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CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 8 | CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS CLASE 3: ELECTROCARDIOGRAFÍA ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Valoración del electrocardiograma 1 Frecuencia cardíaca 2 -...

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 8 | CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS CLASE 3: ELECTROCARDIOGRAFÍA ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Valoración del electrocardiograma 1 Frecuencia cardíaca 2 - Cálculo 2 Ritmo 3 Regularidad 3 Eje QRS 3 Intervalo PR 4 Intervalo QT 4 Complejo QRS 5 Agrandamientos cavitarios 5 - Sobrecarga auricular derecha 5 - Sobrecarga auricular izquierda 5 - Sobrecarga biauricular 6 Crecimientos ventriculares 6 - Hipertrofia ventricular derecha 6 - Hipertrofia ventricular izquierda 7 - Hipertrofia biventricular 8 Conclusiones 8 Bibliografía 8 CLASE 3 | CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS  INTRODUCCIÓN El electrocardiógrafo es el equipo que se utiliza para realizar el electrocardiograma. Se trata de una técnica que se utiliza desde finales del siglo xix. Como se ha mencionado en clases anteriores, es un examen complementario utilizado en cardiología pediátrica como uno de los pilares para llegar al diagnóstico de una cardiopatía congénita (contribuyen aproximadamente en un 10%). Es un método no invasivo de bajo costo y relativamente fácil de realizar. Esto último, en los pacientes pediátricos, depende de la colaboración del paciente. El objetivo de analizar el electrocardiograma en las distintas edades pediátricas es determinar si este es normal o patológico. Ante la sospecha de una determinada cardiopatía congénita, se deben tener en cuenta los elementos ya recogidos del resto de los pilares diagnósticos. OBJETIVOS La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos: Señalar la función de la electrocardiografía en la cardiología pediátrica. Describir los aspectos que se deben valorar en el electrocardiograma. Indicar los tipos de cardiopatías que se pueden detectar utilizando este método. VALORACIÓN DEL ELECTROCARDIOGRAMA A continuación, se indican los puntos que se deben evaluar en un electrocardiograma: → Frecuencia cardíaca. → Ritmo. → Regularidad. → Eje del QRS, el eje de P. → Intervalos (PR, QT, RR). → Complejo QRS. → Agrandamientos cavitarios. → Arritmias (el estudio de las arritmias solo se menciona, ya que por su complejidad escapa a los objetivos de esta clase). CLASE 3 | CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS 1  Frecuencia cardíaca La frecuencia cardíaca normal varía con la edad y con la situación del niño, ya que esta puede variar con la emoción, el llanto, fiebre, anemia, ejercicio previo inmediato, etc. Los límites de frecuencia cardíaca, tanto para hablar de bradicardia o taquicardia, son mayores cuanto menor es la edad del niño. Por ejemplo, un recién nacido menor de 24 horas de vida se considera que está bradicárdico con menos de 80 latidos por minuto (lpm) o un recién nacido después de las 24 horas de vida con menos de 100 lpm; yendo al otro extremo, una frecuencia cardíaca de 150 lpm en un recién nacido es normal. En cambio, en un niño de 4 años, se considera taquicárdico. Son frecuencias cardíacas normales: 0-1 mes: 115-175 lpm. 1 mes: 100-150 lpm. 2 años: 85-125 lpm. 4 años: 75-115 lpm. 6 años: 65-100 lpm. >6 años: 60-100 lpm. Cálculo Se debe tener en cuenta la velocidad del papel en el electrocardiograma (25 mm por segundo) y conocer las equivalencias: → 1 mm (cuadrado pequeño): 0,04 segundos. → 5 mm (cuadrado grande): 0,20 segundos. → 25 mm (cinco cuadros grandes): 1 segundos. Dicho esto, hay un cálculo lento que se realiza haciendo una cuenta de 1.500 dividiendo por el número de cuadrados pequeños entre R y R. Otro cálculo rápido puede hacerse con la cuenta de 300 dividido por el número de cuadrados grandes entre R y R. Por ejemplo, si hay cinco cuadrados grandes entre R y R, la frecuencia cardíaca es de 60 lpm. Si se tienen cuatro cuadrados grandes entre R y R, será de 75 lpm; tres cuadrados grandes, de 100 lpm; dos cuadrados grandes, de 150 lpm, y un cuadrado grande entre R y R, de 300 lpm. Seguramente, este último ejemplo corresponda a una taquicardia paroxística supraventricular de un recién nacido o de un lactante pequeño. En ese caso, se puede aumentar la velocidad del papel para tratar de ver la onda P que a la velocidad de 300 lpm es casi imposible de ver. Otra forma de calcular la frecuencia cardíaca cuando el ritmo es irregular es contar la cantidad de R en 6 segundos, es decir, en treinta cuadrados grandes, y multiplicarlo por 10. Generalmente, hay una muesca en el borde superior del papel del electro, que marca cada 3 segundos la cantidad de cuadrados grandes. CLASE 3 | CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS 2  En resumen: → Lenta: 1.500/número de cuadrados pequeños entre RR. → Rápida: 300/número de cuadrados grandes entre RR. → Cuando el ritmo es irregular: contar cantidad de R en 6 segundos (treinta cuadros grandes) y multiplicar por 10. Ritmo El ritmo normal es el ritmo sinusal que se origina en el nódulo del mismo nombre en el techo de la aurícula derecha y se caracteriza por: → Tener delante de cada QRS una sola onda P. → Los intervalos PR y RR deben ser regulares. → La onda P es positiva en D1 o D2 y en aVF. → La frecuencia está dentro de los límites normales para la edad del paciente. Regularidad La regularidad se define por que los intervalos PR y RR deben ser regulares. Es muy frecuente en los niños la arritmia sinusal respiratoria, que no es más que el aumento de la frecuencia cardíaca con la inspiración y un descenso con la espiración, que carece de valor patológico. Eje QRS Hay distintos métodos para determinar el eje del QRS: → Utilizar las derivaciones DI y aVF para localizar el cuadrante según polaridad. → Encontrar una derivación (I, II, III, aVR, aVL, aVF) con QRS isopotencial. El eje del QRS será perpendicular a dicha derivación en el cuadrante establecido. → Encontrar una derivación (I, II, III, aVR, aVL, aVF) con máxima deflexión del QRS (positiva o negativa). El eje estará próximo a dicha derivación en el cuadrante establecido. Se recomienda utilizar la primera opción. Las derivaciones D1 y aVF dividen el círculo en cuatro cuadrantes (un cuadrante superior izquierdo, uno inferior izquierdo, uno inferior derecho y uno superior derecho). Por ejemplo, si en D1 el QRS es positivo y en aVF el QRS también lo es, el eje del QRS se ubica en el cuadrante inferior izquierdo, que es el cuadrante normal después de los 3 meses de vida y durante toda la niñez. En cambio, si hay D1 con el QRS negativo y a VF positivo, el eje se ubicará en el cuadrante inferior derecho, más allá de los 90 grados, que es el cuadrante normal de encontrar en los recién nacidos entre el mes hasta aproximadamente los 3 meses de vida. CLASE 3 | CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS 3  Eje QRS normal: → 0-1 mes: +135º (P5 +60° y P95 +180). → 1-3 meses: +80º (entre +40 y +120). → 3 meses-3 años: +60º (entre +20 y +100). → Adultos: +50 (entre –30 y +105). Intervalo PR El intervalo PR se mide desde el inicio de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS. Este intervalo varía con la frecuencia cardíaca y con la edad del paciente: → Límite inferior: 0-12 meses: 0,07 segundos. 4-8 años: 0,09 segundos. 8-13 años: 0,09 segundos. → Límite superior: 0-12 meses: 0,15 segundos. 4-8 años: 0,19 segundos. 8-13 años: 0,20 segundos. Por debajo del límite inferior se considera PR corto y por encima del límite superior PR largo o un bloqueo auriculoventricular de primer grado. Intervalo QT El intervalo QT se mide desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T. No varía con la edad, pero sí con la frecuencia cardíaca. Para hacer el QT corregido o QTc se utiliza la fórmula de Bazett: se mide el QT y se divide por la raíz cuadrada del intervalo del RR precedente. El valor normal del QTc es de 0,38 segundos ± 0,04 segundos. Cuando está prolongado, se habla del síndrome de QT largo, que puede ser congénito o adquirido por la ingestión de fármacos que prolongan este segmento. CLASE 3 | CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS 4  Cuando es congénito, generalmente se encuentra muy prolongado y por encima de 0,46-0,47 segundos y forma parte del capítulo de las canalopatías (sobre todo, de los canales de potasio, que son los responsables del 40-50% de los síndromes de QT largo). Este síndrome puede dar arritmias graves, como torsión de la punta o muerte súbita. El tratamiento dependerá de los antecedentes del paciente y familiares. Puede empezar a tratarse con betabloqueantes, pero generalmente terminan con cardiodesfibrilador implantable. En el otro extremo está el QT corto, definido como un QTc menor de 0,33 segundos; también puede dar arritmias graves y muerte súbita. Generalmente, se ven en niños y también se le ha adjudicado como causante de la muerte súbita del lactante compatible en un QT corto con una onda T alta, acuminada y simétrica. Dentro del QT prolongado también se encuentra el QT adquirido por fármacos. Complejo QRS El complejo QRS corresponde a la despolarización ventricular. Su duración es: → 0,08 segundos en niños. → 0,10 segundos en adultos. En los niños el ancho del QRS dura menos que en el adulto, hasta 0,08 segundos. Cuando sobrepasa los 0,10-0,11 segundos y tiene una imagen de bloqueo de, por ejemplo, rama derecha está indicando un bloqueo completo de rama derecha. Agrandamientos cavitarios Sobrecarga auricular derecha Se considera que la aurícula derecha se encuentra agrandada cuando se detectan los siguientes factores: → Voltaje de P ≥2,5 mm. → P acuminada y simétrica. → P >3 mm en V1. → Índice de Macruz P/PR = –1. → Eje de P 75-90º. Esta sobrecarga se puede encontrar en: hipertensión pulmonar, anomalía de Ebstein (donde hay una gran aurícula derecha que puede sobrepasar al complejo QRS, ya que hay una auricularización del ventrículo derecho), atresia tricuspídea, comunicación interauricular, anomalía total del retorno venoso pulmonar, etc. Sobrecarga auricular izquierda Se considera que la aurícula izquierda se encuentra agrandada cuando se detectan los siguientes factores: → Aumento duración onda P >0,09 segundos. → P bífida o bimodal (P mitral). → P en V1 >1 mm y más de 0,04 segundos. → Índice de Macruz: P/PR = +1,8. → Eje de P a la izquierda: +30 a 0º. CLASE 3 | CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS 5  Esta sobrecarga se puede encontrar en cardiopatías con cortocircuito de izquierda a derecha, por ejemplo, en la comunicación interventricular, ductus arterioso persistente, insuficiencia mitral, etcétera. Sobrecarga biauricular En la sobrecarga biauricular, se encuentra una P picuda de más de 2,5 mm de alto y ensanchada de más de 0,09 segundos de duración. Crecimientos ventriculares Hipertrofia ventricular derecha Existen varios criterios para poder determinar la hipertrofia ventricular derecha: → Voltaje. → Sobrecarga. → Eje del QRS. → Deflexión intrinsecoidea. Esta clase se centrará en profundizar en el criterio de voltaje y la sobrecarga. Criterio de voltaje → R en V1 mayor que el máximo normal: >25 mm en el recién nacido. >20 mm en el primer año. >15 mm de 1 a 3 años. >10 mm por encima de los 3 años. → S en V6 mayor que el máximo normal: >10 mm en el primer año. >5 mm en el niño. Criterio de sobrecarga Presión Fisiopatológicamente, esta sobrecarga puede deberse a un aumento de las resistencias arteriolares pulmonares, es decir, a distintos grados de hipertensión pulmonar o a distintos grados de obstrucción al tracto de salida del ventrículo derecho, ya sea a nivel infravalvular, valvular o supravalvular. La sobrecarga de presión puede ser: → Infrasistémica: T+ en V1. → Sistémica: R o rR’ con T+ en V1. → Suprasistémica (lo llamamos gradiente ventricular): con qR en aVF y V1 (R >25 mm), R de V1 a V4 y desnivel del ST con T en dichas derivaciones. CLASE 3 | CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS 6  En la sobrecarga infrasistémica, se encuentra una onda T positiva en V1 como expresión de dicha sobrecarga. Ejemplos pueden ser: hipertensión pulmonar leve del recién nacido, estenosis pulmonar leve a moderada, comunicación interventricular con hipertensión pulmonar leve, Fallot leve, etc. En la sobrecarga sistémica se encontrará una onda R alta o rR’ alta con valores mayores que los valores normales para la edad y con la onda T positiva en V1. Como ejemplos se pueden mencionar: hipertensión pulmonar grave del recién nacido, estenosis pulmonar moderada que evoluciona a grave, comunicación interventricular o el ductus arterioso persistente con hipertensión pulmonar grave, Fallot típico, etc. Pasando a la sobrecarga suprasistémica, en el electrocardiograma se encontrará lo que se denomina gradiente ventricular, que consiste en visualizar una onda qR alta en aVF y V1, las R >25 mm, R de V1 a V4 y desnivel del ST con onda T negativa en dichas derivaciones. Dentro de los ejemplos clínicos de dicha sobrecarga, se encuentran: Eisenmenger, estenosis pulmonar grave, Fallot extremo, etc. Volumen La expresión electrocardiográfica es una imagen de bloqueo incompleto de rama derecha RSR’ con ondas T negativas en precordiales derechas que puede extenderse hasta V4. La cardiopatía que fundamentalmente brinda esta patente electrocardiográfica es la comunicación interauricular, aunque también se puede mencionar la comunicación interauricular más anomalía parcial del retorno venoso pulmonar, anomalía total del retorno venoso pulmonar (sobre todo, la variedad supracardíaca y cardíaca) y comunicación interventricular sin hipertensión pulmonar o con hipertensión pulmonar leve. Hipertrofia ventricular izquierda Existen varios criterios para poder determinar la hipertrofia ventricular izquierda: → Voltaje. → Sobrecarga. → Eje del QRS. → Deflexión intrinsecoidea. Esta clase se centrará en profundizar en el criterio de voltaje y sobrecarga. Criterio de voltaje → R en V6 mayor que el máximo normal: >15 mm en recién nacidos. >20 mm en lactantes. >25 mm en el niño. → S en V1 mayor que el máximo normal: >20 mm en recién nacidos y lactantes. >25 mm por encima del año. R en V6 más S en V1 ≥60 mm. CLASE 3 | CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS 7  Criterio de sobrecarga La sobrecarga puede ser: → Sistólica de presión: se encuentra lo que se llama gradiente ventricular con R alta e infradesnivel del ST-T negativas en D1 o en aVF y en V5 y V6. Las cardiopatías que pueden dar este tipo de patente en el electrocardiograma puede ser: estenosis aórtica grave, coartación de aorta tipo adulto también grave, etc. → Diastólica de volumen: se encuentra una onda qR alta con ST sobreelevado y ondas T positivas y simétricas en V5 y V6. Los ejemplos clínicos que pueden dar este electrocardiograma puede ser: insuficiencia aórtica moderada a grave posvalvuloplastia, insuficiencia mitral, etc. Hipertrofia biventricular Dentro de este tipo de hipertrofias, se encuentran: → Complejos amplios e isodifásicos de V2 a V5 (>60 mm). → Ondas T+ en V1. → Ondas q >3 mm en V5 V6 y R predominantes en esas derivaciones. El ejemplo de cardiopatía congénita que puede dar una hipertrofia biventricular es la comunicación interventricular con hipertensión pulmonar moderada a grave. CONCLUSIONES Esta clase ha servido de guía para señalar cuál es la función de la electrocardiografía en la cardiología pediátrica, es decir, detectar si el electrocardiograma es normal o patológico. Para ello, se han indicado y descrito aquellos aspectos para valorar en dicho estudio; y, por último, se han señalado las cardiopatías que pueden ser detectadas utilizando este método. Todo ello, sin dejar de tener en cuenta que se trata de un examen complementario de diagnóstico y, como tal, con sus contribuciones y limitaciones para llegar al diagnóstico de las cardiopatías congénitas. BIBLIOGRAFÍA Díaz Góngora G, Sandoval Reyes N, Vélez Moreno J, Carrillo Ángel G (editores). Cardiología pediátrica. Bogotá: McGraw-Hill; 2003. Kreutzer EA. Cardiología y cirugía cardiovascular infantil. Buenos Aires; Doyma Argentina: 1993. Kreutzer E, Flores JE, Viegas C. Radiología cardiovascular en pediatría. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1983. Pérez-Lescure Picarzo J, Albert Brotons DC. Park’s pediatric cardiology for practitioners. Elsevier España; 2015. Rodríguez J. El niño con cardiopatía congénita. Buenos Aires; Fundación Garrahan: 2015. Scaglione J. Arritmias en pediatría: un enfoque práctico. Buenos Aires: Silver Horse; 2012. CLASE 3 | CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS 8