de causas indiretas, escassos.(15) A mortalidade materna é uma das mais gra- que são resultantes de doenças preexistentes à gesta- ves violações dos direitos humanos das mulheres, por ção ou que se desenvolveram durante esse período. ser uma tragédia evitável em 92% dos casos e por ocor- Nesse contexto, surge a necessidade de buscar ca- rer principalmente nos países em desenvolvimento.(2) minhos e soluções para enfrentar essa problemática, Avaliar o perfil clínico e epidemiológico das mortes por meio da identificação de intervenções efetivas na maternas será de grande importância para uma análise redução da mortalidade materna durante o pré-natal e crítica sobre a assistência ofertada às mulheres em uma o parto.(3) Conforme a OMS, 830 mulheres morrem todos maternidade pública de Manaus, promovendo-se, assim, os dias no mundo todo, por conta de complicações na medidas para reduzir as taxas de mortalidade materna e gravidez e no parto.(4) fortalecer as medidas de controle social de saúde. No Brasil há destaque para as causas obstétricas diretas (74,6%), em especial doenças hipertensivas, MÉTODOS síndromes hemorrágicas, infecções puerperais e abor- tamento.(2,5) Nesse contexto, a região Norte tem sido des- Este estudo caracteriza-se como do tipo descritivo e crita com a mais elevada razão de mortalidade materna retrospectivo. Foi realizado a partir da coleta de dados (RMM) e também com a maior proporção de óbitos por dos prontuários do Serviço de Arquivo Médico e Esta- causas maternas entre as regiões.(6-9) tística (SAME) da Maternidade Ana Braga da cidade de A RMM é o indicador de saúde que mensura e revela o Manaus-AM, no período de 13 de janeiro de 2020 a 2 de risco de morte associado à gestação, ao parto e ao puer- março de 2020. pério, representado estatisticamente pela razão entre o A amostra foi constituída por pacientes admitidas na número de mortes maternas e o número de nascidos Maternidade Ana Braga e que evoluíram com óbito no vivos (NVs), expresso por 100 mil NVs.(10) Monitorar os ciclo gravídico puerperal, que consiste em grávidas, em níveis e tendências da RMM é prioridade para acompa- trabalho de parto, que deram à luz ou que abortaram nhar o progresso dos países em direção à melhoria da em até 42 dias, durante o período de 1 de janeiro de 2016 saúde materna e, mesmo com substancial interesse em a 31 de dezembro de 2019. fazê-lo, existem dificuldades na identificação precisa do Foram coletados dados dos prontuários do SAME da número e das causas de morte em mulheres em idade maternidade, que são dispostos por número de lote e fértil, contribuindo para a subestimação da mortalidade dias. No primeiro momento, a busca foi realizada no materna.(7,9) Comitê de óbito materno da maternidade, onde foram A infecção puerperal foi descrita como a principal verificados o número de óbitos no período e a data causa de morte materna no Amazonas nos anos de dos falecimentos, sendo, então, realizada a seleção dos 2006 a 2015, e nesse mesmo período a RMM de 73,45 prontuários. FEMINA 2022;50(4):230-5 | 231  Ribeiro CA, Freire CH As informações obtidas foram organizadas em fichas Tabela 1. Número de nascidos vivos e de mortes maternas nos previamente estabelecidas com as v