Mecanismo Del Parto En General PDF

MECANISMO DEL PARTO EN GENERAL 493 espontáneamente en el 75% de los casos (Schwarez, Se observa un abovedamiento de la región retroanal del 1974, 1995) (véase más adelante fig. 11-70). periné y la distensión del ano. De acuerdo con los diversos momento...

MECANISMO DEL PARTO EN GENERAL 493 espontáneamente en el 75% de los casos (Schwarez, Se observa un abovedamiento de la región retroanal del 1974, 1995) (véase más adelante fig. 11-70). periné y la distensión del ano. De acuerdo con los diversos momentos en que ocu- rre la rotura, se denomina: Rotura prematura. Tiene lugar antes del comienzo del MECANISMO DEL PARTO EN GENERAL trabajo de parto. Si éste no se inicia pronto, puede so- brevenir una infección ascendente de la cavidad ovular. Desde el punto de vista fisiológico, las contracciones Cuando se produce durante el embarazo se denomina uterinas tienen por efecto hacer que el feto franquee el rotura de las membranas, por no estar aún constituida la canal pelvigenital hasta su salida al exterior. El conjunto bolsa de las aguas. de movimientos que realiza pasivamente el feto durante Rotura precoz. La rotura acontece durante el período su progresión se estudia bajo el epígrafe de mecanismo de dilatación antes de que ésta se haya completado. del parto. Rotura tempestiva u oportuna. Cuando el cuello se En cada etapa de su avance el feto cambia de actitud encuentra totalmente dilatado. y ejecuta movimientos de rotación para acomodarse a Rotura tardía. Después de la dilatación completa, a los distintos ejes y diámetros de la pelvis. Esta acomoda- veces en pleno período expulsivo. ción es la resultante de las fuerzas propulsivas de la Rotura alta. Cuando la rotura se efectúa por encima contracción y de los obstáculos opuestos por el canal del del área cervical. Llama la atención la pérdida insidiosa parto. de líquido y la persistencia táctil de la bolsa. Es discutido Se distinguen cuatro tiempos intrapelvianos en el el mecanismo de rotura. mecanismo del parto. Rotura falsa o doble saco ovular. Consiste en la rotura 1) Acomodación al estrecho superior. Este tiempo di- del corion con integridad del amnios. El derrame del lf- fiere notablemente según las distintas presentaciones quido es escaso. que tienden a encajarse. Cuando la rotura se produce por sí sola, se trata de Para cumplir el primer tiempo la presentación tiene una rotura espontánea. En el caso en que se la desga- que disminuir su volumen, lo que en las presentaciones rra con una pinza se denomina rotura artificial o instru- maleables (nalgas) se logra gracias a la compresión o mental. apelotonamiento del polo fetal. Cuando el polo es me- El derrame del líquido después de la rotura puede ser nos maleable (cabeza), se consigue, en parte, por efecto lento o brusco. En este último caso existe el peligro de del modelado. La cabeza reducirá sus diámetros por mo- procidencias de algún miembro fetal o del cordón umbi- vimientos de flexión o deflexion, para sustituir por diá- lical. Inmedjatamente después de la rotura deben aus- metros menores al diámetro que se presenta al estrecho cultarse los latidos cardíacos del feto. superior. El líquido amniótico puede presentar en ciertas con- Una vez obtenida esta reducción, será necesario que diciones aspectos anormales. Una coloración verdosa, la presentación ejecute un movimiento de rotación, que de tonos variados, indica meconio disuelto en el líquido: tendrá por resultado acomodar su forma ovoide a la for- significa que el feto ha sufrido temporariamente en al- ma del estrecho superior, haciendo coincidir los diáme- gún momento. Los grumos negroverdosos de meconio o tros mayores de la presentación con los más grandes el meconio espeso, en ausencia de una presentación de diámetros útiles del estrecho superior, cuyo contorno es nalgas, son una advertencia de hipoxia fetal. El liquido ligeramente ovoide, con predominio de los diámetros de color rojo, “borra de vino”, es signo de feto muerto oblicuos (especialmente el oblicuo izquierdo) sobre los hace muchas horas o días. El color rojo puro debe hacer diámetros trasverso y anteroposterior. pensar en el desgarro de algún vaso umbilical. 2) Encajamiento y descenso. Corresponde al momento El olor más o menos fétido significa infección ovular. en que la circunferencia máxima de la presentación El diagnóstico de la integridad de la bolsa es fácil en franquea el estrecho superior para su penetración pro- las bolsas prominentes; no así en las planas. En estas úl- gresiva en el canal pelviano. timas se esperará una contracción durante la cual se Para las escuelas latinas el diámetro de encajamiento acentuará su convexidad, reconocible por el tacto. sería uno de los oblicuos, preferentemente el izquierdo, y para los sajones, el trasverso. 3) Rotación intrapélvica de la presentación. La presen- Ampliación natural del canal blando del parto tación desciende en el interior del canal de la pelvis, conservando la orientación que había adoptado en el La vagina, el anillo himenal, la vulva y el periné se estrecho superior, hasta llegar a la proximidad del es- distienden progresivamente como consecuencia del trecho inferior (descenso por simple progresion). Pero descenso de la presentación y de la bolsa. Al final del esta orientación primitiva (oblicua) no coincidirá con el parto cede el diafragma muscular de los elevadores del diámetro de la hendidura pubococcígea del estrecho ano y músculos isquiococcígeos y se retropulsa el cóccix. inferior, cuyo gran eje es directamente anteroposterior. 494 11. EL PARTO NORMAL Será necesario, por lo tanto, que la presentación se aco- manera la flexión de la cabeza poco flexionada y, en mode a la dirección de esta hendidura, requisito que raras ocasiones, la hiperextensión de la insuficiente- cumplirá con un movimiento de rotación más o menos mente deflexionada. grande, de acuerdo con la variedad de posición inicial La acomodación al estrecho inferior, tiempo en que Esta rotación, llamada intrapélvica, hará coincidir el diá- la cabeza cambia nuevamente de orientación para coin- metro mayor de la presentación con el gran diámetro cidir con el eje mayor pubococcígeo de este estrecho, se pubococcígeo del estrecho inferior. Este movimiento se ha tratado de interpretar por distintas teorías. denomina también acomodación al estrecho inferior. En las variedades mentoposteriores de la presenta- Teoría de Sellheim. Se basa en la diferente capacidad de in- ción de cara, el descenso se realiza con la rotación si- curvación en las distintas regiones del cilindro fetal (facilli- multánea del mentón hacia adelante (rotación de des- mum): deflexién anteroposterior a nivel del cuello, inflexiones censo), como se verá en el apartado correspondiente a laterales a nivel de los hombros y de las nalgas. Esta teoria se este mecanismo (véase más adelante). define así:“Si a un cilindro movible y de flexibilidad distinta se 4) Desprendimiento. Comprende el tiempo en que el le impone doblar un codo dentro de un tubo (pelvis), deberá plano máximo de la presentación franquea el estrecho girar todo lo necesario hasta que la dirección de su facillimum inferior. Durante el desprendimiento se verifican nue- de flexión coincida con aquella en que se ha de verificar la in- vos cambios de actitud de la presentación, que consis- flexión”. ten en una flexión máxima seguida de una deflexión Es así como el cilindro fetal se verá obligado a girar su seg- anteroposterior al desprenderse la cabeza. Desprendi- mento cefálico y más tarde el de los hombros y el de las nalgas, da la presentación, se observa que ésta ejecuta un mo- hasta que su facillimum se coloque en el sentido de la curvatu- vimiento de rotación que la restituye a la orientación ra del canal del parto, es decir, hasta que su diámetro mayor que presentaba durante el encajamiento (rotación ex- anteroposterior coincida con el anteroposterior del estrecho trapelviana). inferior (Sellheim, 1913). El feto en su conjunto se considera compuesto por Otras escuelas (latinas) tratan de explicar la rotación intrapél- tres segmentos: cabeza, hombros y nalgas, cada uno vica de la cabeza por la solidaridad que ésta guarda con el tronco. de los cuales realiza su mecanismo propio durante el Según esta teoría, cuando los hombros se acomodan al diá- parto. metro trasverso u oblicuo del estrecho superior, la cabeza, cuyo Antes de que el parto del primer segmento se haya diámetro es perpendicularal de los hombros, se colocaría en el terminado, se inicia el mecanismo del segundo. Como anteroposterior de la pelvis. los diámetros de los segmentos (primero y segundo: Por la misma solidaridad entre cabeza y tronco se explicaría cabeza y hombros) no son paralelos, sino perpendicula- que cuando el tronco trata de hacer coincidir su cara cóncava res entre si, se comprende que cuando la cabeza se (ventral) con la convexidad lumbosacra y su cara convexa (dor- acomoda al estrecho inferior (diámetro anteroposte- sal) con la concavidad ventral de la madre, la cabeza lleve el rior), los hombros utilizan simultáneamente en el estre- occipucio hacia adelante. cho superior el otro oblicuo para su encajamiento. Y más adelante, cuando los hombros a su vez necesitan acomodarse al estrecho inferior, para que esto se logre Mecanismo del parto en la presentación cefálica es necesario que el primer segmento vuelva a su orien- tación inicial, movimiento que se traduce por la rota- Los movimientos pasivos que el feto ejecuta para salir ción extrapelviana. a través del conducto pelvigenital son variables según la Durante el trabajo de parto los cambios de actitud presentación, posición y variedad de posición y se estu- y de orientación no son fenómenos activos, sino pasi- dian esquemáticamente en distintos tiempos. Es necesa- vos de la cabeza. Sin tener en cuenta que la flexión de rio aclarar que no se cumplen por planos, como su enu- la extremidad cefálica (mentón sobre el esternón) es meración induce a suponer, sino en el espacio. El que se la actitud natural que imprimen al feto las ondas con- estudien de esta manera obedece a un propósito didácti- tráctiles del útero, algunos autores consideran que co. Todos ellos son progresivos; así, por ejemplo, la flexion este hecho obedece a un mecanismo que denominan comienza, en la presentación de vértice, en el estrecho ley de las palancas, que en este caso serían de brazos superior y continúa durante el encajamiento. El descenso desiguales. comienza ya en el estrecho superior, puesto queal amino- El brazo más largo es el que va desde la primera vér- rar sus diámetros por flexión la cabeza desciende, colo- tebra hasta el mentón, y el más corto, el que se extien- cándose el occipital más bajo de lo que estaba. de desde el mismo punto hasta el occipital. La presión Las presentaciones cefálicas, según la actitud fetal, trasmitida por la columna vertebral sobre esta palanca ofrecen variadas modalidades de distintos mecanismo haría descender la región cefálica correspondiente al y pronóstico. Si la cabeza está flexionada, se trata de brazo más corto, debido a que las resistencias se harían una modalidad de vértice. Su frecuencia representa el sentir en el brazo de mayor longitud, motivando de esta 95% del conjunto de presentaciones y el 99% de las ce-  MECANISMO DEL PARTO EN GENERAL 495 fálicas. Puesto que es por excelencia la modalidad más tiéndase bien) las más raras (figs. 11-45 a 11-48). ¿A qué se eutócica, no es de extrañar que su proporción disminu- debe este predominio del encajamiento en el diámetro ya cuando existen causas maternas, ovulares o fetales oblicuo izquierdo? Se ha dicho que ocurre porque tiene que vicien q impidan la acomodación fetopelviana. Así, algunos milimetros más que el derecho, y también por la por ejemplo, en el hidramnios, en que por el exceso de forma aplastada del útero unida a la inclinación de su fon- líquido está impedida esta acomodación, sólo se en- do hacia la derecha y a su dextrotorsion. Es evidente que cuentra 65% de presentaciones cefálicas, modalidad de esel útero el que influye, ya que en el octavo mes, y cuan- vértice. do la cabeza aún no toma contacto con la pelvis, el 60% de El orden de frecuencia de las variedades de posición es los fetos tiene su dorso a la izquierda. el siguiente: las más frecuentes son las izquierdas anterio- En la frecuencia relativa entre variedades anteriores y res, luego las derechas posteriores; le siguen las izquierdas posteriores predominan estas últimas con 55% de los posteriores, siendo las derechas anteriores (primitivas, en- casos. Fig. 11-45. Cabeza en flexión moderada, en posición izquierda y en Fig. 11-46. La cabeza flexionada (vértice) se ofrece al canal del parto variedad de posición anterior (OIIA). en posición derecha y en variedad de posición posterior (OIDP). Fig. 11-47. La cabeza se ofrece al canal del parto en actitud de Fig. 11-48. La cabeza se ofrece flexionada (vértice), en posición flexión (vértice), en posicion izquierda y en variedad de posición derecha y en variedad de posición anterior (OIDA). anterior (OIIP), 496 11. EL PARTO NORMAL Mecanismo del parto (presentación cefdlica, Diagnóstico. Se sabrá que se ha cumplido este primer modalidad de vértice) tiempo del mecanismo del parto cuando, por medio del tacto, se encuentra la cabeza en el primer plano de Hod- Primer tiempo: Acomodación al estrecho supe- ge, con la sutura sagital en un diámetro oblicuo y la fon- rior. Para realizar esta acomodación la cabeza debe tanela menor cerca de la línea innominada, mientras se orientarse en el diámetro pelviano más conveniente y llega con dificultad a tocar la fontanela mayor (fig. 3-6). aminorar sus diámetros, modificando su actitud. De esta Cuando la lambdoidea está en el centro de la excavación, manera, y con tal objeto, la cabeza ejecuta dos movi- se puede hablar de hiperflexión de la cabeza. Apreciando mientos asociados: se orienta en un diámetro oblicuo y la altura de la presentación, se dirá que está insinuada. además se flexiona. Al orientarse en el oblicuo lo hace Cuando llega al segundo plano de Hodge, la cabeza está con más frecuencia en el izquierdo (fig. 11-49) que en el fijada y comienza a cumplir el segundo tiempo. derecho. Al principio, la cabeza, en actitud intermedia, Segundo tiempo: Descenso o encajamiento. Los ofrece el diámetro occipitofrontal de 12 cm al oblicuo diámetros de la pelvis ósea por debajo del estrecho supe- pelviano, que posee la misma longitud; los diámetros rior son sensiblemente iguales. Luego, para descender, la trasversos cefálicos que se presentan miden 9,5 cm el cabeza no necesita cambiar de orientación ni de actitud. biparietal y 8 cm el bitemporal; la circunferencia tiene Este descenso puede hacerse sinclítica o asincliticamen- una forma ovoide y mide 34 cm (en un feto de término). te. Se llama sinclitismo a la coincidencia de los ejes feta- Es entonces cuando la contracción uterina actúa sobre les y maternos, lo cual se aprecia por la inclinación de la el tallo rigido que forma la columna vertebral del feto; la cabeza en relación con la pelvis. La cabeza en las pelvis presión ejercida se trasmite hacia la articulación occipi- normales desciende rectamente en la excavación, cayen- toatloidea y actúa sobre la cabeza, cuya constitución do la sutura sagital “a plomo” y descendiendo, por lo ofrece dos brazos de palanca, uno más largo (brazo fron- tanto, ambos parietales al mismo tiempo, siempre con la tal) y otro más corto (brazo occipital). Al chocar la frente sagital en el diámetro oblicuo, de modo que su línea está contra la pelvis, ésta hace contrapresión de abajo hacia equidistante del pubis y del promontorio. Sería como la arriba y produce la flexión de la cabeza. El contorno de penetración de un cilindro o pistón en un cuerpo de la cabeza se reduce, se hace menos oval y mide 33 cm, y bomba también cilíndrico (Sellheim, 1913) (fig. 11-50). sus diámetros también disminuyen. El occipitofrontal es Antiguamente se afirmaba que el encajamiento nor- reemplazado por el suboccipitofrontal, que mide 10,5 cm; mal se hacía en asinclitismo anterior (fig. 11-51) (presen- el biparietal se mantiene (9,5 cm), pero el bitemporal se tación de parietal anterior), es decir, que la sutura sagital eleva y deja de tenerse en cuenta. se colocaba más cerca del promontorio que del pubis, Esta actitud de flexión media es la más favorable para tactándose más parietal anterior que posterior (Naegele, el encajamiento en las pelvis normales; la flexión pro- 1819). Esta inclinación de la cabeza no se observa en las gresará más adelante. En otros casos la flexión es mayor, pelvis normales, con excepción de los casos en que, al el perímetro de la cabeza es circular y mide 32 cm, y el existir gran flaccidez de la pared abdominal con útero en diámetro que se presenta es el suboccipitobregmático, anteversión pronunciada, el eje del feto se coloca muy que mide, como el biparietal, 9,5 cm. Esta flexión más hacia adelante del de la pelvis. Ahora se acepta que el pronunciada tiene una evolución pelviana menos favo- asinclitismo anterior pertenece a la patología obstétrica. rable por la solidarización que imprime a la cabeza con Si, como hemos dicho, se llama sinclitismo a la coin- el tronco, pero es necesaria en caso de dolicocefalia, de cidencia del eje fetal con el pelviano, y sabemos que el feto grande o de pelvis estrechas. eje del estrecho superior y la excavación están represen- 11-49. La fontanela posterior ha girado hacia adelante (orienta- ción hacia el diámetro oblicuo izquierdo, desde el trasverso en que se encontraba). Fig. 11-50. Progresión axial o sinclitica de la cabeza.  MECANISMO DEL PARTO EN GENERAL 497 Fig. 11-51. Asinclitismo anterior (inclinación sobre el parietal ante- Fig. 11-52. Asinditismo posterior (presentación de parietal posterior). rior). Oblicuidad de Naegele. tados por la línea umbilicococcígea, podemos ver que el nivel en que se encuentra la presentación pueden uti- en los casos de anteversión uterina el eje fetal está por lizarse dos métodos. delante del eje materno; en cambio, en los casos con Método de Farabeuf. Consiste en colocar de canto los buena tonicidad de la pared abdominal se encuentra dedos que tactan; si entre el plano coccisacro y la cabeza por detrés. Por ello la escuela francesa admitió como caben tres dedos, la presentación está fija. Si entre el normal que el descenso se hacía en asinclitismo poste- plano coccisacro y la cabeza (parietal posterior) caben rior (fig. 11-52), vale decir, que el parietal posterior des- dos dedos, la cabeza se halla encajada. Si cabe un solo cendía primero, estando al principio la sutura sagital dedo o no se admite ninguno, la cabeza está profunda- más cercana al pubis (Farabeuf, 1923). Esta inclinación mente encajada. se iría corrigiendo con el encajamiento, para desapare- Método de los planos de Hodge (cuadro 11-3). Cuando cer progresivamente, lo que se traduce en la clínica por el punto declive del polo sobrepasa el primer plano de el alejamiento de la sutura sagital del pubis hasta que- Hodge (plano del estrecho superior), la cabeza está insi- dar sinclítica cuando está equidistante entre este hueso nuada (fig. 11-53), su movilidad disminuye, no pelotea, y el sacro. El sinclitismo es la forma normal de descenso pero puede palparse muy bien externamente. Se hallaría o encajamiento. en el plano -3 de la escuela norteamericana. Cuando el Cuando la cabeza desciende en asinclitismo poste- punto declive de la presentación llega al segundo plano rior, se debe a un ligero aplanamiento del diámetro an- de Hodge o lo sobrepasa, su ecuador no ha traspuesto el teroposterior de la pelvis. En este caso la cabeza se aro del estrecho superior, razén por la que la palpación orienta hacla el diámetro trasverso en ligera deflexión externa la percibe cóomodamente y, aunque con dificul- (la fontanela anterior se toca mejor que la posterior o las tad, los dedos vaginales la pueden rechazar hacia arriba, dos se tocan por igual). En esas condiciones el diámetro sobre todo en la multipara: se dice que la cabeza está fija- biparietal no es admitido por el anteroposterior y, para da (fig. 11-54). Correspondería a la altura de los planos -1 lograr el encajamiento, desciende primero el parietal 0 —2 de la escuela norteamericana. Al llegar la presenta- posterior a la excavación pelviana y, a medida que baja, ción al tercer plano de Hodge, hecho que se averigua también lo hace gradualmente el parietal anterior, más tactando las espinas cidticas, su perímetro máximo ha retrasado por un movimiento de la cabeza en “badajo de sorteado el estrecho superior. La cabeza ya no puede pal- campana”. Cuando ambos parietales con esta inclina- parse o se palpa parcialmente, ya que a causa del aumen- ción han sorteado el aplanamiento del estrecho supe- to de la flexión cefálica la frente ha ascendido y puede rior y descienden, la sutura sagital está equidistante aún percibirse desde el hipogastrio con la cuarta manio- entre el pubis y el sacro (sinclitismo). bra de Leopold. Se dice entonces que la cabeza se en- Diagnóstico. ¿Cómo sabemos que se ha cumplido el cuentra encajada (fig. 11-55). Es el plano 0 de la escuela segundo tiempo, vale decir, que la cabeza está encaja- norteamericana. da? Anatómicamente una cabeza está encajada cuando Ulteriormente (fig. 11-56) la presentación estará pro- su circunferencia máxima, o sea el ecuador cefálico, ha fundamente encajada cuando llegue al cuarto plano de sorteado el anillo del estrecho superior. Al hablar de este Hodge (+4 de la escuela norteamericana). La palpación tema durante el embarazo nos hemos referido a la for- externa ya no la alcanza; por fin, al sobrepasar el cuarto ma de averiguar externamente el encajamiento. Mucho plano de Hodge y distender la musculatura del suelo de más fieles y exactos son los signos que recoge el tacto la pelvis, la cabeza comienza a hacerse visible a través de durante el parto. Para investigar por este procedimiento la hendidura vulvar. 498 11.EL PARTO NORMAL Fig. 11-53. Diagnóstico del encajamiento por los planos de Hodge. Fig. 11-54. Diagnóstico del encajamiento por los planos de Hodge. Presentación móvil en relación con el primer plano. Presentación fija al llegar al segundo plano, Fig. 11-55. Diagnóstico del encajamiento por los planos de Hodge. Fig. 11-56. Diagnóstico del encajamiento por los planos de Hodge. Presentación encajada al llegar al tercer plano. Presentación profundamente encajada al llegar al cuarto plano. Para la apreciación por el tacto del grado de descen- guíneo voluminoso. Estos tumores pueden en estas so hay que tratar de descartar el error a que podría in- circunstancias alcanzar hasta tres dedos de altura. He- ducir un voluminoso tumor o bolsa serosanguínea. Las mos insistido en el diagnóstico de encajamiento por- dimensiones de esta formación crecen a medida que que el tocólogo poco práctico que no conoce estas re- trascurre el tiempo después de la rotura de la bolsa de glas para verificarla progresión y nivel de la presentación las aguas. En las pelvis estrechas, el tamaño de la bolsa tiene tendencia a apreciar un descenso pronunciado e serosanguínea puede hacer que sean visibles por la vul- ilusorio de la misma. va los cabellos del feto, aunque la circunferencia máxi- Terminado el segundo tiempo, la cabeza llega al es- ma no haya penetrado en la pelvis. En estos casos pue- trecho inferior y entonces se inicia el tercer tiempo. de ocurrir que no quepa un dedo entre la cabeza y el Tercer tiempo: Acomodación al estrecho inferior plano coccisacro, y que el punto declive de la presenta- por rotación interna (intrapélvica). La cabeza rota y la ción llegue a la línea biciática; pero es fácil evitar el sutura sagital se coloca en dirección anteroposterior, error tocando y estableciendo que no es el plano óseo para colocarse, en directa, ya púbica o sacra; en general, el descendido, sino que se trata de un tumor serosan- en occipitopúbica,  MECANISMO DEL PARTO EN GENERAL 499 Cuadro 11-3. Presentación cefálica: modalidad de vértice Grado de Palpación Distancia Escuela Método de Plano de Tiempo descenso abdominal hombro-pubis norteamericana — — Farabeuf Hodge del parto Alta 0 móvil Pelotea con 3* — Más de 7 om — — — — maniobra de Leopold Insinuada Se palpa bien y 7em -3 — Iplano Acomodación se moviliza al ES lateralmente Fia Sepalpabien — Entre7yScm — Entre-1y—2 Tres dedos I plano Comienzo del pero no se puede descenso movilizar Encajada Setocaun — Menos de 5 cm 0 Dos dedos I! plano Encajamiento solo lado Profundamente — No se alcanza — +4 Un dedo o IV plano Acomodación encajada ninguno alEl Durante el encajamiento, la cabeza suele permane- menos frecuentes la alta o media, patrimonio de las pri- cer en el mismo cuadrante en que descendió, ya que los miparas, y la baja o perineal, de las multiparas. Las varie- diámetros de la excavación son casi iguales (12 cm) (des- dades posteriores rotan también, en general, hacia censo por simple progresión). Puede descender así, pero adelante, y deben recorrer con más trabajo 3/8 de cir- no podría franquear la hendidura perineal anteroposte- cunferencia (135°) (fig. 11-57). En forma poco habitual rior sin rotar, porque esta hendidura es alargada de de- rotan hacia atrás, lo que hace que después de un recorri- lante a atrás y estrecha trasversalmente. La sutura sagi- do de 1/8 de circunferencia (45°) el occipital se coloque tal se adapta al diámetro anteroposterior de la en la concavidad sacra (occipitosacra). hendidura pubococcígea, mientras el biparietal, más corto, se ofrece al diámetro trasverso. La cabeza, hasta ¿Por qué la cabeza rota y aun en las variedades posteriores entonces en su mecanismo a través del desfiladero pél- se va a colocar en occipitopúbica? La causa es discutida: exis- vico, ha realizado tres movimientos: ten muchas teorías que tratan de explicarla. La rotación ocurre 1) Ha descendido (encajamiento); es decir que, por su por la ley de Pajot de la acomodación; pero esto, más que una progreso, penetró profundamente cambiando de altura. explicación, es un simple enunciado, como lo demostró Var- 2) Se ha reducido cambiando de actitud (flexionán- nier. Otros la justifican asociando la ley de Pajot a la ley del dose). mínimo esfuerzo que rige en tantas manifestaciones de la vi- 3) Ha cambiado de variedad de posición, efectuando da. Según esta ley, la cabeza se acomoda siempre, en casos un movimiento de rotación. normales, a la forma en que mejor y con menos trabajo se La rotación intrapélvica lleva generalmente el punto guía hacia adelante (recorre 45* si el encajamiento se hizo en el oblicuo y 90° si se realizó en el trasverso) y la nuca también se mueve hacia adelante (hacia la sínfisis púbica), mientras la sutura sagital pasa del diámetro oblicuo correspondiente al anteroposterior. Los tres movimientos que ejecuta la cabeza son posi- bles dada la forma circular y la amplitud de la excava- ción. Encajamiento, flexión y rotación no son plai é ticos, sino estereocinéticos; no son movimientos aislados, independientes, sino simultáneos. La cabeza puede rotaren la parte alta de la excavación; otras veces la rotación describe un movimiento helicoidal o de tor- nillo, y, por último, puede tener lugaren la parte baja de la excavación y aun en plenas partes blandas (rotación Fig. 11-57. Esquema que muestrael arco de rotación descrito por la intraperineal), por lo que es visible desde afuera. La ro- fontanela posterior para llegar debajo del pubis. Es de 45° en una tación es más a menudo helicoidal o progresiva; son OIDA y de 135° en una OIDP. 500 11. EL PARTO NORMAL adapte. Una hendidura anteroposterior se franquea con facili- Una de las teorías modernas más aceptadas es la de Sell- dad haciendo coincidir la mayor dimensión con la de dicha heim: cuando llega a este sitio la cabeza es forzada por la rodi- hendidura. lla del conducto del parto (formada por el cambio de ejes pel- Baudelocque ideó la teoría delos planos inclinados; éstos, que vianos) y debe desviarse en la nueva dirección en torno a la formarían un canal de deslizamiento, estarían constituidos por la sinfisis para poder salir. Cada segmento tiene una dirección de pelvis misma, el elevador del ano o el músculo obturador interno movimiento más fácil (facillimum de flexión) y otra más difícil. y piramidal. Entraría en juego la elasticidad, tonicidad y resisten- La cabeza, por la distinta tensión de los músculos, se mueve cia de estos músculos. Dubois pudo demostrarlo prácticamente más libremente hacia la nuca que hacia el pecho (lo que pode- en una mujer que acababa de sucumbir en pleno trabajo de par- mos notar tanto en la cabeza de un recién nacido como en la 10, con el cuello dilatado. Haciendo presión sobre el feto, que es- propia). Si fa nuca gira hacia adelante en el sentido de su direc- taba muerto, logró que rotara en la excavación y luego se des- ción de desviación más fácil, la cabeza puede, aprovechando la prendiera. Tras introducirlo de nuevo en el útero por vía nueva dirección que le impone la rodilla del conducto del par- abdominal, repitió la experiencia, pero la cabeza ya no rotó: la to, colocarse por debajo de la sínfisis para ser expulsada. En elasticidad de los músculos había sido vencida. Para conseguirlo suma: la cabeza, que tiene facilidad para deflexionarse al llegar de nuevo fue necesario emplear un feto más grande. Es así como al codo o rodilla del parto, tiene tendencia a dirigir la nuca ha- la mayoría acepta que el plano oblicuo constituido por el embu- cia adelante. A la inversa, en la presentación de cara veremos do del elevador del ano, que termina en su parte inferior en una que la cabeza tiende a la flexión que lleva la nuca hacia atrás. hendidura anteroposterior, obliga a la cabeza a girar hacia el diá- metro anteroposterior. La rotación viciosa a occipitosacra (3% de El tercer tiempo de rotación interna (intrapelviana) se los casos) se debe a la flexión insuficiente de la cabeza en las va- cumple asociado al primer tiempo del parto de los hom- riedades posteriores debido al periné dilatado y fláccido de las bros, es decir, con la acomodación de los hombros al multíparas. Por eso, esta rotación anormal es en ellas tres veces estrecho superior. Ésta se hace en el otro diámetro obli- más frecuente que en las primíparas. cuo, de modo que, si la cabeza se acomodó en el oblicuo Se ha dicho que las variedades anteriores rotarían hacia izquierdo, los hombros lo harán en el diámetro derecho. adelante a causa de las espinas ciáticas; pero, de acuerdo con ¿Por qué este tiempo, como el siguiente, se asocian con este obstáculo, las variedades posteriores deberían despren- el parto de los hombros? La explicación se encuentra en derse en occipitosacra. el hecho de que la distancia que separa a los hombros Otra corriente de opiniones atribuye la rotación a la solida- del diámetro biparietal, en una cabeza medianamente rización de la cabeza con el tronco. Para Olshausen y la escuela flexionada, es de 7 cm, mientras la altura de la excava- lionesa, la cabeza y el tronco se moverían como una sola pieza ción es de 12 cm. En cambio, la distancia que separa a después de un cierto grado de flexión. El dorso sería llevado los hombros de las nalgas es-mayor; por eso el parto de gradualmente hacia adelante por el aplastamiento del útero los hombros y el de las nalgas son independientes. consecutivo a la pérdida de las aguas; producida la solidariza- Diagnóstico. Cumplida la rotación interna (fig. 11- ción, el giro del dorso traeria como consecuencia la rotación de 58), la sutura sagital tiene una dirección de adelante la cabeza. La rotación en las posteriores sería tardía por la fle- hacia atrás; la fontanela posterior, menor o lambdoidea xión insuficiente; recién cuando la cabeza se flexiona más, se está debajo del pubis, con su V característica, que dibuja hace solidaria con el tronco. Además, la incurvación general un rombo con el arcuatum. La cabeza se halla profunda- del tronco fetal obliga a este último a amoldarse sobre la incur- mente encajada. No es posible tocar las espinas cíáticas vación de la columna vertebral materna; la parte cóncava del y tampoco introducir un dedo entre el plano coccisacro feto (plano ventral) se pone en relación con la saliencia conve- y la presentación. xa de la región lumbosacra; esta acomodación progresiva lleva Cuarto tiempo: Desprendimiento. Se realiza en OP por solidarización también poco a poco el occipital hacia ade- en el 98,5% de los casos y en OS en el 1,5%. En este mo- lante. En la presentación de cara el mentón rota hacia adelante mento es necesario saber bien si lo que se encuentra por la misma razón (la incurvación corresponde entonces al hacia adelante es la fontanela anterior o la posterior, ya dorso del feto, que está en opistótonos). En consecuencia, con- que el desprendimiento es distinto en una OP que en cluyen que las anomalias de rotación derivan de las anomalías una OS, y el no diferenciar una de otra puede acarrear de la incurvación fetal. muy malas consecuencias para el periné. La V que hace Tarnier explicaba la rotación del mismo modo que la fle- la lambdoidea puede confundirse con la V de la fontane- xión, por la teoría que ya hemos descrito de los brazos de pa- la anterior, sobre todo en las cabezas blandas con sutu- lanca. El brazo frontal más largo, presionado por la pared pel- ras y fontanelas amplias. Debe palparse bien la fontane- viana, serfa rechazado hacia atrás. La rotación cefálica poco la: si es la lambdoidea, hay una especie de tetón que habitual a OS sería explicada por su actitud intrapélvica o por forma la protuberancia occipital; en caso de ser el breg- la forma particular de la cabeza. Cuando ésta se halla flexiona- ma, se percibe la sutura interfrontal. da, el vértice no está en la parte declive, sino el occipital, el cual El desprendimiento presenta dos fases principales. En recibiría el efecto del ojal o carena de los elevadores. El mismo la primera (fig. 11-59) la cabeza llega a su flexión máxima hecho ocurriría con las cabezas pequeñas y redondas. (hiperfiexión), con un perímetro circular de 32 cm y un  MECANISMO DEL PARTO EN GENERAL 501 diámetro suboccipitobregmático de 9,5 cm (igual en di- moderar la salida, de modo que atrás la frente vaya do- mensión al diámetro trasversal biparietal). Desde este blando lentamente y sin brusquedad la comisura poste- momento se establece una lucha entre la cabeza y el pe- rior de la vulva. Los dedos de la mano derecha, empu- riné. El periné posterior (anococcigeo) bombea: esa re- ñando una compresa, sostienen el periné y lo rechaza gión retroanal se distiende a causa de la retropulsión hacia atrás y arriba para lograr un desprendimiento progresiva del cóccix: de ahí que el ano se entreabre trac- lento: la parturienta debe pujar suavemente en el inter- cionado hacia atrás por el rafe anococcigeo y hacia ade- valo de la contracción y abrir la boca durante la misma. lante por la porción intema puboanal del elevador y per- La mano izquierda desprende a los lados suavemente mite ver la mucosa del recto. El oríficio vulvar y las las bolsas parietales, una después de otra. Desprendida regiones vecinas a él aún no sufren ninguna modificación. la frente, el periné adelgazado se retrae hacia atrás ro- La cabeza progresa lentamente por un mecanismo de zando la cara, si es necesario ayudado por la mano dere- vaivén, avanzando con la contracción y el pujo y retroce- cha, y se exteriorizan así la nariz y el mentón. El parto de diendo en el intervalo. La musculatura cede poco a poco, la cabeza ha cumplido su mecanismo. el periné anterior y la vulva comienzan ya a sentir tam- En ocasiones el polo cefálico puede rotar hacia atrás bién el efecto: asoman el sincipucio y parte de los parieta- y desprenderse en OS (fig. 11-61). En ese caso la cabeza, les y comienza la distensión del periné anterior (es decir, al exigir una dilatación perineal mucho mayor y violen- de la región latero y retrovulvar). La dilatación del anillo ta, que puede terminar en desgarro, ejecuta dos movi- vulvar permite que en cada pujo se vaya descubriendo mientos: una superficie cada vez mayor del polo fetal. Pero aun en la fase de reposo la presentación entra y desaparece. Esta altemativa cesa cuando la cabeza se fija en el estrecho inferior. Es decir, en el momento en que el occipucio se ha colocado debajo de la sínfisis, la región de la frente, por detrás, resbala doblando la punta del cóccix permitiendo que éste se apoye entre ella y la nariz (en la glabela). Des- de ese instante, la cabeza ya no desaparece más entre pujo y pujo: ello significa que ha vencido el último jalón Óseo, verdadera válvula o pedal (el cóccix). La segunda fase del desprendimiento va a iniciarse (fig. 11-60): la expulsión progresiva por deflexión o mo- vimiento de cornada. Cada nuevo pujo hace avanzar li- geramente la presentación desde la comisura posterior de la vulva, que mira hacia arriba. La progresion resulta de un movimiento de deflexion de la cabeza en torno al subpubis, con el occipucio como bisagra o hipomoclion. En ese instante quien atiende el parto sostiene el sinci- Fig. 11-59. Desprendimiento de la cabeza en occipitopúbica. Al exagerar su flexion la cabeza permite la salida del occipital, pucio con los dedos de su mano izquierda a fin de llegando asíla nuca a apoyar debajo del pubis. Cuando la frente ha pasado la punta del cóccix, la cabeza ya no desaparece en el inter- valo entre las contracciones; se va a iniciar entonces el movimiento de deflexién o de cornada. Fig. 11-58. La rotación ha terminado. La fontanela posterior se encuentra ya debajo del pubis. La sutura sagital está en dirección Fig. 11-60. Desprendimiento de la cabeza (continuación de la del diámetro anteroposterior del estrecho inferior. El dorso no ha figura anterior). La flecha indica el sentido de movimiento de seguido aún el movimiento de rotación de la cabeza y permanece deflexion de la cabeza, que ya está avanzando. En este instante la algo dirigido hacia la izquierda. frente se exterioriza fuera del periné. 502 11. EL PARTO NORMAL Sexto tiempo: Desprendimiento de los hombros. La cabeza, colocada en trasversa, desciende por la ac- ción de su peso. Aparece bajo el pubis el hombro ante- rior y se desprende hasta el deltoides; luego, por flexión hacia arriba, se desprende el hombro posterior. La ca- beza cae de nuevo y se completa el desprendimiento del hombro anterior. El resto del feto sale rápidamente, casi sin un mecanismo determinado; por eso se dice que se escamotea, y por esta razón el parto de vértice, como todos los partos en cefálica, se estudia sólo en seis tiempos. Anomalias del mecanismo de parto en Fig. 11-61. Desprendimiento de la cabeza en occipitosacra. La presentación cefálica cabeza flexionada apoya la glabela debajo del pubis y, tan pronto como las eminencias frontales sortean la ojiva pubiana, el occipucio (Véase además Presentaciones y situaciones anómalas, sale atrás del periné. La cabeza se deflexiona entonces, apoyando la nuca en la horquilla vulvary permitiendo a la cara desprenderse por cap. 12.) En el primer tiempo la flexión puede ser insufi- debajo del pubis. ciente, lo que ocurre con frecuencia en las variedades posteriores; el diámetro occipitofrontal, de 12 cm y con un perímetro de 34 cm, se ofrece entonces, retardando 1) Flexión sobre un hipomoclion fijado bajo la sínfisis, el encajamiento. Por lo contrario, a veces la presentación que puede ser la región bregmática (frecuente en las está en hiperflexión (diámetro suboccipitobregmático, primíparas) o la glabela (actitud indiferente, frecuente con un perímetro de 32 cm); esta sustitucién de diáme- en las multíparas). Estas dos circunstancias dependen tro es necesaria en las pelvis viciadas o cuando el feto es de la mayor potencia del periné en las primeras y de la muy grande, pues en estos casos se requiere una reduc- complacencia perineal en las segundas. El movimiento ción mayor de los diámetros de la cabeza: algunas veces de flexión permite que se exterioricen atrás la gran fon- ésta permanece en el diámetro trasverso y en él se aco- tanela, el vértice y el occipital. moda (fig. 11-62). 2) Deflexión: el occipucio se fija en la comisura poste- El segundo tiempo puede hacerse en asinclitismo ya rior de la vulva y la cabeza realiza su deflexión; aparecen sea anterior o posterior, según circunstancias que he- entonces debajo de la sínfisis la nariz, el maxilar supe- mos explicado durante el encajamiento: esta anomalía rior, la boca y el mentón. se corrige paulatinamente. El cuarto tiempo —desprendimiento de la cabeza—, Durante el tercer tiempo puede haber exceso, insufi- que acabamos de estudiar, se asocia con el segundo ciencia o perversión de la rotación. Cuando hay exceso, tiempo del parto de los hombros, es decir, el encaja- el occipital no sólo llega a la sínfisis, sino que pasa al miento o descenso en el diámetro oblicuo opuesto al que encajó la cabeza. Quinto tiempo: Acomodación de los hombros al estrecho inferior. Los hombros, que se hallaban en la excavación en el diámetro oblicuo, se colocan por rota- ción en el anteroposterior. En este tiempo, la cabeza — ya fuera de la vulva—, cuya nuca estaba orientada hacia arriba, rota mirando hacia el muslo del lado de su posi- ción (es decir, si la posición era izquierda, hacia el muslo izquierdo); por eso a esta rotación externa se la ha lla- mado movimiento de restitución. En cierta época se creyó que el cuello estaba torcido al expulsarse la cabeza y que ésta rotaba del lado de la posición por distorsión. Posteriormente se demostró que eso no era verdad, sino que se debía a la producción del tercer tiempo del parto de los hombros: rotación para acomodarse al estrecho inferior. Prueba de ello es que la cabeza no realiza ese movimiento inmediatamente después de haberse des- Fig. 11-62. Cabeza flexionada. La frente ha ascendido y el occipital prendido, sino luego de la aparición de una nueva con- desciende. La cabeza permanece en el diámetro trasverso y en él se tracción uterina. acomoda.  MECANISMO DEL PARTO EN GENERAL 503 lado opuesto (hiperrotación): pero esta anomalía se co- juntos en un mismo feto (esto se observaba en partos rrige espontáneamente. Más seria es la insuficiencia o prolongados, obstruidos, abandonados a su suerte). perversión que suele verse en las trasversas profundas El desalineamiento óseo moderado se observa con fre- y en las variedades posteriores, a causa no sólo del ma- cuencia en partos normales sin desproporción cefalo- yor recorrido que deben realizar, sino principalmente pélvica sobre todo después de la rotura de la bolsa de por la flexión insuficiente que torna el roce mayor. La las aguas (Borell, 1960, 1970). Debe diferenciarse del cabeza permanece en el mismo cuadrante de la pelvis y desalineamiento acentuado (por ejemplo, mayor de 1 cm entonces la progresión queda detenida, o bien rota vi- entre ambos parietales) y del cabalgamiento óseo (su- ciosamente hacia atrás, trasformándose en occipitosa- perposición de huesos), que reflejan mecanismos de cra (3%). reducción de los diámetros de la cabeza fetal produci- En el cuarto tiempo la anomalía consiste precisamen- dos en partos distócicos con algún grado de despropor- te en el desprendimiento en occipitosacra, que es nece- ción cefalopélvica. El cabalgamiento óseo representa el sario no confundir con una presentación de bregma: es mecanismo máximo de reducción de la cabeza; es muy consecuencia, como hemos visto, de la perversión del grave y se produce luego de muchas horas de trabajo de tiempo anterior. parto con manifiesta desproporción cefalopélvica (lucha Las anomalías de los demás tiempos son comunes al de la contracción contra un obstáculo). Por fortuna es resto de las presentaciones cefálicas. infrecuente, dado que estos casos se resuelven en forma En el quinto tiempo la rotación de los hombros pue- temprana por cesárea. de ser nula, insuficiente o excesiva. La primera dificulta En la génesis de la deformación de la cabeza fetal el desprendimiento de los mismos y puede crear serias durante el parto intervienen los siguientes factores: dificultades al tratar de desprenderse los hombros mal ) Variedad de posición primitiva, grado de flexión y orientados, sobre todo en los fetos grandes. En los de- de sinclitismo de la cabeza. más tiempos las anomalías existen y son muy frecuen- b) Características de la pelvis. tes, pero no ofrecen inconvenientes por la dilatación del ) Resistencia de la musculatura perineal. canal y la pequeñez de los diámetros, d) Presión intrauterina ejercida por las contracciones. €) Tono muscular del segmento inferior del útero. f) Esfuerzos de pujo durante el período expuisivo, Pronóstico de la evolución del parto en la 9) Magnitud y duración de la presión que recibe la presentación cefálica, modalidad de vértice cabeza. h) Lugar y tamaño del área de la cabeza donde se Es muy favorable. La evolución espontánea ocurre en aplica la presión. el 90% de los casos, cifra que se supera en las multiparas. i) Resistencia de huesos y suturas del cráneo. Las variedades anteriores son de mejor pronóstico y )) Estado de las membranas ovulares (integras o con menor frecuencia de aplicaciones de fórceps y de rotas). ventosa obstétrica. La rotura de las membranas ovulares o de la bolsa de Las variedades posteriores se acompañan, muchas las aguas es uno de los factores más importantes en la veces de rotura precoz de la bolsa, edema cervical con génesis del modelado cefálico. Durante el trabajo de retraso de la dilatación (véase más adelante Partogra- parto normal, el desalineamiento entre los huesos del ma), anomalías de la contracción (dolor lumbar perma- cráneo y la formación y el tamaño de la bolsa serohe- nente), prolongación del período expulsivo y, en algu- mática cefálica, observados después del nacimiento, nos casos, rotacion viciosa a OS. La detención del parto serán tanto más manifiestos cuanto más temprano se por falta de rotación o la perversión de la rotación (0S) hayan roto artificial o espontáneamente las membra- da lugar a una terminación con aplicaciones de fórceps nas ovulares. o de ventosa obstétrica, ambas traumáticas en muchos Cuando las membranas o la bolsa de las aguas están €asos. integras y la cabeza fetal aún no se ha encajado en la Existen otros factores que se asocian a un pronóstico pelvis, el líquido amniótico rodea a todo el feto. En estas menos favorable, tal como ocurre con la nulípara que condiciones, durante la contracción uterina, la presión comienza el trabajo de parto con cabeza móvil, con los intrauterina se distribuye uniformemente alrededor de fetos de volumen excesivo o con la primiparidad tardía. todo el feto, de acuerdo con la ley de Pascal. Las mem- Modelado cefálico de la cabeza fetal producido branas protegen la cabeza y previenen el modelado ce- por el trabajo de parto. Se entiende por modelado ce- fálico. Con el progreso del parto, la cabeza se encaja y la fálico cuando la cabeza fetal presenta una bolsa serosan- presión comienza a ser desigual; aumenta junto con la guínea, un cefalohematoma, un desalineamiento entre fricción por el mayor contacto del ecuador cefálico con los huesos del cráneo o un cabalgamiento óseo (figs. el canal del parto. En esta situación la cabeza puede em- 11-63 a 11-66). Estos fenómenos plásticos generalmente pezar a deformarse. Si la bolsa de las aguas aún perma- se presentan aislados. Es excepcional que se produzcan nece Íntegra, actúa sobre las partes bajas de la cabeza 504 11. EL PARTO NORMAL ejerciendo una contrapresión que minimiza la deforma- superiores-que en el resto del cuerpo (Lindgren, 1955, ción del cráneo. Si las membranas se rompen, se eleva la 1960, 1981; Schwarcz, 1969); la deformación cefálica es presión sobre la cabeza fetal, en particular a nivel del entonces máxima y se producen o se incrementan la ecuador cefálico, donde alcanza valores dos a tres veces bolsa serosanguínea y el desalineamiento entre los hue- sos del cráneo. La incidencia de bolsa serosanguínea cefálica es tres veces mayor en los recién nacidos de partos con rotura temprana de las membranas que en los nacidos de partos en los que las membranas estuvie- ron íntegras hasta la dilatación completa (fig. 11-64). Formación de la bolsa serosanguínea. El efecto protector de las membranas íntegras contra su forma- ción se explica por el mecanismo hidrodinámico. Duran- te cada contracción la presión del contenido uterino aumenta entre 30 y 50 mm Hg. Este aumento se trasmi- teala sangre circulante, incluida la de los vasos del cue- ro cabelludo fetal. Cuando las membranas están intac- tas, el incremento de la presión de las aguas anteriores (liquido amniótico contenido entre la bolsa de las aguas Fig.11-63. Desalineamiento óseo entre los huesos parietales, frontal y la parte de la cabeza fetal que se presenta) comprime y occipital. La deformación de la cabeza está representada por la el cuero cabelludo y con ello aumenta la presión del te- línea de puntos. (Adaptado de Borell y Fernstróm, 1970) jido intersticial, que compensa el aumento de la presión intravasal. De esta manera se previene o minimiza la extravasación serosanguínea, %100 Después de la rotura de las membranas se pierden las aguas anteriores (líquido amniótico delante de la 2 w0 presentación) y desaparece la presión compensatoria z> n=267 N-919 sobre la cabeza. Durante cada contracción uterina, su- u 8 35 60 £82 % =5 4 34% mada o no a un esfuerzo de pujo, se produce con facili dad la extravasación de sangre que da origen al tumor g5 OZE %z @ 20 12% serosanguíneo (colección serosanguinolenta atrapada entre el periostio y el cuero cabelludo) (fig. 11-65) junto 83 ss n con la infiltración del tejido intersticial de la piel que re- 309 cubre el cráneo. PRECOZ TARDÍA Mecanismo de formación del desalineamiento 400 Neasa ROTURA DE MEMBRANAS entre los huesos del craneo. En partos normales du- rante el pasaje de la cabeza fetal por el canal del parto, X2=525 p