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CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 2 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE CLASE 3: ELECTROCARDIOGRAFÍA PATOLÓGICA ÍNDICE Introducción...

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 2 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE CLASE 3: ELECTROCARDIOGRAFÍA PATOLÓGICA ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 2 Bloqueos 2 Sinoauriculares 2 Interauriculares 4 Auriculoventriculares 6 Bloqueos de rama del haz de His 8 - Bloqueos de rama derecha 8 - Bloqueos de rama izquierda 9 Hemibloqueos 11 Conclusiones 12 Bibliografía 13 CLASE 3 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE  INTRODUCCIÓN A efectos de comenzar, es necesario describir someramente las partes constitutivas del sistema de conducción (figura 1): Nódulo sinusal. Haces intra- e interauriculares. Nódulo auriculoventricular. Haz de His. Ramas intraventriculares (derecha e izquierda, esta última con sus hemirramas anterior y posterior). Fibras de Purkinje. Esta descripción está enumerada desde la primera estructura, que suele iniciar la formación del estímulo (automatismo) y que posteriormente (conductibilidad o dromotropismo) se conduce a las demás en el orden descrito. Es decir, el nódulo sinusal (ubicado en la unión de la desembocadura de la vena cava superior con la aurícula derecha) continúa a través de los haces intraauriculares (haz de Thorel o posterior, haz de Wenckebach o medio) y por el haz interauricular (haz de Bachmam o anterior). Los dos primeros llevan el estímulo desde el nódulo sinusal hacia el nodo auriculoventricular, y el tercero lleva la estimulación desde el nódulo sinusal hacia la aurícula izquierda; sin embargo, los tres haces se conocen también con el nombre de haces internodales. Una vez llegado el estímulo al nodo auriculoventricular (ubicado entre las aurículas y los ventrículos en el vértice de lo que se conoce como triángulo de Koch), al terminar de pasar por este, continúa por el haz de His y de aquí a las ramas intraventriculares derecha e izquierda y sus hemirramas (que discurren por el septo interventricular hasta llegar a la base de los músculos papilares derecho e izquierdos, respectivamente); por último, llega a las fibras de Purkinje, que se extienden por las bases de los músculos papilares. Desde estas últimas, continúa el impulso por el músculo miocárdico (se debe recordar que el músculo cardíaco no presenta automatismo, es decir, que para activarse o excitarse debe ser estimulado, en este caso por el estímulo que llega por las fibras de Purkinje desde el iniciado en el nódulo sinusal). CLASE 3 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 1  Figura 1. Sistema de conducción. OBJETIVOS La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos: Describir cómo se encuentra constituido el sistema de conducción. Diferenciar los tipos de bloqueos que pueden producirse dentro de dicho sistema. Indicar las características más importantes de cada tipo de bloqueo. BLOQUEOS Cualquier parte constitutiva del sistema de conducción puede presentar bloqueos de la conducción: Primer grado: conducción más lenta, pero que no se interrumpe. Segundo grado: - Tipo I o de Wenckebach: se produce enlentecimiento gradual del pasaje del estímulo hasta que se produce el bloqueo total del impulso intermitentemente. - Tipo II: bloqueo intermitente total sin enlentecimiento gradual. Tercer grado o bloqueo completo: no pasa ningún estímulo por debajo del nivel donde se presente el bloqueo. Sinoauriculares Este bloqueo se produce en el tejido que rodea al nódulo sinusal, pudiendo ser de primer, segundo o tercer grado. En el bloqueo sinusal, la característica principal es que no se verá la onda P, por lo que se pueden inferir por el espacio sin P entre QRS que se observa (figura 2): Bloqueo sinusal: el espacio es exactamente el doble de dos ciclos QRS precedentes (figura 3). Paro sinusal: dicho espacio es mayor (figuras 4 y 5). CLASE 3 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 2  Figura 2. Bloqueos y pausas sinusales. Figura 3. Nótese que el espacio mayor entre dos QRS es exactamente dos veces el espacio menor, esto es un bloqueo sinusal. Obsérvese, además, que al espacio mayor le falta una P y un QRS. Figura 4. Pausa sinusal: el espacio mayor entre dos QRS sería mayor que dos ciclos previos. CLASE 3 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 3  Figura 5. Aquí se observan otros ejemplos de paro sinusal en pacientes con enfermedad del nódulo sinusal. El aceleramiento repentino del ritmo sinusal se produce antes de la pausa. Interauriculares Se pueden encontrar bloqueos entre las dos aurículas, siendo estos también de primero, segundo o tercer grado (figura 6). Los de primer y segundo grado son, a veces, difíciles de observar. Figura 6. Bloqueo interauricular. En estos tipos de bloqueos, es importante observar la duración de la onda P, que no debería ser mayor de 0,10 ms. Si la onda P supera este tiempo, ya se estaría frente a un grado de bloqueo interauricular (figura 7). CLASE 3 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 4  Figura 7. Bloqueo interauricular. En las figuras 8 y 9, se puede observar que la onda P supera ampliamente la duración normal y su parte terminal en derivaciones; donde se tendrían que ver positivas, se ven negativas. Esto es debido a que el pasaje del estímulo sinusal desde la aurícula derecha hasta la izquierda, que normalmente se produce por el haz interauricular de Bachman, no ocurre por este (totalmente bloqueado). Por ende, la despolarización de la aurícula izquierda se genera desde su parte posterior hacia arriba y adelante, produciendo su activación terminal. Figura 8. Bloqueo interauricular de tercer grado. CLASE 3 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 5  Figura 9. Electrocardiograma con el mismo tipo de bloqueo interauricular descrito. Auriculoventriculares Como a todo nivel del sistema de conducción, los bloqueos auriculoventriculares (AV) pueden ser de primer, segundo o tercer grado. Este tipo de bloqueos son de frecuente observación en la práctica diaria. En el bloqueo AV de primer grado se observa una prolongación del intervalo PR mayor de lo normal (que es hasta 0,20 s). Todas las ondas P se conducen hasta el ventrículo, aunque con retraso (figura 10). Figura 10. Bloqueo AV de primer grado. CLASE 3 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 6  En el bloqueo AV de segundo grado Mobitz I se observa una prolongación gradual del intervalo PR hasta que una P no va seguida de activación ventricular (QRS) (figura 11). Figura 11. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I. En cambio, en el bloqueo AV de segundo grado Mobitz II, bruscamente, y sin mediar una prolongación gradual del intervalo PR, una onda P se bloquea en su paso por el nodo AV y no estimula los ventrículos (falta QRS) (figuras 12 y 13). Figura 12. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II. Figura 13. Otro ejemplo de bloqueo AV de segundo grado Mobitz II. CLASE 3 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 7  Por último, en el bloqueo AV de tercer grado (completo) no hay relación entre el ritmo sinusal (que se calcula midiendo los intervalos PP) y el ritmo ventricular que es generado por algún foco subsidiario del sistema de conducción que se encuentre por debajo de la estructura que está bloqueada. Es decir, en estos casos de bloqueo del nodo AV, alguna parte del haz de His despierta y genera actividad de automatismo y toma el comando de la activación ventricular, por supuesto, a una frecuencia bastante menor que la sinusal (figura 14). Por tanto, el ritmo sinusal va por un lado, y el ventricular, por lo general a una frecuencia menor, va por otro. Una de las características de estos bloqueos es que los intervalos PR son todos diferentes y las ondas P se encuentran en cualquier lado dentro del electrocardiograma (ECG). Figura 14. Bloqueo AV de tercer grado. Bloqueos de rama del haz de His Este se produce por debajo del haz de His, donde hay dos ramas principales: derecha e izquierda, que a su vez se dividen en dos fascículos. En el bloqueo de rama, esta deja de conducir hacia el ventrículo, por lo que su activación se lleva a cabo a través del músculo, lo que genera una despolarización mucho más lenta y, por tanto, el ancho de QRS se prolonga. Esta es una de las características fundamentales: el bloqueo de rama presenta un QRS mayor de 0,12 segundos (que es su medida normal). Bloqueo de rama derecha En el bloqueo de rama derecha, la parte del ventrículo derecho se activa a través del músculo. En este caso, su activación se ve totalmente oculta debido a la activación del ventrículo izquierdo. Al estar bloqueada la rama derecha, lo primero que se va a activar es el ventrículo izquierdo; luego, a través del músculo de activación, el ventrículo izquierdo activa al ventrículo derecho y, por tanto, este desfase en tiempo de activación (primero el izquierdo, luego el derecho) permite observar en el ECG la activación del ventrículo derecho. CLASE 3 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 8  ¿Cómo se observa esa activación? Con la aparición de onda S en V1, aVL, V5 y V6, que es justamente la expresión de la activación ventricular derecha y, como se observará, es una S empastada, de inscripción lenta, porque esa inscripción se está llevando a cabo a través del músculo y no del sistema de conducción normal. En la derivaciones precordiales de V1 y V2, se van a observar los complejos QRS y QRS’, que se verán en los bloqueos de rama derecha como R altas. En las derivaciones precordiales no hay R altas, pero estas sí se van a observar en los bloqueos de rama derecha y, por tanto, esa R’ alta señalará la activación del ventrículo derecho no ocultada por la activación del ventrículo izquierdo (figura 15). Figura 15. Características electrocardiográficas en bloqueo de rama derecha: S en V1, aVL, V5 y V6, y R’ altas en V1 y V2. Bloqueo de rama izquierda En el bloqueo de la rama izquierda, el ventrículo derecho se activa por el sistema de conducción normal; luego, desde el ventrículo derecho se dirige a través del músculo hacia el ventrículo izquierdo. Por lo tanto, se observará la despolarización del ventrículo izquierdo a través del músculo. Una de las características principales de este bloqueo es que el ancho de QRS puede ser muy grande, y va a faltar el primer vector de activación ventricular; en V1, aVL, V5 y V6 no se observarán esas pequeñas Q que normalmente se pueden observar en un ECG. Esto sucede ya que falta el primer vector de activación ventricular, característica típica del bloqueo de rama izquierda (falta de Q en V1, aVL, V5 y V6, eje bien a la izquierda; y las T que se observan en la despolarización son opuestas a la máxima deflexión del complejo QRS). Si el QRS es positivo, la onda T va a ser negativa; si el QRS es negativo, la onda T se va a ver positiva (figura 16). La onda T es siempre opuesta a la máxima deflexión del QRS. CLASE 3 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 9  Figura 16. Bloqueo de rama izquierda. Figura 17. Electrocardiograma con bloqueo de rama izquierda. Obsérvese la falta de activación del primer vector en V1, aVL, V5 y V6, y la falta de s en VQ. En aVL, la T no es opuesta, y en V5 tampoco lo es. Esto debe llamar la atención, ya que puede estar indicando algún trastorno isquémico en la zona de la parte lateral del ventrículo, pues, en un bloqueo de rama izquierda, la T tiene que ser opuesta a la máxima reflexión. Síntesis Tanto en el bloqueo de rama derecha como en el bloqueo de rama izquierda, la característica principal es que el QRS es ≥0,12 s. Se debe recordar que hasta 0,12 s es lo que normalmente dura la activación del ventrículo (el QRS en el ECG). En el bloqueo de rama derecha normalmente el eje puede estar dentro del cuadrante normal o desviado a la derecha, y en el bloque de rama izquierda el eje siempre va a estar hacia la izquierda. CLASE 3 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 10  Hemibloqueos El hemibloqueo más frecuente es el anterior izquierdo. Cuando la hemirrama anterior izquierda se encuentra bloqueada, se produce un ECG como el que se presenta en la figura 18. Figura 18. Hemirrama anterior izquierda bloqueada. Se puede observar también que el QRS no es tan ancho en los hemibloqueos debido a que la mayor masa del ventrículo se activa por el sistema de dirección normal, y, por tanto, el QRS de semibloqueo no se presenta tan ancho como en los bloqueos completos; en estos, el QRS es más ancho de 0,12 s. La característica fundamental en el hemibloqueo anterior izquierdo es que, en las derivaciones V2, V3 y aVF, los complejos son absolutamente más negativos que positivos, indicando que el eje se encuentra hacia la izquierda (más allá de −30°). Para finalizar, en la figura 19 se presenta un ejemplo de lo que es una asociación de bloqueo. Se trata de un bloqueo de rama derecha más un hemibloqueo anterior izquierdo. Como se ha visto en la figura 1, la hemirrama posterior (señalada en rojo) es más gruesa que la hemirrama anterior, y, entonces, es más difícil que se lesione. Por tanto, en los bloqueos combinados lo que más frecuentemente se verá es el bloqueo de rama derecha más hemibloqueo anterior izquierdo. En el ECG se observa S en V1 empastada, en aVL, en V5 y en V6; las R’ o R en V1 y V2 bien altas (característica de rama derecha), y la característica fundamental del hemibloqueo anterior izquierdo: el eje más allá de −30°. CLASE 3 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 11  También se presenta un bloqueo de primer grado, ya que la medida del PR estará ligeramente aumentada, es decir, este paciente tiene un bloqueo triarticular. Figura 19. Bloqueo de rama derecha más hemibloqueo anterior izquierdo. CONCLUSIONES Los trastornos de conducción intervienen en el aumento del tiempo de activación auriculoventricular; en el caso de los bloqueos de rama en la activación de los ventrículos llevada a cabo por él, o los haces conservados, y en el resto, a través del músculo cardíaco con los trastornos en la sincronía intra- e interventricular que esto ocasiona. Siempre debe tenerse en cuenta que la presencia de estos trastornos debe alarmar para obervarlos, en caso de que sean asintomáticos, o para indicar al médico la necesidad de tener que recurrir al implante de algún tipo de dispositivo de estimulación cardíaca (marcapasos, etc.). Por supuesto, no es lo mismo un bloqueo de rama derecha que un bloqueo de rama izquierda (en un alto porcentaje, este último se acompaña de trastornos importantes de la función cardíaca) o los bloqueos de conducción auriculoventricular: un Mobitz II con algún tipo de bloqueo de rama es un trastorno que se ubica por debajo del haz de His, por lo que la gravedad es mayor que si se encontrara por encima de este y fuera asintomático. De todos modos, se deberá consultar al médico cardiólogo especializado en electrofisiología y marcapasos cuando se sospeche algún trastorno de conducción, a fin de que estudie al paciente y determine la mejor conducta terapéutica que adoptar. CLASE 3 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 12  BIBLIOGRAFÍA Bayés de Luna A, Brugada R, Zareba W, et al. Electrocardiografía clínica. Barcelona: Publicaciones Permanyer; 2012. Ramírez J. ECG clínica, su aprendizaje razonado. Buenos Aires: Editorial Tarixa Libros; 2015. Serra CMJ. El electrocardiograma en la práctica médica. Bolonia: Atlante SRL; 2013. Tranchesi J. Electrocardiograma normal y patológico, nociones de vectocardiografía. Bilbao: Editorial Beta; 1981. CLASE 3 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 13